Лекції фармакологія. Фарма лекции. З фармакології для студентів медичних факу
 Скачать 3.61 Mb.
|
|
2.4. ЗАСОБИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬ У ВИПАДКАХ БРОНХІАЛЬНОЇ ОБСТРУКЦІЇ Найчастішою причиною порушень дихання є брохообструктивний синдром, що виникає при спазмах, набряку бронхів, транссудації і обтурації просвіту бронхів в'язким секретом.Бронхіальна астма-хронічне захворювання з переважним пору- шенням функції дихальної системи, що характеризується зміненою реактивністю, яка обумовлена специфічними імунологічними та неспецифічними механізмами. Запальний процес при бронхіальній астмі включає алергічні реакції негайного типу. Важливу роль приділяють нейрогенним механізмам запалення. Головними етапами механізму є: порушення субпопуляції Th 1 - Th 2 - лімфоцитів; синтез Th- клітинами інтерлейкінів IL-4, IL-5, IL-10; стимуляція інтерлейкінами внутрішньо- клітинної продукції IgE, індукція проліферації еозинофілів та базофілів, вивіль- нення біологічно активних речовин (гістамін, лейкотриєни, ейкозаноїди), нейрот- рансмітерів та активація аферентних нервів. Запальні реакції обумовлюють насту- пні зміни функції: спазм і гіпертрофія клітин гладеньких м‘язів бронхів, гіпертро- фія слизових залоз бронхів та гіперсекрецію слизу, набряк слизової оболонки бро- нхів, її інфільтрацію еозинофілами та базофілами, дилатацію, проліферацію та під- вищену проникність судин, ремоделювання легеневої тканини (пошкодження епі- телію, потовщення стінок бронхів, зміни базальної мембрани). Для лікування хворих з бронхіальною обструкцією використовують такі групи лікарських засобів. 1. Бронхорозширювальні засоби (бронхолітики): а) β2-адреноміметичні засоби (сальбутамол, фенотерол, тербуталін та ін.); б) м-холіноблокатори (іпратропію бромід, атропіну сульфат); в) міотропні засоби (еуфілін); 2. Протиалергічні, десенсибілізуючі засоби – нестероїдні, стероїдні (кромолін- натрій, кетотифен, беклометазону дипропіонат та ін.). 3. Відхаркувальні (амброксол). При інфекційно-алергічній формі бронхіальної астми для санації вогнищ інфе- кції, що викликають сенсибілізацію організму і сприяють розвитку брохообструк- тивного синдрому, використовують протимікробні засоби (антибіотики, сульфа- ніламідні препарати, фторхінолони, тощо). 2.4.1. Бронхорозширювальні засоби Хронічна обструктивна хвороба легенів – екологічно обумовлене хронічне запальне захворювання, що характеризується часто зворотньою або 191 незворотньою бронхіальною обструкцією внаслідок ураження дистальних від- ділів дихальних шляхів та паренхіми. Тривала прогресуюча обструкція веде до хронічної серцевої недостатності, хронічної дихальної недостатності леге- невому серцю. Вплив факторів зовнішнього середовища (паління, забруд- нення повітря), хвороби органів дихання, нащадкові фактори (дефіцит альфа 1-антитрипсину) ведуть до порушення мукоціліарного кліренсу, що обумов- лює порушення евакуації мокротиння та обструкцію дистальних відділів ди- хальних шляхів. Пошкодження слизової оболонки бронхів. Міграція нейтро- філів, Т-лімфоцитів, активація легеневих макрофагів веде до виділення біоло- гічно активних речовин, вільних радикалів, що підтримує запалення. Пору- шення співвідношення протеази та антипротеази обумовлює руйнування мем- бран альвеолярних клітин, що спричиняє емфізему легенів. 2.4.1.1. Адреноміметичні засоби Адреноміметичні засоби є головними для усунення нападів бронхіальної астми та лікування хронічного обструктивного захворювання легенів. Бронхорозширю- вальний ефект обумовлений стимуляцією β2-адренорецепторів гладеньких м'язів стінки бронхів і базофільними гранулоцитами сполучної тканини (тучними кліти- нами), що супроводжується активацією аденілатциклази і накопиченням цАМФ. Останній перешкоджає відкриттю кальцієвих каналів і зв'язує вільний кальцій усе- редині клітини. Це супроводжується розслабленням бронхіальних м'язів і гальму- ваням виділення медіаторів алергії базофільними гранулоцитами сполучної тка- нини. З адреноміметиків препаратами вибору є β2-адреноміметики — сальбута- мол (вентолін), фенотерол (беротек), тербуталін (бриканіл), а також препарати по- довженої дії — сальмотерол (серевент) (12 год), формотерол (зафирон, форадил) (8—10 год), кленбутерол (спіропент) (12 год). Разом з тим, α- і β-адреноміметики (адреналіну гідрохлорид, ефедрину гідрохлорид (рідко)), а також (β1, 2-адреномі- метики (ізадрин (в Україні не застосовують), орципреналіну сульфат) також вико- ристовують для лікування хворих з бронхіальною обструкцією. (Див. розділ "Ад- реноміметичні засоби прямої та непрямої дії"). Орципреналіну сульфат (алупент, астмопент) більше впливає на β2-адреноре- цептори порівняно з ізадрином, але поступається препаратам з більш вибірковою дією — сальбутамолу, фенотеролу, тербуталіну. Орципреналіну сульфат порів- няно з ізадрином має тривалішу бронхорозширювальну дію (4 — 5 год). Призна- чають у вигляді інгаляцій, внутрішньом'язово, підшкірно і всередину. У селективних β2-адреноміметиків відсутній виражений вплив на серце, у зв'я- зку з чим побічні ефекти (тахікардія, підвищення хвилинного об'єму крові, артері- ального тиску) спостерігаються рідко. Із інших побічних ефектів можливі тремор, гіпоксія, розвиток рефрактерності β2-адренорецепторів, внаслідок чого бронхо- розширювальний ефект зникає, а розширення бронхіальних судин призводить до збільшення транссудації рідини і набряку слизової оболонки бронхів. Ці засоби не руйнуються КОМТ, тому діють 4 — 8 год і їх можна призначати всередину. Засто- совують переважно у вигляді інгаляцій за допомогою дозуючих інгаляторів. 192 Сальбутамол (вентолін) за бронхорозширювальним ефектом перевищує ізад- рин. За швидкістю і тривалістю дії він аналогічний орципреналіну сульфату, але менше впливає на серцево-судинну систему. Фенотерол вважають найактивнішим препаратом, застосовують під час нападів бронхіальної астми. 2.4.1.2. М-холіноблокатори Механізм бронхорозширювальної дії пов'язаний з блокадою м-холінорецепто- рів гладеньких м'язів, внаслідок чого усувається стимулюючий вплив на них аце- тилхоліну. Це супроводжується гальмуванням дегрануляції базофільних грануло- цитів сполучної тканини і підвищенням стійкості клітин-мішеней бронхів до впливу чинників анафілаксії. Поряд з розслабленням бронхіальних м'язів гальму- ється секреція бронхіальних залоз. Головним препаратом цієї групи, що застосовують при бронхіальній астмі, є іп- ратропію бромід (іправент, алупен). Крім блокади м-холінорецепторів, у механі- змі його дії важливе значення має гальмування вивільнення тромбоксану А2, який є одним з найпотужніших спазмогенів для бронхів. Препарат погано проходить крізь біологічні мембрани, тому резорбтивна дія його незначна. Вводять інгаля- ційно. Розширення бронхів починається через 20 — 30 хв, досягає максимуму че- рез 1, 5 — 2 год і зберігається протягом 4 — 8 год. За активністю поступається перед β-адреноміметиками, проте до нього звикання виникає значно повільніше. Іпратропію бромід призначають у тих самих випадках, що і β2-адреноміметики, а також у складі беродуалу (з фенотеролом), комбівенту (з сальбутамолом). Побічна дія. Помірна сухість у ротовій порожнині. Тіотропію бромід (спірива) має більшу спорідненість до М3-холінорецепторів, повільну дисоціацію, що забезпечує більшу ефективність, тривалість дії до 24 го- дин. Атропіну сульфат чинить слабкий бронхорозширювальний ефект. Діє перева- жно тоді, коли бронхоспазм пов'язаний з підвищеною чутливістю гладеньких м'я- зів до холінергічної імпульсації (наприклад, після перенесеного грипу, при хроні- чному бронхіті тощо). (Див. розділ "М-холіноблокуючі засоби"). 2.4.1.3. Міотропні засоби Основним представником цієї групи є еуфілін (амінофілін) Фармакокінетика. Еуфілін при прийомі всередину швидко та повністю всмок- тується з кишечника (біодоступність вище 90 %). Максимальна концентрація в крові досягається через 2 години. Препарат метаболізує в печінці з утворенням не- активних метаболітів. Швидкість метаболізму та тривалість дії неоднакові, в сере- дньому 6 годин. Фармакодинаміка. Механізм дії еуфіліну багатокомпонентний. Найчастіше бі- льшість дослідників пов'язують його з пригніченням активності фосфодиестерази, внаслідок чого накопичується цАМФ і зменшується синтез простагландину F2α, що викликає бронхоспастичний ефект. Еуфілін стимулює вивільнення адреналіну з мозкової речовини надниркових залоз і норадреналіну — в синапсах 193 симпатичних нервів. Збільшення вмісту катехоламінів у крові пояснюють власти- вістю еуфіліну блокувати аденозинові (пуринергічні) рецептори. Для лікувального ефекту при бронхіальній астмі позитивне значення має поліп- шення легеневої вентиляції внаслідок посиленого скорочення діафрагми і міжре- брових м'язів, розширення судин легень, нирок, посмугованих м'язів, що зумовлює зменшення периферичного судинного опору, тиску в легеневій артерії і знижує гемодинамічне навантаження на серце. У той самий час безпосередньо на серце еуфілін чинить кардіотонічну дію, посилюючи його функцію і збільшуючи пот- ребу в кисні. Еуфілін має також вінцеворозширювальний, діуретичний, антиагре- гаційний вплив. Побічна дія при застосування всередину — диспепсичні явища, що пов'язані з подразненням слизової оболонки шлунка й кишок; збуджувальний вплив на центральну нервову систему (відчуття неспокою, тремтіння, судоми, галюцина- ції); кардіотонічний вплив — тахікардія, аритмії, недостатність серця, артеріальна гіпертензія, венозний застій, набряк мозку. З групи метилксантинів для лікування хворих на бронхіальну астму застосову- ють також теофілін частіше у препаратах пролонгованої дії, для попередження бронхоспазму – теопек, теотард, теодур. За механізмом дії і фармакологічними ефектами вони подібні до еуфіліну, проте поступаються йому за силою бронхо- розширювального ефекту. Випускають таблетки теофедрину, які містять теофілін і ефедрину гідрохлорид. Побічні ефекти: Нудота, блювання, пронос, збудження, головний біль; у випад- ках передозування можливі епілептичні напади. Протипоказання: вираже6на гіпотензія, пароксизмальна тахікардія, екстрасис- толія, епілепсія. Не рекомендують призначати препарат при серцевій недостатно- сті, особливо інфаркті міокарду, при порушеннях коронального кровообігу і сер- цевого ритму. 2.4.2. Протиалергічні, десенсибілізуючі засоби До протиалергічних, десенсибілізуючих належать засоби: 1) нестероїдні, що гальмують вивільнення з базофільних гранулоцитів сполуч- ної тканини медіаторів анафілаксії (кромолін-натрій, недокроміл-натрій, кетоти- фен, оксатомід та ін.); 2) стероїдні — глюкокортикоїди. 2.4.2.1. Нестероїдні засоби Кромолін-натрій (натрію кромоглікат, аллергокром, кромогексал та ін.). Фармакодинаміка. Механізм дії пов'язаний з пригніченням фосфодиестерази, накопиченням цАМФ і зниженням проникності мембран базофільних гранулоци- тів сполучної тканини. При цьому пригнічується надходження Са 2+ до цих клітин і обмежується вивільнення гістаміну. Кромолін-натрій у кишках не абсорбується, тому застосовується лише інгаляційно. Діє протягом 4 — 6 год. Показання. Алергічна бронхіальна астма. Препарат неефективний при інфек- ційному варіанті бронхообструктивного синдрому (застосовують лише профілак- тично). Кромолін-натрій ефективніше діє у дітей, ніж у дорослих. Нетоксичний, 194 можна вводити тривалий час (місяці, роки), звикання та лікарської залежності не викликає. Побічна дія. Кашель, перхотав горлі, що пов'язані з місцевим подразнювальним впливом, який легко усунути, випивши після інгаляції теплої води. Протипоказання. Перший триместр вагітності, дитячий вік до 5 років. З обере- жністю призначають хворим з ураженнями печінки і нирок. Кетотифен (задитен). Фармакодинаміка. Препарат гальмує вивільнення гіста- міну з базофільних гранулоцитів та інших факторів анафілаксії, пригнічує фосфо- діестеразу і блокує кальцієві канали, тому ефективно запобігає бронхоспазму. Ке- тотифен має пряму протигістамінну дію. Показання. Призначають тривалий час у тих самих випадках, що й кромолін- натрій — для профілактики бронхіальної астми, подібний вплив має оксатомід. Побічна дія. Пригнічуючий вплив на центральні нервову систему. Протипоказання. Підвищена чутливість до препарату. Для лікування хворих на бронхіальну астму призначають також протигістамінні засоби І, II покоління (діазолін, лоратадин, цетрин та ін.), ІІІ покоління (дезлората- дин, фексофенадин). Протизапальну дію містять також засоби антилейкотрієнової дії – монтелукаст (сингуляр, зафірлукаст (акколат)). 2.4.2.2. Стероїдні засоби – глюкокортикоїди Глюкокортикоїди впливають на всі ланки патогенезу брохообструктивного си- ндрому. Механізм дії глюкокортикоїдів при бронхіальній астмі пов'язаний зі ста- білізацією мембран базофільних гранулоцитів та їх гранул, гальмуванням синтезу і вивільнення медіаторів запалення, підвищенням чутливості (β2-адренорецепто- рів, збільшенням синтезу цАМФ і пригніченням синтезу цГМФ, а також з прямим впливом на гладкі м'язи стінки бронхів. Глюкокортикоїди призначають усередину, місцево, внутрішньом'язово і внут- рішньовенно. Для інгаляцій використовують кілька препаратів: беклометазону ди- пропіонат (бекотид, альдецин, насобек) і тріамцинолону ацетанід (азмакорт), бу- дезонід (будекорт, пульмакс), буметазон (асманекс), флутиказон (фліксотид, фли- ксоназе) та інші, які погано транспортуються крізь слизові оболонки. Застосову- ють комбіновані препаратидля інгаляцій серетид дискус (салметерол та флутика- зону пропіонат) форакорт (формотерол + будезонід). Див. розділ "Протизапальні, протиалергічні засоби". Крім того, при обструктивних захворюваннях бронхів застосовують глюкокор- тикоїди для системного призначення (преднізолон, дексаметазон). 2.5. ЗАСОБИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬ ПРИ НАБРЯКУ ЛЕГЕНЬ Вибір фармакологічних засобів залежить від ступеня набряку легень і рівня ар- теріального тиску. У випадках набряку легень, що спричинений недостатністю се- рця, вводять серцеві глікозиди швидкої дії (строфантин, корглікон), неглікозидні кардіотоніки: дофамін, добутамін на фоні інгібіторів АПФ. Лікувальний ефект ка- рдіотонічних засобів зумовлений стимуляцією роботи серця, поліпшенням веноз- ного відтоку від легень, а також зменшенням виходу рідини з судин. 195 Для лікування при набряку легень із значною артеріальною гіпертензією приз- начають засоби, що знижують артеріальний тиск і зменшують венозний приплив крові до серця. Це поліпшує загальну гемодинаміку, підвищує ефективність фун- кції серця, сприяє зниженню артеріального тиску в малому колі кровообігу і кро- вонаповнення легень. Останній чинник відіграє вирішальну роль, оскільки сприяє зменшенню трансудації рідини в альвеоли і збільшує її абсорбцію в кров. Для цього застосовують гангліоблокатори короткої (гігроній) і середньої тривалості дії (пентамін, бензогексоній); судинорозширювальні засоби міотропної дії (еуфілін, натрію нітропрусид, нітрогліцерин). Зменшенню набряку легень також сприяють осмотичні діуретики (маніт) та високоактивні петльові сечогінні засоби (фуросе- мід, торасемід, кислота етакринова). При набряку легень, що розвивається на фоні незначної артеріальної гіпертензії або нормотензії, призначати засоби, які знижують артеріальний тиск, слід надзви- чайно обережно. Лікувального ефекту в цьому випадку можна досягти за допомо- гою дегідратуючих і сечогінних засобів. Особливої уваги потребує застосування лікарських засобів при набряку легень на фоні артеріальної гіпотензії. Артеріальний тиск потрібно нормалізувати за до- помогою адреноміметиків (мезатон, та ін.) і обережно вводити дегідратуючі й се- чогінні засоби. Виразну протизапальну і протинабрякову дію мають глюкокортикоїди, що ефе- ктивні у випадках анафілактичного набряку легень. Глюкокортикоїди можна за- стосовувати і при інших формах набряку легень. У деяких випадках позитивний ефект можна отримати за допомогою наркотич- них анальгетиків (морфіну гідрохлорид та ін.) внаслідок здатності цих речовин зменшувати венозний приплив до серця, кровонаповнення легень, задишку і ка- шель. Застосовують з антигістамінних препаратів -- дипразин, з засобів з адрено- блокуючим впливом – аміназин. Оскільки під час проходження повітря крізь набрякову рідину виникає значна кількість піни, яка заповнює альвеоли і бронхи, відбувається (настає) різке пору- шення газообміну і тяжка гіпоксія, що потребує невідкладної допомоги. Тому при всіх видах набряку легень показане призначення піногасників (спирт етиловий). Їх дія полягає у зменшенні поверхневого натягу піни й перетворення її на рідину, яка має менший об'єм. Препарати Етимізол (Aethimizolum) Таблетки 0, 1 г ампули 1%, 1, 5% 3, 4, 5 мл Окселадину нітрат (Oxeladini nitras) Таблетки 0, 01; 0, 02 г Амброксол (Ambroxolum) Таблетки 0, 03г флак, сироп 100 мл супп. рект. 0, 015 г ампули 0, 75% 2 мл Бромгексин (Bromgexinum) Таблетки 0, 008 г Ацетилцистеїн (Acetylcysteinum) ампули 20% 2 мл ампули 20% 5 мл ампули 20% 10 мл таблетки 0, 1;0, 2 г. Трипсин кристалічний (Trypsini сrystallisatum) ампули та флакони 0, 005 г, 0, 01 г Настій трави термопсису (Infusum herbae Thermopsidis) ех 0, 6 180 мл 196 Настій кореня алтею (Infusum radicis Althaeae) ех 20, 0 200 мл, 6, 0 180 мл Мукалтин (Mucaltinum) Таблетки 0, 05 Фенотерол (Fenoterolum) флакони 15 мл Сальбутамол (Salbutamolum) флакони 15 мл, таблетки . 0, 002; 0, 04г. Іпратропію бромід (Ipratropiі bromidum) флакони 15 мл Кромолін-натрію (Cromolyn-sodium) капс 0, 02 г Еуфілін (Euphyllinum) Таблетки 0, 015 г; ампули 2%, 5, 10 мл. 197 Р о з д і л 3. ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА СЕРЦЕВО-СУДИННУ СИСТЕМУ Препарати, які впливають на серцево-судинну систему мають класифікацію, що включає: лікарські засоби, що впливають на діяльність серця та лікарські засоби, які використовують при патологічних змінах в судинах: 1. Серцеві глікозиди 2. Інші препарати, що призначають при серцевій недостатності 3. Антиангінальні засоби 4. Протиаритмічні засоби 5. Ангигіпертензивні засоби 6. Гіполіпідемічні засоби 7. Ангіопротектори |