16. Бритье пациента безопасной бритвой.
Оснащение: почкообразный лоток, клеенка, салфетка для компресса, салфетка для удаления остатков крема для бритья, полотенца, индивидуальный станок пациента (или одноразовый), крем или пена для бритья, пеленка, кисточка (помазок) для бритья, крем после бритья, водяной термометр, перчатки.
Этапы
|
Обоснование
|
Подготовка к манипуляции
|
1. Объяснить ход предстоящей процедуры и получить согласие пациента на процедуру.
|
Мотивация пациента к сотрудничеству и соблюдение его прав.
|
2. Подготовить необходимое оснащение.
|
Подготовка к процедуре.
|
3.Придать пациенту положение Фаулера (см. соответствующую процедуру).
|
Облегчение проведения процедуры.
|
4. Укрыть шею и грудь пациента клеенкой и пеленкой.
|
Предупреждение намачивания нательного и постельного белья.
|
5. Вымыть и осушить руки с мылом. Надеть перчатки.
|
Обеспечение инфекционной безопасности
|
6. Заполнить лоток водой температурой 40-45°С.
|
Подготовка к эффективному проведению процедуры.
|
Выполнение манипуляции
|
1. Смочить салфетку в воде (40-45°С), отжать и положить ее на щеки и подбородок пациента на 5-10 минут (или смочить ею его лицо).
|
Обеспечивается "мягкое" бритье и возможность нанесения пены.
|
2. Нанести на кожу лица крем или пену для бритья, равномерно распределить его с помощью помазка.
Примечание: если пациент в состоянии сделать это самостоятельно - дайте ему эту возможность.
|
Обеспечивается эффективное проведение процедуры. Уменьшается чувство зависимости.
|
3. Вести станок вниз, оттягивая кожу кверху; брить сначала кожу одной щеки, кожу под носом, затем кожу другой щеки, под нижней губой и область шеи, под подбородком периодически промывая станок.
|
Обеспечивается эффективное проведение процедуры.
|
4. Смочить салфетку в емкости с водой, отжать ее и протереть кожу лица.
|
Удаляются остатки крема.
|
5. Осушить кожу сухой салфеткой легкими промокательными движениями и смазать кожу лосьоном «после бритья».
Примечание: если пациент в состоянии сделать это самостоятельно - дайте ему эту возможность.
|
Обеспечение гигиенического комфорта Лосьон, содержащий спирт, уменьшает опасность инфицирования порезов, которые могли появиться при бритье. Уменьшается чувство зависимости.
|
6. Дать зеркало, чтобы пациент мог увидеть себя.
|
Пациент должен быть уверен, что он выбрит тщательно.
|
7. Обработать использованные предметы ухода.
|
|
Завершение манипуляции
|
1. Снять перчатки и положить их в лоток для использованного материала.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
2. Вымыть и осушить руки.
|
|
17. Полное мытье пациента в постели.
Оснащение: емкость с тёплой водой (37 – 38 о С), водяной термометр, кувшин для полоскания волос; полотенце - 3 шт., махровая рукавичка - 2 шт., простыня, перчатки, мыло, подкладное судно, клеёнка, чистое белье, шампунь, расчёска, контейнер для мусора, непромокаемый мешок для грязного белья.
Этапы
|
Обоснование
|
Подготовка к манипуляции
|
1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, получить информированное согласие на её проведение (если это возможно).
|
Обеспечивается право пациента на информацию.
|
2. Опустить изголовье кровати до горизонтального уровня (или до максимально низкого уровня, если пациент не может лежать горизонтально). Опустить боковой поручень.
|
Обеспечивается правильная биомеханика тела пациента при его перемещения на бок.
|
3. Переместить пациента к краю кровати, где стоите вы (см. процедуру).
|
Обеспечивается правильная биомеханика тела медсестры во время выполнения процедуры.
|
4.Снять одеяло с пациента, свернуть его и поместить на спинку кровати, укрыть пациента простыней.
|
Уменьшается риск переохлаждения пациента во время мытья и обеспечивается его укрывание.
|
5. Снять с пациента нижнее белье под простыней.
|
Пациент остается в тепле и исключается его обнажение.
|
6. Развернуть полотенце и положить его поперек груди пациента.
|
Полотенце предохраняет простыню от намокания при мытье пациента.
|
7. Поднять боковой поручень. Подготовить емкость с теплой водой. Убедиться, что вода комфортной температуры, проверив ее запястьем.
|
Обеспечивается безопасность пациента. Исключается опасность ожога и переохлаждения.
|
8. Смочить махровую рукавичку:
|
Исключается травмирование кожи пациента жесткими краями мочалки.
|
Выполнение манипуляции
|
1.Мытьё тела пациента:
1.1. Махровой рукавичкой (без мыла!) промыть веки одного глаза пациента (от внутреннего угла к наружному). Вытереть насухо веки. Другой стороной рукавички вымыть веки другого глаза. Вытереть их насухо.
|
Предупреждается перенесение инфекции с одного глаза на другой.
|
1.2. Вымыть с мылом, ополоснуть и вытереть насухо, шею и ушные раковины пациента. Мылом пользоваться умеренно. Убедиться, что кожа за ушами вытерта насухо.
|
Исключается опасность образования опрелостей за ушами.
|
1.3.Откинуть простыню, которой укрыт пациент, с руки, наиболее удалённой от вас. Положить полотенце под эту руку, вымыть, ополоснуть и вытереть насухо предплечье, плечо и подмышечную впадину.
|
Если начать мытье с дальней руки, исключается капание воды на вымытую руку во время мытья ближней руки.
|
Для вытирания использовать лежащее под рукой полотенце. Во время мытья и вытирания поддерживайте руку в области суставов.
|
|
1.4. Вымыть, ополоснуть и вытереть кисть пациента, если возможно, опустить ее в емкость с водой: положить клеёнку (впитывающую пеленку) на постель, поставить емкость с водой и опустить кисть. Убрать полотенце из-под руки пациента. Укрыть руку простыней.
|
Обеспечивается более тщательное мытье рук. Исключается переохлаждение пациента.
|
1.5. Повторить тоже с рукой ближе расположенной к Вам. Положить полотенце на грудь и живот пациента поверх простыни.
|
Исключается переохлаждение пациента.
|
1.6. Извлечь простыню из-под полотенца, сворачивая в рулон по направлению к ножному концу кровати.
|
Исключается обнажение пациента во время мытья.
|
1.7. Откинуть полотенце так, чтобы обнажить ту сторону грудной клетки, которая наиболее удалена от вас. Вымыть ее, ополоснуть и вытереть насухо. У женщин: осмотреть складки кожи под грудью. Тщательно вытереть кожу под грудью. Укрыть эту часть грудной клетки полотенцем.
|
Уменьшается опасность образования опрелостей под грудью.
|
1.8. Откинуть полотенце так, чтобы обнажить ту сторону грудной клетки, которая ближе к вам. Вымыть ее ополоснуть и вытереть насухо. Укрыть эту часть грудной клетки полотенцем.
|
|
1.9. Вымыть, ополоснуть и вытереть насухо живот пациента так же, как при мытье грудной клетки. Прикрыть грудную клетку и живот пациента простыней и убрать из-под неё полотенце.
|
Уменьшается опасность переохлаждения пациента. Он не лежит обнаженным.
|
1.10. Откинуть простыню с той ноги пациента, которая находится с другой стороны от вас. Положить полотенце под нее. Вымыть ногу и стопу. Если возможно, опустить стопу пациента в емкость с водой: сдвинуть полотенце, положить на кровать клеёнку (впитывающую пеленку) поставить ёмкость с водой, попросить пациента согнуть ногу в колене и поставить стопу в воду:
вымыть и ополоснуть ногу, помочь пациенту извлечь её из воды и поставить на полотенце;
отставить в сторону емкость с водой;
вытереть стопу насую, убедиться, что кожа между пальцами сухая.
Накрыть вымытую ногу
простыней, убрать полотенце.
|
Мытье стопы в емкости с водой обеспечивает более тщательное отмывание стоп и удаление грязи из – под ногтей. Исключается опасность образования опрелостей между пальцами.
|
1.11. Откинуть простыню с ноги пациента, которая ближе к вам. Положить под неё полотенце. Вымыть, ополоснуть и вытереть насухо ногу и стопу. Накрыть ногу простыней, убрать из-под неё полотенце.
|
Исключается переохлаждение пациента.
|
1.12. Помочь пациенту повернуться на бок так, чтобы он был спиной к вам (см. процедуру).
|
Обеспечивается возможность мытья спины.
|
1.13. Подстелить полотенце поверх простыни вдоль спины и ягодиц пациента. Укрыть пациента спереди простыней (грудную клетку, руки, ноги).
|
Обеспечивается возможность мытья задней поверхности тела.
|
1.14. Вымыть, ополоснуть и вытереть насухо шею, спину и ягодицы пациента. Осмотреть кожу пациента. Сделать лёгкий массаж спины круговыми движениями пальцев по направлению от талии к плечам, затем от плеч к ягодицам. Продолжительность массажа 3 - 5 минут.
|
Массаж улучшает крово – и лимфообращение, способствует расслаблению.
|
1.15. Расстелить под ягодицами впитывающую пеленку или клеёнку с пелёнкой, подставить судно и повернуть пациента на спину. Поднять боковой поручень.
|
Подготовительный этап к мытью промежности. Обеспечивается безопасность пациента.
|
1.16. Вылить воду, ополоснуть ёмкость, налить тёплую воду, убедиться, что она комфортной температуры.
|
Обеспечивается безопасность пациента.
|
2. Уход за промежностью женщины:
2.1. Опустите боковой поручень.
2.2. Прикрыть область промежности женщины:
укрыть женщину простыней так, чтобы один ее угол был на груди, другой - над промежностью, еще два прикрывали туловище и конечности;
помочь женщине согнуть ноги в коленях и расставить их;
обернуть каждый боковой угол простыни вокруг стопы (под стопу, вокруг нее, по
верх нее) и заправить под стопу;
2.3. Надеть рукавичку;
2.4. Вымыть промежность в следующей последовательности:
лобок;
паховые области;
одной рукой раздвинуть половые губы и вымыть одну половую губу, затем другим участком рукавички - вторую половую губу. Движения рукавички в направлении от лобка к анальному отверстию.
2.5. Ополоснуть рукавичку в воде и обработать ею промежность пациентки в той же последовательности, в которой проводилось мытье.
2.6. Вытереть насухо в той же последовательности.
2.7. Вымыть, ополоснуть и тщательно осушить область анального отверстия, меняя поверхность рукавички при каждом движении.
|
Исключается опасность переохлаждения женщины и ее обнажение во время процедуры.
В таком положении улучшается обзор промежности во время мытья.
Соблюдается универсальная мера предосторожности.
|
3.Уход за промежностью мужчины:
(подготовку к процедуре см. уход за промежностью женщины):
3.1. взять одной рукой половой член, оттянуть крайнюю плоть
(если мужчине не было сделано обрезание) вымыть головку полового члена намыленной «рукавичкой» круговыми движениями в направлении от мочеиспускательного канала к периферии;
3.2. смыть мыло с «рукавички», прополоскать ее; ополоснуть и насухо промокнуть головку полового члена в той же последовательности, в которой проводилось ее мытье;
3.3. вернуть крайнюю плоть в естественное положение;
3.4. вымыть, ополоснуть и насухо вытереть остальную часть полового члена по направлению к лобку;
3.5. помочь пациенту согнуть ноги в коленях и раздвинуть их;
3.6. тщательно вымыть, ополоснуть и промокнуть насухо кожу мошонки;
3.7. помочь пациенту повернуться на бок, вымыть, ополоснуть и насухо вытереть область анального отверстия.
|
Уменьшается опасность инфицирования мочеиспускательного канала.
Влажность в области мошонки может способствовать образованию опрелостей.
|
Завершение манипуляции
|
1. Снять перчатки и сбросить в ёмкость-контейнер с дезинфицирующим средством.
2. Все использованные предметы ухода подвергнуть дезинфекции.
|
Обеспечивается инфекционная безопасность.
|
3. Сменить нижнюю простыню (при необходимости), если не предполагается мытье головы.
4. Вылить воду, ополоснуть емкость (если она не индивидуальная, продезинфицировать ее).
|
Обеспечивается комфортное пребывание пациента в постели.
|
5.Вымыть и осушить руки.
|
Обеспечивается инфекционная безопасность.
|
4. Мытье головы:
расчесать волосы;
поставить в изголовье кровати, с той стороны, где вы работаете, стул; пустую емкость для воды поставить на стул;
наполнить другую емкость теплой водой; убедиться, что она комфортной температуры, поставить ее на тумбочку рядом с кроватью;
подстелить под голову и плечи пациента клеенку, опустив, свободный конец клеенки в пустую емкость, стоящую на стуле; по краю клеенки, вокруг головы, положить свернутое валиком полотенце;
на глаза пациента положить небольшую пеленку (махровое полотенце);
наполнить кувшин водой и смочить волосы;
нанести немного шампуня и обеими руками вымыть волосы, бережно массируя кожу головы;
налить в кувшин воду и смыть весь шампунь (если пациент попросит, вымойте его волосы шампунем еще раз);
развернуть чистое сухое полотенце, бережно поднять голову пациента и тщательно вытереть его волосы; если ему холодно, оберните голову полотенцем;
клеенку, полотенце, лежавшее под головой, положить в непромокаемый мешок;
сменить нижнюю простыню (при необходимости), используя принятые методики;
расчесать волосы пациента.
|
Уменьшается опасность дальнейшего спутывания волос при мытье.
Вода при мытье будет стекать в емкость для воды по желобу из клеенки; полотенце препятствует разбрызгиванию воды и намоканию простыни.
Исключается попадание мыла в глаза.
Обеспечивается тщательное мытье головы и правильная биомеханика тела.
Обеспечивается тщательное ополаскивание волос.
Исключается опасность переохлаждения.
Обеспечивается чувство комфорта.
|
Завершение манипуляции
|
1. Вымыть и осушить руки.
|
Обеспечивается инфекционная безопасность.
|
2. Сделать запись о выполненной процедуре и о реакции пациента в температурном листе.
|
Обеспечивается преемственность ухода.
|
Примечание: Описанный способ частичной санитарной обработки используют не только в лечебном отделении, но и в домашних условиях при мытье тяжелобольного.
18. ПРОВЕДЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОЛЕЖНЕЙ.
Оснащение: ёмкость с водой; жидкое мыло; губка.
Этапы
|
Обоснование
|
Подготовка к манипуляции
|
1. Объяснить цель и ход предстоящей манипуляции, получить информированное согласие пациента на её проведение.
|
Соблюдение права пациента на информированность.
|
Выполнение манипуляции
|
1. Перед каждым осмотром пациента мыть и высушивать руки.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
2. Ежедневно осматривать кожу пациента в местах возможного образования пролежней, при каждом перемещении, изменении состояния пациента.
Примечание: при обнаружении побледневших и покрасневших участков кожи необходимо вызвать врача и по его назначению начать лечебные мероприятия.
|
Снижается риск возникновения пролежней.
|
3. Следить за состоянием нательного и постельного белья (устранять неровности, расправлять складки, удалять крошки с постели).
|
Снижается риск возникновения пролежней.
|
4. Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло – легкое.
|
|
5. Изменять положение тела пациента в постели каждые два часа в течение суток (соблюдая правила перемещения), исключая трения и сдвиг тканей.
|
Снижается продолжительность давления, риск возникновения пролежней.
|
6. Обмывать 2 раза в сутки, места возможного образования пролежней, теплой водой с жидким мылом. Вытирать насухо полотенцем, делая промокательные движения.
|
Обеспечивается сохранение кожных покровов. Предупреждение инфицирования.
|
7. Использовать специальные приспособления, уменьшающие давление на кожу, под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.
|
|
8. Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
|
|
9. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.
|
|
10. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые два часа.
|
|
11. Осуществлять правильное питание: 120 грамм белка, 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки и адекватный прием жидкости 1,5 л.
|
|
12. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки, при сухости – увлажнять кремом.
|
|
Завершение манипуляции
|
После каждого этапа мыть и высушивать руки.
|
Соблюдение инфекционной безопасности.
|
6. Питание пациента
1. Кормление тяжелобольного ложкой.
2. Кормление с помощью поильника.
1. Кормление тяжелобольного ложкой.
Оснащение: блюда согласно меню, салфетка, стакан с водой, трубочка, ложка.
Этапы
|
Обоснование
|
Подготовка к манипуляции
|
1. Уточнить у пациента любимые блюда и согласовать меню с лечащим врачом или диетологом.
|
Обеспечивается возможность адекватного и диетического питания.
|
2. Предупредить пациента за 15 минут о том, что предстоит прием пищи, и получить его согласие.
|
Увеличивается вероятность получения пациентом необходимого количества пищи и жидкости.
|
3. Проветрить помещение, освободить место на тумбочке или придвинуть прикроватный столик.
|
Психологическая подготовка к приему пищи и обеспечение условия для приема пиши.
|
4. Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера, если позволяет его состояние (см. процедуру).
|
Уменьшается опасность асфиксии.
|
5. Помочь пациенту вымыть руки и прикрыть его грудь салфеткой.
|
Обеспечивается инфекционная безопасность.
|
6. Провести деконтаминацию рук.
|
Обеспечивается инфекционная безопасность
|
7. Принести пищу и жидкость, предназначенные для еды и питья: горячие блюда должны быть горячими (60° градусов), холодные - холодными (не ниже 15 градусов).
|
Обеспечивается улучшение аппетита и вкусовых ощущений.
|
8. Спросить пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу.
|
Обеспечивается поддержание чувства собственного достоинства пациента.
|
Выполнение манипуляции
|
1. Проверить температуру горячей пищи, капнув несколько капель себе на тыльную поверхность кисти.
|
Обеспечивается безопасность пациента.
|
2. Предложить выпить (лучше через трубочку) несколько глотков жидкости.
|
Уменьшается сухость во рту, облегчается пережевывание твердой пищи.
|
3. Кормить медленно:
называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту;
наполнить ложку на 2/3 твердой (мягкой) пищей;
коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот;
прикоснуться ложкой к языку и извлечь пустую ложку;
дать время прожевать и проглотить пищу;
предлагать питье после нескольких ложек твердой (мягкой) пищи.
|
Обеспечивается адекватное питание и питьё.
|
4. Вытирать (при необходимости) губы салфеткой.
|
Обеспечивается поддержание чувства собственного достоинства пациента.
|
5. Предложить пациенту прополоскать рот водой после еды.
|
Уменьшается скорость роста бактерий во рту.
|
Завершение манипуляции
|
1. Убрать после еды посуду и остатки пищи.
|
Обеспечивается инфекционная безопасность.
|
2. Провести деконтаминацию рук.
|
Обеспечивается инфекционная безопасность.
|
2. Кормление с помощью поильника.
Оснащение: поильник, салфетка.
Этапы
|
Обоснование
|
Подготовка к манипуляции
|
1. Предупредить пациента за 15 минут о том, что предстоит прием пищи, и получить его согласие.
|
Обеспечивается возможность адекватного и диетического питания.
|
2. Рассказать пациенту, какое блюдо будет приготовлено для него.
Проветрить помещение.
|
Обеспечивается право пациента на выбор. Возбуждается аппетит.
|
3. Протереть прикроватный столик.
|
Обеспечивается инфекционная безопасность
|
4. Вымыть и осушить руки (будет лучше, если пациент будет видеть это).
|
Обеспечивается инфекционная безопасность.
|
5. Поставить на прикроватный столик приготовленную пищу.
|
Возбуждается аппетит.
|
Выполнение манипуляции
|
1. Переместить пациента на бок или в положение Фаулера (если позволяет его состояние).
|
Обеспечивается безопасный прием пищи.
|
2. Прикрыть шею и грудь пациента салфеткой.
|
Исключается загрязнение одежды.
|
3. Кормите пациента из поильника небольшими порциями (глотками).
|
|
Завершение манипуляции
|
1. Дать прополоскать рот водой после кормления.
|
Уменьшается рост бактерий во рту.
|
2. Убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента.
|
Исключается попадание остатков пищи в постель.
|
3. Помочь пациенту занять удобное положение.
|
Обеспечивается необходимый комфорт.
|
4. Убрать остатки пищи. Провести деконтаминацию рук.
|
Обеспечивается инфекционная безопасность.
|
5. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.
|
Обеспечение преемственности сестринского ухода
|
7. Методы простейшей физиотерапии
1. Оксигенотерапия через носовую канюлю.
2. Оксигенотерапия через носовой катер.
3. Техника постановки горчичников.
4. Техника постановки банок.
5. Техника применения грелки.
6. Техника применения пузыря со льдом.
7. Техника постановки согревающего компресса.
8. Техника постановки холодного компресса.
1. Оксигенотерапия через носовую канюлю.
Оснащение: носовая канюля, трубка для подачи кислорода, емкость со стерильной дистиллированной водой, источник кислорода с расходомером, фиксатор канюли, стерильный глицерин.
Этапы
|
Обоснование
|
Подготовка к манипуляции
|
1. Выявить у пациента признаки и симптомы, связанные с гипоксией и наличием мокроты в дыхательных путях
|
Гипоксия может привести к тахиаритмии, брадикардии и смерти. Наличие мокроты в дыхательных путях снижает эффективность оксигенотерапии.
|
2. Объяснить пациенту и (или) его близким родственникам цель оксигенотерапии, последствия процедуры и получить их согласие на процедуру (если это возможно).
|
Пациент успокаивается, что приводит к уменьшению потребления кислорода и улучшает взаимодействие между медсестрой и пациентом.
|
3. Провести деконтаминацию рук.
|
Обеспечивается инфекционная безопасность. Предотвращается перенос инфекции.
|
Выполнение манипуляции
|
1. Канюлю смочить стерильным глицерином и вставить кончики канюли в ноздри пациента.
|
Ток кислорода направляется в верхние дыхательные пути.
|
2. С помощью эластичной повязки (фиксатора) для головы фиксировать канюлю так, чтобы она не причиняла пациенту неудобств.
|
Если пациент не испытывает от канюли неудобств, она будет держаться лучше.
|
3. Прикрепить носовую канюлю к источнику увлажненного кислорода с заданной концентрацией и скоростью подачи кислорода 2-3 л в одну мин.
|
Исключается высыхание слизистых носа, рта и дыхательных путей, обеспечивается необходимая скорость.
|
4. Обеспечить достаточную свободу движений кислородных трубок и прикрепить их к одежде.
|
Пациент может поворачивать голову, не рискуя удалить канюлю; одновременно уменьшается давление на слизистую области носовых отверстий.
|
5. Провести деконтаминацию рук.
|
Обеспечивается инфекционная безопасность
|
6. Проверять состояние канюли через каждые 8 часов.
|
Обеспечивается уверенность в проходимости канюли и возможности тока кислорода
|
7. Наблюдать за тем, чтобы увлажняющий сосуд был постоянно заполнен наполовину.
|
Исключаются вдыхание неувлажненного кислорода и осложнения оксигенотерапии.
|
8. Осматривать слизистую носа и ушные раковины пациента для выявления возможных раздражений кожи.
|
Оксигенотерапия может вызывать высыхание слизистой носа. Давление трубки канюли или эластичной ленты на ушные раковины может вызывать раздражение кожи.
|
9. Каждые 8 часов проверять скорость тока кислорода, концентрацию и назначения врача.
|
Обеспечивается назначенная врачом скорость подачи кислорода и концентрация.
|
Завершение манипуляции
|
1. Провести итоговую оценку состояния пациента для выявления уменьшения симптомов, связанных с гипоксией.
|
Подтверждение положительной динамики, т.е. признаков уменьшения гипоксии.
|
2. Отметить способ подачи кислорода, концентрацию, скорость его тока, реакции пациента и результаты оценки удовлетворения пациентом потребности в нормальном дыхании.
|
Документация оценки оксигенотерапии и реакции на нее пациента обеспечивает преемственность наблюдения и объективность оценки.
|
3. Провести обработку носовой канюли.
|
Обеспечивается инфекционная безопасность.
|
2. Оксигенотерапия через носовой катетер.
Оснащение: стерильный катетер или одноразовый, емкость с дистиллированной водой, источник кислорода с расходомером, стерильный глицерин, лейкопластырь.
Этапы
|
Обоснование
|
Подготовка к манипуляции
|
1. Выявить у пациента признаки и симптомы, связанные с гипоксией и наличием мокроты в дыхательных путях.
|
Гипоксия может привести к тахиаритмии, брадиаритмии и смерти. Наличие мокроты в дыхательных путях снижает эффективность оксигенотерапии.
|
2. Объяснить пациенту (в том случае, когда это возможно) и его близким родственникам цель оксигенотерапии, последствия процедуры и получить его согласие на процедуру.
|
Пациент успокаивается, что приводит к уменьшению потребления им кислорода и улучшает взаимодействие между медсестрой и пациентом.
|
3. Провести деконтаминацию рук.
|
Обеспечивается инфекционная безопасность.
|
Выполнение манипуляции.
|
1. Вскрыть упаковку, извлечь катетер и смочить его стерильным глицерином.
|
Предупреждается травма слизистой носа.
|
2. Ввести катетер в нижний носовой ход на глубину, равную расстоянию от мочки уха до крыльев носа.
|
Ток кислорода направляется в верхние дыхательные пути.
|
3. Зафиксировать катетер лейкопластырем так, чтобы он не выпал из носа и в то же время не причинял неудобств.
|
Если пациент не испытывает от катетера неудобств, он будет чувствовать себя лучше.
|
4. Прикрепить катетер к источнику увлажненного кислорода с заданной концентрацией и скоростью подачи кислорода.
|
Исключается высыхание слизистых носа и дыхательных путей.
|
5. Обеспечить достаточную свободу движений катетера и кислородных трубок и прикрепить их к одежде безопасной булавкой.
|
Пациент может поворачивать голову, не рискуя удалить катетер; одновременно уменьшается давление на слизистую в области носового отверстия.
|
6. Провести деконтаминацию рук.
|
Обеспечивается инфекционная безопасность.
|
7. Проверять состояние катетера через каждые 8 часов.
|
Обеспечивается уверенность в проходимости катетера и возможности тока кислорода.
|
8. Наблюдать за тем, чтобы увлажняющий сосуд был постоянно заполнен до половины.
|
Исключается вдыхание неувлажненного кислорода.
|
9. Осматривать слизистую носа пациента для выявления возможного раздражения кожи.
|
Оксигенотерапия может вызвать высыхание слизистой носа. Давление катетера может вызвать раздражение кожи под носом.
|
10. Каждые 8 часов проверять скорость тока кислорода, его концентрацию и назначения врача.
|
Обеспечивается назначенная врачом скорость подачи кислорода.
|
Завершение манипуляции
|
1. Провести итоговую оценку состояния пациента для выявления уменьшения симптомов, связанных с гипоксией.
|
Подтверждается положительная динамика, т.е. уменьшение признаков гипоксии.
|
2. Отметить способ, концентрацию, скорость подачи кислорода, реакцию пациента и результаты итоговой оценки удовлетворения пациентом потребности в нормальном дыхании.
|
Документация оценки оксигенотерапии и реакции на нее пациента обеспечивает преемственность наблюдения и объективность оценки.
|
3. Провести обработку носового катетера.
|
|
3. Техника постановка горчичников.
Оснащение: горчичники, пеленка, часы, салфетка, лоток, вода, водяной термометр.
Этапы
|
Обоснование
|
Подготовка к манипуляции
|
1. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие пациента на процедуру.
|
Мотивация пациента к сотрудничеству и соблюдение прав пациента на информацию.
|
2. Подготовить необходимое оснащение.
|
Обеспечение четкости и эффективности проведения процедуры.
|
3. Помочь пациенту занять удобное положение.
|
Необходимое условие проведение процедуры.
|
4. Провести деконтаминацию рук.
|
Обеспечение личной гигиены, инфекционной безопасности.
|
Выполнение манипуляции
|
1. Осмотреть кожные покровы пациента на месте постановки горчичников.
|
Горчичники ставятся на неповрежденную кожу.
|
2. Налить в лоток горячую (400-450С) воду для смачивания горчичников.
|
При более низкой температуре – эфирное горчичное масло не выделяется, при более высокой разрушается.
|
3. Погрузить горчичник в горячую воду на 5 сек., дать стечь воде. Плотно приложить к коже.
|
Выделение из порошка действующих веществ, обеспечение их рефлекторного воздействия.
|
4. Разместить на коже нужное количество горчичников.
|
Обеспечивается сохранение тепла, исключается переохлаждение.
|
5. Укрыть пациента пеленкой, затем одеялом.
|
Создание условий для обеспечения рефлекторного действия горчичников.
|
6. Узнать у пациента его ощущения и степень гиперемии через 5 мин.
|
|
7. Оставить горчичники на коже 10-15 мин., учитывая индивидуальную чувствительность пациента к горчице.
|
Профилактика ожогов
|
Завершение манипуляции
|
1. Снять горчичники, сбросить их в лоток для отработанного материала.
|
|
2. Смочить салфетку в теплой воде и протереть кожу.
|
Исключается химический ожог кожи.
|
3. Вытереть кожу насухо. Помочь пациенту одеться, укрыть одеялом и предупредить, чтобы он оставался в постели ещё не менее 20-30 мин.
|
Сохранение эффекта процедуры и обеспечение необходимого отдыха после процедуры.
|
4. Провести деконтаминацию рук.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
5. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на неё пациента в карте стационарного больного.
|
Обеспечивается преемственность сестринского ухода.
|
4.Техника постановки банок.
Оснащение: салфетка, лоток с медицинскими банками (10-20 шт.), пелёнка, ёмкость с водой, корнцанг, вата, спички, вазелин, этиловый 70 % спирт.
Этапы
|
Обоснование
|
Подготовка к манипуляции.
|
1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие на процедуру.
|
Согласие пациента к сотрудничеству и соблюдение прав пациента на информацию.
|
2. Подготовить необходимое оснащение.
|
Обеспечение четкости и эффективности проведения процедуры.
|
3. Проверить целостность банок.
|
Предупреждение повреждения кожи пациента.
|
4. Помочь пациенту занять удобное необходимое положение.
|
Необходимое условие проведение процедуры.
|
5. Снять рубашку.
|
Исключается опасность воспламенения одежды.
|
6. Длинные волосы пациента на голове прикрыть пеленкой.
|
Предупреждается опасность воспламенения.
|
7. Сделать плотный фитиль их ваты и надёжно закрепить его корнцангом.
|
Обеспечивается безопасная среда.
Предупреждается опасность падения фитиля.
|
8. Провести деконтаминацию рук.
|
Обеспечение личной гигиены, инфекционной безопасности.
|
Выполнение манипуляции
|
1. Нанести на кожу пациента вазелин тонким слоем, снять остатки вазелина с рук.
|
Обеспечение прилежания краёв банки к поверхности тела и исключение ожога.
|
2. Смочить спиртом фитиль, отжать излишки спирта о стенки флакона, закрыть флакон, отставить в сторону.
|
Необходимые действия для проведения процедуры, обеспечивается безопасная больничная среда.
|
3. Поджечь фитиль. Взять банку в левую руку, а правой на 0,5-1 сек. внести горящий фитиль в банку, не касаясь дна и краёв банки (банку следует держать недалеко от поверхности тела), энергичным движением приложить банку всем утолщенным краем к коже. Таким образом поставить необходимое количество банок на расстоянии 1-2 см. друг от друга.
|
Соблюдение данной последовательности действий обеспечит эффективность процедуры, пламя создает разряжение воздуха в банке (вакуум), банка легко присасывается к поверхности тела.
|
Запомните!!! Пламя должно только вытеснить воздух из банки, но не накалять её края, воизбежании ожога кожи.
|
|
4. Пригасить фитиль в ёмкости с водой.
|
Обеспечение техники безопасности.
|
5. Прикрыть пациента пеленкой, одеялом.
|
Обеспечение сохранения тепла.
|
6. Узнать у пациента его ощущения через 5 минут.
|
|
7. Оставить банки на коже на 10-15 минут.
|
Обеспечение рефлекторного действия на кровоснабжение подлежащих тканей и органов.
|
8. Провести деконтаминацию рук.
|
Обеспечение гигиенического комфорта.
|
Завершение манипуляции
|
1. Поочерёдно снять банки: одной рукой слегка отклонить банку в сторону, а пальцем другой руки придавить кожу у края банки.
|
Воздух поступает внутрь банки, уравновешивая давление внутри и снаружи банки, поэтому банка легко снимается.
|
2. Вытереть кожу салфеткой.
|
Снятие остатков вазелина и гари с кожи.
|
3. Помочь пациенту одеться, удобно лечь и предупредить, что багровые пятна постепенно исчезнут, и он должен остаться в постели ещё 20-30 минут.
|
Обеспечение сохранения тепла. Достижение максимального лечебного эффекта.
|
4. Провести дезинфекцию медицинских банок.
|
Обеспечение инфекционной безопасности согласно ОСТу 42-21-2-85.
|
5. Провести деконтаминацию рук.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
6. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на неё пациента в карте стационарного больного.
|
Обеспечивается преемственность сестринского ухода.
| |
Скачать 304.35 Kb.