1. Абсцесс. Классификация, клинические признаки, патогенез, дифференциация, лечение
 Скачать 196.75 Kb.
|
74. Химическая и биологическая антисептика ранХимическая. Сущность её заключается в применении антисептических и бактериостатических в целях стерилизации кожного покрова рук, операционного поля и зоны раны, а также подавления активности микробов в ранах, закрытых гнойно—некротических очагах и анатомических полостях. Добиться полного уничтожения микробов в ране и внутренних средах организма средствами химической антисептики без повреждения тканевых систем организма и подавления его защитных механизмов невозможно. Поэтому необходимо подбирать такие антисептики, в таких дозах и концентрациях, при которых они, не снижая активности иммунобиологических реакций организма, инактивировали бы микробов, подготавливая их к уничтожению самим организмом. Активность антисептических и бактериостатических средств возрастает после иссечения мёртвых тканей и освобождения ран от гнойного экссудата; при этом создаются лучшие условия для контакта раствора с микробным фактором. Применение антисептиков и бактериостатических средств показано преимущественно в первой фазе раневого процесса, а во второй - только при патологических грануляциях с признаками некроза. Чтобы не повредить нормальные грануляции, не следует пользоваться присыпками и концентрированными растворами. Химическая антисептика осуществляется путём орошения, фумигации, хлорирования ран, использования присыпок, нанесения линиментов и дренирования - поверхностная антисептика. Лучшие результаты достигаются при глубокой антисептике – при введении в ткани антисептических и бактериостатических растворов, что создаёт оптимальные условия для контакта антимикробных средств с микробами, проникшими в повреждённые и здоровые ткани. Для создания в ране химического барьера и короткой новокаиновой блокады растворы вводят вместе с новокаином на границе здоровых и мёртвых тканей. Однако при этом повышается внутритканевое давление в зоне инфильтрации, что в большей или меньшей степени ухудшает кровоснабжение, задерживает отток лимфы. Внутривенное и внутриартериальное бактериостатических средств позволяет избежать этого и получить общий стерилизующий эффект при генерализации инфекта и создаёт высокую концентрацию бактериостатических препаратов и оптимальный контакт их с микробами в зоне раны и других частях тела. При этом не возникает внутритканевой компрессии, которая наблюдается при инфильтрационном способе глубокой антисептики. Биологическая антисептика осуществляется применением средств бактериального, растительного или животного происхождения для подавления активности микробов и повышения защитных сил организма. Биологические антисептики, применяемые при лечении ран, обладают не только местным, но и общим действием. К ним относятся бактериофаги, γ-глобулины, поливалентные вакцины, стафилококковый анатоксин, гипериммунная стафилококковая плазма, антибиотики, фитонциды. Бактериофаготерапия применяется для лечения гнойных ран. Положительный лечебный эффект наблюдается только в тех случаях, когда применяется специфический бактериофаг, соответствующий раневой микрофлоре данного животного. Использование специфического бактериофага затрудняется изменчивостью микрофлоры ран и тем, что данные микробиологического исследования могут быть получены лишь через 24—48 ч после взятия материала. Если в ране обнаруживают стафилококков и стрептококков, то берут смесь стафило- и стрептофагов. Поверхностные раны орошают бактериофагом, а в глубокие вводят пропитанные им марлевые дренажи. При обильном нагноении бактериофаг вводят после удаления гноя ежедневно, а при умеренном — через каждые 2-3 дня до перехода раны во вторую фазу заживления. 75. Хирургическая обработка свежих ранХирургическая обработка свежей раны. Практикой установлено, что если осуществить иссечение мёртвых тканей в пределах здоровых в течение первых 6—12 ч, то можно добиться первичного заживления раны. В течение этого времени микробы находятся на стадии микробного загрязнения или начинает приобретать свойства раневой микрофлоры, оставаясь в пределах мёртвой ткани. В зависимости от сроков и способа выполнения различают:
а) раннюю, выполняемую в первые 6—12 ч. после ранения; б) отсроченную—в период 24—36 ч.; в) позднюю обработку раны, осуществляемую в период развития гнойного воспаления либо осложнения раневого процесса инфекцией;
В указанные сроки хирургическая обработка может быть выполнена по типу: а) рассечения; б) частичного иссечения раны; в) полного иссечения раны. Рассечение раны - самый простой, легко выполнимый способ хирургической обработки. Оно совершенно необходимо при глубоких ранах, с узким входным отверстием и наличием размозжённых тканей, ниш, карманов, инородных и ранящих предметов в глубине раны, а также при подозрении на возможность развития анаэробной инфекции. Широкое рассечение ран способствует аэрации и улучшает условия дренирования. Рассечение осуществляется под местным обезболиванием в сочетании с антибиотиками. Рассекать рану следует так, чтобы обеспечить свободный выход экссудату. Рассечённую рану расширяют раневыми крючками, останавливают кровотечение и подвергают пальпаторному исследованию. Обнаруженные карманы вскрывают и формируют котрапетуры. Их целесообразно делать по возможности в межмышечных желобах или через апоневрозы; затем удаляют обнаруженные инородные тела. Заканчивают обработку дренированием в сочетании с депонированием сложных антисептических порошков. В целях предупреждения загрязнений на неё накладывают асептическую защитную повязку. Частичное иссечение раны является более совершенной механической антисептикой раны, в несколько раз сокращающей первую фазу раневого процесса, достаточно хорошо профилактирующей раневую инфекцию и способствующей вторичному заживлению раны в оптимальные сроки. Частичное иссечение осуществляют при свежих и осложнённых инфекцией ранах. Чем раньше оно выполнено, тем надёжнее профилактируется инфекция и другие осложнения, тем благоприятнее протекает вторая фаза заживления и скорее наступает полное заживление ран с образованием минимального и достаточно подвижного рубца. Частичное иссечение применяют вместо полного в случаях, когда по анатомическим данным возникает опасность вскрытия анатомической полости, повреждение нерва и пр. По окружности раны делают новокаин-антибиотиковую блокаду и рану широко раскрывают раневыми крючками, и иссекают мёртвые ткани. Ране придают правильную форму с учётом обеспечения стока экссудата. О достаточности иссечения свидетельствуют выступающие капельки крови, сокращение мышечных волокон при их рассечении появление нормального цвета здоровых тканей. В местах расположения крупных сосудов, нервов, и анатомических полостей не следует стремиться к полному иссечению мёртвых тканей. Ниши по возможности ликвидируют, а карманы рассекают. Кровотечение останавливают обычными способами. Затем рану припудривают одним из сложных бактерицидных порошков. Далее в зависимости от количества оставленных мёртвых тканей применяют дренирование с использованием линимента по Вишневскому. Завершают операцию наложением швов на 2/3 раны и защитной повязки. Как только рана покроется нормальными грануляциями и уменьшится гноеотделение, применяют лечение, показанное во второй фазе раневого процесса, либо накладывают на неё вторичные швы с целью уменьшения зияния, что ускоряет процесс заживления раны в 2 раза и более и позволяет перевести вторичное заживление в первичное. Наличие мелкозернистых сочных грануляций розового цвета, подвижность краёв раны, небольшое выделение доброкачественного экссудата, а также обнаружение в раневых отпечатках активного фагоцитоза с завершённым фаголизом, малое количество дегенерированных вазогенных клеток и большое число полибластов и макрофагов в состоянии фагоцитарной активности служат показателями к наложению вторичных швов. Отсутствие в отпечатках полибластов, макрофагов и незавершённый фагоцитоз являются противопоказаниями к наложению глухих вторичных швов. Различают 2 вида вторичных швов, накладываемых при новокаин-антибиотиковой инфильтрации окружности раны; 1) ранний вторичный шов применяют на свежегранулирующие раны после хирургической обработки: 2) поздний вторичный шов – накладывают на гранулирующие раны в более поздние сроки, когда края раны утратили подвижность вследствие рубцевания в глубоких слоях грануляции. Этот вид швов используют при длительно незаживающих, но гранулирующих ранах. Полное сближение краев ран достигается поэтапно. В начале края раны стягивают швами с распускающейся петлей до ощущения значительного сопротивления лигатуре. Через несколько дней, когда натяжение в зоне швов ослабнет, швы развязывают и края раны вновь стягивают. Так постепенно полностью сближают края ран, обеспечивая условия для первичного заживления в большинстве случаев. В качестве шовного материала используют синтетические лигатуры, не обладающие капиллярностью, или неокисляющуюся проволоку. Делают швы с валиками. Полное иссечение раны – радикальный способ превращения раны в асептическую операционную рану. Чем раньше после ранения сделано иссечение, тем больше возможность ее заживления по первичному натяжению. Эта обработка выполняется после короткой новокаин-антибиотиковой блокады в сочетании с релаксантами., или под наркозом. Чтобы во время операции иссекаемые ткани не попали в рану, в ее полость вводят тампоны с йодированным спиртом (1: 1000). Отступя от краев раны 5 мм, рассекают кожу окаймляющим разрезом и затем постепенно отсекают мертвые ткани вначале одной, а затем второй стенки. Отсеченные мертвые ткани стенок оттягивают и иссекают дно раны. После остановки кровотечения рану припудривают порошком для присыпки послеоперационных ран. Затем накладывают глухие швы, правильно кооптируя кожные края раны. Глухой шов накладывают, если полное иссечение раны сделано не позже первых 6-12 часов после ранения. Если иссечение сделано позже, то швы накладывают на 3/4 раны и вводят в рану дренаж. Процедуру проводят после короткой новокаиновой блокады. |