Неврология. Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Тема 1.Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение – одно из проявлений жизнедеятельности, обеспечивающее организму возможность активного взаимодействия со средой; Рефлекс [reflexio (лат.) – отражение] – реакция организма на раздражитель,реализуемая с участием нервной системы; Тонус – рефлекторное напряжение мышцы, обеспечивающее сохранность позы и равновесия, а также подготовку к движению. Рефлекторная дуга – совокупность образований, необходимых дляосуществления рефлекса, включает в себя: рецептор, афферентный путь, центр обработки, эфферентный путь, эффектор; Классификация рефлексов По модальности раздражителя (рецептор): экстероцептивные (прикосновение, температура, свет, звук, запах) –возникающие в ответ на действие факторов внешней среды на органы чувств; проприоцептивные (глубокие) – сухожильные, возникающие при растяжении мышц, и тонические, необходимые для поддержания положения тела и его частей в пространстве; интероцептивные – рефлексы, возникающие при раздражении интерорецепторов в ответ на изменение условий среды инаправленные на сохранение постоянства внутренней среды. По уровню замыкания дуги (центр обработки): - спинальные – спинной мозг; - стволовые – ствол мозга; - мозжечковые – мозжечок; - подкорковые – базальные ганглии, таламус, гипоталамус; - корковые – кора больших полушарий. По вызываемому эффекту (эффектор): - двигательные – реализация рефлекса происходит через двигательную активность; - вегетативные – реализация рефлекса происходит через изменение тонуса вегетативной системы; По происхождению: - безусловные – врожденные реакции, постоянно возникающие у особей данного вида и возраста при действии на организм определенных раздражителей, - условные – приобретённые в течение индивидуальной жизни сложные приспособительные реакции организма, возникающие при определённых условиях на основе образования временной связи между условным раздражителем и подкрепляющим этот раздражитель безусловно рефлекторным актом. Рефлекторно-двигательная сфера: морфофизиология пути движения для тела и конечностей Основные типы мотонейронов, принимающие участие в реализации произвольного движения тела и конечностей: Центральный (верхний) мотонейрон – гигантская пирамидная клетка Беца, расположенная в V слое первичной двигательной коры, медиаторсинапса с периферическим нейроном - глутамат; Периферические (нижние) альфа-большие мотонейроны – клетки, расположенные в области передних рогов спинного мозга, отвечающие за выполнение быстрых (фазических) произвольных движений, медиатор синапса с мышцей – ацетилхолин; Кортикоспинальный (пирамидный, кортикоспино- мускулярный)путь (Рисунок 1): Прецентральная извилина (gyrus precentralis), верхняя и средняя треть,парацентральная долька (lobulus paracentralis) - первичное двигательноекорковое поле (тело I (центрального) нейрона) → лучистый венец (сorona radiata) → передние две трети задней ножкивнутренней капсулы (crus posterius capsulae internae) → основание ствола мозга → неполный перекрест (decussatio pyramidum) на границепродолговатого и спинного мозга в области пирамид: латеральный кортикоспинномозговой путь (tractuscorticospinalis lateralis, основной перекрещенный путь, 80%) - в боковых канатиках спинного мозга (к альфа-большиммотонейронам для мышц контрлатеральных конечностей и осевоймускулатуры) →; передний кортикоспинномозговой путь (tractus corticospinalis anterior, пучок Тюрка, 20%) - в передних канатиках спинного мозга (кальфа-большим мотонейронам для ипсилатеральной осевоймускулатуры) →; Ядра передних рогов спинного мозга (cornu anterius, тело II(периферического) нейрона) → передние корешки → спинномозговые нервы → нервные сплетения →периферические нервы → скелетные (поперечно-полосатые) мышцы. Основные типы мотонейронов, принимающие участие в реализациипроизвольного движения головы и лица Центральный (верхний) мотонейрон – пирамидная клетка,расположенная в V слое первичной двигательной коры; Периферические (нижние) альфа-большие мотонейроны – клетки,расположенные в области двигательных ядер черепных нервов; отвечаютза выполнение быстрых (фазических) произвольных движений,контролируются двигательной корой головного мозга (кортиконуклеарныйпуть); Кортиконуклеарный (кортико-нуклеомускулярный) путь (Рисунок2): Прецентральная извилина, (gyrus precentralis), нижняя треть -первичное двигательное корковое поле (тело I (центрального) нейрона) →лучистый венец (сorona radiata) → колено внутренней капсулы (genucapsulae internae)→ корково-ядерные волокна (fibrae corticonucleares) восновании ствола мозга → перекрест непосредственно над соответствующими двигательнымиядрами: неполный – двусторонняя иннервация для III, IV, V, VI, верхней ½ VII, IX,X, XI черепных нервов →; полный – односторонняя иннервация для нижней ½ VII и XII черепныхнервов – правило «полутора ядер» - все двигательные черепные нервы получают двустороннюю корковую иннервацию, кроме нижней части ядра VII и ядра XII нерва →; Ядра черепных нервов (тело II (периферического) нейрона, альфа-большие мотонейроны): Ядра глазодвигательных нервов: nucleus nervi oculomotorii (III), nucleus nervi trochlearis (IV), nucleus nervi abducentis (VI), Двигательное ядро тройничного нерва: nucleus motorius nervitrigemini (V), Ядролицевогонерва: nucleus nervi facialis (VII), Двойноеядро: nucleus ambiguus (IX+X), Ядрадобавочногонерва: nucleus nervi accessorii (XI), Ядроподъязычногонерва– nucleus nervi hypoglossi. → корешки черепных нервов → черепные нервы → скелетные (поперечно-полосатые) мышцы 1) глазодвигательные нервы (III, IV, VI) – движение глазных яблок, иннервируя наружные мышцы глаза 2) тройничный нерв (V) – движение нижней челюсти, иннервируя жевательные мышцы 3) лицевой нерв (VII) – движения мимической мускулатуры лица, иннервируя мимические мышцы верхней (venter frontalis, m.corrugator supercilii, m.orbicularis oculi, m.levator labii superioris alaeque nasi) и нижней (m.buccinator, mm.zygomatici major et minor, m.orbicularis oris, m.mentalis, m.depressor anguli oris), платизма, заднее брюшко двубрюшной мышцы, мышца стремени) половины лица, 4) языкоглоточный и блуждающий нервы (IX, X) - голосообразование и глотание, иннервируя поперечно- полосатую мускулатуру мягкого неба, глотки, гортани, верхней части пищевода, 5) добавочный нерв (XI) –движение плечевого пояса и шеи, иннервируя кивательную и трапециевидную мышцы, 6) подъязычный нерв (XII) – движения языка, иннервируя m.styloglossus, m.hyoglossus, m.genioglossus, а также поперечные и прямые мышцы языка. Рефлекторно-двигательная сфера: периферические механизмы поддержания мышечного тонуса (гамма- петля) 1. Основные типы мотонейронов, принимающие участие в реализации периферических механизмов мышечного тонуса: – гамма-мотонейроны – отвечают за подержание тонуса мышц путем сокращения мышечной части проприорецепторов мышц, контролируются структурами ствола, регулирующими мышечный тонус (ретикулоспинальный путь) – альфа-малые мотонейроны – отвечают за подержание тонуса мышц путем непосредственного влияния на механизм тонического их сокращения, контролируются структурами ствола, регулирующими мышечный тонус (вестибулоспинальный путь); 2. Путь гамма-петли (Рисунок 3): – Передние рога спинного мозга и двигательные ядра черепных нервов (гамма-нейрон) [обладает собственной ритмической активностью] → гамма-волокно в составе передних корешков и нервов→ –мышечная часть интрафузального волокна [сокращается под действием импульса от гамма-нейрона] → рецепторная часть интрафузального волокна [растягиваясь вызывает раздражение проприорецептора мышцы] → – аннулоспиральные окончания – чувствительный нейрон (спинальный или черепной ганглий) → –передние рога спинного мозга и двигательные ядра черепных нервов (альфа-малый мотонейрон) [рефлекторная генерация импульса в ответ на раздражение от проприорецептора] – экстрафузальные мышечные волокна [тоническое сокращение мышцы]. Рефлекторно-двигательная сфера: общие закономерности и корковое представительство 1. Общие особенности двухнейронных путей реализации движения Первый нейрон (центральный) находится в коре головного мозга (передняя центральная извилина); Аксоны первых нейронов совершают перекрест на противоположную сторону; Второй нейрон (периферический) находится в передних рогах спинного мозга или в двигательных ядрах ствола (альфа- большой); Все мотонейроны, обеспечивающие жизненно важные двигательные функции, имеют двустороннюю корковую иннервацию (аксиальная и дыхательная мускулатура, каудальная и глазодвигательные группы черепных нервов). 2. Корковые зоны двигательного анализатора (Рисунок 4): третичная (ассоциативная) зона – средние отделы лобной доли (передние отделы верхней и средней лобной извилины (gyri frontalis superior et medius - поле 9, средний отдел нижней лобной извилины (gyrus frontalis inferior) – поле 45, 46 и 47, нижняя поверхность (gyri orbitales et rectus) – поле 11) – формирование программы двигательной активности и контроль ее выполнения. вторичная (проекционно-ассоциативная) зона – премоторная кора (задние отделы верхней, средней и нижней лобной извилины (gyri frontalis superior, medius et inferior) – поле 6, 8, 44 соответственно), парацентральная долька (lobulus paracentralis) – выполнение простых координированных актов движения – жесты, письмо (поле 6), произвольный взор (поле 8), произнесение отдельных звуков и устная экспрессивная речь (поле 44). первичная (проекционная) зона – прецентральная извилина (gyrus precentralis, поле 4, 6. 6а) – выполнение отдельных произвольных движений. Волокна кортико-спинального пути во внутренней капсуле занимают: г) Переднюю часть заднего бедра, Рефлекторно-двигательная сфера: методы исследования 1. Правила исследования рефлекторно-двигательной сферы: – оценка субъективных ощущений пациента: слабость и/или невозможность движения в конечностях, неловкость при выполнении движений; –при объективном исследовании оценивается абсолютные – выраженные в баллах или соответствующих терминах [сила мышц, высота рефлексов, выраженность мышечного тонуса] и относительные показатели – в сравнении с противоположной стороной [симметричность силы, тонуса, рефлексов]. 2. Оценка функций двигательных черепных нервов (преимущественно исследуется сохранность выполняемой функции): –глазодвигательные нервы (III, IV, VI) – оценивается объем движений глазных яблок, ограничение движения в каком- либо направлении, а также появление двоения (диплопии) – пациента просят зафиксировать взгляд на молоточке, размещенном на 25-30 см от кончика его носа, а затем последовательно следить за ним, не изменяя положение головы: 1) при движении глазного яблока вверх, вниз (при этом другой рукой аккуратно придерживают верхние веки пациента) и кнутри (III), 2) при движении глазного яблока кнаружи (VI), 3) при движении глазного яблока по диагонали кнаружи и вниз (IV); – тройничный нерв (V) – оценивается объем движений нижней челюсти – пациента просят открыть и закрыть рот, с силой сжать челюсти, при этом пальпируются напряженные височная и жевательная мышца, –лицевой нерв (VII) – оценивается симметричность лица в покое и объем движений мимической мускулатуры: 1) верхнемимическая – пациента просят зажмурить глаза, поднять брови, нахмурить брови, наморщить нос, 2) нижнемимическая – пациента просят оскалить зубы, надуть щёки, посвистеть, произнести звук «П» (в формировании участвуют, в основном, губы); –языкоглоточный и блуждающий нервы (IX, X) – оценивается функция глотания (жалобы на поперхивание при принятии жидкой и твердой пищи, «носовой» оттенок голоса, проводится проба на дисфагию – пациенту дается столовая ложка воды и оценивается акт глотания) и голосообразования (жалобы на изменение звучности голоса, произнесение звука «К»); –добавочный нерв (XI) – оценивается возможность поднять плечи вверх [m.trapezius] и наклонить голову в сторону, при этом повернув лицо в противоположную сторону [m.sternocleidomastoideus], врач оказывает сопротивление этому движению, – подъязычный нерв (XII) – оценивается возможность высунуть язык, либо приоткрыть рот для определения положения языка во рту, оценивается отклонение языка от средней линии; проводится проба на дизартрию, для чего просят произнести фразу, содержащую количество звуков «р» («триста тридцать артиллерийская бригада», «сыворотка простокваши»), оценивается точность артикуляции; 3. Исследование мышечной силы - произвольное, активное сопротивление мышц при выполнении исследования, способность мышц сокращаться, преодолевая определенную нагрузку: – трактовка результатов исследования мышечной силы оценивается по объему активных движений, результатам динамометрии и уровню сопротивления внешней силе по пятибальной шкале: 5 – полное сохранение двигательной функции (при выраженном внешнем воздействии) и активных движений – норма, 4 – незначительное снижение силы мышц (при небольшом внешнем воздействии) без ограничения активных движений, уступчивость – легкий парез, 3 – снижение силы мышц с ограничением объема активных движений, выраженная уступчивость – умеренный парез, 2 – выраженное снижение силы мышц с резким ограничением объема движений и невозможностью преодолеть тяжесть собственной конечности – выраженный парез, 1 – сохранность минимальных движений, шевеления – выраженный парез, 0 – полное отсутствие активных движений – паралич (плегия). – Основные мышечные группы для проверки силы (Рисунок 5): 1) проксимальная группа руки: - отведение руки до горизонтали [m.deltoideus, n.axillaris, C5] – пациент отводит руку до горизонтальной плоскости, врач оказывает сопротивление этому движению; - отведение руки выше горизонтали [m.trapezius, XI, C1-C3] - пациент отводит руку выше горизонтальной плоскости, врач оказывает сопротивление этому движению; 2) группа мышц плеча: - сгибание в локтевом суставе [m.biceps brachii, n.musculocutaneus, C6] - пациент сгибает руку в локтевом суставе и супинирует предварительно пронированное предплечье, врач оказывает сопротивление этому движению; - разгибание в локтевом суставе [m.triceps brachii, n.radialis, C7] – пациент разгибает предварительно согнутое в локтевом суставе предплечье, врач оказывает сопротивление этому движению; 3) группа мышц кисти: - сгибание кисти [mm.flexoris carpi radialis et ulnaris, n.medianus, C6-C8] – врач одной рукой фиксирует предплечье пациента на уровне дистальной трети предплечья, другой рукой фиксирует его ладонь, препятствуя сгибанию кисти в лучезапястном суставе; - разгибание кисти [mm.extensoris carpi radialis et ulnaris, nn.radialis et ulnaris, С6] - врач одной рукой фиксирует предплечье пациента на уровне дистальной трети предплечья, другой рукой фиксирует его ладонь, препятствуя разгибанию кисти в лучезапястном суставе; - сгибание дистальных фаланг пальцев [m.flexor digitorum longus, C8] - пациент сгибает ногтевую фалангу среднего пальца, врач фиксирует проксимальную и среднюю фаланги в разогнутом состоянии и препятствует этому движению; - отведение V пальца и разведение пальцев кисти [m.abductor digiti minimi, mm.lumbricales. Th1] – пациент выпрямляет пальцы руки и отводит мизинец в сторону, врач пытается привести мизинец к остальным пальцам. 4) проксимальная группа ноги: - сгибание бедра [m.iliopsoas, n.femoralis, L2] – в положении сидя – пациент приводит бедро к животу (сгибает ногу в тазобедренном суставе), врач препятствует этому движению, оказывая давление на нижнюю треть бедра; в положении лежа на спине – пациент поднимает выпрямленную ногу и удерживает ее, врач препятствует движению, оказывая давление на среднюю треть бедра; - разгибание бедра [m.gluteus maximus, n.gluteus inf., L5-S1] – в положении лежа на спине – пациент прижимает выпрямленную ногу к постели и удерживает ее, врач препятствует движению, оказывая давление снизу в области голеностопного сустава или ахиллова сухожилия; - отведение бедра [mm.glutei medius et minimus, n.gluteus sup., L4-S1] - положении лежа на спине – пациент отводит выпрямленную ногу и удерживает ее, врач препятствует движению, оказывая давление в области наружной лодыжки; 5) группа мышц голени: - сгибание голени [m.biceps femoris, n.ischiadicus, L5-S1] - положении лежа на спине – пациент сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах (стопа стоит на постели), затем дополнительно сгибает ногу в коленном суставе, врач препятствует движению, оказывая давление снизу в области голеностопного сустава или ахиллова сухожилия либо пытается разогнуть ногу в коленном суставе; - разгибание голени [m.quadriceps femoris, n.femoralis, L3] – в положении сидя – пациент разгибает ногу в коленном суставе, врач препятствует движению, оказывая давление в нижней трети передней поверхности голени; в положении лежа на спине – пациент сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах (стопа стоит на постели), затем разгибает ногу в коленном суставе, врач препятствует движению, оказывая давление нижней трети передней поверхности голени; |