№ 7 В кардиологическое отделение больницы поступил для обследования мужчина 50 лет с направительным диагнозом: ИБС, сердечная недостаточность. Основная жалоба больного – одышка при ходьбе. Она появилась 1-1,5 года назад и постепенно нарастает, из-за нее в последнее время снизил темп ходьбы; в покое самочувствие "вполне удовлетворительное". Имеются также сухой кашель без четкой связи с нагрузкой (ходьбой); боли в грудной клетке неопределенного характера.
По профессии – административный работник, в прошлом здоров, курит по полпачки сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно.
Правильного телосложения, несколько повышенного питания, кожа чистая, цианоза нет. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, ЧД в покое – 18, перкуторный звук с коробочным оттенком, при аускультации – над нижними отделами легких дыхание жесткое, справа и слева на высоте вдоха выслушиваются в небольшом количестве "трескучие" хрипы. Границы сердца в норме, тоны достаточной громкости, на легочной артерии акцентирован II тон, АД 150 и 90 мм рт. ст., пульс 84 уд. в мин., ритм правильный. Живот мягкий; печень не пальпируется, кишечник – без особенностей. По другим системам и органам – без патологии.
Общий анализ крови: гемоглобин 15.2 г%, эритроциты 5.0 млн., тромбоциты 148000, лейкоциты 5800, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 30 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок 8.4 г%; альбумин 45%; глобулины: α1–8%, α2–12%, β- 10%, γ- 25%; холестерин 230 мг%, триглицериды 160 мг%. СРБ (2+).
Общий анализ мочи – в норме.
ЭКГ: синусовый ритм, умеренное отклонение ЭОС вправо, зубцы P во II и III отведениях – амплитуда увеличена, положительные.
Рентгенологическое исследование грудной клетки: корни структурные, уплотнены; диафрагма подвижна, синусы свободные, умеренные явления эмфиземы, в средних и нижних легочных полях – легочный рисунок заметно усилен за счет уплотнения интерстициальной ткани, местами имеет ячеистый характер; размеры сердца в пределах возрастной нормы, в косой проекции – увеличение конуса легочной артерии, аорта – норма.
Ведущая жалоба пациента — одышка при физической нагрузке. Поставить на этом основании пациенту диагноз ишемической болезни серлпа выглядит как поспешность, нежелание разобраться в генезе этой широко встречающейся жалобы. Более того, в этом виден какой-то "шаблон мышления", который можно выразить следующей цепочкой умозаключений — предпосылки: возраст 50 лет, наблюдается одышка, вывод— ИБС.
При физикалыюм обследовании пациента выявляется многозначительная деталь — креп и тирующие "трескучие" (их иногда описывают как "треск целлофана") хрипы над нижними отделами легких, позволяющие заподозрить фиброз интерстициальной ткани легких и объяснить, тем самым, происхождение одышки.
Возможно, что врач поликлиники ввиду недостаточного опыта оценил эти хрипы как влажные мелкопузырчатые, связав их с наличием венозного застоя в легких у больного И БС.
Другую, подтверждающую наше предположение информацию, находим при электрокардиографическом исследовании: отклонение электрической оси сердца вправо не является нормой для нашего пациента (правильное телосложение, повышенное питание, возраст), а увеличение амплитуды Р]( ш (Р pulmonale) свидетельствует о наличии легочной гипертензии.
В любом случае легочного заболевания предварительный клинический диагноз (предположение) проверяется рентгенологическим исследованием легких. У нашего пациента п средних и нижних легочных полях выявляется усиление легочного рисунка за счет уплотнения интерстициальной ткани, имеющего местами ячеистый характер; другими словами, картина интерстициального фиброза легких или фиброзирующего альвеолита (термины — синонимичны).
Прежде чем сформулировать нозологический диагноз, нам предстоит ответить на ряд вопросов и выполнить ряд исследований.
Наблюдаем ли в нашем случае первичный (идиопатический) или вторичный (симптоматический) фиброзируюший альвеолит? У пациента нет признаков системной склеродермии (синдрома Рейно, уплотнения кожи и др.), ревматоидного артрита, равно и других диффузных заболеваний соединительной ткани. Его профессия не связана с воздействием каких-либо внешних аллергизирующих факторов. Следовательно, симптоматический, а также экзогенный аллергический характер фиброзирующего альвеолита можно исключить. Целесообразно провести пациенту такое высокоинформативное исследование легких, как компьютерная томография для уточнения состояния лимфоузлов и интерстициальной ткани, исключая, таким образом, саркоидоз, туберкулез, карциноматоз легких. Можно обсуждать и необходимость инструментальной биопсии легкого ввиду значения гистологического вида инфильтрации интерстициальной ткани для уточнения показаний к глюкокортикоидной терапии. Уточнению подлежат также вид и степень дыхательной недостаточности, степень легочной гипертензии.
|
№ 8 Мужчина 32 лет, предприниматель.
Предъявляет жалобы на постоянную тошноту, отсутствие аппетита, постоянную тупую давящую боль в эпигастральной области и левом подреберье, горечь во рту.
С 20-летнего возраста после погрешностей в питании периодически возникали боли в эпигастральной области и изжога; при эндоскопии неоднократно обнаруживались эрозии антрального отдела, иногда – с признаками состоявшегося кровотечения. В течение последнего года характер боли несколько изменился, она стала иррадиировать в левое подреберье и иногда – в позвоночник.
Описанные вначале жалобы развились неделю назад после посещения банкета.
Курит по пачке сигарет в день, алкоголь употребляет регулярно в умеренном количестве. Отец болел язвенной болезнью 12-перстной кишки.
При осмотре: Правильного телосложения, повышенного питания, рост 178 см, вес 98 кг, кожа чистая, обычной окраски; со стороны легких и сердца – без отклонений от нормы. Живот – умеренно вздут, при пальпации мягкий, глубокая пальпация в эпигастральной области болезненна; толстая кишка пальпаторно – без особенностей. Край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови – в норме.
Биохимический анализ крови: АСТ 60 ед./л, АЛТ 63 ед./л, γ-ГТ 156 ед./л, щелочная фосфатаза 280 ед./л, холестерин 230 мг%, глюкоза 135 мг%, амилаза и липаза – в пределах нормы.
Общий анализ мочи – в норме.
УЗИ органов брюшной полости: печень уплотнена, размеры ее в норме, в желчном пузыре – единичные конкременты размером до 3 мм, стенка уплотнена, толщина стенки 4 мм; селезенка обычно расположена, не увеличена; поджелудочная железа не визуализируется из-за метеоризма.
Итак, у молодого пациента в течение нескольких лет эндоскопически обнаруживаются эрозии слизистой в антральном отделе желудка, что закономерно проявляется болями в эпигастральной области. Сделаем акцент на том, что последнее время характер боли изменился, они стали иррадиировать в левое подреберье и спину. Это факт сразу заставляет вспомнить о частом сочетании заболеваний пилородуоденальной области, поджелудочной железы и желче-выводящих путей, обусловленном тесными анатомическими и физиологическими связями этих структур. Поэтому только на основании изменения характера боли можно заподозрить вовлечение поджелудочной железы, а именно развитие так называемого "реактивного" панкреатита. В течение последней недели симптоматика резко изменилась за счет появления анорексии, постоянной тошноты и боли. Произошло это, как сказано, после "посещения банкета", то есть употребления спиртных напитков, вероятно в значительном количестве, и переедания. Вспомним, что пациент употребляет алкоголь регулярно, а именно этот фактор считается наиболее частой причиной развития хронического панкреатита у мужчин. Следовательно, на данный момент состояние больного определяется как выраженное обострение хронического панкреатита.
На клиническом (умозрительном) уровне диагноз представляется вполне достоверным, однако при попытке доказать его инструментально-лабораторными методами мы "терпим поражение". Отменяют ли отрицательные результаты исследования амилазы наш клинический диагноз? Нет, так как известно, что амилаземия при обострении хронического панкреатита бывает умеренной и краткосрочной (а наш пациент поступил только через неделю после начала обострения), а липазе-мня может развиться позже. Что касается методов визуализации поджелудочной железы таких, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, то их информативность невелика. Выполнение ретроградной панкреатохолангиографии при обострении не показано, да и едва ли оправдано в нашем случае в межприступном периоде.
Лечение больного на данный момент проводится по программе, определяемой известной формулой: "холод, голод, покой", кроме того, спазмолитиками (но-шпа), антапидами и диуретиками для уменьшения отека поджелудочной железы.
|
№ 9 Мужчина 23 лет, студент. Поступает в клинику с жалобами на поносы до 4-5 раз в сутки, боли в животе, похудание, субфебрилитет.
Три месяца назад начались поносы, стали возникать боли в правой половине живота, преимущественно в правой подвздошной области; госпитализировался в хирургический стационар, где диагноз острого аппендицита отвергнут. В дальнейшем, в связи с продолжающимися поносами, субфебрилитетом обследовался в инфекционной больнице, где исключены острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз). Месяц назад на голенях появились единичные синебагровые болезненные уплотнения - дерматологом диагностирована узловатая эритема; две недели назад развился артрит правого коленного сустава.
До настоящего заболевания – практически здоров. Наследственность не отягощена. Курит – пачку сигарет в день.
При осмотре: Температура тела 37.7оС, кожные покровы бледные, рост 178 см, вес 67 кг. (похудел за 3 месяца на 4 кг.), на голенях единичные синебагровые пятна. Правый коленный сустав дефигурирован за счет внутрисуставного выпота, определяется ограничение сгибания. В легких патологии не выявлено. Тоны сердца приглушены, пульс 86 уд. в мин., АД 115 и 70 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, мягкий, поперечная ободочная кишка и нисходящий отдел толстой кишки безболезненны, в правой подвздошной области пальпируется болезненное плотно-эластическое образование без четких контуров размером до 10 см. Печень и селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови: гемоглобин 10.7 г%, эритроциты 3.7 млн., цветовой показатель 0.7, лейкоциты 8300; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 6%, сегментоядерные 59%, лимфоциты 26%, моноциты 9%; СОЭ 40 мм/час.
СРБ (3+).
Общий анализ мочи – в норме.
Копрограмма: в каловых массах при микроскопии определяется большое количество мышечных волокон с сохраненной исчерченностью, лейкоциты покрывают все поле зрения, много слизи. Анализ кала на скрытую кровь - реакция резко положительная.
Рентгенологическое исследование грудной клетки: очаговые и инфильтративные изменения в легких не определяются, корни структурные.
Ректосигмоскопия: сигмоскоп введен на 40 см, в прямой кишке и до средней трети сигмы слизистая розовая, без патологических изменений
Жалобы пациента на поносы и боли в животе, субфебрилитет сразу ориентируют нас на диагностический поиск в широком круге воспалительных заболеваний кишечника.
Из анамнеза мы получили ценное указание на то, что боль локализуется в правой половине живота, преимуществашо в подвздошной области. Возможно, что это указание сыграет какую-то роль в дальнейшем.
Действительно, при поверхностной и глубокой пальпации живота, мы находим не только выраженную болезненность в правой подвздошной области, но и болезненное образование (инфильтрат? опухоль?), дифференцировать которое мы сможем, естественно, только с помощью инструментальных методов исследования. Кроме того, возникает еще одна проблема — рассматривать ли поражение кишечника, узлопатую эритему и артрит в рамках единого заболевания или нескольких разных? Предположим первый вариант рассуждения: необходимо знать (вспомнить!), что внекишечными проявлениями (в том числе узловатой эритемой и артритом) сопровождается
течение таких заболеваний, как неспецифический язвенный колит (чаше) и болезнь Крона. Но для первого из них более характерны поражение левой половины толстой кишки (особенно, при относительно коротком анамнезе заболевания), кровотечения, тенезмы и такдалее, чего не наблюдается у нашего пациента; с другой стороны, пальпируемый в правой подвздошной области, то есть а области илео-пекального угла кишечника, воспалительный инфильтрат указывает на локализацию процесса, считающуюся классической для болезни Крона. Следовательно, это предположение и станет направляющим в процессе дообследования больного. Рассмотрим его первые результаты: L Анемия, умеренный палочкоядерный сдвиг, увеличенная СОЭ, положительная реакция на С-реактивный белок подтверждают воспалительный характер заболевания. 2. Нормачь-ное состояние слизистой оболочки прямой кишки и дистального отдела ситовидной кишки позволяет отнести мысль о неспенифи-ческом язвенном колите на задний план. 3. Наличие в копрограмме неперепаренных мышечных волокон указывает на возможность более распространенного поражения тонкой кишки.
Информацию наибольшей диагностической ценности будем ожидать от рентгенологического исследования тонкой кишки и ко-лоноскопии со взятием биоптатов слизистой и полслизистого слоя.
|
Скачать 0.92 Mb.