ответы ХС. 1. Роль местного обезболивания в стоматологии
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
1.Роль местного обезболивания в стоматологии Обезболивание является очень актуальной проблемой современной стоматологии, потому что само посещение врача-стоматолога у многих ассоциируется именно с болевыми ощущениями, которые напрочь отбивают у пациента желание посещать стоматологическую клинику. Многие больные перед стоматологическим приемом испытывают страх, который обусловлен в большинстве случаев боязнью боли от манипуляций доктора. Такие пациенты до последнего откладывают посещение стоматолога и обращаются за медицинской помощью только в случаях, когда терпеть боль уже нет сил. Каждая болезненная манипуляция врача-стоматолога должна сопровождаться адекватным обезболиванием. Один из принципов современной стоматологии говорит о безболезненности вмешательства. Поэтому врачи всех стоматологических профилей (как хирургия, так и терапия с ортопедией) должны владеть навыками проведения местной анестезии в челюстно-лицевой области. Местная анестезия – такое обезболивание тканей организма человека, при котором пациент остается в сознании. Является основным методом обезболивания в стоматологической клинике. Одним из основных условий успешного лечения стоматологических заболеваний является эффективное обезболивание. Поэтому при лечении зубов и оперативных вмешательствах на челюстно-лицевой области используются различные виды анестезии. В поликлинической практике ведущую роль играет местное обезболивание, а в стационарах при проведении больших травматических операций шире применяют различные виды наркоза. Премедикация в стоматологии. У некоторых больных перед предстоящим лечением возникает чувство страха и эмоциональной напряженности. Это состояние устраняют с помощью специальной медикаментозной подготовки — премедикации. Показания к премедикации зависят не от характера манипуляций, а от состояния больного. Они включают: 1) страх и напряжение, проявляющиеся беспокойством, которое служит препятствием к проведению стоматологической процедуры (не следует смешивать это беспокойство с двигательной реакцией на боль); 2) страх и напряжение, сопровождающиеся выраженными вегетативными сдвигами, например, учащение пульса в период ожидания лечения до 90 и более ударов в минуту; 3) страх и напряжение у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями: сердечно-сосудистыми, болезнями органов дыхания, тиреотоксикозом, эпилепсией и др.; 4) обморочные реакции в анамнезе. В стоматологической практике у взрослых чаще применяют транквилизаторы. Под их влиянием происходит снижение возбудимости подкорковых областей мозга. Кроме того, после их применения не наблюдается отклонений в поведении больного, сохраняется его умственная и физическая работоспособность. Транквилизаторы также усиливают эффективность действия анестетиков, анальгетиков, снотворных и наркотических веществ. Их нельзя назначать до и во время работы водителям и лицам других профессий, требующих быстрой психической и двигательной реакций. 2. Физиологические механизмы боли и действия местной анестезии. Существует 2 теории механизма возникновения болевых ощущений: 1) теория Фрея (1895г) - теория специфичности - болевые ощущения возникают при возбуждении специфических рецепторов (ноцицепторов). 2)теория Гольдшейдера (1894г) - теория интенсивности - боль могут возникать в любых рецепторах при действии очень сильных раздражителей. В настоящее время обе теории приняты. Ноцицепторы - специфические рецепторы, при возбуждении которых возникают болевые ощущения. Это свободные нервные окончания, которые могут быть расположены в любых органах и тканях и связаны с проводниками болевой чувствительности. Эти нервные окончания + проводники болевой чувствительности = сенсорная болевая единица. Большинство ноцицепторов имеет двойной механизм возбуждения, т. е. могут возбуждаться под действием повреждающих и неповреждающих агентов. Ноцицепторы делятся на механо- и хеморецепторы. Механорецепторы располагаются в коже, слизистых оболочках, эпидермисе, мышцах, суставах; - возбуждаются механическими и тепловыми раздражителями (до 40 оС); -импульсы поступают в ЦНС по волокнам группы А, от эпидермиса - по С; Хеморецепторы:располагаются в коже, подкожножировой клетчатке, внутренних органах, наружной стенке сосудов, мышцах; ٭-возбуждаются под действием механических раздражителей, охлаждения и нагревания (14 оС и выше), растяжение полых органов; ٭ -импульсы поступают в ЦНС по волокнам группы С; В организме выделены вещества -специфические раздражители для хеморецепторов – алгогены: 1)Нейропептиды - вещество Р (медиатор боли). При раздражениях на терминальных нервных волокнах выделяется вещество Р, которое взаимодействует с хеморецепторами и генерирует болевые импульсы. 2)Тканевые - освобождаются при травме ткани- серотонин, гистамин, некоторые Пг, М+, Са2+. Эта группа веществ может воздействовать на хемоноцицепторы и иннервировать нервные болевые импульсы. 3)Плазменные - находятся в плазме в неактивном состоянии. Активируются при травме ткани и повышают действие вещества Р (т. е. сами боль не вызывают).Это кинины (брадикинин), каллидин, XII плазменный фактор. Механизм действия местной анестезии. По химическим свойствам МА – слабые основания, плохо растворимы в воде, поэтому их используют в виде растворимых солей соляной кислоты. Но способность. проникать через мембрану нервного волокна обладает только основание. В тканевой жидкости должен произойти гидролиз соли с высвобождением свободного основания. Оптимальна для этого слабощедочная среда рН=7.4. В кислой среде гидролиз соли практически не происходит и основание не образуется. При этом местно-анестезирующий эффект ослабевает. Образовавшееся свободное неионизированное основание, обладая высокой липофильностью, проникает путем пассивной диффузии через мембрану нервного волокна. В аксоплазме рН ниже, чем в тканевой жидкости, основание МА переходит в катионную (ионизированную) форму и приобретает способность соединяться с рецептором, расположенным с внутренней стороны мембраны в области потенциалзависимых натреивых каналов. Снижается проницаемость мембраны для ионов натрия и нарушается деполяризация. Возникает блок проведения импульса на мембране нервного волокна. Чувствительность рецепторных образований и нервных волокон к МА неодинакова. Сначала нарушается проведение импульса по тонким безмиелиновым волокнам. Выключается сначала болевая, затем обонятельная, вкусовая, температурная, в последнюю очередь – тактильная чувствительность. Некоторые МА нарушают проведение импульса по преганглионарным вегетативным волокнам. С этим связано сосудорасширяющее действие препаратов. На двигательные нервные волокна МА влияют только в высоких дозах, т.к. они имеют толстую миелиновую оболочку, МА могут воздействовать только в перехватах Ранвье. Кроме того, в смешанных нервах двигательные волокна расположены в центре нервного ствлоа, поэтому они значительно менее доступны для действия МА. Некоторые препараты (лидокаин, тримекаин) блокируют натриевые каналы клеток специфического миокарда и оказывают противоаритмическое действие. 3.Анатомические особенности челюстно-лицевой области Область лица и полости рта состоит из органов и тканей, анатомо-топографические и функциональные особенности которых характеризуются тесной взаимосвязью и даже взаимозависимостью. По протяженности и объему большая доля анатомической области приходится на жевательный аппарат, представляющий собой начальный отдел пищеварительной системы. Остальная часть челюстно-лицевой области представлена органами чувств, речи, верхних дыхательных путей. Наличие в пределах сравнительно небольшой анатомической зоны столь важных и в то же время таких разнообразных по выполняемой функции органов составляет ее существенную особенность. Сложным взаимоотношением характеризуется и строение лицевого скелета, связочного аппарата. Топографоанатомическое и функциональное разнообразие мышц, покровных тканей, обильно представленные иннервация, кровоснабжение и пути лимфооттока органов и тканей — все это позволяет выделить челюстно-лицевую область как одну из наиболее сложных и требующих от врача клинической специальности ее глубокого познания. Костный скелет лица состоит из 6 парных и 2 непарных костей: 2 верхнечелюстных (os maxilla), 2 акуловых (os zigomaticus), 2 небных (os palatinum), 2 носовых (os nasalis), 2 слезных (os lacrimale), 2 носовых раковин (concha nasalis), 1 сошника (vomer) и нижней челюсти (os maxilla). Кости, образующие лицевой скелет, связаны неподвижно костными швами между собой и с основанием черепа. Нижняя челюсть является единственной подвижной костью лицевого скелета. К группе жевательных мышц относятся собственно жевательная (m. masseter), височная (т. temporalis), наружная и внутренняя крыловидные мышцы (mm. pterygoideus medialis et lateralis). Эта группа мышц поднимает нижнюю челюсть вверх, выдвигает ее вперед и в сторону. Три мышцы надподъязычной области—переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastricus), подбородочно-подъязычная (m. geniohyoideus) и челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus) —осуществляют движение нижней челюсти вниз. Группу мышц, поднимающих нижнюю челюсть, условно относят к задней группе, а отпускающих — к передней группе жевательных мышц, или мышц нижней челюсти. Покровы челюстно-лицевой области, как кожа, так и слизистые оболочки, отличаются большой подвижностью. Эта подвижность обусловлена их эластичностью, а также наличием хорошо выраженного слоя рыхлой подкожной и под-слизистой жировой клетчатки. Кровоснабжение. Богатая васкуляризация челюстно-лицевой области играет важную роль в смысле повышения регенеративной способности тканей. Обильное кровоснабжение осуществляется от наружной сонной артерии, дающей густую сеть сосудов, которые сообщаются между собой. Некоторые из них с довольно крупным просветом проходят непосредственно под кожей: лицевая артерия (a. facialis), поверхностная височная артерия (a. temporalis superficial) и лицевая вена (v. facialis). Необходимо отметить, что отдельные анатомические органы челюстно-лицевой области, в частности нижняя челюсть, имеют несколько источников кровоснабжения. Венозная система лица построена по типу артериальной. Основными ветвями ее являются лицевая и позадинижне-челюстная вены (vv. facialis et retromandibularis), которые собирают кровь из более мелких вен. В подвисочной ямке расположено крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus). Венозные сосуды лица широко анастомозируют между собой и имеют связи с полостью черепа и пещеристым синусом (sinus cavernosus). Лимфатическая система лицевой области хорошо развита, обеспечивает отток лимфы из тканей и органов полости рта и лица. Лимфа на своем пути проходит через Лимфатические лицевые, подчелюстные и шейные узлы, через нижние глубокие шейные узлы и попадает в truncus jugularis. Иннервация челюстно-лицевой области. Осуществляется в основном тройничным (n. trigeminus), подъязычным (n. hypo-glossus), лицевым (n. facialis), языкоглоточным (n. glossopharingeus) нервами и нервами, отходящими от шейного сплетения. Функции полости рта. Она участвует в пищеварении, дыхании, образовании голоса и речи. Слюнные железы являются не только железами внешней секреции, но также органами выделения и внутренней секреции. В слизистой оболочке расположены разнообразные органы чувств — рецепторы. 4.Иннервация тканей челюстно-лицевой области. В иннервации ЧЛО участвуют 5 (тройничный), 7(лицевой), 9 (языко-глоточный), 10 (блуждающий) и 12 (подъязычный) пары. Чувство вкуса связано с - обонятельным нервом. К чувствительным нервам относятся тройничный, языкоглоточный, блуждающий нервы, а также ветви, идущие от шейного сплетения (большой ушной нерв и малый затылочный). Нервные волокна идут от двигательных ядер (находящихся в стволе головного мозга) к жевательной мускулатуре ( тройничный нерв ), к мимическим мышцам (лицевой нерв), к мышцам неба и глотки (блуждающий нерв), к мускулатуре языка (подъязычный нерв). Симпатические нервы к тканям и органам лица идут от верхнего шейного симпатического узла. Тройничный нерв - смешанным. Чувствительные нервные волокна несут информацию о болевой, тактильной и температурной чувствительности от кожи лица, слизистых оболочек полостей носа и рта, а также импульсы от механорецепторов жевательных мышц, зубов, височно-нижнечелюстных суставов. Двигательные волокна иннервируют: жевательные, височные, крыловидные, челюстно-подъязычные, переднее брюшко двубрюшной мышцы, мышцу, которая напрягает барабанную перепонку и поднимающую небную занавеску. От тройничного узла отходят три чувствительных нерва: глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной. К нижнечелюстному нерву присоединяются не участвующие в образовании тройничного (гассерова) узла двигательные волокна и делают его смешанным (чувствительным и двигательным ) нервом. Глазничный нерв- 1 ветвью тройничного нерва, вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель. Перед вступлением в эту щель нерв делится на три ветви: лобную, носоресничную и слезную. Лобный нерв в средней его части делится на надглазничный (разветвляется в коже области лба), надблоковый (к коже верхнего века, корня носа и нижне-медиальному отделу лобной области) и лобную ветвь (кожу медиальной половины лба). Носоресничный нерв - длинные и короткие ресничные нервы, которые идут к глазному яблоку от ресничного узла, а также передний решетчатый нерв (иннервирует слизистую переднего отдела боковой стенки полости носа, кожу верхушки и крыльев носа) и задний решетчатый нерв (к слизистой клиновидной и задней стенке пазухи решетчатой кости). Слезный нерв подходя к слезной железе делится на верхнюю и нижнюю ветви. Последняя анастомозирует со скуловым нервом, идущим от 2-й ветви тройничного нерва. Иннервирует слезную железу, конъюнктиву, наружный угол глаза и наружную часть верхнего века. Верхнечелюстной нерв - 2 чувств. ветвь тройничного нерва. Выходит из полости черепа через круглое отверстие и вступает в крылонебную ямку. Там разделяется на скуловой, подглазничный и ветви, направляющиеся к крылонебному узлу. Скуловой нерв входит в глазницу через нижнюю глазничную щель и делится в скуловом канале на скуловисочную и скулолицевую ветви, которые выходят через соответствующие отверстия в скуловой кости и направляются к коже этой области. Подглазничный нерв иннервирует кожу нижнего века, слизистую оболочку преддверия носа, крыльев носа, верхней губы, кожу, слизистую оболочку и переднюю поверхность десен. Верхние альвеолярные нервы отходят на значительном протяжении от подглазничного нерва. Задние верхние альвеолярные ветви отходят еще до входа подглазничного нерва в глазницу, затем спускаются по бугру верхней челюсти и входят в нее через соответствующие отверстия. Средняя верхняя альвеолярная ветвь отходит в области подглазничной борозды, через отверстие на ее дне проникает в средний альвеолярный канал, по которому спускается вниз в толще боковой стенки верхнечелюстной пазухи. Передние верхние альвеолярные ветви отходят в передних отделах подглазничного канала, через соответствующие отверстия проникают в альвеолярные каналы и спускаются по ним вниз в толще передней стенки верхнечелюстной пазухи. Все перечисленные верхние альвеолярные ветви анастомозируют между собой, образуя верхнее зубное сплетение. От последнего отходят ветви для иннервации зубов и слизистой оболочки десны верхней челюсти. Нижнечелюстной нерв является третьей ветвью тройничного нерва. Смешанный, так как состоит из меньшей (передней) части, почти исключительно двигательной и большей (задней) части, почти исключительно чувствительной. От передней ветви отходят жевательный нерв (двигательные веточки к жевательной мышце и височно-нижнечелюстному суставу), глубокие височные нервы (к височной мышце), латеральный крыловидный нерв (идет к латеральной крыловидной мышце), щечный нерв (чувствительные веточки, которые иннервируют кожу и слизистую оболочку щеки). Таким образом, передняя часть (ветвь) нижнечелюстного нерва является преимущественно двигательной. Задняя часть (ветвь) нижнечелюстного нерва состоит как из двигательных волокон - медиальный крыловидный нерв (к мышце, натягивающей мягкое небо), нерв, напрягающий небную занавеску и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, так и трех крупных чувствительных нервов - ушно-височного, нижнеальвеолярного и язычного.Ушно-височный нерв (аурикулотемпоральный) содержит как чувствительные веточки (иннервируют кожу височной области), так и послеузловые симпатические и секреторные парасимпатические волокна от ушного узла (обеспечивают вегетативную иннервацию околоушной железы и сосудов височной области). Отделившись под овальным отверстием направляется по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, а затем идет кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. Затем направляется кверху, проникая через околоушную железу подходит к коже височной области, где разветвляется на конечные ветви. Нижний альвеолярный нерв (нижнелуночковый) является самой крупной ветвью нижнечелюстного нерва. Содержит, в основном, чувствительные волокна. Двигательными его ветвями является челюстно-подъязычный нерв (разветвляется в челюстно-подъязычной и переднем брюшке двубрюшной мышцы). В нижнечелюстном канале от нижнего альвеолярного нерва отходит большое количество нижних зубных ветвей, образующих нижнее зубное сплетение. При выходе из канала нижней челюсти через подбородочное отверстие данный нерв уже называется подбородочным. |