Учебное пособие для студентов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов, врачей акушеровгинекологов Под редакцией проф. Л. И. Трубниковой
 Скачать 4.7 Mb.
|
|
1 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т. З. Биктимирова Кафедра акушерства и гинекологии Л. И. Трубникова, В. Д. Таджиева, Н. В. Вознесенская, Н. Ю. Тихонова, М. Л. Албутова, Т. Ю. Корнилова, Ф.А. Измайлова ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ Учебное пособие для студентов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов, врачей акушеров-гинекологов Под редакцией проф. Л. И. Трубниковой Ульяновск 2015 2 УДК 618 (075.8) ББК 57.16.я73 + 57.1 я73 п69 Печатается по решению Ученого совета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета Рецензент: доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой последипломного образования и семейной медицины УлГУ Н. И. Кан Авторы: Л. И. Трубникова, В. Д. Таджиева, Н. В. Вознесенская, Н. Ю. Тихонова, М. Л. Албутова, Т. Ю. Корнилова, Ф. А. Измайлова Практические навыки по акушерству и гинекологии : учеб. пособие для студентов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов, врачей акушеров-гинекологов; 2-е изд., перераб. и доп., с элементами симуляционного обучения / Л. И. Трубникова [и др.] ; под ред. проф. Л. И. Трубниковой. – Ульяновск : УлГУ, 2015. – 222 с. В настоящем учебном пособии описана техника выполнения основных практических умений по акушерству и гинекологии, а также навыков оказания неотложной помощи женщинам в родах и новорожденным в симуляционном классе медицинского факультета УлГУ с использованием роботизированного манекена-симулятора роженицы и новорожденного. Пособие рекомендовано студентам медицинского факультета, клиническим интернам и ординаторам, врачам, изучающим акушерство и гинекологию на курсах повышения квалификации. УДК 618 (075.8) ББК 57.16.я73 + 57.1 я73 п69 Трубникова Л. И., Таджиева В. Д., Вознесенская Н. В., Тихонова Н. Ю., Албутова М. Л., Корнилова Т. Ю., Измайлова Ф.А. Ульяновский государственный университет, 2015 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений……………………………………………………………….6 Введение……………………………………………………………..…………….8 АКУШЕРСТВО Приемы Леопольда-Левицкого………………………………………………….12 Определение предполагаемой массы и длины плода…………………..………15 Измерение большого таза (пельвиометрия)……………………………………19 Определение срока беременности и родов……………………………………..24 Влагалищное исследование беременной, роженицы…………………………..27 Амниотомия……………………………...………………………………………33 Прием нормальных родов……………………………………………………….35 Перинеотомия. Эпизиотомия……………………………………………………45 Перинеоррафия………………………………………………………...………...48 Ведение последового периода……………………….………………………….50 Осмотр и определение целости последа…………………………..……………53 Ручное отделение плаценты и выделение последа…………………..………...55 Алгоритм действий при послеродовом кровотечении………………..……….57 Ручное обследование послеродовой матки……………………………..………66 Алгоритм оказания помощи при эклампсии……………………………………68 Ведение родов при тазовых предлежаниях плода…………………..………….72 Акушерские щипцы……………………………………………………..……….77 Вакуум-экстракция плода……………………………………………….………84 Кесарево сечение……………………………………………………….………..86 4 Первичная и вторичная обработка новорожденного……………………….…97 Алгоритм реанимационных мероприятий в родильном зале при асфиксии новорожденного…………………………………………….….102 ГИНЕКОЛОГИЯ Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах………………………….……..116 Влагалищное (пальцевое) и двуручное исследование гинекологической больной………………..…………………………………...121 Ректальное и ректовагинальное исследование………………..…….……..….124 Взятие отделяемого из уретры, цервикального канала и влагалища для бактериоскопического исследования………………………126 Взятие эпителиальных соскобов с шейки матки для цитологического исследования……………………………………………128 Мануальное обследование молочных желез………………………………….135 Зондирование матки……………………………….…………………………...140 Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки……………….………..…142 Аспирационная биопсия эндометрия………………………………………….146 Гистероскопия…………………………………………………………………..150 Гистерография и гистеросальпингография……………………………...……157 Пункция брюшной полости через задний свод влагалища…………………..163 Введение внутриматочных контрацептивов (ВМК)……………….………....166 Кольпоскопия………………………………………………………...…………168 Биопсия шейки матки…………………………………………….…………….173 Физиохирургические методы лечения шейки матки…………………………178 Надвлагалищная ампутация матки…………………………………………….193 5 Экстирпация матки……………………………………………………………..201 Список литературы...……………………………………...…………………....209 Приложение. Пошаговая инструкция к GD/F56 – роботизированному манекену-симулятору роженицы……………………………………...………216 6 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АБЭ – ацетобелый эпителий; АД – артериальное давление; АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; в/в – внутривенно; ВДМ – высота дна матки; ВИЧ – вирус иммунодефицита человека; в/м – внутримышечно; ВМК – внутриматочный контрацептив; ВПГ – вирус простого герпеса; ВПЧ – вирус папилломы человека; ГГ – гистерография; ГПЭ – гиперпластический процесс эндометрия; ГСГ – гистеросальпингография; ЕД – единицы; ИВЛ – искусственная вентиляция легких; ИППП – инфекции, передающиеся половым путем; КТГ – кардиотокография (плода); МВА – мануальная вакуумная аспирация; МП – масса плода; МПЭ – многослойный плоский (неороговевающий) эпителий; НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; ОАА – отягощенный акушерский анамнез; ОЖ – окружность живота; ОРЗ – острое респираторное заболевание; ОРС – общеравномерносуженный (таз); ОСП – общесуженный плоский (таз); ОЦК – объем циркулирующей крови; ПДФ/Ф – продукты деградации фибрина/фибриногена; 7 ПП – простой плоский (таз); ПР – плоскорахитический (таз); ПС – поперечносуженный (таз); ПТИ – протромбиновый индекс; РШМ – рак шейки матки; САД – систолическое артериальное давление; ТБС – терминологическая система Бетесда; ТЭГ – тромбоэластограмма; УЗИ – ультразвуковое исследование; ЦВД – центральное венозное давление; ЦНС – центральная нервная система; ЦЭ – цилиндрический эпителий; ЧСС – частота сердечных сокращений; AGC (Atypical glandular cells) – атипичные железистые клетки; AIS (Adenocarcinoma in situ) – аденокарцинома in situ; ASCH (Atypical squamous cells cannot exclude HSIL) – атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL; ASCUS (Atypical squamous cells undertermined significance) – атипичные клетки плоского эпителия неясного значения; BE – буферная емкость; CIN (Cervical intraepithelial neoplasia), ЦИН – цервикальная интраэпителиальная неоплазия; CO 2 – углекислый газ; CO 2 -лазер – углекислотный лазер; HSIL (High grade squamous intraepithelial lesion) – высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения; LSIL (Low grade squamous intraepithelial lesion) – низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения; SpO 2 – парциальное давление кислорода. 8 ВВЕДЕНИЕ В настоящее время симуляционное обучение представляет собой освоение и совершенствование навыков и умений с помощью реалистичной модели. Тренинг с применением симуляционных технологий имеет целый ряд отличий и преимуществ перед традиционными методами проведения практического обучения в клинике у постели больного или операционного стола: студенты, ординаторы, курсанты, предварительно прошедшие дополнительный симуляционный тренинг, совершают меньше ошибок; длительность занятий не зависит от внешних факторов и они могут проводиться в удобное время; повторы упражнений не ограничены; неограниченно могут имитироваться редкие патологии, состояния и вмешательства; меньше стресс при первых самостоятельных манипуляциях; уровень подготовки оценивается объективно, что позволяет проводить обучение и без преподавателя; объективная оценка дает широкие возможности для проведения тестирования, сертификации, аккредитации; практический опыт приобретается без риска для пациента. Предлагаемое учебное пособие предназначено для освоения основных практических умений и навыков наружного и внутреннего акушерского и гинекологического обследования, определения сроков беременности и родов, ведения родов в головном и тазовом предлежаниях, некоторых оперативных пособий в родах, последовом и послеродовом периодах, введения внутриматочных контрацептивов, зондирования и выскабливания матки и др., а также навыков оказания неотложной помощи женщинам во время родов и новорожденным как на стандартизованных пациентах в акушерских и гинекологических отделениях, так и в симуляционном классе с использованием роботизированного манекена-симулятора роженицы и манекена новорожденного, фантомов, муляжей. GD/F56 – роботизированный манекен-симулятор роженицы представлен на рис. 1 (а-г), манекен новорожденного – на рис. 2. 9 а) б) в) 10 г) Рис. 1. GD/F56 – роботизированный манекен-симулятор роженицы: а) вид сверху; б) вид изнутри без плода – изгоняющий механизм; в) с плодом при головном предлежании; г) с плодом при тазовом предлежании. Рис. 2. Манекен новорожденного. Стандартные модули имитационного обучения (СИМ), которые должны быть освоены, могут быть реализованы как отдельные тренинги и/ или быть составной частью более обширной программы имитационного обучения. СИМ предполагает только практические занятия. Для проведения обучения по одной теме может быть реализовано подряд несколько СИМов. Каждый СИМ осуществляется в виде тренингов. Настоящее учебное пособие с подробным описанием пошаговой инструкции по выполнению практических навыков, в том числе на манекене, 11 позволит освоить основные акушерские и гинекологические манипуляции и в практической деятельности врача выполнять их правильно и четко. 12 АКУШЕРСТВО Приемы Леопольда-Левицкого Цель занятия: освоить приемы наружного акушерского исследования. Место проведения: отделение патологии беременных, приемный покой родильного дома, симуляционный класс. Наглядные пособия: манекен-симулятор роженицы. К основным методам наружного акушерского исследования относится пальпация живота. Пальпацию живота беременной женщины проводят по определенному плану, последовательно применяя четыре приема Леопольда. Роженицу исследуют в паузе между схватками, в положении лежа на кушетке, ее колени должны быть несколько согнутыми, а руки врача – теплыми. При этом необходимо избегать порывисты грубых движений, что может вызвать возбуждение матки и схватки. а) б) в) г) Рис. 3. Приемы Леопольда-Левицкого: а) первый прием; б) второй прием; в) третий прием; г) четвертый прием. I прием (рис. 3-а). Цель – определение уровня стояния дна матки и крупной части плода, находящейся в дне матки. 13 Врач стоит справа от женщины лицом к ней. Женщина лежит на кушетке, руки врача располагаются на дне матки и погружаются вглубь, определяя уровень стояния дна, а также часть плода, располагающуюся в дне матки. II прием (рис. 3-б). Цель – определение спинки и мелких частей плода, позиции плода, вида позиции. Обе руки врача со дна матки перемещаются на ее боковые поверхности. Пальпация производится таким образом, что сначала одна рука лежит спокойно на одном месте, в то время как вторая скользит по боковой поверхности матки. Слегка согнув пальцы, врач производит небольшое давление на стенку матки. Затем эти движения повторяет другой рукой. На той стороне, где лежит спинка, под рукой ощущается равномерная продолговатая площадка. На противоположной стороне, где располагаются мелкие части плода, прощупываются небольшие возвышения, часто меняющие положение из-за движений конечностями. Если спинка плода обращена к левой стороне тела матери, то это первая позиция плода, если к правой стороне, то – вторая. Если спинка плода обращена кпереди, то это передний вид позиции плода, если кзади – задний вид. III прием (рис. 3-в). Цель – определение предлежащей части плода. Врач стоит справа от женщины лицом к ней. Правая рука врача располагается над лоном так, чтобы большой палец находился справа, а четыре остальных слева от средней линии матки. Пальцы медленно погружаются вглубь и захватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, баллотирующей над входом в малый таз, тазовый конец – объемной мягковатой части, не имеющей округлых очертаний. 14 IV прием (рис. 3-г). Цель – определение уровня стояния предлежащей части относительно входа в малый таз. Этот прием является дополнением предыдущего. Врач поворачивается спиной к женщине. Ладони его рук располагаются справа и слева от предлежащей части, кончики пальцев касаются симфиза. Пальцами осторожно проникают вглубь в сторону полости малого таза, пытаясь продвинуть их между предлежащей частью и стенками таза, а затем пальцы скользят по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе малого таза или опустилась глубже. Если пальцы исследующих рук расходятся – головка располагается во входе малым сегментом. Если головка опустилась в полость таза, наружными приемами ее невозможно определить. При высоком стоянии головки под нее можно подвести пальцы рук (см. табл. № 5, с. 30). 15 Определение предполагаемой массы и длины плода. Цель занятия: освоить способы определения предполагаемой массы плода для оценки возможных неблагоприятных перинатальных исходов и предупреждения акушерского травматизма. Место проведения: учебная комната, отделение патологии беременных, симуляционный класс. Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, сантиметровая лента, тазомер, ростомер, весы. Предложено много способов более или менее точного определения предполагаемой массы плода. Рекомендуется пользоваться следующими несложными методами подсчета: 1. Формула Ланковица: МП = (ОЖ + ВДМ + Р + М) 10, где МП – предполагаемая масса плода в граммах; ОЖ – окружность живота в см; ВДМ – высота стояния дна матки в см; Р – рост матери в см; М – масса тела матери в кг. 2. Формула Жордания: МП = ОЖ ВДМ, где МП – предполагаемая масса плода в граммах; ОЖ – окружность живота в см; ВДМ – высота стояния дна матки в см. 3. Формула Джонсона: МП = (ВДМ - n) К, где МП – предполагаемая масса плода в граммах; ВДМ – высота стояния дна матки в см 16 n = 12, если головка плода расположена ниже уровня седалищных остей; n = 11, если головка расположена выше уровня седалищных остей; к n прибавляется 1, если беременная весит более 90 кг; К – постоянная, равная 155. Необходимо, подсчитав по этим способам МП, суммировать полученные результаты, а затем сумму разделить на 3 (число использованных способов подсчета МП). 4. Формула Якубовой: МП = ОЖ + ВДМ 100 / 4, где МП – предполагаемая масса плода в граммах; ОЖ – окружность живота в см; ВДМ – высота стояния дна матки в см. 5. Формула Стройковой: МП = (МБ / К) + (ОЖ х ВДМ) / 2, где МП – предполагаемая масса плода в граммах; ОЖ – окружность живота в см; ВДМ – высота стояния дна матки в см; МБ – масса тела беременной в кг; К – константа (см. табл. 1). Таблица 1. Величина константы формулы Стройковой в зависимости от массы тела матери Масса тела матери (в кг) Константа Масса тела матери (в кг) Константа До 51 51-53 54-56 57-62 15 16 17 18 63-65 66-73 74-81 82 и более 19 20 21 22 17 6. Формула Рудакова: МП = А В, где МП – предполагаемая масса плода в граммах; А – длина полуокружности пальпируемого плода (но не матки или живота беременной), В – ширина полуокружности пальпируемого плода (но не матки или живота беременной). Получают условный индекс, величина индекса соответствует определенному значению массы плода. Определяется раздельно для родов доношенным (Н), недоношенным (М) и крупным плодом (Б). Значения величин индекса объема плода по А.В. Рудакову представлена в таблице № 2. Таблица 2. Величины индекса объема плода по А.В. Рудакову Срок беременности, нед. Индекс объема плода Масса плода, г Н М Б 28 590 570 610 1100 29 630 600 655 1250 30 665 635 700 1400 31 700 660 740 1550 32 735 690 785 1700 33 770 720 825 1885 34 810 755 870 1075 35 850 785 910 2260 36 885 810 955 2450 37 925 850 1000 2660 38 960 880 1040 2875 39 1000 915 1085 3085 40 950 1125 3300 7. По Бубличенко: 1/20 массы женщины. 8. По Добровольскому: МП = (рост беременной – 96) х 0,05, 18 где МП – предполагаемая масса плода в граммах; 0,05 – коэффициент отношения массы плода к весу беременной на 39-40 неделе беременности. 10. Средняя предполагаемая масса плода. 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7 + 8 / 8 = средняя предполагаемая масса плода 11. Средняя масса плода при очень ранних преждевременных родах (22-27 недель беременности) составляет: в 22 недели – 450 гр.; в 23 недели – 540 гр.; в 24 недели – 650 гр.; в 25 недель – 750 гр.; в 26 недель – 850 гр.; в 27 недель – 950 гр. |