Методичка бмн. методичка БМН. Занятие 1 Вводное занятие. Ознакомление с техникой безопасности
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
Обширное оперативное вмешательство/травма Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник Более 2 ч на столе 5 5 Лекарственная терапия Цитостатические препараты Высокие дозы стероидов Противовоспалительные 4 4 4 Оценка шкалы Ватерлоу: нет риска - 1 - 9 баллов, есть риск - 10 баллов, высокая степень риска - 15 баллов, очень высокая степень риска - 20 баллов У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 - 9 баллов. Таблица 1. Шкала факторов риска образования пролежней Braden scale Чувствительность Возможность произвольного ответа на раздражение давлением 1. Полное отсутст- вие (отсутствие ответа на любое болевое раз- дражение или отсут- ствие болевой чувст- вительности практи- чески на всем теле) 2. Грубое нарушение (слабая реакция на болевое раздражение или отсутствие боле- вой чувствительно- сти более чем на по- ловине тела) 3. Частичное нару- шение (имеется ответ только на сильное болевое раздражение или имеется некоторый дефицит болевой чувствительности в одной или обеих ко- нечностях) 4. Нормальная чув- ствительность (нормальная реакция на болевые раздра- жения или отсутст- вие выпадений чув- ствительности) Влажность кожи Степень, с которой кожа подвержена намоканию 1. Постоянно влаж- ная (кожа постоянно влажная из-за пота, мочи и т. д., каждый раз при изменениях положения тела не- обходима смена бе- лья) 2. Очень влажная (не всегда кожа влажная, необходи- мость в достаточно частой смене белья по мере необходимо- сти) 3. Случайное намока- ние (кожа влажная из-за случайного намока- ния, необходимость в смене белья не боль- ше чем 1 раз в день) 4. Редкое намокание (кожа обычно сухая, нет необходимости в дополнительной смене белья) Активность Степень физической активности 1. Постель (не может вставать с кровати) 2. Кресло (объем ходьбы резко ограничен или отсут- ствует, не может вы- держать вес собст- венного тела, нужда- ется в кресле или кресле-коляске) 3. Ходьба по необхо- димости (в течение дня ходит редко на небольшие расстояния, большую часть дня находится в кресле или кровати) 4. Ходьба (ходит за пределы палаты не меньше 2 раз в день и внутри палаты не меньше 1 ч через каждые 2 ч) Подвижность Способность к контролю и изменениям позиции тела 1. Абсолютно непод- вижен (при любом измене- нии положения тела или конечностей не- обходима помощь) 2. Значительное ог- раничение движений (может незначитель- но менять положение тела и конечностей, но объем и частота движений резко ог- раничены) 3. Частичное ограни- чение движений (делает небольшие, но частые изменения положения тела или двигает самостоя- тельно конечностя- ми) 4. Без ограничений (частые изменения положения тела без посторонней помо- щи) Питание Обычный прием пищи 1. Резко сниженное питание (никогда не съедает порцию полностью, обычно съедает тре- тью часть предостав- ленной пищи. Съеда- 2. Сниженное пита- ние (может однократно съесть одну порцию полностью, но обыч- но съедает только половину предлагае- 3. Удовлетворитель- ное питание (съедает более поло- вины при каждом кормлении. Съедает 4 рациона белков (мя- со, молочные про- 4. Хорошее питание (съедает практически все при каждом кормлении. Никогда не пропускает корм- ление. Обычно съе- дает всего 4 рациона ет 2 рациона мясных и молочных продук- тов или меньше. Пьет мало. Не при- нимает жидких пи- щевых добавок или не получает ничего через рот и / или ис- пользуется внутри- венное введение жидкостей более 5 дней) мой еды. В день по- лучает 3 рациона мясных и молочных продуктов. В ряде случаев имеет до- полнительное корм- ление или получает оптимальную жид- кую диету или корм- ление через зонд) дукты) в день. Ино- гда может пропус- тить кормление, но в большинстве случаев имеет дополнитель- ное питание или зон- довое питание либо полноценное сбалан- сированное паренте- ральное питание) мяса или молочных продуктов или боль- ше. Иногда имеет дополнительное пи- тание между корм- лениями) Трение и потертости 1. Реальная проблема (абсолютная потребность в помощи для изменения по- ложения тела. Встать с по- стели для смены белья не может. Постоянно соскаль- зывает с постели или крес- ла, нуждается в частых по- воротах с посторонней по- мощью. Спастика, контрак- туры и беспокойство, при- водящие к постоянному трению кожи) 2. Потенциальная проблема (ослабление движений или потребность в минимальной помощи, во время движения возможно трение кожи о про- стыни, кресло и другие при- способления. Способен к поддержанию удобной позы в кресле или постели некоторое время) 3. Отсутствие проблем (самостоятельные движения в постели и кресле, доста- точная мышечная сила для вставания с них во время смены белья. Удержание удобной позы в кресле и кровати в любое время) Оценка результатов: 9 и менее баллов – очень высокий риск. 10-12 баллов – высокий риск. 13-14 баллов – умеренный риск. 15-18 баллов – есть риск. 19-23 – нет риска. Профилактика пролежней. Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персона- лом, имеющим соответствующие знания, умения и навыки, или ухаживающим за больными пер- соналом, включая их родственников или законных представителей. Медицинским организациям при большом количестве больных групп риска (пациентов с ог- раниченной подвижностью) целесообразно создавать специализированные бригады по уходу за данной категорией больных. В профильных отделениях, где находятся обездвиженные больные, необходимо иметь противопролежневые системы (с электрокомпрессором) из расчета 10% от ко- ечного фонда отделения, что на 50 % сократит риск образования пролежней. Противопролеж- нееый матрац применяется сразу, как только появился риск развития пролежней, а не когда поя- вились пролежни. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития про- лежней и массы тела больного. При низкой степени риска и массы тела больного может быть дос- таточно поролонового матраца толщиной 10 см. Важно, чтобы масса тела больного равномерно распределялась на поверхности. При более высокой степени риска, а также при имеющихся про- лежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении больного в кресле (кресле- каталке) под ягодицы и за спину помещаются противопролежневые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются противопролежневые прокладки толщиной не менее 3 см. При размеще- нии больного лежа на боку, между коленками прокладывают противопролежневые прокладки (подушки) для снижения давления. Фиксация больного при размещении сидя, полусидя, в кресле, применяется по необходимости (в случав риска его сползания, сдвигания тканей). Применяют од- норазовые средства гигиены при уходе за лежачими больными: губки, перчатки (волокнистые, пенообразующие), которые удобны в обращении и соблюдают все нормы гигиены. Применение гипоаллергенных средств для ухода за кожей. В процессе работы данные средства хорошо стиму- лируют кровообращение (например, тонизирующий гель для массажа), обеспечивается качест- венная очистка тела (например, пены, лосьоны, гели, кремы). Гипоаллергенные средства облада- ют защитными свойствами (например, абсорбенты, защитные пленки или крема и др.). Целесооб- разно в стационарной карте больного вклеивать или ввести в автоматизированной системе лист ежедневной сестринской оценки риска развития и стадии пролежней, рекомендуется вменить данную процедуру в обязанности медицинских сестер, осуществляющих уход за больным. Проведенные противопролежневые мероприятия необходимо регистрировать в Карте сест- ринского наблюдения за пациентами с пролежнями, включая автоматизированную систему. Про- филактические мероприятия должны быть направлены: на своевременную оценку риска развития пролежней: уменьшение давления в местах костных выступов и в зонах риска развития пролежней (ис- пользование противопролежневых систем, контроль за положением больного, частотой смены положения); улучшение кровоснабжения и микроциркуляции в зонах риска развития пролежней; предупреждение трения и сдвига тканей при перемещении больного и создании правиль- ного положения в кровати во время перемещения больного или при его неправильном раз- мещении (сползание с подушек, при положении сидя в кровати или на кресле); наблюдение за кожей в зонах риска, особенно в зонах риска развития пролежней; гигиенический уход, поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной); обеспечение нормальной температуры кожи (не допускать перегрева и переохлаждения кожи), правильный подбор, обеспечение и использование технических средств реабилитации и ухода; обеспечение больного адекватным питанием и питьем; обучение больного приемам самоухода. самопомощи для перемещения; обучение близких (или его законного представителя) уходу за больным (школы ухода за пациентом с риском развития пролежней); устранение сопутствующих проблем (борьба с кожным зудом, болью, бессонницей, норма- лизация психологического статуса и т. д.). Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему; своевременная оценка риска развития пролежней; своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий; адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т. ч. по уходу. Уход за кожей тяжелобольного пациента. Проводится каждые 2 ч с целью предотвращения развития пролежней, профилактики ин- фекционных осложнений. Не следует допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом, применяя для этого различные профессиональные (косметические) средства, медицин- ские изделия с увлажняющими и защитными свойствами для ухода за кожей. Мытье кожи прово- дить без трения и кускового мыла, используя для этого профессиональные (косметические) сред- ства, медицинские изделия для ухода за кожей, например, моющий лосьон, пена и др. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями, уделяя особое внимание кожным складкам и проблемным зонам. В случае проведения массажа не подвергать участки зон риска трению. Массаж всего тела, в т. ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного вы- ступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу. Размещение тяжелобольного пациента в постели В условиях стационара рекомендуется размещать тяжелобольного на трех (и более) секци- онной функциональной кровати. На кровати должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Желательно иметь устройство для самостоятельного под- тягивания больного с использованием рук (руки). Пациент должен быть размещен на противопролежневом матраце. Пациента нельзя разме- щать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за больным. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и противопролежневые подушки. Также на участки, подвергающиеся избыточному трению или давлению можно наносить защит- ную пленку. Лежачих больных при отсутствии противопролежневых матрасов надо поворачивать каждые 2 часа. Также для профилактики пролежней полезен массаж. Перемещение тяжелобольного пациента в постели. Ежедневно каждые 2 ч, в ночное время — по потребности с учетом риска развития пролеж- ней осуществлять изменение положения тела по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи (рис. 7, 8). Перемещение больного осуще- ствлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню или слайдер, механизированные, автоматизированные и другие системы перемещения пациента. Постоянно поддерживать комфортное состояние больного в постели: стряхивать крошки, расправлять складки на нательном белье и простыне, использовать натяжные простыни, не допускать перегрева и переохлаждения пациента, следить за положением пациента во избежание его сдвигания, давления на проблемные участки тела, провисания стоп. Максималь- но расширять активность больного: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтяги- ваться на специальном устройстве - перекладине, трапеции. Общие подходы к лечению. Лечение пролежней зависит от стадии заболевания. Цель лечения — это восстановление нормальных кожных покровов в области пролежня. На I—II стадии больные с пролежнями не ну- ждаются в хирургическом лечении. Проводятся в основном профилактические мероприятия, на- правленные на устранения сдавления тканей и восстановление нормального кровообращения и микроциркуляции (в частности - использование антикоагулянтов местно или системно). Важной задачей лечения на I-II стадии является защита раны от инфекции и дальнейшего воздействия по- вреждающих факторов. Помимо специальных мер профилактики, необходимо обязательное адек- ватное лечение сопутствующих заболеваний и синдромов, относящихся к факторам риска разви- тия пролежней; сахарный диабет, окклюзионные заболевания артерий, адекватное обезболивание и коррекция водно-электролитного баланса, нарушений микроциркуляции. Ведущим фактором в успешном консервативном лечении пролежней является устранение длительного непрерывного давления. На III—IV стадиях лечение направлено на удаление (отторжение) омертвевших тканей, локальному лечению раневой инфекции и стимуляция быстрого заживления очищенной раны. Применяется консервативное лечение (очищение раны, стимуляция образования грануляций, за- щита их от высыхания и вторичного инфицирования) или оперативное лечение (хирургическое удаление некрозов и закрытые пролежневой раны, в т. ч.- трансплантацией кожи). Вне зависимо- сти от способа лечения очень большое внимание следует уделить правильно организованному уходу; тщательное соблюдение асептики (инфицирование раны значительно замедляет заживле- ние пролежня), частая смена положения больного. применение противопролежиевых матрацев, иных специальных приспособлений либо кроватей, предотвращение травматизации грануляцион- ной ткани пролежневой раны, полноценное питание с достаточным количеством белков и вита- минов; надлежащий гигиенический уход за больным. Если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом консервативном лечении в течение 2 недель не сокращается на 30 %. следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально принятой методики лечения. Если купирована острая фаза течения язвенного процесса, целесооб- разно ставить вопрос о хирургическом лечении пролежневой язвы. Задачей хирургического лече- ния пролежней III—IV стадии является удаление некроза хирургическим путем, очищение про- лежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяемого и предохране- ние заживающей раны от высыхания, т. о. некрэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей. При смешанных формах некроза оптимальным методом является секвенциальная некрэктомия. Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы в стадии вос- паления с использованием местных антисептиков и других препаратов. В некоторых случаях применяется трансплантация кожного лоскута. Занятие №7. Иммобилизация при переломах костей. Иммобилизация – это метод создания неподвижности с целью обеспечения покоя поражен- ному участку тела при повреждениях и заболеваниях; основная мера предупреждения болевого шока, особенно при тяжелых травмах опорно-двигательного аппарата. Иммобилизация при пере- ломах костей осуществляется для придания неподвижности поврежденной части тела, предупре- ждения смещений отломков и повреждения ими кровеносных сосудов, периферической и цен- тральной нервной системы, внутренних органов и мягких тканей. Без надежной иммобилизации невозможна транспортировка пострадавшего. Отсутствие или плохая иммобилизация при переломах конечностей может привести к вторичному смещению от- ломков, повреждению близлежащих нервных стволов, крупных сосудов и мышц острыми конца- ми костных отломков. Различают иммобилизацию временную, или транспортную, и постоянную, или лечебную. Транспортная иммобилизация проводится в порядке оказания первой помощи (например, при травме) на время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. При огнестрель- ных ранах транспортная иммобилизация необходима даже при отсутствии перелома, если имеется значительное повреждение мягких тканей, так как покой в большой степени предупреждает раз- витие инфекции. Для временной иммобилизации применяют различного вида шины, а при отсут- ствии шин - различные подручные средства: доски, палки, пучки прутьев и т. п. При транспорт- ной иммобилизации конечностей необходимо фиксировать два сустава (выше и ниже места по- вреждения), а при переломе плеча и бедра - три крупных сустава конечности. Постоянная иммобилизация — важнейший лечебный фактор, так как благодаря фиксации в правильном положении костных отломков при переломах создаются условия для благоприятных биологических процессов развития костной мозоли; при ранах мягких тканей иммобилизация способствует скорейшему их заживлению, при воспалительных процессах - скорейшему их зати- ханию. После оперативных вмешательств или вправления отломков при переломах для иммобили- зации конечности применяют неподвижные, чаще всего гипсовые, повязки, фиксационные аппа- раты различных систем (аппараты Афаунова, Гудушаури, Илизарова, АО и т. д.), а также вытя- жение. Выполнять иммобилизацию могут: 1) Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании высшего об- разовательного учебного заведения по специальностям: «лечебное дело», «педиатрия», «сестрин- ское дело (бакалавр)». 2) Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего про- фессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: «лечебное де- ло», «акушерское дело», «сестринское дело». Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала: До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук. Обязательное использование перчаток во время процедуры. Показания (Функциональное назначение простой медицинской услуги): Профилактика заболеваний. Лечение заболеваний. Инструменты, расходный материал, изделия медицинского назначения, лекарственные сред- ства, применяемые при иммобилизации: Транспортные (стандартные) шины: o Крамера 60×8 см – 4 шт. 110×11 см; o Дитерихса; o пневматические. Деревянный щит. Ватно-марлевый или пневматический воротник, воротник Шанца, воротник Фила- дельфия Кольца Дельбе. Ножницы хирургические. Стерильная укладка с набором инструментария и перевязочного материала для об- работки раны. Непромокаемый пакет/контейнер для утилизации отходов класса Б. Антисептический раствор для обработки рук. Дезинфицирующее средство. Анальгетики (в зависимости от локализации и степени тяжести переломов) по на- значению врача. Бинты (средние, широкие), вата медицинская, марля, косынка, медицинская клеен- ка. Стерильный перевязочный материал, лейкопластырь, перчатки нестерильные. Ремень для фиксации бедер. |