задачки. Задача 24 Девочка 14 лет
 Скачать 2.31 Mb.
|
|
Медикаментозное лечение Основные ЛС: – Спазмолитические препараты: Дротаверин 20- 40 мг 2 раза в сутки или Мебеверин 2,5 мг/кг в сутки 2 раза в день за 20 мин до еды. Курс 5-7 дней. – Антисекреторные препараты (Омепразол 40 мг 1 раз в день или Ранитидин, Фамотидин. Курс 10 дней) – Антибактериальные препараты (Амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 2 раза в сутки внутрь или Кларитромицин 7,5-15 мг/кг/сут в 2 приема. Курс 7-10 дней) –Панкреатические ферменты (микрокапсулярные) Креон 500-700 ЕД липазы на/кг веса в сутки. Курс 7-10 дней. – Пробиотики 5.План диспансерного наблюдения. –Наблюдение до достижения стойкой ремиссии –Осмотр ВОП 1 раз в год – Консультация гастроэнтеролога 1 раз в год – УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год – Санаторно-курортное лечение в период ремиссии Клиническая задача №23 Девочка 7 лет. Жалобы на похудание, субфебрильную температуру, разжиженный стул со слизью до 5-6 раз в день, преимущественно в ночное время, боли в животе перед дефекацией. В последний месяц в кале появились прожилки крови. Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение 6 месяцев. Получала лечение курсами антибиотиков, бактериофагами , пробиотиками, но без стойкого эффекта. Анамнез жизни: С рождения у девочки отмечена лактазная недостаточность, в связи с чем была сразу переведена на искусственное вскармливание. С 2-х лет состоит на диспансерном учете у аллерголога с атопическим дерматитом. Бабушка страдает хроническим колитом. Объективно: рост-105 см, масса-19 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На лице и голенях участки гиперемии с элементами экскориаций, расчесы. В легких- везикулярное дыхание, ЧД-25 в мин. Сердце- ЧСС 100/ в мин, мягкий систолический шум в V т. Боткина, не связанный с тоном, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, сигмовидной и слепой кишки. Печень выступает из-под края реберной дуги на +2,0 см, плотноватая, болезненная при пальпации; симптомы Мерфи, Кера слабо положительны. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий. Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
СРБ 40 мг/л Общий анализ мочи
Цвет соломенно-желтый Реакция кислая Удельный вес 1018 Эпителий плоский 1-2 в п/зрения Лейкоциты 0-1 в п/зрения Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; уд.вес - 1020; белок - нет, сахар - нет; Л - 2-3 в п/з, Эр - нет. Копрологическое исследование
Кал на скрытую кровь: положительная. Колонофиброскопия: осмотрены ободочная и на 30 см подвздошная кишки. Слизистая подвздошной кишки бледно-розовая, гиперемирована, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см на стенках восходящей и поперечной кишок, выражена контактная кровоточивость. Слизистая сигмы и прямой кишки гиперемирована, контактная кровоточивость. Взята биопсия. Гистология фрагментов слизистой ободочной кишки: интенсивная лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы. Задание: Сформулируйте предварительный диагноз по результатам клинических проявлений. Дайте заключение по результатам лабораторно-инструментальных исследований. Обоснуйте клинический диагноз. Определите принципы лечения (согласно протоколу лечения, указать какой протокол). Составьте план диспансерного наблюдения Эталоны ответов к билету № 23 1. Неспецифический язвенный колит. 2.ОАК: Постгеморрагическая анемия 1 степени; Б/х ан. кр: диспротеинемия (снижены альбумины, повышены все фракции глобулинов), ЩФ повышена, железо снижено, ОЖСС повышена, СРБ высокое. Копрограмма: нарушение переваривания и всасывания пищи в кишечнике на фоне воспалительного процесса. Кал на скрытую кровь: положит. Фиброколоноскопия: множественными кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена контактная кровоточивость. Гистология фрагментов ободочной кишки. 3. Неспецифический язвенный колит, тотальный, активная фаза, среднетяжелая форма. Осложнение: Постгеморрагическая анемия 1 степени. 4. Режим. Диета № 4. Рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища. Исключаются молоко и все молочные продукты, жирные, жареные, острые, соленые блюда. Ограничено количество углеводов (исключен хлеб черный, грубая растительная клетчатка, продукты, усиливающие моторику кишечника и бродильные процессы: редис, редька, баклажаны, щавель). В период стойкой ремиссии допускается расширение диеты за счет творога и некоторых фруктов. Медикаментозное лечение: Препараты 5- аминосалициловой кислоты в качестве терапии первой линии (комбинированная терапия пероральными препаратами 5-АСК и местными препаратами наиболее эффективна): • Месалазин детям с 6 лет: орально 30-50 мг\кг\сут (макс. 4 г\сут) в 2 приема; ректально 25 мг\кг (до 1 г. однократно) в течение 8-12 недель с постепенным, снижением дозы. • Сульфасалазин детям с 6 лет: орально 40-60 мг\кг\сут. в 2 приема (макс. 4 г\сут). Поддерживающие дозы 5-АСК составляют половину от терапевтической дозы: месалазин 10 мг/кг/день, длительно, 6 месяцев - 2 года при отсутствии активности воспаления. ГКС назначают при неэффективности препаратов 5-АСК, при средней и высокой степени активности. Преднизолон из расчета 1-2 мг/кг/день, метилпреднизолон 25-30 мг/день, гидрокортизон местно в микроклизмах (будесонид, буденофальк клизма). Длительность терапии при пероральном приеме - 2-3 недели, с последующим постепенным снижением дозы. При назначении гормональной терапии необходим сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D, регулярный контроль уровня глюкозы в крови. Цитостатики назначают при гормонорезистентных и гормонозависимых формах НЯК. Терапевтический эффект тиопуринов достигается в период до 10-14 недель от начала лечения. Азатиоприн 1-2,5 мг\кг; меркаптопурин 1-1,5 мг/кг в 2 приема, метотрексат 2,5 мг/день. Биологическая терапия. У пациентов с хроническим непрерывным или гормонозависимым течением НЯК, следует рассмотреть возможность назначения иФНО: Инфликсимаб,Адалимумаб. Симптоматическая и антибактериальная терапия - для восстановления структуры слизистой оболочки, нормализации перистальтики, восстановление процессов пищеварения и эубиоза толстой кишки, повышение общей иммунореактивности организма. При неэффективности диетотерапии и медикаментозной терапии показано хирургическое лечение ( КПДиЛ «Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона у детей», 2014г.) 5. Диспансерное наблюдение пожизненное. Осмотр ВОП 1 раз в год, гастроэнтеролог 1 раз в год-. Колонофиброскопия/ ректосигмоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки проводится 1 раз в год. Исследование крови, функциональные пробы печени, копрограмма проводятся ежегодно. Клиническая задача №33 Девочка 12 лет. Жалобы на субфебрильную температуру, боли в суставах, ограничение подвижности, утреннюю скованность. Анамнез заболевания: Заболевание началось в 6-летнем возрасте, начало связывает с перенесенной ОРВИ. У девочки вначале появилась боль, припухлость и местная гипертермия правого коленного сустава, потом левого голеностопного и правого лучезапястного суставов, ограничение объема движений в них. После обращения к участковому врачу был назначены нестероидные противовоспалительные препараты, на фоне которых состояние улучшилось. Взята на диспансерный учет. Лечение получает нерегулярно. Данное обострение связывает с переохлаждением. Анамнез жизни: Родилась в срок от первой нормально протекавшей беременности с массой-3800г, длиной тела-54см. Находилась на грудном вскармливании. Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла корь в возрасте 3 лет. Травм, операций не было. Профилактические прививки получила согласно календарю. Часто болеет простудными заболеваниями. Аллергоанамнез без особенностей. У матери ревматоидный артрит. Объективно: Рост- 145 см Вес - 40 кг. Ребенок правильного астенического телосложения. Отмечается деформация и припухлость межфаланговых, лучезапястных суставов правой руки, сгибательная контрактура обоих локтевых суставов, припухлость и ограничение движений левого голеностопного и обоих коленных суставов. Другие суставы внешне не изменены, объем пассивных и активных движений в них полный. Кожные покровы бледные, видимые слизистые чистые. Лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру, левая – на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. ЧСС-80. А/Д 120/60мм.рт.ст. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул и диурез без особенностей. Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
РФ фактор: 140 Ед/мл Антинуклеарные антитела: отсутствуют Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) - 70 Ед/мл (норма 0 - 17 Ед/мл) Рентгенологические исследования суставов: определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставных щелей. Задание: Сформулируйте предварительный диагноз по результатам клинических проявлений. Дайте заключение по результатам лабораторно-инструментальных исследований. Обоснуйте клинический диагноз. Определите принципы лечения (согласно протоколу лечения, указать какой протокол). Составьте план диспансерного наблюдения Ответы к задаче № 33: 1. Ювенильный ревматоидный артрит. 2. ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренное СОЭ; Биохимический анализ крови: повышение уровня СРБ; Повышение уровня ревмофактора. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)-70 Ед/мл Рентгенологические исследования: определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели; 3. Ювенильный ревматоидный артрит. РФ+ полиартрит, без активных системных проявлений и разной степенью активности артрита. 4. План лечения ( КПДиЛ «Ювенильный идиопатический артрит»,2018 год.) Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи; при кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету. Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и эргокальциферол для профилактики остеопороза; |