Гос.задачи итоговый. Пульмонология задача 3
 Скачать 269.77 Kb.
|
|
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ Задача № 3 Мужчина П. 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38°С, слабость. Считает себя больным в течение месяца, когда впервые после переохлаждения появились указанные симптомы. Лечился домашними средствами. Состояние не улучшалось. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Последняя ФЛГ год назад – на дообследование не вызывали. При обследовании правая половина грудной клетки несколько отстает в акте дыхания, а при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах. При аускультации здесь же дыхание не прослушивается. ЧДД - 20 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией слева. ЧСС - 86 в минуту. Общий анализ крови: эритроциты - 4,8×1012/л, гемоглобин – 141 г/л, лейкоциты -11,7×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 67%, лимфоциты - 13%, моноциты - 8%, СОЭ - 40 мм/час. Общий анализ мочи: соломенно-желтый, удельный вес - 1012, белка нет, сахар отр., реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в нижних отделах справа определяется интенсивное, гомогенное затемнение с косой верхней границей от уровня переднего отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение средостения влево. Больной направлен в торакальное хирургическое отделение, где ему произведена торакоскопия с биопсией плевры. При этом эвакуировано около 2 литров плевральной жидкости соломенно-желтого цвета. Визуально париетальная плевра инъецирована, с наложением фибрина и мелкими, белесоватыми бугорками. Гистологически обнаружены гранулемы с казеозным некрозом, окруженные валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются клетки Лангханса и фуксинофильные палочки. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента и какое осложнение возникло? 1. Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести. 2. Молодой возраст, острое начало по гриппоподобному варианту, преджелтушный период в течение 7 дней с фебрильной лихорадкой и умеренной интоксикацией, клинические синдромы желтушного периода: желтуха, умеренные брадикардия и гипотония, гепатолиенальный и холестатический синдром наряду с данными эпиданамнеза о возможном контакте с больными желтухой позволяют поставить предварительный диагноз «острый вирусный гепатит А». 3. 1) Синдром желтухи: желтушность кожи и слизистых, билирубинурия, ахолия кала как проявления экскреторно-билиарного синдрома. 2) Холестатический синдром: кожный зуд как проявления холацидемического синдрома. 3) Гепатолиенальный синдром: гепатомегалия как проявление мезенхимальновоспалительного синдрома. 4. 1) Синдром желтухи как проявления экскреторно-билиарного синдрома. 2) Холестатический синдром как проявление холацидемического синдрома. 3) Гепатолиенальный синдром как проявление мезенхимально-воспалительного синдрома 2. Методы дообследования для подтверждения диагноза. Биохимический анализ крови: уровень общего и прямого (связанного) билирубина - гипербилирубинемия за счет связанной фракции; АлАТ, АсАТ - гиперферментемия; ЩФ, ГГТП - повышение показателей при холестазе; протеинограмма - гипоальбуминемия. 3) Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов: ГА-anti-HAVIgMиГВ - HbsAg ГС - anti-HCV. 3. К какому специалисту нужно направить пациента? Инфекционисту Составьте план лечения данного больного. • Диета (стол №5). • Постельного режим . • При тяжелой форме болезни назначают инфузионную терапию (растворы Рингера, глюкозы, гемодеза). • В период реконвалесценции назначают желчегонные препараты( Аллохол, холензим, холосас) и, по показаниям, спазмолитики (но-шпа, папаверин). • Витаминотерапия В6, В 12. • Реконвалесценты гепатита А подлежат диспансерному клинико-лабораторному обследованию, продолжительность которого колеблется от 3-6 до 12 мес. и более при наличии остаточных явлений. Задача № 4 Мужчина 56 лет обратился к врачу-терапевту участковому с появившимися после переохлаждения жалобами на кашель с небольшим количеством трудно отделяемой слизистогнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,4°С. Кашель с мокротой отмечает в течение 10 лет. Обострения заболевания 3- 4 раза в год, преимущественно в холодную сырую погоду. Около 2 лет назад появилась одышка при физической нагрузке, мокрота стала отходить с трудом. Пациент курит 30 лет по 1 пачке в день. При осмотре: лицо одутловатое, отмечается теплый цианоз, набухание шейных вен на выдохе. Грудная клетка бочкообразной формы. Над легочными полями перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание равномерно ослаблено, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 24 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, там же выслушивается диастолический шум, ритм правильный, ЧСС - 90 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет. Анализ крови: гемоглобин - 168 г/л, лейкоциты - 9,1×109/л, эозинофилы - 1%, нейтрофилы73%, лимфоциты - 26%, СОЭ - 28 мм/ч. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок усилен в центре и обеднен на пе- 79 риферии, корни легких расширены, выбухание ствола легочной артерии. Инфильтративных изменений не выявлено. ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка. Данные спирографии: снижение ЖЕЛ - до 80%, ОФВ1 - до 32% от должных величин. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. Хроническая обструктивная болезнь лёгких, крайне тяжёлое течение, стадия обострения. Хроническое лёгочное сердце, компенсация. ДН II. 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Узи сердца, газовый состав крови, пульсоксиметрия, проба с бронходилататорами, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, ФиброБронхоСкопия. 3. Назначьте лечение. Отказ от курения. Бронходилатирующая терапия (через небулайзер комбинированные бронхорасширяющие препараты М-холиноблокаторы + В2- адреномиметики (например, Беродуал), антибактериальная, противовоспалительная терапия. Отхаркивающие и муколитические средства (Ацетилцистеин, Бромгексин, Карбоцистеин, Амброксол). Оксигенотерапия. Дыхательная гимнастика 4. Нужна ли консультация узкого специалиста? Если да, то какого?кардиолога Задача № 7 Больной 52 лет 3 день после операции аппендэктомии. При попытке подняться с постели внезапно появилась одышка, сухой кашель, давящая боль по всей передней поверхности грудной клетки, резкая общая слабость, через сутки присоединилось кровохаркание. Объективно: состояние средней тяжести, цианоз, набухание шейных вен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона на легочной артерии. ЭКГ: правограмма, глубокий зубец S в I отведении, зубец Q в III отведении, глубиной 1/3 зубца R и продолжительностью 0,02 секунды. Депрессия сегмента SТ и отрицательный зубец Т в V1–V3 отведениях, высокие, заостренные зубцы Р в стандартных отведениях. Вопросы: 1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. Постоперационная ТЭЛА. 2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? Общий анализ крови; мочи; биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, ЛДГ общая и по фракциям, серомукоид, фибрин; ЭКГ в динамике; рентгенологическое исследование легких; вентиляционно-перфузионное сканирование легких, исследование коагулограммы и D-димера в плазме крови; ЭХОКГ; селективная ангиопульмонография, инструментальная диагностика флеботромбозов нижних конечностей. 3. Какое лечение следует назначить данному больному? Тромболитическая терапия: рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, гепаринотерапия до 30 000 ЕД в сутки, постоянная оксигенотерапия через носовой катетер (в ряде случаев искусственная вентиляция легких), за 3-5 дней до отмены Гепарина назначают Варфарин, Синкумар, при шоке –Добутамин, при инфаркт- пневмонии – антибиотики (нежелателен Пенициллин), облегчение боли. Катетерные и хирургические эмболэктомии. Установка кава-фильтров. Антиагреганты. 4. Консультация какого специалиста необходима в данном случае?Кардиолог Задача № 1 Больной М. 37 лет, сварщик, находится на лечении в травматологическом отделении в течение 7 дней по поводу открытого перелома правой лучевой кости. Больному была произведена операция под наркозом. На 3-й день после операции у пациента повысилась температура тела до 38,9 градусов, появился кашель со слизисто-гнойной мокротой и примесью крови, одышка, боли под правой лопаткой. В последующие дни беспокоил озноб, интенсивность которого нарастала с каждым днем. Ознобы сменялись профузным потом. Температура тела 37,2о - 39,5оC. Сохранялся кашель с коричневатой мокротой, иногда с прожилками крови. Объективно: температура тела – 39,5оС. Кожные покровы влажные, умеренный диффузный цианоз. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, правая ее половина отстает в акте дыхания. Справа ниже угла лопатки - укорочение перкуторного звука. Аускультативно - в зоне укорочения перкуторного звука дыхание ослабленное, крепитация; на остальном протяжении – жесткое, хрипов нет. ЧД 28 в мин. ЧСС – 120 в 1 мин. АД – 110/60 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. Общий анализ крови – лейкоциты - 12.9х109/л, п- 5 %, СОЭ - 48 мм/час. Микроскопия мокроты – смешанная флора, эластические волокна. Рентгенологически - выявлен участок негомогенного затемнения легочной ткани в нижних отделах правого легкого. Правый корень увеличен, неструктурный. Клинический диагноз: Открытый перелом правой лучевой кости. Внутрибольничная правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность I-II степени. Дополнительные исследования: Пульсоксиметрия-↓SpO2 Газы крови-↓О2,↑СО2 Бронхоскопия Компьютерная томография грудной клетки Лечение Немедикаментозное лечение: Режим постельный Диета- частый питьевой режим, высококалорийное питание Дренаж положением- приподнять ножной конец кровати на 20-30 см Оксигенотерапия при ↓О2 Медикаментозное лечение: Антибиотики- цефтриаксон 1,0 х2 раза в день в/м или в/в струйно 7 дн. При повышении темп.тела >38,5°C парацетамол 500 мг Амбросан 30 мг по 1 таб. 2-3 раза в день Лечебная бронхоскопия Консультация торакального хирурга- решить вопрос о дренировании полости абсцесса Задача № 2 Больной К. 28 лет жалуется на одышку в покое, кашель со слизистой мокротой в небольшом количестве, ознобы несколько раз в течение дня, сменяющиеся профузной потливостью, ощущение тяжести в правой половине грудной клетки. Из анамнеза: Заболел 4 дня назад, когда после простуды появились болезненное ощущение в груди, больше справа (не мог вдохнуть «полной грудью»), озноб и сухой кашель. С каждым днем кашель становился интенсивнее, стал надсадным. Каждый день отмечались ознобы и сильная потливость, прогрессивно нарастала одышка. Объективно: выраженный диффузный цианоз лица, шеи, верхнего плечевого пояса. Кожные покровы влажные. Дыхание частое, поверхностное – ловит воздух ртом, ЧД - 42 в мин. Правая половина грудной клетки не участвует в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. Голосовое дрожание справа ниже IV ребра не проводится, перкуторно – тупость с III ребра, дыхание и бронхофония здесь же не прослушиваются. Слева - перкуторно легочный звук, дыхание проводится. Набухшие шейные вены не пульсируют. Правая граница сердца по правому краю грудины, левая - на 2,0 см кнаружи от СКЛ. ЧСС -140 уд. в мин., тоны сердца глухие, ритм галопа. АД - 90/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования. Какова тактика лечения. В консультации каких специалистов нуждается пациент? ОТВЕТЫ: 1) Экссудативный плеврит правого легкого. ДН III. 2) ОАК – лейкоцитоз со сдвигом влево, повышения СОЭ; ОАМ – белок; мозговой натрий уретический пептид, сатурация SO2, ЭКГ, Рентген ОГК, ЭХОКГ 3) Провести парацентез на уровне 6-7 м/р справо по задней подмышечной линии с исследованием содержимого. Оксигенотерапия; эмпирическое введение антибиотиков цефалоспоринов III поколения или фторхинолов. Симптоматическое лечение: Парацетомол, аспирин. 4) Торокальный хирург, пульмонолог, реаниматолог Задача № 3 Больной М. 58 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку, боли в левой половине грудной клетки, возникающие при кашле и дыхании, кровохарканье, повышение температуры до 38,3°С, слабость. Из анамнеза: 2 дня назад внезапно появился приступ удушья, сопровождающийся болями в левой половине грудной клетки, сердцебиение; была кратковременная потеря сознания. Врачом неотложной помощи была предложена госпитализация, от которой больной отказался. Сегодня снова стал отмечать приступ одышки, появилось кровохарканье, в связи с чем был госпитализирован. Объективно: Состояние больного тяжелое, кожные покровы бледно-цианотичные. Отеки нижних конечностей, больше левой, варикозное расширение вен, гиперемия кожи левой голени с цианотичным оттенком. При перкуссии легких определяется притупление легочного звука в левой подлопаточной области, здесь же выслушивается шум трения плевры. ЧД - 26 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Аускультативно I тон на верхушке сердца ослаблен, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС - 110 уд. в мин. АД - 90/60 мм рт. ст. На ЭКГ зарегистрировано увеличение зубцов Q в III отведении и S в I отведении, подъем сегмента ST и отрицательный зубец Т в III отведении, блокада правой ножки пучка Гиса. ОТВЕТЫ: 1) Варикозное расширение вен нижней конечности. ТЭЛА левого легкого, его ателектаза. 2) Общий анализ крови; мочи; биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, ЛДГ общая и по фракциям, серомукоид, фибрин; ЭКГ в динамике; рентгенологическое исследование легких; вентиляционно-перфузионное сканирование легких, исследование коагулограммы и Dдимера в плазме крови; ЭХОКГ; селективная ангиопульмонография, инструментальная диагностика флеботромбозов нижних конечностей. 3) Тромболитическая терапия: рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, гепаринотерапия до 30 000 ЕД в сутки, постоянная оксигенотерапия через носовой катетер (в ряде случаев искусственная вентиляция легких), за 3-5 дней до отмены Гепарина назначают Варфарин, Синкумар, при шоке – Добутамин, при инфаркт- пневмонии – антибиотики (нежелателен Пенициллин), облегчение боли. Катетерные и хирургические эмболэктомии. Установка кава-фильтров. Антиагреганты. 4) Пульмонолога, Рентгенолога Задача № 4 Больная А. 32 лет находится на лечении в терапевтическом отделении больницы по поводу жалоб на кашель в течение дня с мокротой в виде единичных плевков с прожилками крови. Сильные ознобы в течение дня сменяются проливными потами. Нелокализованные боли в грудной клетке при дыхании с обеих сторон. Из анамнеза: с косметической целью 4 дня назад выдавила прыщик на левой щеке: к концу дня появилась болезненная припухлость щеки, озноб, боли в левой половине лица при жевании. На 2 день появился резкий отек левой половины лица, ознобы с температурой 40оС, а к вечеру внезапно появились боли в груди и сухой кашель. Стоматологом вскрыта флегмона левой щеки, назначен пенициллин в больших дозах, но, несмотря на лечение, состояние прогрессивно ухудшалось. Объективно: лихорадочный цианотичный румянец щек, частое дыхание. Над легкими – везикулярное дыхание, с обеих сторон в подключичной области – ослабленное и здесь же влажные единичные хрипы. ЧД – 42 уд в мин. ЧСС - 110 в мин, ритм правильный АД –110/60 мм рт.ст. Печень и селезенка – не увеличены. Экспресс-посев содержимого флегмоны – стафилококк. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назначьте дополнительные методы исследования. 3. Какова тактика лечения. 4. Консультация какого специалиста необходима? ОТВЕТЫ: 1) Внутрибольничная стафилококковая двухсторонняя верхнедолевая пневмония, тяжелая стадия( абсцедирующая). Флегмона левой щеки. 2) ОАК, ОАМ, С-реактивный белок, сатурация О2, ЭКГ, Рентген ОГК, КТ ОГК (для исключение медиастенита). 3) Назначение больших доз цефалоспоринов III поколения или фторхинолонов продолжительностью в течение 21дня. Симптоматическое лечение: Парацетомол, ибупрофен, оксигенотерапия (при низкой SO2). 4) Пульмонолога Задача № 5 Больная Н. 17 лет, жительница села, жалуется на постоянный кашель в течение дня, больше по утрам, с выделением мокроты желто-зеленого цвета до 150 мл в сутки. В мокроте – твердые кусочки, прожилки крови, сладковатая на привкус. Познабливание в течение дня, значительное похудание. Снижение аппетита. Из анамнеза: болеет с детства частыми простудными заболеваниями, имеет освобождение от физкультуры в школе. Под утро просыпается от надсадного кашля с мокротой. При обострениях получает терапию гентамицином в сельской больнице без заметного эффекта. Объективно: пониженного питания. «Гусиная» кожа, землистого оттенка. Грудная клетка – воронкообразная, правая ее половина западает. Глубокое дыхание вызывает кашель с мокротой, она отделяется с первого кашлевого толчка. Над легкими – жесткое дыхание, рассеянные сухие разнотембровые хрипы, справа книзу от угла лопатки - влажные разнокалиберные звучные хрипы, меняются в количестве и тембре после кашля. ЧД – 32 в мин. Границы сердца в норме, ЧСС – 86 уд. в мин, АД – 110/60 мм рт.ст. Печень и селезенка – не увеличены. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назначьте дополнительные методы исследования. 3. Какова тактика лечения. 4. Консультация какого специалиста необходима? ОТВЕТЫ: 1) Бронхоэктатическая болезнь нижней доли правого легкого, II степени тяжести, фаза обострения. 2) ОАК- лейкоцитоз, со сдвигом влево, ускорение СОЭ; ОАМ; Анализ мокроты, ЭКГ. Рентген ОГК, бронхоскопия- изменение структуры стенки, наличие воспаление. 3) Консервативное лечение: придать дренаж положение пациенту, бронхолитики, отхаркивающие, повторные лечебные бронхоскопии, антибиотики больших дозах, иммуно-коррекция. При неэффективности консервативного лечения через 3-4 месяца провести хирургическое лечение (установления дренажной трубки для санации очага с комплексным назначением антибиотиков. 4) Торакального хирурга |