задачки. Задача 24 Девочка 14 лет
 Скачать 2.31 Mb.
|
|
Медикаментозное лечение: - НПВП: Диклофенак натрия 2-3мг/кг/сут, Ибупрофен 200мг 3 раза в день, -Пульс-терапия метилпреднизолоном 10-30 мг/кг-3-5 дней, затем преднизолон или метилпреднизолон внутрь в дозе 1 -1,5 мг/кг массы тела в сутки . -Болезнь- модифицирующие антиревматические препараты- метотрексат 15-20 мг/ 2/нед, подкожно, или внутрь еженедельно. -Витамины, стимулятор гемопоэза: Фолиевая кислота 0,001 г/сутки ежедневно за исключением дня приема метотрексата -Реабилитационное лечение с проведением комплекса физиолечения, массажа и лечебной гимнастики, психологические тренинги. 5.План диспансерного наблюдения. –Пожизненная диспансеризация –Осмотр ВОП 1 раз в год – 1 раз в год ревматолог, офтальмолог – ОАК, БХ 1 раз в 6 месяцеы – Санаторно-курортное лечение в период ремиссии Клиническая задача № 35 Девочка 14 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 37,5С, сухой кашель, мышечную слабость в руках, тугоподвижность в мелких суставах кистей и стоп, похудание, раздражительность, головную боль, изжогу, чувство затруднения при глотании. Анамнез заболевания: с 11-летнего возраста у девочки отмечалось «побеление» и похолодание пальцев рук. После обследования и проведенного лечения была взята на диспансерный учет с диагнозом «синдром Рейно». С 12 лет после начала месячных периодически отмечается субфебрильная температура до 38 С, слабость в проксимальных группах мышц, тугоподвижность в мелких суставах кистей и стоп, общая слабость, изжога. Анамнез жизни: Родилась от 1 доношенной беременности, 1 родов с весом 4100 гр, длиной тела 54 см. До года была на грудном вскармливании. Профилактические прививки получила по календарному плану. Травм не было, перенесла ветряную оспу в 3 года. Аллергоанамнез без особенностей. Часто болеет простудными заболеваниями. Объективно: Рост- 156см, вес – 42 кг. Е-37,8С. Состояние средней тяжести. Девочка пониженного питания. Кожные покровы бледные, сухие. Определяются выраженная бледность, участки гиперпигментации и уплотнения кожи фаланг пальцев кистей и стоп. Лицо несколько амимично, черты заострены. В легких при перкуссии - легочной звук. Аускультативно: жесткое дыхание, на выдохе выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы. ЧД – 20 в минуту. При перкуссии сердца границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см кнаружи от правой стернальной линии, верхняя 3 ребро, левая на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации: приглушение тонов сердца, акцент II тона во 2 межреберье слева, систолический шум на верхушке, ЧСС – 85 в минуту. АД 115/80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Стул без особенностей, мочеиспускание свободное. Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови АлТ 34 ед/л АсТ 32 ед /л Общий белок 72 г/л Альбумин 52 г/л Общий биллирубин 20 мкмоль/л Глюкоза 4,2 мкмоль/л Креатинин 45 мкмоль/л Мочевина 6,4 мкмоль/л Холестерин 4,5 ммоль/л С- реактивный белок 0,8 мг/л ЕNA профиль: Антинуклеарные антитела к Scl-70 20 МЕ/мл (норма 0–15). ЭКГ: Ритм синусовый правильный, ЧСС 80–85/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца с тенденцией к отклонению влево. Перегрузка левого предсердия. Эхо-КГ: Умеренное расширение правых камер, левого предсердия. Трикуспидальная (1 степень), митральная (1 степень) регургитация. Признаки легочной гипертензии. Компьютерная томография органов грудной клетки:междольковые и внутридольковые сетчато-узелковые затемнения в интерстиции, в основном в базальных и субплевральных отделах легких. ЭФГДС: Слизистая пищевода обычной окраски. Кардия не смыкается. Слизистая желудка гиперемирована, отечна. Рельеф складок не перестроен. Луковица двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна, с единичными точечными эрозиями. В постбульбарном отделе слизистая отечна. Заключение: Недостаточность кардии, гастродуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Задание: Сформулируйте предварительный диагноз по результатам клинических проявлений. Дайте заключение по результатам лабораторно-инструментальных исследований. Обоснуйте клинический диагноз. Определите принципы лечения (согласно протоколу лечения, указать какой протокол). Составьте план диспансерного наблюдения Ответы к задаче № 35 1. Ювенильная системная склеродермия 2. ОАК: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Антинуклеарные антитела к Scl-70 20 МЕ/мл. Заключения ЭКГ, ЭхоКГ, КТ органов грудной клетки, ЭФГДС 3. Ювенильная системная склеродермия, смешанная форма, хроническое течение. ГЭРБ. 4. План лечения (КПДиЛ «Ювенильный системный склероз», 2016 г.) Режим: рекомендуется прямая осанка при ходьбе и сидении; спать на жестком матрасе и тонкой подушке; исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце. Стол №10 – диета богатая витаминами и белком, но с ограничением углеводов; Ограничение поваренной соли и жидкости; Дополнительно назначают продукты, богатые калием (печеный картофель, изюм, курага, чернослив) при лечении глюкокортикоидами; Медикаментозное лечение Глюкокортикостероидная терапия: – Метилпреднизолон (4-16 мг 1-2 раза в день. длительно) или преднизолон (15-20 мг 1-2 раза в день, длительно) Цитотоксические средства: Метотрексат – препарат первого выбора, показаниям для назначения являются поражение кожи, мышечный и суставной синдромы. Назначают 15 мг/м2 1 раз в неделю перорально совместно с фолиевой кислотой в стандартной дозе (ежедневно, кроме дня приема метотрексата) в течение 6 – 18 мес. Циклофосфамид – препарат выбора для лечения интерстициального поражения легких, диффузной формы ювенильной ССД быстропрогрессирующего течения внутривенно в дозе 400 мг/м2 поверхности тела 1 раз в мес. Длительность терапии – 6 – 12 мес. Микофенолат мофетил в качестве поддерживающего иммуномодулятора перорально. Коррекция нарушений микроциркуляции : Блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия — нифедипин (коринфар ретард), амлодипин в дозе 1,25 – 7,5 мг/сут. Физиотерапия: -Ультразвук или фонофорез с кортикостероидами или с лидазой на очаг поражения и паравертебрально; -Аппликации раствора диметилсульфоксида (димексид) с добавлением сосудорасширяющих, противовоспалительных средств на пораженные участки кожи; -Массаж, лечебная физкультура. 5.План диспансерного наблюдения. Состоит на диспансерном учете пожизненно. –Осмотр ВОП 1 раз в 6 месяцев – Консультация ревматолога 1 раз в год – ОАК, ОАМ, б\х анализ крови, обзорная рентгенография органов грудной клетки, ЭФГДС – 1 раз в 6 месяцев. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1 для итогового контроля по дисциплине «Заболевания внутренних органов у детей и подростков в практике ВОП» для интернов ВОП 7 курса на 2020-2021 учебный год Вы – врач ВОП, пришли на вызов к мальчику 3-х лет. Со слов мамы, ребенок болен 4-й день. Сначала был насморк, кашель Мама обратилась в поликлинику, где было назначено симптоматическое лечение, на фоне которого состояние ребенка улучшилось. Но на 4-й день вновь наступило ухудшение самочувствия, повысилась температура до 38,2°С. Ребенок стал плохо кушать, кашель усилился и носит характер сухого, болезненного. Из анамнеза, ребенок от первой беременности, срочных родов. Масса при рождении 3500 гр, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3,5 месяцев ребенок на искусственном вскармливании. Семейный анамнез не отягощен. Профилактические прививки по календарю. При осмотре температура тела 37,9°С. Физическое развитие нормальное, соответствует возрасту. Рост 96 см, вес 14 кг. Ребенок вялый, капризный. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Носовое дыхание затруднено за счет отделяемого. В зеве яркая гиперемия. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких на фоне жесткого дыхания по всем полям выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Частота дыхания - 38 в 1 мин., пульс - 120 ударов в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 120 в 1 мин. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены. Вопросы. 1.Выставить диагноз 2.составить план диагностики пациенту с заданной патологией 3.интерпретировать результаты обследования 4.составить план лечения пациента с заданной патологией 5.составить план наблюдения и ведения пациента с заданной патологией Приложение к задаче №1 Общий анализ крови
Ответ к задаче №1 Диагноз: Острый бронхит. План обследования: ОАК В общем анализе крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ). План лечения: - На период подъема температуры рекомендован постельный режим, адекватная гидратация (обильное теплое питье), адекватное питание соответственно возрасту. - Парацетамол суспензия 120 мг/ 5 мл, по 5 мл 2-3 раза в сутки при повышении температуры выше 38,5°С. - Амоксициллин+клавулановая кислота, суспензия для приема внутрь 125 мг/5 мл, по 5 мл 2 раза в сутки. - Индикаторы эффективности лечения: купирование кашля, норализация частоты дыхания, нормализация температуры тела. Наблюдение после терапии: явиться на осмотр через 3 дня, при отсутствии эффекта от терапии — повторный осмотр. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2 для итогового контроля по дисциплине «Заболевания внутренних органов у детей и подростков в практике ВОП» для интернов ВОП 7 курса на 2020-2021 учебный год В поликлинику обратилась мама с ребенком 3 лет. Накануне вечером у ребенка наблюдалась температура до 37,3С, насморк. Под утро появился лающий кашель, осиплость голоса, затрудненное дыхание. При осмотре ребенок возбужден. Кожные покровы чистые, бледные. Слизистые чистые, зев гиперемирован. Периодически появляется цианоз носогубного треугольника. Из носовых ходов - слизистое отделяемое. Дыхание затруднено, вдох удлинен. Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС-126 / минуту. АД- 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологические отправления в норме. Вопросы: Выставить диагноз Выписать (по возможности электронные) рецепты по ЛС пациенту Заполнить медицинскую документацию (по возможности электронную) по заданной патологии Составить план диагностики пациенту с заданной патологией Составить план лечения пациента с заданной патологией Составить план наблюдения и ведения пациента с заданной патологией Определить показания к консультации узких специалистов при необходимости Выпишите рецепт Ответ к задаче №2 Диагноз: Острый стенозирующий ларингит. Вызвать скорую помощь для срочной госпитализации в стационар. Оценить проходимость дыхательных путей, дать кислород, будесонид 0,5 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию в той же дозировке, если скорая помощь не приедет до этого времени. Инструкция по использованию небулайзера: Перед началом работы с небулайзером следует тщательно вымыть руки водой с мылом. Соберите небулайзер в соответствии с инструкцией. Налейте необходимое количество препарата в колбу небулайзера, предварительно нагрев его до комнатной температуры. Закройте аппарат и приложите маску, мундштук или носовую насадку. Подсоедините небулайзер и компрессор с помощью специального шланга. Включите компрессор и глубоко равномерно вдыхайте в течение 7-10 минут или до полного расходования лечебного раствора. Выключите компрессор, отсоедините камеру небулайзера и разберите его. Промойте все части Вашего небулайзера горячей водой либо 15% раствором соды. При необходимости, проведите стерилизацию небулайзера в разобранном виде, любым инструментом для стерилизации паром, например, термодезинфектор (паровой стерилизатор) для детских бутылочек. Кроме того, можно стерилизовать небулайзер кипячением в течение по крайней мере 10 минут. Дезинфекция должна проводиться один раз в неделю. Тщательно очистить и высушить небулайзер. Прибор следует хранить в чистой ткани или полотенце. |