Пропедевтика ВБ (Мухин). Учебник Издательская группа гэотармедиа
 Скачать 22.6 Mb.
|
|
НА. Мухин, B.C. Моисеев ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Учебник \ Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» НА. Мухин, В.С, Моисеев ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Издание второе, Дополненное и переработанное У ч е б ник спр ил о жени ем на компакт -диске Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов М ос ква Издательская группа «ГЭОТАр-Медиа» 2008 У Д К 6 1 6 -07(075.8) БЇ>К я М92 М92 Рецензенты: Мелентьев АС, др мед. наук, проф. завкафедрой пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета Российского государстве иного медицинского университета. Карпов Р.С., др мед. наук, проф, акад. РАМН, завкафедрой факультета терапии Сибирского государственного медицинского университета. Мухин НА, Моисеев Пропедевтика внутренних болезней учебнике изд, доп. и перераб. — М ГЭОТАР-М едиа, 2008. — 848 с илл N 9 7 8 -5 -9 7 0 4 -0 7 7 0 -Настоящее издание учебника содержит сведения по клинической диагностике внутренних болезней. Основное внимание уделено традиционными современным методам выявления симптомов и синдромов. Подчеркивается важность знания этиологии и механизмов возникновения определяемых признаков, что позволяет затем диагностировать конкретную нозологическую форму. Проводится краткое описание основных заболеваний внутренних органов. Приложение к учебнику на ком пакт-д иске включает аудиоматериалы по аускультации, а также дополнительные справочные материалы. У Д КБ Б К 53.4я73 Права на данное издание принадлежат издательской группе «{ЭОТАР-Ме диа». Воспроизведение и распространение я каком бы тони бш о виде части или целого издании не могут быть осуществлены б е ї письменного разрешения правоо б. шдат елей. И здат ельская группа «1ЭОТАР-Медиа» еыра.жает благодарность компании «Эдли», предоставившей материалы по интерактивной обучающей системе Аускультация 978-5-9704-0770-7 Q НАМ ухин, В СМ оисеев. 20(17 €> И злаїсл ьская груш і а « ГЭ ОТАР елиа». Ю СОДЕРЖАНИЕ Предисловие к первому изданию. Предисловие ко второму ИЗДДНИЮ ................................................................ Список сокращений. Введение. Глава 1. Общие принципы д иагностики...............................................47 Глава 2. Методы обследования больного..............................................71 Глава 3. Общий осмотр...............................................................................95 Глава 4. Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела. Глава 5. Система органов дыхания. Глава 6. Сердечно-сосудистая система.................................................251 Глава 7. Система пищеварения. Глава 8. Печень, желчевыводящие пути и селезёнка....................589 Глава 9. Системам очевы деления. Глава 10. Система крови...........................................................................725 Глава 11. Эндокринная система и обмен вещ еств...........................775 Глава 12. Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни. Предметный указатель. Содержание компакт-диска Интерактивная обучающая система Аускультация Практические навыки Тестовый экзамен Приложения Система СИ Словарь терминов Атлас иллюстраций Лабораторные и инструментальные исследования Справка ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ Многие аспекты врачебной деятельности, прежде всего касающиеся наиболее актуальных клинических проблем диагностики, лечения и прогноза, составляют суть раздела медицины, называемого Внутренние болезни. Этот раздел всегда был основой клинической медицины не только потому, что наибольшее число больных страдают заболеваниями внутренних органов, но и потому, что с внутренними болезнями тесно связаны такие дисциплины, как инфекционная, неврологическая патология, и, конечно, многие базисные науки общая патология (патологическая анатомии и патологическая физиология, микробиология, фармакология, биохимия, нормальная физиология и пр. Знания в области этих наук необходимы для успешного развития клинического мышления, которое шлифуется в течение многих лет. Клиническое мышление предполагает овладение различными категориями, прежде всего связанными с симптомами и синдромами, а также сданными многих дополнительных методов исследования, требует умения выявлять взаимосвязь между ними, уточнять этиологический (причинный) фактор болезни. Таким образом, процесс клинического мышления неизбежно включает в себя переработку обширной информации, касающейся представлений о значении в этиологии болезней разных факторов, различных методов исследования в их диагностике. Особое место в формировании клинического мышления занимает изучение пропедевтики внутренних болезней — курса, который по существу может быть назван Основы клинической диагностики внутренних болезней. Представление о симптомах и синдромах (синдром — сочетание симптомов, имеющих обшее происхождение) различных болезней, умение выделить наиболее важный, ключевой признак патологии необходимы, чтобы приобрести навыки постановки диагноза различных заболеваний внутренних органов и назначить эффективное лечение больным. Как писал выдающийся отечественный клиницист Григорий Антонович Захарьин, пропедевтическая клиника есть собствен- Предисловие к первому изданию но практическая семиотика, те. ознакомление слушателей с признаками болезней и группой признаков в действительности». В овладении основами диагностики, которые в первую очередь включают обследование пациента с помошью физических методов, и призван оказать помощь предлагаемый учебник. Конечно, для достижения успеха, помимо его освоения, необходима кропотливая работа у постели больного (М Я. Мудров), но он может помочь наметить те подходы к клиническому анализу, которые позволят решать диагностические проблемы конкретных больных. Все большее значение в настоящее время придаётся изучению и преодолению так называемых факторов риска болезней, прежде всего сердечно-сосудистых. Именно на этом пути за последние десятилетия достигнуты успехи, позволившие предотвратить многие болезни и спасти жизни тысяч людей в различных странах. Вот почему изучение внутренних болезней под этим углом зрения важно уже для студента и должно войти в учебники. Учебник построен по принципам , традиционным для такого рода отечественных изданий, и отражает основные позиции русской терапевтической школы, получившей большое развитие в научно-клинической школе Евгения Михайловича Тареева. Основные положения этой школы — приоритет больного, важность тщательного изучения анамнеза, в том числе семейного, настойчивое стремление выявить возможную этиологии болезни, разумное использование современных специальных методов исследования. Существенной особенностью школы ЕМ. Тареева является синд ромный подход — оценка полученных результатов (симптомов) сточки зрения возможности объединить их по патогенетическому принципу в соответствующие синдромы. Синдромный этап диагностики всегда промежуточный, поскольку за ним всегда следует этап дифференциальной диагностики (развитие одного итого же синдрома возможно при разных болезнях. Основные цели при этом — диагностика конкретной нозологической формы болезни и назначение этиотропной или патогенетической терапии в зависимости от возможностей современной медицины. Следует отметить, что син дромная диагностика требует нового уровня клинического мышления. Эти положения и нашли отражение в учебнике. В книге представлены рекомендации по использованию всего арсенала методов физического обследования. Достижениям е дицины дают возможность получать в некоторых случаях более 6 Предисловие к первому изданию точные данные с помощью инструментальных методов диагностики, описанных в учебнике. Врачу-терапевту, несущему ответственность за судьбу большого числа пациентов, необходимо в конечном итоге оценить всю полученную информацию , в том числе заключение специалиста-консультанта, иногда высказывающего своё мнение, не отходя от экрана ультразвукового аппарата или не гатос копа. Поэтому, хорошо понимая важность развития специализации, авторы делают попытку показать необходимость интеграционного подхода к решению разнообразных проблем, встречающихся в практике врача-терапевта. Во всех разделах учебника делается акцент на необходимости изучать этиологию болезни у конкретного больного, потому что этиологический подход во многом определяет успехи и перспективы в развитии медицины внутренних болезней. Описание механизмов возникновения основных симптомов и синдромов, а также место, которое занимают рутинные и дополнительные (специальные) методы исследования в выявлении этих симптомов и других изменений, — также важная составная часть учебника. Во всех разделах учебника ведущее место отводится клинической оценке полученных при обследовании данных, так как главная цель обучения клиническим дисциплинам — научиться не считать симптомы, а их взвешивать (Джованни Морганьи). Поэтому в учебнике рассматриваются дифференциально-диагностические аспекты основных синдромов, что, по мнению авторов, необходимо делать без упрощений и скидок на недостаточный опыт студентов уже на начальных этапах формирования клинического мышления. Авторы понимают, что замечания и предложения читателей — преподавателей и студентов медицинских вузов (всех тех, кому адресован этот учебник) — будут способствовать успеху общего дела, те. совершенствованию подготовки врача-терапевта, и поэтому с благодарностью примут их. «Известен только один путь формирования врача больной — книга, книга — больной (ЕМ . Тареев). В этом отношении интересна также точка зрения сэра Уильяма Ослера: Изучать медицину без учебников — всё равно что плыть по морю, не имея карты, а изучать медицину только по учебникам — это тоже самое, что вообще не выходить в море ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ Первое издание учебника Пропедевтика внутренних болезнен подтвердило потребность высшей медицинской школы в современных учебниках, которые были бы ориентированы на подготовку будущих врачей, готовых к непрерывному обучению на протяжении всей своей профессиональной деятельности. Важнейшие требования качественного медицинского образования — преемственность и последовательность, ив этом отношении пропедевтике внутренних болезней отводится особая роль. Именно в рамках изучения пропедевтики закладываются основы клинического мышления, поскольку начинается работа у постели больного. Учебник пропедевтики внутренних болезней уже при первом издании задумывался как надёжный помощник, постоянный спутник обучающегося. Мы благодарны нашим читателям за ту положительную оценку, которую неизменно встречал наш учебник на протяжении этих лет. Однако нельзя забывать, что обязательным условием сохранения актуальности информации (даже в такой относительно консервативной области, как пропедевтика внутренних болезней) является её регулярное обновление в соответствии с последними достижениями науки. Вот почему сразу после выхода первого издания мы приступили к его совершенствованию, н том числе с учётом предложений и замечаний как студентов, таки преподавателей. В соавторы второго издания можно смело включать многих наших коллег сотрудников кафедр Московской медицинской академии им. ИМ . Сеченова, Российского университета дружбы народов, других медицинских вузов, непосредственно студентов, — замечания и пожелания которых были учтены при подготовке рукописи второго издания. Хотелось бы обратить внимание на то, что второе издание включает приложение на компакт-диске. На нём размещены дополнительные материалы, которые, как мы надеемся, значительно облегчат студенту процесс обучения. Интерактивная обучающая система Аускультация позволит студенту услышать и визуально 8 Предисловие ко второму изданию представить основные звуковые феномены, возникающие в лёгких и сердце как в норме, таки при некоторых патологических состо яниях. Авторы учебника по-преж нему будут признательны всем, кто выскажет замечания и предложения, направленные на его дальнейшее улучшение СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ — кристаллизующийся фрагмент молекулы Ig (от. fragment Н BV — гепатита В вирус HCV — гепатита С вирус HDV — гепатита D вирус — лейкоцитарные Аг (главного комплекса гистосовместимос ти) человека (от human leukocyte antigens) ig — иммуноглобулин LE-клетки — волчаночные клетки (от lupus МВ -К Ф КМ В -фракиия креатинфосфокиназы р С 0 2 — парциальное давление двуокиси углерода рО, — парциальное давление кислорода р.,С02 — парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови р ,0 2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови Т, — трийодтиронин Т. — тироксин А В — атриовентрикулярный Аг — антиген, антигены АД — артериальное давление АДГ — антидиуретический гормон АКТГ — адренокортикотропный гормон, кортикотропин АЛТ —■ аланина мин отра нсфераз а АНЦА — антннейтрофильные цитоплазматические АТ АПФ — ангиотензин превращающий фермент — аспартатаминотрансфераза АТ — антитело, антитела АТФ — аденозинтрифосфорная кислота, аденозинтрифосфаты ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения Г-6-ФД — тлю козо-6-фосфатдегидрогеназа ГГТП — у-глутамилтранспептидаза ГМК. — гладком ы ш ечн ы е клетки ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ДМ Ж П — дефект межжелудочковой перегородки ДМПГТ — дефект межпредсердной перегородки ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЕД — единица действия (для пенициллинов — активность 0,5988 мкг кристаллического бензилпенициллина по эффекту на стандартный штамм золотистого стафилококка для инсулинов — ак- 10 Список сокращений тианость 0,04082 мг кристаллического инсулина при опенке в физиологическом тесте или ф изико-хим ически [1 ЕД = 1 ИЕ — интернациональная единииа|; для витамина D — ME — международная единица [0,025 мкг чистого витамина D |; для вазопрессина — 1 мг лиофилизированного адиурекрина) ЖЁЛ — жизненная ёмкость лёгких Ж К Т — желудочно-киш ечный тракт И БС — ишемическая болезнь сердца КТ — компьютерная томография КФ К — креатинф осфокиназа ЛДГ — лактатдегидрогеназа Л П ВП — липопротеины высокой плотности Л П Н П — липопротеины низкой плотности Л ПО Н П — липопротеины очень низкой плотности Л С — лекарственное средство МНО — международное нормализованное отношение МРТ — м агнитно-резонансная томография НПВС — нестероидные противовоспалительные средства О Ж СС — общая железосвязывающая способность сыворотки ОПН — острая почечная недостаточность О ПС С — общее периферическое сопротивление сосудов ОФВ, — объём форсированного выдоха за 1 с ОЦК — объём циркулирующей крови ПСВ — пиковая скорость выдоха ПТИ — протромбиновый индекс П Ц Р — полимеразная цепная реакция РН К — рибонуклеиновая кислота СА — синоатриальный СКВ — системная красная волчанка С К Ф — скорость клубочковой фильтрации СОЭ — скорость оседания эритроцитов С ПИ Д — синдром приобретённого иммунодефицита ССГЭ — среднее содержание гемоглобина водном эритроците СС С — сердечно-сосудистая система ТТГ — тиреотропный гормон, тиротропин ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии УДФ — уридиндифосфат УЗИ — ультразвуковое исследование Ф Ж Л — форсированная жизненная ёмкость лёгких Ф НО фактор некроза опухоли Ф ЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия ХАГ — хронический активный гепатит ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких Список сокращений • 11 ХПН — хроническая почечная недостаточность ЦВД — центральное венозное давление Ц ИК циркулирующие иммунные комплексы ЦН С — центральная нервная система ЦОГ — циклооксигеназа ЧСС — частота сердечных сокращений ЧТВ — частичное тромбопласта новое время ЭВМ — электронно-вычислительная машина ЭКГ — электрокардиограмма, электрокардиография Эхо КГ эхокардиография ОГЛАВЛЕНИЕ Место пропедевтики внутренних болезней в обучении врача. Значение специализации и интеграции в медицине...........14 Основы профилактики заболеваний, понятие о факторах риска внутренних болезней.........16 Причинные факторы заболеваний. Факторы ри ска...............................18 История Фремингемского исследования...............................19 Понятие «проспективное когортное исследование. Изменяемые и неизменяемые факторы риска. ........ Первичная и вторичная профилактика............................ 24 Прогресс в диагностике и эволюция патологии. Прогресс влечении качественная клиническая практика.............................28 Медицина, основанная на доказательствах.........................29 Медицина и экономика...................31 Исторический очерк. Отечественная врачебная школа ВВЕДЕНИЕ МЕСТО ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В ОБУЧЕНИИ ВРАЧА Изучение клинических дисциплин начинается на III курсе медицинских вузов. И первым предметом, вводящим студента в клинику внутренних заболеваний, является пропедевтика (основы диагностики) внутренних болезней. Цели этой дисциплины — дать основы для рационального подхода к оценке основных проявлений болезней внутренних органов. В задачи раздела входят) овладение основными физическими методами исследования) выявление основных симптомов и синдромов (сочетаний симптомов, имеющих единое происхождение, встречающихся при заболеваниях внутренних органов) общее ознакомление с наиболее часто встречающимися болезнями внутренних органов (частная патология). Анализируя проявления заболевания, которые могут быть одинаковыми при различных видах патологии, студенты учатся находить признаки, позволяющие с большей или меньшей степенью вероятности установить правильный диагноз, что делает обучение основам диагностики (пропедевтики) внутренних болезней очень важным этапом формирования клинического мышления. Вдаль нейшем, на IV—VI курсах, продолжая изучать внутренние болезни, студенты знакомятся не только с типичными, но и более редкими, осложнёнными формами заболеваний, при которых особенно важными являются вопросы дифференциальной диагностики. Термин пропедевтика происходит от греч. propaidey, что означает обучаю предварительно. Пропедевтика подводит студента к углублённому изучению болезней внутренних органов на кафедрах факультетской терапии и факультетской хирургии, а главное — 14 Введение создаёт основу для успешного овладения всеми деталями частной патологии. На протяжении всего периода развития клинической медицины изучение внутренних болезней всегда носило интегрирующий характер, который обусловлен необходимостью систематического применения у постели больного знаний, полученных из курсов нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии, биохимии, фармакологии, а также по смежным клиническим дисциплинам. ЗНАЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИЗАЦИИ И ИНТЕГРАЦИИ В МЕДИЦИНЕ История развития медицины характеризуется ^ прекращающимся процессом дифференциации медицинских специальностей, выделения новых медицинских профессий. Это связано с расширением общих медицинских знаний и особенно появлением новых специальных методов обследования больного и лечения, овладение которыми нередко требует трудоёмкой подготовки. Уже раньше из раздела, посвящ ённого внутренним болезням, выделились подразделы, изучающие нервные, психические, кожные, инфекционные болезни. Знание основ внутренних болезней необходимо в офтальмологии, оториноларингологии, акушерстве и гинекологии. За последние десятилетия продолжали оформляться в специальные разделы эндокринология, гематология, кардиология, пульмонология, гастроэнтерология с гепатологией, нефрология, ревматология, аллергология. Всё чаще специалисты названных направлений овладевают методами рентгенологического, эндоскопического, морфологического исследований, что способствует ещё большему дроблению специальностей. Так, в нефрологии появились специалисты, занимающиеся лечением хронической почечной недостаточности (ХПН ) с помощью искусственной почки (гемодиализа. Но эти врачи в тоже время должны иметь знания по кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, гематологии. С другой стороны, не вызывает сомнений необходимость сохранения общей специальности терапевта, который вынужден очень часто диагностировать и лечить больных с сочетанием заболеваний различных внутренних органов. Таким образом, параллельно с процессами дифференциации медицинских специальностей Введение сохраняется тенденция интеграции многих аспектов клинических методик ключевой фигурой в этой тенденции является интернист (терапевт). Выделение отдельных специальностей в клинической медицине не отменяет, тем не менее, необходимости детального и всегда максимально подробного обследования больного с особым вниманием к образу жизни, подразумевающего уточнение пищевых предпочтений, стажа курения и злоупотребления алкоголем, атак же знакомства с наследственным анамнезом. Длительное наблюдение за пациентом и членами его семьи, в том числе детьми, во многих странах осуществляет врач общей практики (семейный врач, в обязанности которого входит не только диагностика и лекарственное лечение болезней внутренних органов. Появление специальности семейного врача служит лучшим доказательством тенденции интеграции в медицине, поскольку врач общей практики должен не только иметь глубокие представления о различных аспектах клиники внутренних болезней, но и постоянно совершенствоваться в определённых её разделах (кардиология, нефрология, пульмонология) в системе непрерывного медицинского образования, а также обучения так называемым смежным дисциплинам, например эндокринологии. Очень важная особенность деятельности семейных врачей — возможность внимательнее наблюдать своих пациентов в той среде, в которой они живут, прежде всего в семье. Они лучше могут оценить обстоятельства, влияющие на здоровье и, что особенно важно, способные оказать неблагоприятное воздействие на здоровье членов семьи (например, уже упомянутые особенности образа жизни, семейных привычек и т.п.). Тесное переплетение процессов специализации и интеграции чётко проявляется в необходимости овладения подходами к диагностике и лечению в условиях ургентных ситуаций. К врачу любой специальности предъявляются определённые требования, предусматривающие знание основных неотложных состояний, когда необходимо оказывать срочную медицинскую помощь. И конечно, любому врачу необходимо представлять возможности основных методов диагностики и лечения, которыми владеют узкие специалисты в смежных областях 16 • Введение ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПОНЯТИЕ О ФАКТОРАХ РИСКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Причинные факторы заболеваний Важной особенностью современной медицины является тщательная систематическая оценка этиологических (причинных) факторов болезней. На протяжении всего периода изучения внутренних болезней их этиология всегда представляла важнейший раздел в деятельности клиницистов. При этом уже давно обращалось внимание назначение факторов окружающей среды и их взаимодействие с наследственностью (генетическими факторами). «Понятие о болезни непрерывно связано с ее причиной, которая исключительно всегда обусловливается внешней средой, действующей или непосредственно на заболевший организм, или через его ближайших или отдалённых родственников (С.П. Боткин). |