Лекції фармакологія. Фарма лекции. З фармакології для студентів медичних факу
 Скачать 3.61 Mb.
|
|
Лоратадин (Loratadinum) Таблетки 0,01 г, сироп 60, 100, 120 мл Фексофенадин (Fexofenadinum) Таблетки 0,12, 0,18 г Дезлоратадин (Dezloratadinum) Таблетки 0,005 г; сироп 60 мл Бетагістину гідрохлорид (Бетасерк) (Behistini hydrochloridum) Таблетки 0,016, 0,024, 0,032 г Тималін (Tymalinum) Флакони 0,01 г. Такитивін (T-activinum) Флакони 0,01% 1мл Філграстим (Filgrastimum) Флакони 0,0003 г Альфа-2β-інтерферон (Лаферон) (Interferonum) Ампули 100000 МО, 1000000 МО, 3000000 МО Настойка Ехінацеї (T-ra Echinaceae) Флакони 50 мл Азатіоприн (Azatioprinum) Флакони 0,05 г Метотрексат (Methotrexatum) Флакони 0,05 та 0,5 г Інфліксімаб (Infliximabum) Флакони 0,1 г Циклоспорин (Cyclosporinum) Флакони 0,1 г Кислота мефенамова (Acidum mephenamicum) Капсули 250 мг 379 Р о з д і л 12 ПРОТИМІКРОБНІ І ПРОТИПАРАЗИТАРНІ ЗАСОБИ 12.1. ДЕЗІНФІКУЮЧІ ТА АНТИСЕПТИЧНІ ЗАСОБИ Значення антисептиків та дезінфікуючих засобів надзвичайне. Їх використову- ють при лікуванні інфікованих ран, мікробних ураженнях шкірних покривів та слизових оболонок, для обробки води та їжі, для знезараження медичних інстру- ментів, білизни та ін. Na-K-АТФ-аза Вперше запропонував використовувати хлорне вапно у якості дезінфікуючого засобу О.П. Нелюбін на початку ХІХ ст. У багатовіковому розвитку хірургії вчені вже давно виділили два етапи — до- антисептичний та антисептичний. Перший етап нараховує кілька тисячоліть і обій- має період від сивої давнини до другої половини XIX ст., другий — триває трохи більше за сторіччя, початком його вважається 1867р. Перший етап хоча й має де- які, переважно емпіричні та технічні, здобутки (окремі з них у модифікованому вигляді збереглись і досі), характеризується втручанням лише на поверхні тіла. До того ж від 50 до 80 % оперованих навіть у першу половину XIX ст. помирали після операції від ускладнень, переважно гнійного характеру (піємія, сепсис). Навіть не- великі розрізи чи пункція вен, що робилась для кровопускання, дуже часто усклад- нювались тяжкими інфекційними процесами. У великого хірурга M.I. Пирогова підряд померли від піємії 12 гвардійців (зазначимо, що гвардійці — це фізично здорові молоді люди) після кровопускання. Більшість поранених помирали від ін- фекції як без операції, так і після неї, особливо ампутації, яка була головним мето- дом лікування відкритих та закритих переломів кінцівок. З цього приводу M.I. Пи- рогов із сумом констатував, що поранений, у якого не був розпізнаний перелом і якому в зв'язку з цим не було зроблено ампутацію, зобов'язаний своїм життям на- шому (лікарському) незнанню, а король Франції Людовик XIV з гіркою іронією зауважив, що "ножі хірургів для його вояків загрозливіші, ніж ворожі кулі". І хоч ще в сиву давнину найбільш спостережливі та проникливі лікарі вказували на значення чистоти рук, шкіри, одягу, білизни, приміщення, повітря, води тощо для загоєння ран і взагалі для одужання хворих і навіть застосовували для обробки ран спирт, оцет, вино, дьоготь, мідний купорос тощо, до другої половини XIX ст. нагноєння ран (випадкових і операційних) вважалось явищем природним, зако- номірним, невідворотним. Лише в поодиноких випадках у першій половині XIX ст. вбачали причину нагноєння ран, пологової гарячки в гіпотетичних "міазмах живої природи", що передавалися від хворої людини через руки, перев'язний ма- теріал, інструменти, білизну тощо під час лікарських процедур та досліджень. 380 Серед тих, хто усвідомлював роль асептики, в першу чергу треба назвати угорського акушера-гінеколога Ігнаца Земмельвейса (1818—1865) та великого російського хірурга, доля якого тісно пов'язана з Україною, М.І.Пирогова (1810— 1881). Спостереження І. Земмельвейса, який працював асистентом у клініці проф. Клейна у Відні, дозволили зробити висновок, що гарячку у породіль, які перебу- вали в цій клініці, спричинюють трупні отрути, занесені в родові шляхи жінок сту- дентами, котрі приходять з анатомічного театру в клініку на заняття і обстежують хворих забрудненими руками. Цей висновок був зроблений 1. Земмельвейсом на підставі порівняння наслідків лікування в клініці Клейна і в сусідній лікарні, де студенти не навчались і в якій смертність родильниць була набагато нижчою. Ще одне важливе спостереження було зроблено І. Земмельвейсом у власній клініці. На ліжках, що були в першому ряді, лежали в один час 12 породіль. Після обстеження їх студентами, які починали це робити саме з першої із них, всі породіллі, крім першої, згодом померли від піємії. Було встановлено, що перша породіллі мала гнійне запалення піхви. Аналізуючи ці факти, І. Земмельвейс дійшов висновку, що студенти, починаючи обстеження з цієї хворої, переносили від неї іншим інфек- цію, яка стала причиною їх смерті. На підставі цих спостережень було запро- ваджено в клініці миття рук акушерами розчином хлорного вапна перед обстежен- ням породіль. Таким чином вдалось зменшити смертність породіль у клініці з 18,3 до 1,3 %. Окрилений цими наслідками, експансивний за характером! Земмельвейс написав листи всім акушерам-гінекологам європейських держав, у яких наполягав на запровадженні в їхніх клініках обов'язкового миття рук хлорним вапном перед дослідженням родових шляхів породіль, а нехтування ними цим засобом називав злочином. Ідея цього вченого (зазначимо, що в той час про існування мікробів не знали) настільки випереджала час, що залишилась незрозумілою, спричинила глу- зування над її автором, що й призвело його спочатку до божевілля, а згодом і до смерті від сепсису внаслідок панарицію. Лише згодом теорія І. Земмельвейса одер- жала загальне визнання, і в 1906 p. на кошти лікарів усього світу в Будапешті було встановлено йому пам'ятник з написом "Рятівнику матерів". M.I. Пирогов був другим, хто визнав, що причиною нагноєнь, піємії є "прилип- ливі міазми", які передаються від одного хворого до іншого через білизну, повітря, перев'язний матеріал, руки хірургів і які розмножуються (тобто живі) і що "неда- леко той час, коли детальне вивчення травматичних і госпітальних міазмів запо- чаткує в хірургії новий напрямок". Цій цитаті бракує лише таких термінів, як "мікроб" та "інфекція". Для профілактики нагноєнь у військових шпиталях M.I. Пирогов запровадив геніальний захід — сортування, відокремлення хворих з гнійними ранами від "чи- стих" поранених, рекомендував спалювати просочені гноєм матраци. Для обробки гнійних ран використовував розчин йоду спиртовий, срібла нітрат, хлорне вапно тощо. Всі ці геніальні припущення не могли, одначе, створити систему боротьби з інфекцією, тому що не було теоретичного підґрунтя — не знали причини нагноєння ран, тобто мікробів. Лише після відкриття Л. Пастером причин бродіння та гниття як наслідку життєдіяльності мікроорганізмів та доказу того, що вони не можуть самозароджуватися, стало можливим обґрунтування емпіричних 381 припущень провідців хірургів щодо походження гнійної інфекції і було створено систему, яка згодом отримала назву антисептики та асептики і стала наріжним ка- менем великої споруди храму Хірургії. Першим будівничим цієї системи став ве- ликий англійський хірург Джозеф Лістер (1827—1912). Керуючись теорією Л. Па- стера, що причиною бродіння та гниття є життєдіяльність мікроорганізмів, Д. Лістер зробив припущення, що процес нагноєння ран є також проявом гниття жи- вих тканин під впливом мікроорганізмів, які потрапляють у рану безпосередньо з повітря або через забруднені предмети, котрі торкаються рани, в тому числі й руки лікаря. На підставі цієї гіпотези він розробив систему лікування хворих з відкри- тими переломами, яка полягала в застосуванні карболової кислоти (складової ча- стини дьогтю, який уже був відомий на той час як протигнильна сполука) для зни- щення мікробів у рані, на руках, у повітрі, на перевязному матеріалі, та закритті рани герметичною карболізованою пов'язкою. Ця громіздка пов'язка мала кілька шарів. Перший шар був із тонкого шовку, просоченого 3 % розчином карболової кислоти, протективом, і мав він захищати рану від повітря. Ще 8 шарів просоченої сумішшю карболової кислоти з каніфоллю (живицею) та парафіном марлі накла- дали поверх протективу. Всі ці шари покривали бинтом, просоченим карболовою кислотою. Руки хірургів, інструменти обробляли З % розчином карболової кис- лоти. Карболову кислоту розбризкували пульверизатором у повітрі операційної та перевязувальної. Головним джерелом мікроорганізмів тоді вважалось повітря, тому вся система Д. Лістера була спрямована передусім на профілактику повітря- ного мікробного забруднення. Наслідки лікування за методом Д. Лістера були об- надійливі — смертність зменшилась у кілька разів, нагноєння ран стали спо- стерігатися набагато рідше. Д. Лістер присвятив цьому методу праці "Про новий спосіб лікування ускладнень переломів і гнояків із зауваженнями про причини нагноєння" та "Про антисептичний принцип у хірургічній практиці". Рік публікації останньої праці (1867р.) став вважатися роком народження антисептики як нового принципу роботи в хірургії. Відтак історію розвитку хірургії було поділено на до- антисептичний та антисептичний періоди. Спосіб Д. Лістера став швидко поширюватись по всій Європі, у тому числі і в Російській імперії (П.П. Пелехін, Е.А. Кітер, С.П. Коломнін, М.В. Скліфосовський, В.П. Караваєв та ін.). Опір з боку консервативно настроєних лікарів було злом- лено. Революційна роль антисептики Д. Лістера в хірургії полягала не тільки (і навіть не стільки) в досягненні небачених доти наслідків лікування ран, а й у ство- ренні на її основі умов для операцій на внутрішніх органах, зокрема черевної по- рожнини. Ці органи до впровадження антисептичного методу Д. Лістера були не- доступні для хірургів через смертельне ускладнення — інфекцію черевної порож- нини, тобто перитоніт. Антисептики та дезінфікуючі засоби повинні мати широкий спектр дії по відно- шенню до мікроорганізмів, найпростіших та грибів, коротким латентним періодом дії, високою активністю, у тому числі в присутності біологічних субстратів. Важ- ливо, щоб препарати були хімічно стійкими та доступними з точки зору їх вироб- ництва та вартості. Важливими вимогами до антисептиків є: відсутність місцевого негативного (наприклад, подразнюючого) впливу на тканини, мінімальна всмоктуваність з 382 місця їх нанесення, відсутність алергізуючого впливу та низька токсичність. Дезінфікуючі засоби не повинні ушкоджувати оброблювані предмети ( змінювати забарвлення, викликати корозію металів та ін.). Бажано, щоб вони не мали неприємного запаху. Розповсюдженим критерієм оцінки активності антисептиків є так званий феноловий коефіцієнт (відношення концентрації фенолу до концен- трації досліджуваного антисептика, у яких речовини мають однаковий про- тимікробний ефект). До протимікробних препаратів, які не мають вибіркового впливу на мікроор- ганізми належать антисептичні та дезінфікуючі засоби. Антисептики – лікарські засоби, що призначають для знезараження шкіри, сли- зових оболонок, опікової та раньової поверхні. Окремі антисептики призначають всередину при інфекціях сечовивідних шляхів, травного каналу. Вони мають бак- теріостатичну, бактерицидну дію. Дезінфікуючі засоби призначають для впливу на мікроорганізми, що перебувають в навколишньому середовищі – у приміщенні, на одежі, на предметах догляду за хворими, у виділеннях хворих, гної, харкотинні. Вони мають бактерицидну дію. Протимікробні засоби, що діють вибірково бактеріостатично чи бактерицидно на мікроорганізми, мають назву хіміотерапевтичні засоби. Антисептики та дезінфікуючі засоби повинні відповідати таким вимогам: ши- рокий спектр впливу на мікроорганізми; достатня активність, у тому числі і в при- сутності біологічних субстратів. Препарати не повинні справляти місцевий по- дразнювальний, алергізуючий і токсичний вплив на макроорганізм; повинні бути хімічно стійкими, доступними для широкого застосування. Дезінфікуючі засоби не повинні пошкоджувати оброблювані предмети. Механізми протимікробної дії більшості антисептиків і дезінфікуючих засобів обумовлені денатурацією білка цитоплазми мікроорганізмів, порушенням проникності плазматичних мембран або гальмуванням активності ферментів, що призводить до порушення основних метаболічних процесів мікроорганізму. Деякі препарати цієї групи є також хіміотерапевтичними засобами, які вводять з метою впливу на певних збудників захворювань у внутрішніх середовищах ор- ганізму людини. За хімічною структурою виділяють такі групи антисептиків і дезінфікуючих за- собів: І. Неорганічні сполуки: а) галогенвмісні сполуки; б) окислювачі; в) кислоти й основи; г) сполуки важких металів. ІІ. Органічні сполуки: д) група фенолу; е) група формальдегіду; є) барвники; ж) група спиртів; з) катіонні детергенти. 383 ІІІ. Антибіотики для зовнішнього застосування (граміцидин, мікроцид, мупіро- цин (бактробан)). ІV. Препарати різних хімічних груп (стоматидин, гівалекс, хлорофіліпт та ін.). 12.1.1. НЕОРГАНІЧНІ СПОЛУКИ 12.1.1.1. Галогенвмісні сполуки Цю групу складають препарати хлору й йоду. Препарати йоду, що застосовують як антисептик, можна розділити на чотири групи. 1. Ті, що містять елементарний йод (розчин йоду спиртовий, розчин Лю- голя). 2. Органічні препарати йоду, що повільно вивільнюють йод (йоддице- рин, повідонйод, йодоформ, йодинол). Механізм дії: Препарати йоду заміняють атоми водню у атому азоту в аміногру- пах білкових молекул, виникає денатурація білка та загибель мікроорганізмів. Розчин йоду спиртовий володіє протимікробним, протигрибковим, подразнюю- чим, відволікаючим ефектом, препарат призначають для обробки операційного поля, раньової поверхні при фурункульозі, грибкових захворюваннях шкіри, як подразнюючий, відволікаючий засіб при міозитах, невралгії. Рідко виписують все- редину при гіпертиреозі. Побічна дія. Контактний дерматит, кропив’янка, тромбоцитопенія, нудота (при прийомі всередину). Розчин Люголя, який являє собою розчин йоду в водному розчині калію йодиду рідко застосовують для змащування слизових оболонок горлянки, гортані при за- пальних та інфекційних заорюваннях. В медичний практиці частіше призначають комплексні сполуки йоду з високо- молекулярними поверхневоактивними речовинами (йоддицерин, повідонйод йо- доформ, та ін.). Йоддицерин містить йод, диметилсульфоксид, гліцерин, калію йодид антибак- теріальний засіб широкого спектру, бактерицидний, протизапальний, місце- вознеболюючий. Відноситься до засобів, що використовуються для лікування па- тології шкіри. Антисептик. На відміну від інших препаратів йоду, призначених для місцевого застосування, не концентрується і не накопичується в зоні дії, що виключає больову, подразнюючу та некротизуючу дію. Молекули йоду в йодди- церині сольватовані диметилсульфоксидом (ДМСО), тому вони транспортуються і поширюються ДМСО трансмембранно в нормальних і некротичних тканинах, некротичних масах і ексудаті гнійних осередків. Фармакокінетика. Швидко всмоктується з місця нанесення. Через 15—20 хви- лин при диханні пацієнта відчувається запах диметилсульфоксиду. Біодоступність повна за рахунок зовнішнього застосування і транспортних ліпофільних (мем- бранотропних) властивостей ДМСО. При цьому іони йоду не концентруються на місці нанесення йоддіцерину. Вільні іони йоду зв'язуються з поверхнею мікроор- ганізмів, а також із білками, утворюючи йодаміни, що потрапляють до тканин та органів. Іони йоду селективно поглинаються, в залежності від потреби, 384 щитовидною залозою, беруть участь у синтезі тироксину, посилюють процеси ка- тоболізму, що позитивно впливає на біоенергетику тканин і органів; сприятливо діють на ліпідний та білковий обмін, знижуючи рівень холестерину та ліпідів (ЛПНП). Велика частина йоду виводиться нирками. Виділення здійснюється та- кож через кишечник, потовими і молочними залозами. Вільні молекули диметилсульфоксиду, що утворилися після десольватації йоду, метаболізуються в організмі відомим фізіологічним шляхом у біохімічних фер- ментзабезпечених реакціях, що контролюються генетично. ДМСО синтезується в організмі, є учасником обміну речовин. Кінцеві продукти обміну ДМСО виділя- ються через легені, нирки, печінку, потовими та молочними залозами. Фармакодинаміка. У процесі транспорту йоду в тканині, де розмножуються збудники гнійнозапальних процесів, відбувається плавна десольватация його іонів за рахунок взаємодії молекул ДМСО з водою. Це обумовлено тим, що сили взаємодії ДМСО з водою більш значні, ніж сили сольватації іонів йоду. Процес десольватації відбувається поступово і рівномірно по масі тканин в зоні дії йоддіцерину. Десольватовані вільні іони йоду при цьому чинять сильну бактери- цидну дію на мікроорганізми безпосередньо в тканинах осередку гнійного запа- лення. Зазначений бактерицидний механізм успішно реалізується за участю і без участі системи мікроциркуляції, що залежить від вираженості набряку і глибини некрозу тканин. Йоддицерин® незворотно блокує транспортні процеси мікроор- ганізмів у клітинній стінці і прилягаючій до неї цитоплазматичній мембрані. Таке ураження мікробів цілком виключає появу стійких штамів бактерій, що доведено в спеціальних експериментах. Диметилсульфоксид після десольватації іонів йоду, будучи пов'язаним із водою, проникає через всі біологічні бар'єри організму. ДМСО виявляє слабку антигістамінну, мхолінолітичну та фібринолітичну актив- ність, що визначає протипоказання для застосування йоддіцерину. Показання для застосування. Йоддицерин застосовують зовнішньо для ліку- вання гнійнозапальних захворювань шкіри (локальні та поширені піодермії, фу- рункульоз, зливний поширений фолікуліт, сикоз), викликані патогенними та умов- нопатогенними мікроорганізмами. Побічна дія. Йодизм (нежить, шкірні висипання по типу кропивниці, слино- теча, сльозотеча); контактний дерматит, еритема, сухість шкіри, легке печіння, свербіння шкіри, бронхоспазм, нудота, блювання (у деяких пацієнтів через запах препарату), почервоніння на місці аплікації. Протипоказання. Гіперчутливість до йоду та диметилсульфоксиду, печінкова і ниркова недостатність, інфаркт міокарда, стенокардія, виражений атеросклероз, глаукома, катаракта, інсульт, кома, вагітність, лактація (при необхідності жінки, що годують груддю, повинні припинити грудне вигодовування). Повідон-йод, що містить поверхнево-активну речовину випускається у розчині та лініменті, має здібність також абсорбувати ексудат (йод перебуває у комплексі з повідоном, вивільняється поступово). Також не має подразнювальної дії і при- значається за аналогічними показниками. Йодоформ – органічна сполука йоду практично нерозчинна у воді, яку призна- чають для лікування інфікованих ран, виразок у формі мазей та паст. 385 Розчини йоду застосовують для зупинки кровотечі. Позаяк до препаратів йоду може розвинутися ідіосинкразія, їх останнім часом рідше застосовують для обробки операційного поля. Показання до застосування: в дерматології, венерології – при мікробних і вірус- них дерматитах, піодермії, герпесі шкіри, губ, трихомоніазі, гонореї, в хірургії – для лікування гнійних ран, опіків, обморожень, гнійних процесах в м'яких ткани- нах, гангрени, плевриті, перитоніті, в акушерстві та гінекології для профілактики ускладнень після аборту, для лікування ерозій, маститів, в проктології при пара проктитах в стадії інфільтрації, в отоларингології при лікуванні отитів, гаймо- ритів, синуситів при бактеріоносійстві в верхніх дихальних шляхах. У разі тривалого застосування препаратів йоду та при підвищеній чутливості до них можуть виникати явища йодизму (нежить, кропив’янка, набряк Квінке, сль- озотеча, кашель тощо). Для їх усунення призначають препарати кальцію. Широко застосовують препарати хлору. Бактерицидний ефект їх пов’язаний із впливом вільного хлору та хлорноватистої кислоти, які виділяються з водних його розчинів. Атомарний хлор замінює водень у аміногрупах молекул білків, спричи- нює денатурацію білків у цитоплазмі мікроорганізмів. Атомарний кисень, який утворюється під час розпаду хлорноватистої кислоти, окислює білки мікробної клітини, посилює бактерицидний ефект. Вільний хлор активно взаємодіє з мікро- організмами, органічними та неорганічними сполуками. Найшвидше відщеплюється вільний хлор у хлорного вапна. Воно відзначається сильною, але короткочасною дією. Хлорне вапно містить суміш кальцію гіпохлориду, кальцію хлориду і кальцію гідроокису. Раніше широко використовували для зовнішньої дезінфекції. Першими препаратами, що мають виражену антисептичну та дезодоруючу дію є хлорне вапно, яке зараз не застосовують, а також органічні сполуки хлору хло- рамін та пантоцид. Ці препарати мають протимікробну, протигрибкову, подраз- нювальну дію. Аналогічну дію має пантоцид. Показання. Хлорамін і пантоцид застосовують для дезінфекції рук, предметів догляду за хворими та екскрементів, пантоцид – для хлорування питної води. Ак- тивність хлораміну вища у кислому середовищі. При тривалому застосуванні роз- чини хлораміну можуть справляти подразний вплив. Хлорамін протипоказаний при гострих запальних процесах слизової оболонки порожнини рота. Інколи відзначається ідіосинкразія до препарату. Одним із найбільш широко застосовуваних лікарських засобів є хлоргексидину біглюконат, який має властивості препаратів хлору та детергентів, проявляє швидку виражену антибактеріальну, противірусну та фунгіцидну дію, активний щодо трепонем, трихомонад, слабо впливає на деякі види протея, псевдомонад. Показання. Обробка шкірних покривів: інфіковані потертості, тріщини, гнійні рани, інфіковані опіки, бактеріальні захворювання шкіри і слизових оболонок. Профілактика інфекцій в хірургії, урології, акушерстві та гінекології. Застосо- вується у відділеннях ЛОР і стоматології (тонзиліт, ларингіт, гінгівіт, стоматит, афти, парадонтит, альвеоліт). Профілактика інфекцій що передаються статевим шляхом (хламідіоз, уреаплазмоз, гарднерельоз, трихомоніаз, гонорея, сифіліс, генітальний герпес). |