Методичка бмн. методичка БМН. Занятие 1 Вводное занятие. Ознакомление с техникой безопасности
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
Оценка состояния больного по схеме ABCDE. A (airways, проходимость дыхательных путей): выполнить диагностику обструкции дыхательных путей (генерализованный цианоз, снижение или отсутствие дыхательных шумов и движений грудной клетки и живо- та, парадоксальные движения грудной клетки, участие вспомогательных дыхатель- ных мышц, шумное дыхание, булькающие звуки, храп и др.) выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений: приемы обеспечения прохо- димости дыхательных путей, аспирациия содержимого верхних дыхательных путей, кислородотерапия (целевая SpO 2 94-98%, у больных обструктивными заболевания- ми легких 88-92%). B (breathing, дыхание): выполнить диагностику клинических признаков острой дыхательной недостаточно- сти, определить причины ее развития. выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений (кислородотерапия, вспомога- тельная вентиляция легких, искусственная вентиляция легких). C (circulation, гемодинамика): выполнить диагностику острой сердечно-сосудистой недостаточности, определение причины ее развития и вида. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Практически при всех критических состояниях (за исключением очевидно карди- ального генеза шока) в качестве первичной причины шока следует заподозрить ги- поволемию (до тех пор, пока не будет доказано обратное); показательным признаком нарушения периферической перфузии является симптом белого пятна. Для его оценки на 5 сек. сдавливают кожу кончика пальца, удерживая его на уровне сердца, с давлением, достаточным для побледнения кожи. Измеряют время, которое потребуется на возврат в месте сдавления цвета кожи до исходного, такого же, как и у окружающих тканей. В норме симптом менее 2 сек.; выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений (остановка кровотечения, внутривенный доступ, забор анализов крови, инфузия кристаллоидов). D (disability, неврологический статус): оценить уровень сознания, зрачки, менингеальные симптомы, очаговые симптомы; уровень глюкозы крови; другие метаболические нарушения или воздействия ле- карств, способные привести к угнетению уровня сознания; выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений. E (exposure, внешний вид): оценить состояние кожных покровов и слизистых, отделяемое по дренажам; выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений. При ВОК в условиях госпиталя вызвать реанимационную бригаду лично либо при помощи находящихся рядом сотрудников с указанием отделения, палаты или ориентиров, по возможности фамилию больного, возраст, патологию. Если больной не реагирует – повернуть на спину и открыть дыхательные пути путем за- прокидывания головы и подтягивания подбородка – рукой нужно надавить на лоб, а другой рукой подтянуть подбородок. Поддерживая дыхательные пути открытыми, необходимо увидеть, ус- лышать и почувствовать нормальное дыхание, наблюдая за движениями грудной клетки, при- слушиваясь к шуму дыхания и ощущая движение воздуха на своей щеке. Исследование продол- жать не более 10 сек. Лицам с медицинским образование необходимо также во время проверки дыхания оценить наличие пульса на сонной артерии. Если в ротовой полости обнаружено ино- родное тело, остатки пищи или рвотные массы, нужно попытаться их устранить, используя щипцы и отсос. Необходимо помнить, что при повреждении шейного отдела позвоночника или при подозрении на повреждение нужно восстанавливать проходимость дыхательных путей, применяя выдвижения челюсти одновременно с ручной стабилизацией шеи и головы, чтобы огра- ничить движения головы. Если не удалось достаточно выдвинуть челюсть, то нужно отогнуть голову ровно настолько, насколько нужно, чтобы разблокировать дыхательные пути и помнить, что приоритетом в лечении пациента с подозрением на повреждение шейного отдела позвоноч- ника является содержание проходимости дыхательных путей и соответствующей вентиляции. Принять решение: дыхание нормальное, ненормальное или отсутствует. NB! У 40% пострадавших в первые минуты после остановки кровообращения может разви- ваться агональное дыхание (редкие, короткие, глубокие судорожные дыхательные движения). Агональное дыхание может возникнуть во время проведения компрессий грудной клетки как при- знак улучшения перфузии головного мозга, но не признак восстановления спонтанного кровооб- ращения. Если возникают сомнения в характере дыхания – вести себя так, как будто дыхание аго- нальное. Таким образом, клиническими признаками остановки кровообращения являются: 1. ОТСУТСТВИЕ СОЗНАНИЯ 2. ОТСУТСТВИЕ НОРМАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ ИЛИ АГОНАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ 3. ОТСУТСТВИЕ ПУЛЬСА НА СОННОЙ АРТЕРИИ (признак оценивают только лица с медицинским образованием). Если больной дышит нормально – необходимо поместить его в безопасное положение, вы- звать скорую помощь, регулярно оценивать состояние и наличие нормального дыхания. Если наблюдаются отсутствие сознания и дыхания (или агональное дыхание), то эти при- знаки расцениваются, как показатель остановки кровообращения и показания к началу СЛР. Если у больного агональное дыхание или оно отсутствует – попросить окружающих вы- звать помощь (скорая помощь, врачи-реаниматологи) и принести автоматический наружный дефибриллятор (или сделать это самостоятельно); начать СЛР с компрессий грудной клетки. Компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца) Рождение «непрямого массажа сердца» произошло в 1960 г. с появлением классической работы американских исследователей Коуэнховена, Джуда и Кникербокера в журнале JAMA [Kouwenhoven W.B., Jude J.R., Knickerbocker G.G. Closet — chest cardiac massage // JAMA. — 1960. — Vol. 173. — P. 10641067], начавших формирование современного комплекса сердечно-легочной реанимации (СЛР), который окончательно был в сформулирован Сафаром. Что происходит при закрытом массаже сердца? Во время компрессии сердце сжимается между грудиной и грудным отделом позвоночника. Механическое раздражение миокарда может возбудить нормальную сердечную деятельность (1), повышение внутрисердечного давления вы- талкивает кровь из желудочков (2). Кроме того имеет значение повышение внутригрудного дав- ления (3). Теория сердечного насоса. Кровоток обусловлен сжатием сердца между грудиной и позвоночником, в результате чего увеличенное внутригрудное давление выталкивает кровь из желудочков в системное и легочное русло. При этом обязательным условием является нормальное функционирование атрио- вентрикулярных клапанов, предотвращающих ретроградное поступление крови в предсердия. В фазу искусственной диастолы возникающее отрицательное внутригрудное и внутрисердечное давление обеспечивает венозный возврат и заполнение желудочков сердца. В 1980 г. J.T. Niemann, C.F. Babbs и соавт. открыли, что кашель, повышая внутригрудное давление, поддерживает церебральный кровоток, пусть и недолго. Этот феномен авторы назвали кашлевой аутореанимацией. Глубокий ритмический усиленный кашель частотой 30–60 в минуту использовался для поддержания сознания у обученных пациентов (при катетеризации сердца) в течение первых 30– 60 секунд с момента наступления остановки кровообращения, этого времени достаточно для под- ключения и использования дефибриллятора. В последующем J. Ducas и соавт. показали, что положительное внутригрудное давление участвует в генерации системного артериального давления (АД). Авторы измерили прямым мето- дом (в лучевой артерии) АД у пациента в состоянии клинической смерти с рефрактерной асисто- лией при проведении ИВЛ мешком Амбу без проведения компрессии грудной клетки. Было обна- ружено, что пики давления на кривых обусловлены ритмичным раздуванием легких. В периоды прекращения ИВЛ фазное давление исчезало, что свидетельствовало о способности положитель- ного внутригрудного давления участвовать в генерации системного АД. Эти работы позволили обосновать теорию грудного насоса, согласно которой кровоток во время компрессии грудной клетки обусловлен увеличением внутригрудного давления, создающе- го градиент артерио-венозного давления, а легочные сосуды выступают в роли резервуара крови. Атриовентрикулярные клапаны в момент компрессии остаются открытыми, и сердце выступает в роли пассивного резервуара, а не насоса. При этом кровь из лёгочных сосудов устремляется в зоны низкого давления, а направление движения её определяется работой клапанов сердца – из лёгочного круга кровообращения в большой через левый желудочек, т.е. естественным путём. Во время декомпрессии грудная клетка эластически расправляется, внутригрудное давле- ние снижается, и присасывающее действие грудной клетки обеспечивает возврат венозной крови к сердцу. В эту же фазу внутриаортальное давление остаётся выше давления в правом предсер- дии – осуществляется коронарный кровоток. Также с позиции теории грудного насоса находит объяснение тот факт, что при множест- венных переломах ребер, когда потеряна упругость грудной клетки, обеспечивающая для легких фазу искусственной диастолы, компрессия значительно менее эффективна, хотя, казалось бы, сжимать сердце в этих условиях значительно легче, по-видимому, оба механизма в той или иной степени участвуют в генерации кровообращения при СЛР. Таким образом, начиная закрытый массаж сердца, мы включаем насос, который работает не столько как сердечный, как грудной. Задача «насоса» – обеспечение максимально возможно- го мозгового и коронарного кровотока. Если этот кровоток действительно будет адекватен сиюминутным потребностям этих органов, восстановление сердечной деятельности без невроло- гического дефицита возможно. Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60–80 мм рт.ст., в то время как АД диастолическое редко превыша- ет 40 мм рт.ст. и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30–60 % от нормы) и коронарного (5–20 % от нормы) кровотока. При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повыша- ется постепенно, и поэтому с каждой паузой, например при проведении дыхания «изо рта в рот», оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. Показано, что максимально возможное артериальное давление достигается после 20 предварительных компрессий. В связи с этим отмечалось, что наиболее эффективным соотношением числа компрессий к частоте дыхания является 30:2, обеспечивая наиболее оптимальное соотношение между кровото- ком и доставкой кислорода. Учитывая вышеизложенное, в современных рекомендациях по реанимации основной ак- цент поставлен на выполнение условия минимизации времени на паузы при проведении компрес- сии грудной клетки, поскольку непрерывность компрессии грудной клетки является основным залогом успеха СЛР. Крайне важным является обеспечение достаточной глубины компрессии грудной клетки, поскольку необходимо отметить, что зачастую реаниматоры не надавливают на грудную клетку достаточно глубоко, что снижает эффективность индуцированного компрессией кровообращения, а соответственно ухудшает исход СЛР. Факторами эффективности индуциро- ванного компрессиями грудной клетки кровообращения выступают: частота (не менее 100 в ми- нуту), глубина (не менее 5 см у взрослых), отношение времени компрессии (искусственная систо- ла) ко времени релаксации (искусственная диастола) — от 30 до 50%, а также указанное выше со- отношение числа компрессий и частоты искусственных вдохов. Массаж должен быть плавным и ритмичным с одинаковой продолжительностью сдавления и расслабления, т. е. соотношение искусственной систолы к диастоле должно составлять 1 : 1. Нужно следить за полным расправлением грудной клетки. Очень важно свести к минимуму пере- рывы между наружным массажем сердца и другими специфическими мероприятиями. Макси- мальная компрессия должна приходиться на нижнюю треть грудины — на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка в центре грудины. Глубина давления на грудину должна составлять около 30 % переднезаднего размера грудной клетки. Оптимальной у взрослых считается глубина компрессии не менее 5, но и не более 6 см. Необходимо строго подчеркнуть, что компрессионные сжатия должны производиться с надлежащей частотой (100-120/мин) и глубиной вдавливания (5- 6 см) с полным расправлением грудной клетки после компрессий. Начать компрессии грудной клетки: встать на колени сбоку от больного; расположить основание одной ладони на центре грудной клетки больного (т.е. на ниж- нюю половину грудины); расположить основание другой ладони поверх первой ладони; сомкнуть пальцы рук в замок и удостовериться, что вы не оказываете давление на реб- ра; выгнуть руки в локтевых суставах; не оказывать давление на верхнюю часть живота или нижнюю часть грудины; расположить тело вертикально над грудной клеткой больного и надавить на глубину как минимум на 5 см, но не более 6 см; обеспечивать полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с груди- ной после каждой компрессии; продолжать компрессии грудной клетки с частотой от 100 до 120/мин, компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время; компрессии грудной клетки следует проводить только на жесткой поверхности. Необ- ходимо выполнять декомпрессию противопролежневых матрасов перед началом СЛР, используя специальный экстренный клапан. После 30 компрессий открыть дыхательные пути и зажать крылья носа большим и указа- тельным пальцами руки, расположенной на лбу. Открыть рот, подтягивая подбородок. Сделать нормальный вдох и плотно охватить своими губами рот больного. Произвести равномерный вдох в течение 1 сек., наблюдая при этом за подъемом грудной клетки, что соответствует дыхательно- му объему около 500-600 мл; избегать форсированных вдохов. Оценить пассивное опускание грудной клетки за счет эластичности рёбер. Потом нужно сделать еще один искусственный вдох. Всего необходимо сделать 2 искусственных вдоха, которые должны занять не более 10 сек. Сле- дует избегать гипервентиляции, которая ухудшает венозный возврат к сердцу. Если первый искусственный вдох оказался неэффективным, попытаться сделать второй вдох (но не более двух!), выполнить 30 компрессий грудной клетки, перед следующим вдохом необходимо удалить инородные тела изо рта больного, проверить адекватность открывания дыха- тельных путей. Продолжить СЛР в соотношении компрессии: вентиляции 30:2. Компрессии грудной клетки должны выполняться с минимальными перерывами не более чем на 10 сек. для выполнения вдохов. Если имеется кардиомонитор или дефибриллятор для оценки ритма, то необходимо сразу нужно проводить пациенту дефибриляцию. Если на мониторе есть ритмы "в дефибрилляции" и доступны самоклеющиеся электроды для дефибрилляции и присутствуют несколько спасателей, нужно их наклеить, продолжить нажатия на грудную клетку и выполнить дефибрилляцию клас- сическим способом. Сразу после дефибрилляции нужно начать компрессию на грудную клетку, не прерывать нажатия для оценки пульса или ритма сердца и ограничить до минимума продолжи- тельность перерывов в нажатии грудной клетки. После начала реанимации нужно приготовить внутривенные катетеры и лекарства, которые вероятно будет использовать реанимационная бри- гада. Итак, точная последовательность действий реанимационной бригады в больничных усло- виях зависит от места происшествия, навыков лиц, начинающих реанимационные Реанимационные мероприятия в педиатрии Длительность искусственного вдоха должна составлять около 1 сек, как и у взрослых. При компрессиях грудной клетки нижнюю часть грудины следует сжимать, по крайней мере, на одну треть передне-заднего диаметра грудной клетки (4 см для младенцев и 5 см для детей). |