Лекції фармакологія. Фарма лекции. З фармакології для студентів медичних факу
 Скачать 3.61 Mb.
|
|
3.4.7. Альфа-Адреноблокатори α 1 -, α 2 -Адреноблокатор фентоламін призначають хворим з артеріальною гіпер- тензією тільки за наявності феохромоцитоми, а піроксан — у випадку гіпота- ламічних (діенцефальних) розладів. Зазвичай застосовують α-адреноблокатори (празозин, доксазозин, теразозин). Див. розділ "Адреноблокатори". Празозин призначають хворим з різними формами артеріальної гіпертензії, комбінують з діуретичними і судинорозширювальними засобами, в тому числі з β-адреноблокаторами. Оскільки можливий феномен першої дози — артеріальна гіпотензія потім колапс, дозу підвищують повільно. Доксазозин і теразозин діють тривало, їх призначають раз на добу. 3.4.8. Симпатолітичні засоби Симпатолітичні засоби — це антигіпертензивні антиадренергічні засоби преси- наптичної дії, до яких належать: резерпін, раунатин, октадин (Див. розділ "Сим- патолітики"). 3.4.9. Периферичні судинорозширювальні засоби Апресин (гідралазин, анаспамін, апрелазін, апрезолін, дезелазін, дралзін, ера- лазін, гіпофталін, гомо тон, гідрапрес, гіпатол, ідралазіна, лопрес, іполіна, пресфол, пропектін, радінол, ролазін, солезорін) входить до складу комплексних антигіпертензивних засобів (адельфан та ін). Фармакодинаміка. Апресин — артеріальнийсудинорозширювальний засіб. Ме- ханізм дії пов'язаний переважно з блокадою фосфодіестерази, накопиченням цАМФ, незначною симпатолітичною та адреноблокуючою активністю. Апресин зменшує тонус артерій серця, нирок, внутрішніх органів, мозку, черевної 243 порожнини, шкіри, м'язів. Зменшує навантаження на міокард і збільшує си- столічний об'єм крові. Поліпшує ниркову гемодинаміку, підвищує нирковий кро- вообіг. Апресин є антиагрегантним засобом: пригнічує утворення тромбоксану А 2 Показання. Артеріальна гіпертензія переважно І — II ступеня. Апресин входить до складу комбіновані з іншими антигіпертензивними засобами (адельфан, трире- зид та ін.). Побічна дія. Тахікардія, напади стенокардії (вводити з β-адреноблокаторами), пульсуючий головний біль, гіперемія лиця (внаслідок виділення гістаміну), ну- дота, блювання, діарея, гіперсекреція залоз шлунка, анемія, лейкопенія, тремор, парестезії, поліневрит — при тривалому застосуванні. Тяжкі ускладнення— гідра- лазиновий синдром (подібний до системного червоного вовчака), ревматоїдний артрит (внаслідок аутоімунної реакції). Іноді розвивається непереносність (га- рячка, шкірний висип, поліневрит, кровотеча з травного каналу, анемія). Тяжкі ускладнення потребують відміни препарату. Для препаратів, що відкривають калієві канали належить діазоксид (в Україні не зареєстрований). Фармакодинаміка. Діазоксид переважно впливає на артеріоли, розслаблює гла- денькі м'язи стінки кишок, міометрій, гальмує клубочкову фільтрацію та секрецію сечової кислоти у канальцях нирок, затримує натрій і воду. Механізм дії — акти- вація калієвих каналів. Показання. Гіпертензивний криз. Протипоказання. Гострі порушення мозкового кровообігу, гострий період ін- фаркту міокарда, підвищення чутливості до препарату. Побічна дія пов'язана з розширенням артеріол і компенсаторним підсиленням роботи серця — тахікардія, стенокардія, ядуха. У випадках тривалого введення ро- звивається картина цукрового діабету (знижується секреція інсуліну), гірсутизм, гіперурикемія, набряки. Може пригнічуватися перистальтика кишок (запор). Дибазол (бендазол, гліофен, тромазедан). Препарат помірної антигіпертен- зивної активності. Фармакодинаміка. Препарат має пряму спазмолітичну дію на гладкі м'язи стінки судин, внутрішніх органів, у зв'язку з чим знижує артеріальний тиск. Диба- зол стимулює функції спинного мозку, синтез інтерферону. Показання. Артеріальна гіпертензія, гіпертензивний криз. Побічна дія. Зменшення систолічного об'єму крові, погіршення показників ЕКГ. Папаверину гідрохлорид (папаверин, папавін)– універсальний спазмолітик. Фармакодинаміка. Препарат блокує активність фосфодіестерази та креатинфо- сфокінази, змінює конформацію скоротливих білків, знижує тонус гладких м'язів стінки судин і внутрішніх органів, внаслідок чого знижується артеріальний тиск. Показання. Спазм гладких м'язів органів черевної порожнини, сечових шляхів, периферичних судин, судин мозку, гіпертензивний криз — у поєднанні з іншими препаратами (папазол, ніковерин). Побічна дія. Гіперемія лиця, атріовентрикулярна блокада, артеріальна гіпотен- зія, запор, сонливість. 244 Дротаверину гідрохлорид (Но-шпа, дротаверин, Біошпа, В, нош-бра, Спазмол, Спазоверін, Спаковін) має порівняно з папаверином більш виразну і тривалу спа- змолітичну дію. Входить до складу таблеток нікошпану. Викликає подібні папаве- рину ускладнення. Магнію сульфат має антигіпертензивну дію, центральну (заспокійливу) та пе- риферичну міотропну (конкуренція з кальцієм). Крім того, магнію сульфат при- гнічує проведення імпульсів в автономних вузлах. При введенні всередину анти- гіпертензивна дія не виявляється, оскільки препарат практично не абсорбується у травному каналі і проявляє жовчогінну, проносну дію. Показання. Гіпертензивний криз (при парентеральному введенні). Натрію нітропрусид (натрій нітрозилпентаціаноферат). Фармакодинаміка. Антигіпертензивна дія препарату зумовлена групою NО, препарат розширює артеріоли, меншою мірою — вен і знижує периферичний опір, може викликати ортостатичну артеріальну гіпотензію. Антигіпертензивний ефект супроводжується збільшенням частоти скорочень серця, можливе підвищення си- столічного об'єму крові, зниження наповнення лівого шлуночка, зростання си- столічного і хвилинного об’єму крові. Функція серця при гострому інфаркті міо- карда поліпшується. Нирковий кровообіг і клубочкова фільтрація не змінюються, а секреція реніну підвищується. Показання. Гіпертензивний криз, керована артеріальна гіпотензія під час хірургічних операцій (щоб знизити кровотечу), синдром Рейно, гострий інфаркт міокарда, гостра лівошлуночкова недостатність серця, кардіоміопатія, аневризма аорти. Побічна дія. Ортостатична артеріальна гіпотензія, тахікардія, блювання, за- паморочення. Передозуванняможе викликати метгемоглобінемію. 3.4.10. Стимулятори імідазолінових рецепторів Моксонідин (фізіотенс, цинт), рилметдин (альбарел) — препарати нового по- коління, які стимулюють α 2 -адренорецептори та більше імідазолінові (І 1 -рецеп- тори в версолатеральній частині довгастого мозку). Вони мають більшу антигіпер- тензивну активність, знижують загальний периферичний тиск і індекс чутливості до інсуліну і проявляють меншу побічну дію порівняно з клонідином. Фармакокінетика. Моксонідин є головним та найбільш широко використо- вуваним представником стимуляторів імідазолінових рецепторів. Після прийому всередину абсорбція складає 90%. Максимальна концентрація в плазмі дося- гається через 60 хвилин. Біодоступність 88%, звязок з білками плазми 7, 2%. Пре- парат перетворюється в 4, 5 – дегідромоксопідин та похідні гідантану. Період напіввиведення препарату і метаболітів 2, 5 та 5 годин. Протягом 24 год. 90% моксопідину виводиться нирками (78% у незмінному ви- гляді, та 13% у вигляді дендрогенізованного моксопідину). Менше 1% виводиться з калом. Препарат не акумулює. Фармакодинаміка. Селективно зв'язує центральні імідазолінові рецептори (I1), що відповідають за тонічний і рефлекторний контроль над симпатичною 245 нервовою системою (локалізовані у вентеро-латеральному відділі довгастого мозку). Є агоністом пре- і постсинаптичних альфа2-адренорецепторів. Призначенням є артеріальна гіпертензія в тому числі з метаболічним синдро- мом. Побічна дія. Сухість у роті, головний біль, запаморочення, сонливість, загальна слабкість, рідко безсоння, нудота, висипи, алергічні реакції. Протипоказання. Гіперчутливість, синдром слабкості синусного вузла, пору- шення синоатриальної та AV провідності II-III ст, брадикардія менше 50 ударів на хв., важкі порушення ритму серця, серцева недостатність (IV функціональний клас), нестабільна стенокардія, виражені порушення функції печінки і нирок, по- рушення периферичного кровообігу (облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок з синдромом переміжної кульгавості, хвороба Рейно), хвороба Паркін- сона, депресивні стани, епілепсія, глаукома, вагітність, годування грудьми (на час лікування припиняють), підлітковий вік (до 16 років). 3.4.11. Ганглюблокуючі засоби Антигіпертензивна дія гангліоблокуючих засобів (бензогексоній, пентамін, гігроній) реалізується внаслідок зниження тонусу судин (артеріол, вен), змен- шення загального периферичного опору, венозного тиску, тиску в легеневій ар- терії, правому шлуночку серця. Препарати призначають при гіпертонічному кризі. Див. розділ "Засоби, що блокують Н-холінорецептори". 3.4.12. Комбіновані антигіпертензивні засоби Комбіновані антигіпертензивні засоби мають забезпечувати зниження кількості застосовуваних хворими лікарських засобів і підвищення ефективності лікування. У клінічній практиці застосовують адельфан-езидрекс, трирезид, синіпрес, бри- нердин, кристепін, нормотенз, хомвіотензин. Так, адельфан-езидрекс містить нейротропну речовину резерпін, периферичний судинорозширювальний засіб гідралазин — апресин, діуретик — дихлотіазид. Сумація ефектів цих засобів забезпечує триваліший антигіпертензивний ефект. При виборі комбінацій препаратів мають бути враховані: 1. попередній досвід лікування даного пацієнта; 2. ефект препаратів на зниження серцево-судинного ризику; 3. наявність субклінічних порушень органів, серцево-судинних захворювань, хвороб нирок або цукрового діабету; 4. наявність інших порушень, що обмежують використання певних препаратів; 5. можливі взаємодії з препаратами, що використовуються при інших захво- рюваннях; 6. вартість препаратів для конкретного пацієнта, що може істотно вплинути на комплайенс; 7. постійна увага повинна приділятися побічним ефектам, що дуже важливе для комплайенса; препарати не еквівалентні по побічних ефектах для кожного кон- кретного пацієнта; 8. антигіпертензивний ефект повинен продовжуватися впродовж цілої доби, що повинне контролюватися амбулаторним мониторуванням артеріального тиску; 246 9. переважне використання препаратів з тривалістю дії 24 години і більш з од- норазовим прийомом протягом доби, що сприяє поліпшенню комплайенсау.; 10. терапія може бути почата з використанням «низьодозовій» комбінації.«Низькдозова» комбінована терапія викликає менше побічних ефектів і ускладнень, чим повнодозова монотерапія. Фіксована комбінація препаратів спрощує режим прийому і покращує комплайенс. У деяких пацієнтів потрібне призначення три і більше препаратів. При неускладненій АГ і у літніх хворих об'єм терапії збільшується поступово. 11. при високому серцево-судинному ризику цільовий артеріальний тиск пови- нен бути досягнутий якнайскоріше комбінованою терапією і швидким додаванням дози; 12. при комбінованій терапії цільовий артеріальний тиск досягається швидше, ніж при ефективній монотерапії; 13. ефект комбінації двох препаратів вищий, ніж кожного окремо; 14. переносимість ефективних комбінацій краща, а побічні ефекти менші. Комбінація тіазидних діуретиків з бета-блокаторами, що успішно використа- лася раніше, в наш час, визнана небажаною через посилення метаболічних ефектів і не може використовуватися у пацієнтів з ризиком цукрового діабету і мета- болічним синдромом. Згідно рекомендацій Европейського товариства кардіологів щодо лікування ар- теріальної гіпертензії (2007) раціональна комбінована терапія повинна відповідати ряду обов'язкових умов: • безпека і ефективність компонентів; • внесок кожного з них в очікуваний результат; • різні, але взаємодоповнюючі механізми дії; • вища ефективність в порівнянні з монотерапією кожним з компо- нентів; • збалансованість компонентів по біодоступності і тривалості дії; • посилення органопротективних властивостей; • дія на універсальні (найбільш часті) механізми підвищення АТ; • зменшення кількості небажаних явищі і поліпшення переносимості. 247 У таблиці наведено небажані наслідки вживання основних класів препаратів і можливості їх усунення при додаванні другого препарату. Вживання комбінації двох препаратів, що мають схожі фармакодинамічні властивості, може привести до різних наслідків з точки зору кількісних параметрів взаємодії: сенситизації (0 + 1 = 1,5); адитивній дії (1 + 1 = 1,75); сумації (1 + 1 = 2) і потенціюванню (1 + 1 = 3). У зв'язку з цим досить умовний виділяють раціональні і нераціональні комбінації антигіпертензивних препаратів. Встановлені раціональні комбінації: діуретик + бета-адреноблокатор (тенормін та ін.); · діуретик + інгібітор АПФ (капозид, ко-ренітек та ін.); · бета-блокатор + антагоніст кальцію (дигідропіридиновий) (Амлодак-АТ та ін.); · антагоністи кальцію (дигідропіридинові та недигідропіридинові) + інгібітор АПФ (Екватор та ін.). Можливі раціональні комбінації: діуретик + блокатор АТІІ-рецепторів (Мікар- дис-плюс, ко-діован, теветен-плюс та ін.); бета-адреноблокатор + альфа-адре- ноблокатор; антагоніст кальцію + блокатор АТІІ-рецепторів; антагоніст кальцію + агоніст імідазолінових рецепторів; інгібітор АПФ + агоніст імідазолінових ре- цепторів; діуретик + агоніст імідазолінових рецепторів. Можливі, але менш раціональні комбінації: антагоніст кальцію + діуретик; бета- адреноблокатор + інгібітор АПФ. Нераціональні комбінації: бета-адреноблокатор + верапаміл або дилтіазем; інгібітор АПФ + калійзберігаючі сечогінні засоби; антагоніст кальцію (ди- гідропіридиновий) + альфа-адреноблокатор. Бета-адреноблокатори Альфа-адреноблокатори Бета-блокатори Тіазидні діуретики Блокатори ангіотензинових рецепторів Антагоністи кальцію Схема. Рекомендовані комбінації антигіпертензивних засобів Примітка: жирною лінією позначені найбільш доцільні комбінації в загальній популяції гіпертензивних пацієнтів; пунктирною лінією позначені комбінації, ефективність яких показана в контрольованих дослідженнях. 248 Таблиця Небажані явища антигіпертензивних засобів та можливості їх усу- нення Препарат Можливі ефекти препарату Коригуючий препа- рат Дигідропіридинові ан- тагоністи кальцію Активація симпатичної нервової системи, тахікардія. Приферичні набряки. Бета-адреноблока- тор Інгібітори АПФ Діуретик Гіпокаліємія, гіпомагніємія, ін- сулінорезистентність, активація ренін-ангіотензинової та симпатич- ної нервової системи. Дисліпідемія Інгібітори АПФ, бло- катори АТІІ-рецеп- торів, Альфа-адре- ноблокатор Антиадренергічні препарати Затримка рідини, набряки, псев- дорезистентність Діуретик Бета-адреноблокатор Затримка натрію, зниження серце- вого викиду і ниркового кровотоку. Периферичний вазоспазм Діуретик Антагоніст кальцію Альфа-адреноблока- тор Вазодилятація, гіпотензія першої дози, постуральна гіпотензія Бета-адреноблока- тор 3.4.13. Препарати для лікування гіпертонічного кризу Гіпертензивний криз — це раптове підвищення артеріального тиску, неодно- рідне за клінічними проявами і прогнозами, що потребує негайного його зни- ження, щоб запобігти ушкодженню органів-мішеней. Критеріями гіпертензивного кризу є: раптовий початок; значне підвищення ар- теріального тиску; поява або посилення симптомів з боку органів-мішеней. Неускладнені кризи. У разі розвитку неускладненого кризу, як правило, немає необхідності у внутрішньовенному введенні препаратів. Застосовують прийом всередину препаратів, що мають швидку протигіпертен- зивну дію, або внутрішньом'язові ін’єкції. Для перорального прийому ефективним є застосування клонідину. Він не викликає тахікардію, не збільшує серцевий викид і тому його можна призначати хворим зі стенокардією, нирковою недостатністю. Клонідин не слід призначати хворим з порушенням серцевої провідності, особ- ливо тим, які отримують серцеві глікозиди. Використовують також ніфедипін, який має здатність знижувати загальний пе- риферійний опір, збільшувати серцевий викид і нирковий кровотік. Швидкий ефект спостерігається після прийому його рідкої форми - фармадипіну. Інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту каптоприл знижує АТ завдяки швидкій абсорбції в шлунку. Можна застосовувати також внутрішньом'язові ін'єкції клонідіну або дібазолу. У разі вегетативних порушень ефективні седативні препарати, зокрема бен- зодіазепінові похідні, які можна використовувати per os або у вигляді внутрішнь- ом'язових ін'єкцій, а також піроксан та дроперидол. Також застосовують празозин, лабеталол, пропранолол. 249 Ускладнені кризи. Будь-яка затримка лікування у разі ускладненого кризу може викликати необоротні наслідки або смерть. Лікування повинно починатися з внутрішньовенного введення одного із наступних препаратів: дибазол, магнію сульфат, нітропрусид натрію, нітрогліцерин, верапаміл, еналаприлат, німодипін, есмолол, пропранолол, метопролол, пентамін, фуросемід, діазепам, дроперидол. Препарати Метилдофа (допегіт) (Methyldopha) таблетки по 0, 25г. Празозин (Prazosinum) таблетки 0, 001; 0, 005 Доксазозин (Doxazosinum) таблетки 0, 001; 0, 005. Натрію нітропрусид (Natrii nitroprussidum) ампули 0, 05 Магнію сульфат (Magnesii sulfas) ампули по 5, 10, 20 мл 25% розчину. Верапаміл (Verapamilum) таблетки 0, 04; 0, 08 ампули 0, 25% 2 мл. Ніфедипін (ніфедипін) (Niphedipinum) таблетки (драже) по 0, 01 г. Амлодипін (Amlodipinum) таблетки 0, 005; 0, 01 Каптоприл (Captoprylum) таблетки 0, 025; 0, 05;0, 1 Еналаприл (Enalaprylum) таблетки 0, 005; 0, 01;0, 02 Лізиноприл (Lisinoprylum) таблетки 0, 005; 0, 01; 0, 02; 0, 04 г Лозартан (Losartanum) таблетки 0, 05 г Дибазол (Dibasolum) таблетки 0, 02 г ампули 0, 5% 1% 1, 2, 5 мл Папаверину гідрохлорид (Papaverini hydrochloridum) таблетки 0, 04 г ампули 2% 2мл |