Навигация по странице:Общий анализ крови: гемоглобин 14.0 г%, эритроциты 4.2 млн., лейкоциты 6400; лейкоцитарная формула: эозинофилы 1%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 64%, лимфоциты 25%, моноциты 8%; СОЭ 18 мм/час.Титр антистрептолизина-О 125 ед., СРБ (+).ЭХО-КГ: размеры полостей сердца и толщина миокарда в пределах нормы, ФВ 68%.Заключение отоларинголога: картина хронического фарингита.5 Мужчина 32 лет, военнослужащий. В клинический стационар поступает по направлению поликлиники с диагнозом "Гипертоническая болезнь, II ст., ишемическая болезнь сердца".В прошлом – здоров. Физически – хорошо тренирован. Не курит, алкоголь не употребляет. Семейная и служебная ситуации – спокойные. Мать страдает гипертонической болезнью с 50-летнего возраста.Общий анализ крови: гемоглобин 15.0 г%, эритроциты 5.2 млн., лейкоциты 8800, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 17 мм/час.ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки гипертрофии левого желудочка, депрессия ST и отрицательные T в отведениях V 5-6 .Общий анализ мочи – в норме.ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо, P II , III , S I Q III , Sv 5-6 .
|
Ответы на Экзаменационные задачи - 2009 год. 1 Женщина 34 лет, художница
№ 4 В клинику направлен больной 29 лет с диагнозом поликлиники - НЦД.
Жалобы на чувство "дискомфорта", тяжести в области сердца, повышенную утомляемость, потливость, перебои в работе сердца.
Болен в течение трех недель. За несколько дней до появления первых симптомов настоящего заболевания перенес "ОРВИ", протекавшее с высокой (до 39-40оС) лихорадкой, выраженной слабостью, головными болями, болями в мышцах. Продолжительность лихорадочного периода составила 5 дней.
При осмотре: Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы не изменены. Лежит низко. Дыхание свободное, ЧДД 20 в мин. Перкуторно и аускультативно патологии со стороны легких не выявляется. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. При аускультации: тоны сердца во всех точка звучные. На верхушке выслушивается негромкий систолический шум, достигающий максимума к середине систолы, в другие точки аускультации не проводится. АД 120 и 80 мм рт. ст. Патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. Периферических отеков нет.
Общий анализ крови: гемоглобин 14.0 г%, эритроциты 4.2 млн., лейкоциты 6400; лейкоцитарная формула: эозинофилы 1%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 64%, лимфоциты 25%, моноциты 8%; СОЭ 18 мм/час.
Титр антистрептолизина-О 125 ед., СРБ (+).
Общий анализ мочи – в норме.
ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение ЭОС, PQ = 0.18'', QRS = 0.08'', единичные наджелудочковые экстрасистолы, Tv4-v5 – (+-).
ЭХО-КГ: размеры полостей сердца и толщина миокарда в пределах нормы, ФВ 68%.
Суточное мониторирование ЭКГ: синусовый ритм с колебаниями ЧСС от 70-80 в мин. (в ночное время) до 110-120 в мин. при физической нагрузке днем; наджелудочковые экстрасистолы – 1720 за сутки, эпизодов депрессии ST не зарегистрировано.
Заключение отоларинголога: картина хронического фарингита.
Можно было бы и согласиться с направительным диагнозом поликлиники, если бы не совпадение по времени перенесенной "ОРВИ" и появления кардиальных жалоб. Да и обследование выявляет у больного отклонения от нормы, несовместимые с диагнозом нейроциркуляторной дистопии: 1) изменения ЭКГ в левых грудных отведениях; 2) слабо положительную реакцию па С-реактивный белок, умеренно увеличенную СОЭ. Поскольку камеры сердца не расширены и нет явлений сердечной недостаточности, мы можем предполагать наличие миокардита "легкого течения" (или "очагового"). В таком случае частая наджелудочковая экстрасистолия также является одним из его симптомов. Относится ли данный случай миокардита к группе ревматических заболеваний, то есть к ревматизму, СКВ и так далее? Очевидно, нет. Таким образом, мы можем определить его как "неревматический". Известно, что наиболее частой причиной подобных миокардитов не только у детей, но и у взрослых являются вирусы из группы Коксаки (группа В) либо, редко, ЕСНО-вирусы. Желательным было бы подтверждение этиологии заболевания определением противовирусных антител. При отсутствии таковой возможности диагноз будет обоснован только клиническими данными и результатами наблюдения за больным. Нестрогий постельный режим, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, целебрекс) и антиаритмиков в ближайшее время (две—три недели) должны привести к полному восстановлению нормального состояния пациента,
|
№ 5 Мужчина 32 лет, военнослужащий. В клинический стационар поступает по направлению поликлиники с диагнозом "Гипертоническая болезнь, II ст., ишемическая болезнь сердца".
Длительность заболевания в целом 1.5-2 года. Первый эпизод развился после острого психоэмоционального напряжения – внезапно возникла резкая головная боль пульсирующего характера, сердцебиение, дрожь, схваткообразная боль в животе, позывы на стул и полиурия, в этот же момент зафиксировано повышение АД до 180 и 120 мм рт. ст. Был госпитализирован с диагнозом "гипертонический криз" и через 5 дней выписан из больницы по собственному желанию. Далее его состояние ухудшалось – беспокоило почти постоянное ощущение сердцебиения, головные боли, иногда схваткообразные боли в животе, похудание, тревожные сны, последние несколько месяцев – длительные кардиалгии: при обращениях к врачу всегда фиксировалось повышение АД: 160 и 100 – 180 и 110 мм рт. ст., а также изменения на ЭКГ – отрицательные Т в левых грудных отведениях. Наряду с этим, наблюдалось еще 3-4 гипертонических криза с повышением АД до 230 и 140 мм рт. ст. и симптоматикой, аналогичной первому.
В прошлом – здоров. Физически – хорошо тренирован. Не курит, алкоголь не употребляет. Семейная и служебная ситуации – спокойные. Мать страдает гипертонической болезнью с 50-летнего возраста.
При осмотре: Правильного телосложения, несколько пониженного питания, гипергидроз кожи туловища. Со стороны легких – без патологии. Границы сердца расширены влево, пульс 92-98 уд. в мин., ритм правильный, пульсация на всех артериях сохранена, АД 170 и 130 мм рт. ст., тоны сердца громкие, легкий систолический шум на верхушке, акцентирован II тон на аорте. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого – отрицательный. Щитовидная железа не увеличена. Со стороны ЦНС – без патологии. Легкий тремор пальцев рук.
Общий анализ крови: гемоглобин 15.0 г%, эритроциты 5.2 млн., лейкоциты 8800, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 17 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес 1.023, реакция – кислая, белок – нет., сахар – следы, осадок – норма.
ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки гипертрофии левого желудочка, депрессия ST и отрицательные T в отведениях V5-6.
Рентгенологическое исследование грудной клетки: легкие без патологии, увеличение левого желудочка.
Несмотря на то, что больному уже поставлен диагноз "гипертонической болезни II ст.", к чему были определенные предпосылки, в том числе отягощенная по материнской линии наследственность, не будем спешить с ним соглашаться, ведь в течении заболевания наблюдается целый ряд симптомов, никак не входящих в программу течения "эссенциальной артериальной гипертензии", то есть гипертонической болезни.
Констатируем факты; I) у больного стабильная диастолическая артериальная гииертеизия (уровень ДАД iOO—120ммрт. ст.); 2) на фоне стабильной артериальной гипертензии несколько раз возникали кризы с повышением АД до 230 и 140 мм рт. ст.; 3) криз протекает с сильной головной болью, сердцебиением, дрожью, полиурией, что дает основание характершовать его как "симпатоадреналовый". Формально можно было бы говорить о "гипертонической болезни кризового течения" либо "гипертонической болезни с симиатоадреналовыми кризами", что вообще-то не является редкостью, хотя свойственно преимущественно женщинам (особенно находящимся в климаксе). Отметим следующее чрезвычайно важное обстоятельство: признаки "гиперад-реналинсмии" прослеживаются не только во время криза, но и вне его — постоянное серднебиение, тревожные сны, похудание, кардиалгии и изменения ЭКГ Помня о том, что в каждом случае артериальной гипертензии диагноз "гипертонической болезни" может быть поставлен лишь после исключения симптоматических артериальных гипертензии, особенно при наличии симптомов, не типичных для собственно гипертонической болезни, подвергнем диагноз поликлиники пересмотру. Сформулируем вначале только синдромный диагноз; "синдром артериальной гипертензии неясного генеза". Зададимся вопросом: какой из известных симптоматических артериальных гипертензии в наибольшей степени соответствует клиническая картина заболевания у нашего пациента? Ответ однозначен — феохромоцитоме, опухоли мозгового слоя надпочечников с гиперпродукцией катехоламинов.
Кстати, обратим внимание на еще один "малый" признак — наличие в моче следов сахара. Можно полагать, что имеется и гипергликемия (уровень сахара в крови еще не исследовали). Известно, что выявление гипергликемии, особенно во время криза, является весьма важным для клинического диагноза феохромоцитомы.
Итак, наш предварительный диагноз должен быть подтвержден:
а) обнаружением увеличенной в 8—10 и более раз мочевой экскрецией адреналина, норадреналина и ванилил-миндальной кислоты;
б) обнаружением опухоли надпочечника методом компьютерной томографии (определенные затруднения могут возникнуть при вне-надпочечниковой локализации опухоли). Метод лечения — единственный — оперативный.
|
№ 6 Мужчина 74 лет. Поступает в клинику для уточнения диагноза и лечения в октябре 1993 г. До 72 лет считал себя практически здоровым, свободно выполнял умеренную (по возрасту) физическую нагрузку, ежегодно (как участник войны) проходил диспансеризацию, во время которых отмечались умеренные атеросклеротические изменения аорты, АГ не зарегистрирована.
4 сентября 1991 г. утром "стало плохо с сердцем", находился в это время в магазине рядом с домом, откуда с трудом, многократно останавливаясь, дошел до дома, вызвал врача. детально свое состояние в то время описать не может, но хорошо помнит, что более всего беспокоила возникшая одышка. Участковый врач предписал постельный режим. ЭКГ не снималась. Через несколько дней начал вставать с постели, ходить по квартире. С этого времени и до настоящего одышка практически не оставляет больного. Только 24 сентября была снята ЭКГ, после чего госпитализирован в терапевтический стационар с диагнозом "инфаркт миокарда задней локализации, пневмония". Выписан через месяц "с улучшением" и рекомендациями постоянной кардиальной терапии (нитраты, коринфар). На протяжении последующих двух лет беспокоит одышка (медленно нарастающая), иногда болевые ощущения в грудной клетке и области сердца при ходьбе, иногда – умеренные отеки стоп. В феврале 1993 г. был повторный эпизод резкого внезапного усиления одышки, кровохарканья с последующим повышением температуры тела в течение 5-7 дней, по поводу которого был госпитализирован. По словам больного, поставлен диагноз "пневмония".
С 18 до 55 лет – военнослужащий, после демобилизации – пенсионер. Перенесенные болезни – острая пневмония в 40-летнем возрасте, аппендэктомия – в 30-летнем возрасте, тромбофлебит левой голени – три года назад. До 65 лет умеренно курил (полпачки сигарет в день). Алкоголь употребляет редко, понемногу. Наследственность не отягощена.
При осмотре: Правильного телосложения, умеренного питания, диффузный серый цианоз. Периферических отеков нет. Варикозное расширение вен левой голени. Число дыханий в покое 22 в мин. (одышка ощущается при разговоре, усиливается при движениях), грудная клетка умеренно эмфизематозна, перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца по левой среднеключичной линии, отмечается разлитая эпигастральная пульсация, пульс 88 уд. в мин., ритм правильный, АД 120 и 80 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, шумов нет, акцентирован II тон на легочной артерии. Живот мягкий, печень, селезенка не пальпируются. Со стороны других органов без патологии.Общий анализ крови: гемоглобин 17.0 г%, эритроциты 5.5 млн., цветовой показатель 1.02, тромбоциты 230000, лейкоциты 7000; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 3%, сегментоядерные 55%, лимфоциты 36.5%, моноциты 8%, эозинофилы 2.5%; СОЭ 2 мм/час.
Общий анализ мочи – в норме.ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо, PII, III, SIQIII, Sv5-6.
Рентгенологическое исследование грудной клетки: диафрагма уплощена, легкие эмфизематозны, диффузный мелкосетчатый пневмосклероз, стенки бронхов уплотнены; сердце косо расположено со сглаженной талией, в косых проекциях определяется увеличение правого желудочка и в меньшей степени – левого желудочка; аорта умеренно расширена, уплотнена.
ЭХО-КГ: ЛП 3.4 см, КСР 2.6 см, КДР 4.0 см, ПЖ 3.6 см, тЗС 0.5 см, ПП 6.8 см; недостаточность трикуспидального клапана II-III степени; створки аортального и митрального клапанов уплотнены; зон гипокинезии не выявлено.
При жалобах 74-летнего пациента на одышку мы, естественно, настраиваемся на диагностику ишемической болезни сердца. Первая часть анамнеза — октябрь 1991 г. — февраль 1993 г., кажется, не содержит ничего противоречащего атому рутинному предположению: пациент пожилого возраста перенес "задний инфаркт", возникшая И остающаяся одышка — признак сердечной левожелудоч-коной недостаточности; болевые ощущения в грудной клетке и области сердца при ходьбе — стенокардия.
Оценивая эпизод повторного резкого усиления одышки, кровохарканья и гипертермии, мы должны признать, что он как бы "выпадает" из нашего предположения об ИБС. Возможно; 1) что пациент действительно перенес пневмонию; 2) поскольку кровохарканье при банальной пневмонии возникает относительно редко, а с другой стороны, является характерным признаком инфаркта легкого, возможно, что пациент перенес инфарктную пневмонию. Не давая пока окончательной трактовки данному эпизоду, будем надеяться, что его понимание придет в дальнейшем по мере обследования больного.
Итак, к физикальному и лабораторно-инструментальному обследованию больного мы приступаем с диагностическим предположением об ИБС.
Пациент обследован достаточно полно. Выделим те симптомы, которые опровергают наш предварительный диагноз; 1) легочной гипертензии — одышку, диффузный серый цианоз, акцент 11 тона над легочной артерией; 2) легочного сердца — отклонение ЭОС вправо, Рпщ, косвенные признаки гипертрофии правого желудочка — Sv5-v6, пульсацию в эпигастрии; прямые признаки гипертрофии и ди-латаиии правого желудочка — данные ЭхоКГ Зададимся вопросом: могут ли эти изменения быть обусловлены наличием только эмфиземы легких и хронического бронхита? Нет, это маловероятно, поскольку степень и эмфиземы и бронхита представляется умеренной ("бронхи-тический" анамнез у пациента отсутствует), а легочной гипертензии — чрезмерной. Следовательно, надо искать другую причину легочной гипертензии. В поисках ответа обратим внимание на варикозное расширение вен голени и указания на перенесенный тромбофлебит. Ведь это — тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии с развитием посттромботической легочной гипертензии! В свете такого предположения анамнез заболевания представляется по-иному: и в сентябре 1991 г., и в феврале 1993 г. у пациента произошли эпизоды ТЭЛА, ошибочно диагностированные в первый раз как инфаркт миокарда в области задней стенки, во второй — как банальная пневмония.
Нам остается подтвердить наше новое предположение путем перфузионной сцинтиграфии легких и ультразвукового допплеро-графического исследования вен нижних конечностей. Кроме того, может быть использована спиральная компьютерная томография легких с контрастированием легочной артерии. Независимо от того, будут или нет обнаружены признаки перенесенной ТЭЛА (с момента последнего эпизода прошло 8 мес), программа ведения больного будет определяться нашим клиническим диагнозом. В ней два основных направления: !) профилактика повторного тромбоза вен и эпизодов ТЭЛА; 2) лечение синдрома легочной гипертензии. Прежде чем приступить к выполнению первого направления, целесообразно выполнить ряд высокоспециализированных коагулогических исследований, определив наличие тромбофилии и степень риска венозного тромбообразования, а также консультировать пациента с хирургом-флебологом. Лечение синдрома легочной гипертензии представляет очень трудную задачу, выполнимую лишь отчасти с помощью ингибиторов АПФ, эуфиллинна, (3-бло-каторов.
|
|
| |
|
|
Скачать 0.92 Mb.