Лекції фармакологія. Фарма лекции. З фармакології для студентів медичних факу
 Скачать 3.61 Mb.
|
|
3.2.1.3. Препарати різних хімічних груп Аміодарон (кордарон, седакорон, кальцитін, амйодарон, ангорон, атлансіл, кордініл, трангорекс, опакорден) крім антиангінальної має протиаритмічну дію (див. протиартимічні засоби). Молсидомін (сиднофарм, корватон, моріал, мотазомін) виявляє антиангіналь- ний ефект, механізм реалізації якого подібний до механізму дії нітрогліцерину, але до молсидоміну не розвивається толерантність, оскільки для реалізації анти- ангінального ефекту не потребується взаємодія з SH-групами білків. В організмі він поступово перетворюється на NO, що і зумовлює антиангінальний ефект. Пре- парат зменшує навантаження на серце внаслідок зниження периферичного веноз- ного та артеріального опору судин, діастолічного тиску у лівому шлуночку, наван- таження на стінки міокарда. Внаслідок цього знижується потреба в кисні. Пара- лельно молсидомін підвищує вінцевий колатеральний кровообіг, чинить анти- ангінальний вплив і підвищує толерантність до фізичних навантажень. Показання: Профілактика і зняття нападів стенокардії, лікування хворих з недо- статністю серця. Побічна дія: артеріальна гіпотензія, можливий колапс, головний біль, запаморо- чення, нудота, алергічні реакції. Протипоказання. Кардіогенний шок, артеріальна гіпотензія, глаукома, І три- местр вагітності та період лактації. 3.2.2. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні. Бета-адреноблока- тори Антиангінальна дія β-адреноблокаторів досягається завдяки усуненню сим- пато-адреналових впливів на міокард, що зумовлює зменшення роботи серця (зни- ження сили й частоти скорочень). β-Адреноблокатори завдяки негативній інотро- пній дії сприяють зменшенню потреби міокарда в кисні. Позитивне значення має брадикардія, що її викликають деякі препарати цієї групи. Анаприлін (пропранолол) — неселективний β-адреноблокатор без симпатоміме- тичної активності з виразною мембраностабілізуючою (хінідиноподібною) дією, знижує потребу міокарда в кисні. Серед інших неселективних β-адреноблокаторів, які призначають як антиангінальний засоби, є надолол (коргард), та неселективний β-адреноблокатор з симпатоміметичною активністю піндолол (віскен). До селективних β-адреноблокаторів без симпатоміметичної активності нале- жать метопролол, (корвітол, егілок, вазокардин), атенолол (тенормін), бісопролол 217 (біпрол, конкор), бетаксолол (локрен, бетаксололу гідрохлорид), небіволол (небі- лет) та ін. Метопролол має антиангінальну, антигіпертензивну, антиаритмічну дію. Селе- ктивна блокада адренорецепторів зменшує ризик побічних ефектів, особливо у хворих з бронхіальною астмою і цукровим діабетом. Атенолол порівняно з мето- прололом має більш тривалу дію. Атенолол – гідрофільний препарат, практично не проникає крізь ГЕБ, не порушує сон, емоційну сферу. Пролонговану антиангінальну дію мають селективні β 1 -адреноблокатори – бі- сопролол, бетаксолол, а також небіволол, що сприяє утворенню оксиду азоту, які призначають при стенокардії напруги, вторинній профілактиці інфаркту міокарду. До селективних β-адреноблокаторів з симпатоміметичною активністю нале- жать талінолол (корданум), есмолол (бревіблок), целіпролол (целіпрол). Талінолол (корданум) — абсорбується із травного каналу на 75 %. Впливає тільки на β 1 -адренорецептори, має мембраностабілізуючу дію, симпатоміметичну активність, помірний іно- та хронотропний вплив на серце. Діє антіпертензивно без ортостатичної гіпотензії. Призначають хворим на стенокардію напруги, ар- теріальну гіпертензію. Підвищення антиангінальної активності β-адреноблокаторів досягають завдяки їх поєднаному призначенню з антиангінальними засобами групи нітратів. 3.2.3. Засоби, які підвищують транспорт кисню до міокарда Засоби, що підвищують транспорт кисню до міокарду поділяються на: 1. Вінцеворозширювальні засоби міотропноі дії (папаверину гідрохлорид та ін.) 2. Засоби рефлекторної дії, що усувають спазм вінцевих артерій (валідол та ін.) 3. Антиагреганти (кислота ацетилсаліцилова, дипіридамол та ін.) Вінцеворозширювальні засоби міотропної дії для лікування ІХС застосовують дуже рідко. Вони втратили своє значення в зв’язку з незначною ефективністю. Раніше широко застосовували алкалоїд опію ізохінолінового ряду папаверину гідрохлорид, хоча антиангінальна активність його є незначною внаслідок коротко- часної дії. Препарат належить до спазмолітиків. Папаверин викликає помірне роз- ширення вінцевих судин, пригнічує фосфодиестеразу, підвищує рівень цАМФ, знижує вміст кальцію у кардіоміоцитах. Незначною мірою пригнічує оборотне за- хоплення аденозину. Розширення вінцевих судин супроводжується несприятли- вим ефектом — підвищенням потреби міокарда в кисні. Папаверину гідрохлорид знижує тонус великих судин та артеріол, у тому числі судин мозку. За хімічною будовою до папаверину наближається спазмолітичний препарат дро- таверину гідрохлорид (дротаверин, но-шпа, но-х-ша). Проте розширювальна дія дротаверину гідрохлориду щодо вінцевих судин є виразнішою і тривалішою. Рідко призначають папаверину гідрохлорид і дротаверин як протиангінальні за- соби, а головним чином, використовують як спазмолітичні препарати при спазмах гладеньких м’язів органів травного каналу (пілороспазм, холецистит, спастичні коліти), бронхів (в сполученні з іншими бронхолітиками), сечовивідних шляхів (ниркова колька), периферичних судин та судин головного мозку. Побічна дія: ну- дота, запор, сонливість, підвищена пітливість, а в значних дозах і при швидкому 218 внутрішньовенному введені – поява шлуночкових екстрасистол, часткової або по- вної атріовентрикулярної блокади. Подібну дію має вітчизняний спазмолітичний лікарський засіб вінборон (фенікабе- ран). Вінборон (фенікаберан) має подібний до папаверину гідрохлориду та дрота- верину механізм спазмолітичної дії, володіє місцевоанестезуючою активністю. Призначають препарат головним чином при спастичних захворюваннях травного каналу. Побічні ефекти – запаморочення, головний біль, загальна слабкість, погір- шення апетиту. Валідол (корвалмент) — розчин ментолу в ментоловому ефірі ізовалеріанової кис- лоти. Препарат діє заспокійливо на ЦНС. Подразнюючи холодові рецептори сли- зової оболонки порожнини рота, рефлекторно викликає розширення вінцевих су- дин. Завдяки ізовалеріановій кислоті препарат володіє слабким спазмолітичним ефектом Показання. Спазми коронарних судин, кардіалгії, неврози, вегето-судина дистонія. Побічна дія. В окремих випадках може викликати сльозотечу, запаморочення. Протипоказання. Індивідуальна непереносимість препарату. Кислота ацетилсаліцилова, тиклопідин, клопідогрель – див. засоби антиагре- гантної дії. Дипіридамол (курантил, персантин, ангінал, антистенокардін, апрікор, кардіо- флюкс, корабон, коросан, короксин, ділкор, діринон); має здатність підвищувати кровопостачання міокарда. Пригнічує аденозиндезаміназу, що інактивує адено- зин, який бере участь в ауторегуляції вінцевого кровообігу. Поліпшує колатераль- ний кровообіг, але викликає синдром обкрадання, тобто зменшує кровопостачання ішемічних ділянок. Дипіридамол гальмує агрегацію тромбоцитів, стимулюючи синтез простацикліну і тромбоксану, що сприяє поліпшенню мікроциркуляції в міокарді. Препарат знижує загальний периферичний опір, дещо знижує артеріаль- ний тиск. Показання: Як антиагрегант при ішемічній хворобі серця (стенокардія напруги). Головні призначення – хронічна церебральна недостатність з метою профілактики ішемічних інсультів та минулих порушень мозкового кровообігу, для попере- дження тромбоемболічних ускладнень після операцій на периферичних судинах і хворих з прогресуючою оклюзією периферичних артерій. Побічна дія. Короткочасна гіперемія лиця, тахікардія, головний біль, алергічний висип на шкірі, нудота, артеріальна гіпотензія, загострення ішемічної хвороби серця. Протипоказання. Поширений атеросклероз коронарних артерій, преколаптоїдні стани, колапс. 3.2.4. Засоби, що підвищують стійкість міокарда до гіпоксії До антиангінальних засобів, що підвищують стійкість міокарда до гіпоксії та ішемії, належать: енергозабезпечуючі та анаболічні засоби, електронакцептори, антиоксиданти, які призначають у складі комплексної фармакотерапії. Серед енергозабезпечувальних засобів раніше виділяли натрію аденозинтрифос- фат (АТФ). Препарат незначно проникає всередину клітини. Головні ефекти 219 реалізуються завдяки продуктам перетворення АТФ – АМФ – аденозину,АТФ та продукти метаболізму взаємодіють з аденозиновими (пуринергічними) рецепто- рами, приймають участь в передачі нервового збудження в адренергічних і холінергічних волокнах, посилюють мозковий і коронарний кровообіг. Аденозин має антиаритмічний ефект за рахунок уповільнення проведення імпульсів в атріо- вентрикулярному вузлі та волокнах Пуркін’є , блокади кальцієвих каналів і підви- щення проникності мембрани для калію. Показано, що препарат стабілізує структуру кардіоміоцитів, нормалізує обмін речовин у випадках гіпоксії, підвищує толерантність організму до фізичних наван- тажень, виявляє антиаритмічну дію. Показання: Міокардіодистрофія, спазми периферичних судин, надшлуночкова тахікардія. Побічна дія. При внутрішньом’язовому введені можливі головний біль, тахікардія, посилення діурезу, при внутрішньовенному – нудота, головний біль, гіперемія об- личчя. Застосування кислоти аденозин-трифосфорної, як джерела енергозабезпе- чення при недостатності кровообігу є проблематичним у зв'язку з неможливістю проникнення її через клітинні мембрани. АТФ-лонг (АТФ-форте) є координа- ційною сполукою з гістидином, калієм, магнієм, може проникати всередину кардіоміоцитів, зберігає енергетичні ресурси, пригнічує перекисне окиснення ліпідів, попереджає пошкодження мембрани, нормалізує діяльність мембранних насосів. В умовах ішемії препарат зменшує потребу міокарду в кисні, нормалізує синусовий ритм, тобто забезпечувати антиішемічну, антиаритмічну дію. Показання. Препарат призначається в комплексному лікуванні ішемічної хво- роби серця, нестабільної стенокардії, постінфарктного та міокардіотичного кардіосклерозу, пароксизмальної тахікардії, шлуночкової і суправентикулярної тахікардії і в комплексній терапії інших порушень ритму, при вегетативних розла- дах і міокардіодистрофії, синдромі хронічної втомленості, гіперурикемії різного походження. Побічна дія: нудота, неприємні почуття в епігастрії, гіперкаліємія і гіпермаг- ніемія, алергічні реакції. Можна застосовувати при ішемічній хворобі серця інші активатори енергозабез- печення — неотон (креатинфосфат, фосфокреатинін). Фосфокреатинін за хіміч- ною будовою аналогічний макроергічному ендогенному фосфокреатиніну, який гальмує процес деструкції сарколеми мієлінізованих кардіоміоцитів та міоцитів, нормалізує енергетичний обмін клітин. Завдяки поліпшенню мікроциркуляції пре- парат зменшує розмір зони некрозу і ішемії. Препарат має антиаритмічний ефект, що пов’язано з зменшенням ектопічної активності шлуночків і збереженням фізіологічної функції волокон Пуркін’є. Показання. Гострий інфаркт міокарду, хронічна серцева недостатність, інтраопе- раційна ішемія міокарду та кінцівок, гостре порушення мозкового кровообігу, в спортивній медицині для профілактики розвитку синдрому фізичної перенапруги та поліпшення адаптації екстремальним фізичним навантаженням. Побічна дія: явища гіперчутливості. 220 Триметазидин (предуктал, тридуктан, метазидин, кардазин). Триметазидин швидко і повністю абсорбується з травного каналу. Максимальна концентрація в плазмі крові досягається раніше ніж через 2 години і складає 55мг/мл. після одно- разового прийому в дозі 20мг. Біодоступність більше 35%. Стабільна концентрація досягається приблизно через 24-36год. після повторних прийомів. З білками плазми зв’язується 16%. Добре розподіляється в тканинах. Об’єм розподілу 4, 8л/кг. Екскретує переважно з сечею, 51% - в незмінному вигляді. Період напівви- ведення 6 год, в віці старше 65 років – 12 годин. Інгібує мітохондріальний фермент бета-окислення жирних кислот – 3- кетоа- цилкоензим А-тіолазу, що сприяє переключенню енергопродукції від бета-окис- нення жирних кислот на окиснення глюкози. Внаслідок знижується потреба міо- карду в кисні, краще використовується кисень, росте утворення АТФ та креатин- фосфату і тобто препарат нормалізує енергетичний обмін та електролітний баланс при гіпоксії, ішемії. Препарат забезпечує нормальне функціонування іонних каналів мембрани і транс- мембранний транспорт іонів калію. Препарат зберігає рівень АТФ в кардіоміоци- тах, клітинах мозку, підтримує функціональну активність гепатоцитів, має анти- оксидантну, антирадикальну дію. У хворих стенокардією препарат підвищує то- лерантність до фізичного навантаження, не впливає на частоту серцевих скоро- чень, понижує частоту нападів стенокардії та прийом нітратів. В отоларингології препарат поліпшує гостроту слуху, послаблює шум у вухах, частоту запаморо- чення при хворобі Меньєра та судинного походження. При глухоті триметазидин сприяє розширенню звукового діапазону. Препарат відновлює функціональну ак- тивність при судинних порушеннях, поліпшує гостроту зору. Показання. Профілактика нападів стенокардії, кохлеарно-вестибулярні пору- шення ішемічного походження (запаморочення, шум у вухах, погіршення слуху, хоріо ретинильні розлади, що викликані ішемією). Побічні реакції. Нудота, блювання, алергічні реакції. Мілдронат (мілдроксан) добре всмоктується, біодоступність 78%. Максимальна концентрація в плазмі крові досягається через 1 – 2 години після прийому. Препа- рат метаболізується в організмі з утворенням двох головних метаболітів, які екс- трагуються нирками. Період напіввиведення 3 – 6 год. В умовах ішемії препарат відновлює баланс між постачанням кисню та його вживанням в клітинах, попереджає порушення транспорту АТФ, одночасно акти- вує гліколіз, який без додаткового вживання кисню поліпшує метаболізм вна- слідок пониження концентрації карнітину, посилення синтезується гама-бутиро- бетаїну, що має вазодилятуючі властивості. Препарат підвищує працездатність, понижує симптоми психічного та фізичного навантаження, активує гуморальний імунітет, кардіопротекцію, зменшує розмір зони некрозу. При серцевій недостат- ності препарат активує скоротливість міокарду, підвищує толерантність до фізич- ного навантаження, зменшує кількість нападів стенокардії. При гострих і хронічних ішемічних порушеннях мозкового кровообігу мілдронат поліпшує мозковий кровообіг, сприяє перерозподілу крові на користь ішемізованої ділянки. Препарат ефективний при васкулярній та дистрофічній патологіях дна ока, має 221 тонізуючий вплив на ЦНС, зменшує функціональні порушення соматичної і веге- тативної нервової системи у хворих алкоголізмом в період абстиненції. Показання. Понижена працездатність, фізична перенапруга, післяопераційний період для прискорення реабілітації при ішемічній хворобі серця, хронічна сер- цева недостатність, кардіалгія , абстинентний алкогольний синдром, гостре пору- шення кровообігу в сітківці, інсульт, цереброваскулярна недостатність. Побічна дія. Свербіж шкіри, диспепсія, тахікардія, збудження, пониження ар- теріального тиску. Тіотриазолін – похідне триазоліну, що швидко всмоктується, біодоступність? 645, 2, період напіввиведення 1 – 3 год., максимальний зв'язок з білками крові 10%, максимальна концентрація розвивається через 1 – 18 год. В значній кількості нако- пичується в міокарді, тканинах печінки, селезінки, тканинах нирок, прямої кишки. Екстрагує головним чином нирками. Тіотриазолін – синтетичний кардіо- та гепатопротектор. Його фармакологічні властивості обумовлені протиішимічним мембраностабілізуючим, антиоксидант- ним, імуномодулюючим впливом. Ефективний при ішемічній хворобі міокарда, що ускладнена недостатністю серця. Він також пригнічує окиснення жирних кис- лот за рахунок інгібіції ферменту бутиробетаінгідроксилази та активує важливі ферменти циклу аеробного окиснення глюкози (гексокіназу, піруватдегідроге- назу). Препарат попереджає пошкодження і загибель гепатоцитів, понижує ступінь жирової інфільтрації і розповсюдженість центролобулярних некрозів печінки, ак- тивує процес репаративної регенерації гепатоцитів, нормалізує в них білковий, ву- глеводний, ліпідний і пігментний обмін, прискорює синтез і виділення жовчі, нор- малізує її хімічний склад. Тіотриазолін підвищує компенсаторну активність анае- робного гліколізу, зменшує пригнічення процесів окислення в циклі Кребса з збе- реженням резервів АТФ, активує антиоксидантну систему, гальмує процеси окис- нення в ішемізованій ділянці міокарду, понижує чутливість серця до катехо- ламінів, запобігає прогресуванню пригнічення скоротливої активності серця, стабілізує і зменшує розміри зони некрозу, ішемій міокарду, поліпшує реологічні властивості крові за рахунок активації фібринолітичної системи. Показання до застосування. Ішемічна хвороба серця (стенокардія напруги і спо- кою, гострий інфаркт міокарду, постінфарктний кардіосклероз), порушення ритму серця, хронічний гепатит, цироз печінки. Побічна дія. Можливі реакції гіперчутливості. В комплексній фармакотерапії іноді як антиангінальні застосовують стероїдні (ре- таболіл, неробол) і частіше нестероїдні (рибоксин, калію оротат, магнерот) ана- болічні засоби для підвищення енергозабезпечення серця і частково для стимуля- ції вінцевого кровообігу. Кардіотропний ефект анаболічних стероїдів зумовлений підвищенням синтезу коензиму А, глікогену, креатину, кислот аденозинтрифос- форної та нуклеїнових у міокарді, а також підвищенням внутрішньоклітинного вмісту калію. Антиангінальний вплив нестероїдних анаболічних засобів пояс- нюють посиленням синтезу білка в кардіоміоцитах, поліпшення енергетичного об- міну. Рибоксин (інозин) – пуриновий нуклеозид, попередник АТФ, який стимулює синтез нуклеотидів, активність деяких нуклеозидів циклу Кребса. Препарат може 222 проникати всередину клітини, підвищує енергетичний, пластичний обмін, поліп- шує коронарний кровообіг. Показання. В комплексному лікуванні ішемічної хвороби серця порушення серце- вого ритму, в тому числі обумовленого введенням серцевих глікозидів, дистрофія міокарду, гепатит, цироз печінки, урокопропорфірія, для поліпшення органу зору при відкритокутовій глаукомі. Побічна дія. Явища підвищеної чутливості (свербіж, гіперемія шкіри), за- гострення подагри. Кораргін (препарат, крім рибоксину вміщує L-аргінін, має додаткову судинороз- ширювальну дію). Препарат має позитивний вплив на кардіо- та системну гемоди- наміку, поліпшує скоротливу здатність міокарду, коронарний кровообіг, сприяє пониженню артеріального тиску. Прийом препарату супроводжується підвищен- ням в крові рівня ендотелійрелаксуючого фактору. Препарат має антигіпертен- зивну, антиоксидантну дію, нормалізує структуру і метаболізм міокарда при гіпоксії та кардіоміопатії. Показання. В якості додаткової до базисної терапії засобу в лікуванні станів, що супроводжуються ішемічною хворобою серця, кардіомапатіями різного ґенезу, ар- теріальною гіпертензією, іншими станами з порушеннями метаболізму міокарду, стенокардія напруги і спокою (в комплексі з іншими антиангінальними засобами). Побічна дія. Явища індивідуальної непереносимості, гіперурикемія, загострення подагри. До нових, затверджених міжнародними рекомендаціями, препаратів для лікування ішемічної хвороби серця, належать також інгібітори АПФ, активатор калієвих каналів нікорандил та препарат брадикардитичної дії івабрадин (корак- сан) Нікорандил – активатор калієвих каналів з подвійним механізмом дії. Як ак- тиватор калієвих каналів він відчиняє ці канали, коли концентрація кальцію всере- дині клітини стає високою, що веде до зачинення кальцієвих каналів і послаблення судин. Препарат має також нітратоподібну дію, підвищує рівень цАМФ, що надалі також веде до розслаблення гладеньких м’язів коронарних артерій, поліпшенню коронарного кровообігу. Препарат не впливає на скоротливість міокарду, частоту серцевих скорочень, має антиагрегантну дію. За силою антиангінальної активності співпадає з пропранололом. Показання. Ішемічна хвороба серця, в тому числі з супутньою систолічною дисфункцією лівого шлуночка на фоні брадикардії. Хронічна серцева недостат- ність. Побічна дія. Головний біль, явище гіперчутливості. Івабрадин (кораксан) – кардіологічний засіб, який належить до препаратів брадикардитичної дії. Івабрадин діє шляхом селективного і специфічного інгібування І f - каналів синусо- вого вузла серця, який контролює спастичну діастолічну деполяризацію синусо- вого вузла і знижує частоту серцевих скорочень. Препарат впливає лише на рівні синусового вузла та не впливає на внутрішньопередсердну, атріовентрикулярну та внутрішньошлуночкову провідність, скоротливість міокарду та реполяризацію шлуночків. |