1 Оптикопирамидный синдром

• Название: 1 Оптикопирамидный синдром
• Дата: 03.06.2022
• Размер: 1.03 Mb.
• Имя файла: NEVRA_ZADAChI.pdf
• Тип: Документы; #568035
• страница: 10 из 12

3) Какие дополнительные методы обследования необходимы?
4) Предложите тактику лечения.

5) Возможные исходы заболевания?
Ответ:
1) Поражение ядер XII пары ЧН, поражение передних рогов спинного мозга и проводящих двигательных путей на разных уровнях.
2) Боковой амиотрофический склероз, бульбарная форма.
3) Неврологический осмотр, ЭНМГ (поражение клеток передних рогов при сохранности проведения по периферическим нервам), МРТ шейного отдела спинного мозга, молекулярно- генетический анализ (мутация СОД-1).
4) Эффективного лечения не существует, единственный препарат – рилузол (50 мг 2 раза в день) – ингибитор высвобождения глутамата, увеличивает выживаемость в среднем на 3 месяца, психологическая поддержка, симптоматическое лечение.
5) 80% больных умирают в течение первых 5 лет, но примерно 10% больных живут дольше 10 лет. Неблагоприятный прогностический признак – вовлечение бульбарных мышц. После появления бульбарных расстройств больные редко живут дольше 1-3 лет.

122. Пациентка 48 лет страдает генерализованной миастенией (III класс), заболела ОРВИ, которая осложнилась отитом. Врач назначил курс аминогликозидных антибиотиков. На этом фоне у пациентки внезапно усилились все проявления болезни, наросла слабость и появилась выраженная одышка.
Задание:
1) Объясните с чем связано ухудшение состояния.
2) Поставьте клинический диагноз.
3) Предложите тактику лечения.

4) Возможные исходы заболевания?
Ответ:
1) Ухудшение могло быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией и приемом аминогликозидных антибиотиков, которые снижают чувствительность постсинаптической мембраны к ацетилхолину.
2) Миастенический криз.
3) Ведение иммуноглобулина или плазмаферез, отмена аминогликозидных антибиотиков и замена их препаратами другой фармакологической группы.
4) Улучшение состояния на фоне лечения, без лечения – возможен летальный исход.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ
ФАКТОРОВ, ИНТОКСИКАЦИЙ И ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ
123. Мужчина 56 лет проходит курс лечения по поводу легочного туберкулеза, получает рифампицин и изониазид. Пожаловался лечащему врачу на онемение пальцев рук и ног, чувство «мурашек» в них. Врач пригласил на консультацию невролога, который выявил гипестезию в дистальных отделах конечностей. Других изменений в неврологическом статусе нет.
Задание:
1) Поставьте топический диагноз.
2) Поставьте клинический диагноз.
3) Назначьте дополнительные обследования.
4) Предложите план терапевтических мероприятий.
Ответ:
1) Множественное поражение периферических нервов верхних и нижних конечностей.
2) Токсическая полинейропатия верхних и нижних конечностей.
3) ЭНМГ.
4) Приём препаратов тиоктовый кислоты и препараты группы В
124. Через 3 недели после удаления опухоли ЖКТ, пациент начал курс химиотерапии препаратами цисплатины. После третьего курса начал жаловаться на чувство покалывания в руках и ногах, усиливающееся на холоде. Врач объяснил пациенту с чем связаны его жалобы.
Задание:
1) Поставьте клинический диагноз.
2) Нужны ли дополнительные обследования.

3) Какой совет можно дать пациенту?

Ответ:
1) Токсическая полинейропатия верхних и нижних конечностей
2) ЭНМГ
3) Можно рекомендовать пациенту держать руки и ноги в тепле. Приём препаратов тиоктовый кислоты и препараты группы В, только через после окончания химиотерапии.
125. Родители 4х летнего ребенка заметили, что у него снизился слух. Три месяца назад мальчик перенес правосторонний средний гнойный отит, лечился аминогликозидными антибиотиками в виде внутримышечных инъекций и ушных капель. Ребенка привели на осмотр к ЛОР врачу, который не выявил видимой патологии со стороны среднего уха, но подтвердил, что слух справа резко снижен.
Задание:
1) Поставьте топический диагноз.
2) Поставьте предположительный клинический диагноз.
3) Нужны ли дополнительные обследования.
4) Назначьте лечение.
Ответ:
1) VIII пара черепных нервов справа
2) Токсическая невропатия слухового нерва справа.
3) Аудиграмма, МРТ головного мозга (для исключения вазоневрального конфликта).
4) Приём препаратов тиоктовый кислоты, препараты группы В
126. 35 летний мужчина, нигде не работающий, обратился в приемное отделение больницы.
Жалуется на нарушение походки: наступает на наружный край стоп, не может удержать равновесие и часто падает. Рассказал, что длительно злоупотреблял алкоголем и эфедроном, который изготовлял дома и вводил внутривенно. При неврологическом осмотре выявлено: гипомимия, брадикинезия, дистония стоп, постуральные нарушения. Так как больной подошел по тематике, которой занимаются на неврологическом отделении, его госпитализировали и сделали МРТ. На МРТ выявлены области «свечения» в подкорковых ядрах.
Задание:
1) Поставьте синдромальный диагноз.
2) Поставьте предположительный клинический диагноз.
3) Назначьте лечение.
Ответ:
1) Паркинсонический синдром и дистонический гиперкинез.
2) Хроническая марганцевая интоксикация (марганцевый паркинсонизм).
3) Тетацин-кальций, унитиол, витамины группы В.
127. Мужчина 24х лет доставлен из ночного клуба в приемное отделение больницы после генерализованного судорожного припадка. При осмотре: множественные следы /свежие и старые/ от в/в инъекций на руках и ногах, кома 1 ст., ЧСС – 120 в 1 мин., АД=160/100 мм
Hg, t=380С. Двухсторонний мидриаз. Левосторонняя гемиплегия, глубокие рефлексы S>d, симптом Бабинского с 2х сторон, ригидность мышц шеи, 2х сторонний симптом Кернига.
При люмбальной пункции: давление ликвора 300 мм водного столба, равномерно окрашен кровью во всех порциях.
Задание:

1) Поставьте предположительный клинический диагноз.

2) Нужны ли дополнительные обследования?
3) Назначьте лечение.
Ответ:
1) Геморрагический инсульт по типу паренхиматозно-субарахноидального кровоизлияния в правой гемисфере. Острая токсическая энцефалопатия. Интоксикация психостимуляторами.
Состояние после генерализованного судорожного припадка.
2) МРТ (КТ) головного мозга, МРТ ангиография, ЛП. Мониторинг ВЧД, АД. Исследование биологических жидкостей на токсины (в первую очередь психостимуляторы- кокаин, амфетамин и т.д.).
3) Тактика лечения:
А) мониторинг и стабилизация АД
Б) купирование отека мозга (маннитол 20%, глицерол 10%, возвышенное положение головы, оксигенация)
В) предупреждение ангиоспазма (блокаторы Ca каналов – нимодипин)
Г) хирургическое лечение (по показаниям).
Д) базисная недифференцированная терапия инсульта
Е) инфузионная дезинтоксикационная терапия
Ж) в дальнейшем лечение у нарколога
128. Пациент 51 года в течение 20-ти лет работает электросварщиком. Последние полгода стал хуже справляться с работой из-за выраженной медлительности. При неврологическом осмотре выявлено: маскообразное лицо, речь тихая монотонная, двухсторонняя мышечная ригидность.
МРТ головного мозга патологии не выявила.
Задание:
1) Топический диагноз.
2) Поставьте предположительный клинический диагноз.

3) Нужны ли дополнительные обследования?
4) Назначьте лечение.
Ответ:
1) Базальные ганглии.
2) Вторичный (марганцевый) паркинсонизм. Токсическая энцефалопатия в результате длительного воздействия марганца на организм.
3) МРТ головного мозга, определение уровня марганца в крови и моче.
4) Прекращение контакта с марганцем, тетацин-кальций, унитиол, витамин В
1 129. Мужчина 49 лет (грузчик в магазине) обратился в поликлинику с жалобами на шаткую походку. Два дня назад на работе потерял сознание, со слов, работающих с ним грузчиков, были судороги. В тот день к врачу не обращался, остался спать в подсобном помещении на работе. Врач обратил внимание на внешний вид пациента- выглядит старше своих лет, лицо одутловатое, отсутствует большое количество зубов, стойкий запах перегара изо рта, одежда неопрятная. В неврологическом статусе выявлена неустойчивость в позе Ромберга, грубая атаксия при выполнении колено-пяточной пробы с двух сторон, других неврологических

симптомов нет. На КТ – атрофия мозжечка.
Задание:
1) Поставьте предположительный клинический диагноз.

2) Нужны ли дополнительные обследования?
3) Назначьте лечение.
Ответ:
1) Алкогольная дегенерация мозжечка.
2) Нет.
3) Лечение начинается с категорического запрета на спиртное, нормализации режима дня.
Необходима диета с повышенным содержанием белка и витаминов, а также дополнительное назначение витаминов группы Б, препаратов магния, ноотропов.
130. Мужчина 58 лет работает с локальной вибрацией (отбойный молоток), в течение 10 лет.
Хронических заболеваний внутренних органов не имеет. Обратился к врачу с жалобами на замедленность движений, изменения походки (уменьшилась длина шага, иногда трудно сразу остановиться), мелкое дрожание в пальцах правой кисти при волнении. Врач выявил легкие признаки олиго-брадикинезии, статический тремор в пальцах правой кисти.
Задание:
1) Поставьте топический диагноз.
2) Поставьте предположительный клинический диагноз.

3) Нужны ли дополнительные обследования?
4) Назначьте лечение.
Ответ:
1) Экстрапирамидная система
2) Болезнь Паркинсона
3) МРТ головного мозга.
4) Леводопасодержащие препараты (наком, синемет, мадопар), ингибиторы КОМТ (толкапон, энтакапон), комбинированные препереты (сталево), агонисты дофаминовых рецепторов
(мирапекс, проноран), ингибиторы МАО В (селегилин), амантадин (мидантан, ПК-мерц), антихолинэргические средства (циклодол, паркопан), симптоматическая терапия.
131. Больной 48 лет, страдающий хроническим панкреатитом, обследовался в поликлинике в связи с возникшим сильным болевым синдромом в голенях и стопах. Так как было выявлено повышение уровня глюкозы, его госпитализировали на эндокринологическое отделение.
Жена пациента рассказала, что последние несколько лет он ежедневно выпивает по 200 –
400 мл водки. Врачи на отделении, после физикального и лабораторного обследования, выявили у пациента полиорганную патологию: цирроз печени, миокардиодистрофию, хронический панкреатит, вторичный сахарный диабет. Врач невролог выявил отсутствие Ахилловых рефлексов и гиперпатию на стопах.
Задание:

1) Топический диагноз?
2) Поставьте предположительный клинический диагноз.

3) Нужны ли дополнительные обследования?
4) Назначьте лечение.

Ответ:
1) Множественное поражение нервов нижних конечностей
2) Токсическая полинейропатия нижних конечностей.
3) ЭНМГ.
4) Полный отказ от алкоголя и обеспечение адекватной богатой витаминами диетой.
Парентеральное введение тиамина, и других витаминов группы В., с последующим переходом на прием внутрь, прием фолиевой кислоты. Коррекция дефицита магния (магне-В6,). При сопутствующем поражении печени – гепатопротекторная терапия: препараты альфа-липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион, эспалипон, тиогамма), эссенциале, гепа –мерц и др.
Антиконвульсанты и антидепрессанты для купирования боли. При выраженном парезе препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость (прозерин, калимин), ФТЛ, физические упражнения.
НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
132. Мужчина 44 лет получил удар по голове тяжелым предметом, кратковременно утратил сознание. Придя в сознание, жалуется на сильную головную боль и тошноту, была однократная рвота, обстоятельства травмы не помнит. Был доставлен в стационар машиной скорой помощи. При осмотре: заторможен, сонлив, на вопросы отвечает только после повторения, команды выполняет правильно, но замедленно, сухожильные рефлексы справа повышены, отмечается симптом Бабинского справа. При эхоэнцефалоскопии установлено смещение срединных структур мозга слева направо на 7 мм. При рентгенографии черепа выявлена трещина левой теменной кости.
Задание:

1) Тип нарушения сознания?
2) Топический диагноз?

3) Дообследование?
4) Клинический диагноз?

5) Лечение?
Ответ:
1) Оглушение 2 степени (умеренное).
2) Левая лобно-теменная область.
3) КТ, МРТ головного мозга, офтальмоскопия, консультация невролога и нейрохирурга.
4) ЗЧМТ. Ушиб головного мозга, внутримозговая гематома.
5) Хирургическое: декомпрессивная трепанация черепа, удаление гематомы.
133. Мужчина 59 лет, доставлен машиной скорой помощи с улицы, где внезапно упал, утратил сознание, возникли тонико-клонические судороги. При осмотре: лицо гиперемировано, на вопросы не отвечает, команды не выполняет, глаза открывает только на громкий звук или болевые раздражители, защитные реакции координированы, ригидность мышц затылка, симптом Кернига с обеих сторон.
Задание:

1) Определите тип нарушения сознания?
2) Какую помощь можно оказать на месте?

3) Действия врача скорой помощи?
4) Какое обследование необходимо провести?

5) Поставьте предварительный клинический диагноз?
6) Тактика лечения в стационаре?

Ответ:
1) Сопор.
2) Предупреждение травм и аспирации: повернуть на бок, фиксировать голову, удалить зубные протезы, ослабить воротник и пояс.
3) Контроль над функцией дыхания, АД, ЧСС, при необходимости – введение препаратов для коррекции АД, ЧСС, интубация.
4) Клинический анализ крови, исследование крови на уровень глюкозы, электролиты, консультация невролога, КТ головного мозга, офтальмоскопия, ЭКГ.
5) ОНМК по геморрагическому типу (субарахноидальное кровоизлияние).
6) Лечение основного заболевания, борьба с отеком головного мозга (нимотоп, маннитол), обеспечение витальных функций, поддержание водно-электролитного баланса, кислотно- основного равновесия.
134. Пенсионерка 70 лет, находилась в поликлинике, ожидала приема эндокринолога.
Окружающие заметили, что женщина стала заторможена, на вопросы отвечала односложно, затем перестала реагировать на происходящее, завалилась на бок из положения сидя. Из анамнеза известно: длительное время страдает сахарным диабетом 2 типа, коррегируемым диетой. Последние дни жаловалась на общую слабость, тошноту, жажду, снижение аппетита.
При осмотре: без сознания, кожа сухая, дыхание учащенное, шумное, глаза не открывает, на болевые раздражители возникли тонические сокращения мышц, которые сменились атонией, глубокие рефлексы угнетены, двусторонние патологические рефлексы, менингеальных знаков нет. Уровень глюкозы крови 41 ммоль/л.
Задание:

1) Определите тип нарушения сознания?
2) Какую помощь можно оказать на месте?

3) Действия врача скорой помощи?
4) Какое обследование необходимо провести?

5) Поставьте предварительный клинический диагноз?
6) Тактика лечения в стационаре?
Ответ:
1) Кома 2 степени (глубокая).
2) Предупреждение травм и аспирации: повернуть на бок, удалить зубные протезы, ослабить воротник и пояс.
3) Установка в/в доступа, в/в введение 0,9% раствора натрия хлорида и одновременное введение 10-12 Ед. инсулина, оксигенотерапию 10 л/мин с помощью маски. Контроль над функцией дыхания, АД, ЧСС, при необходимости – введение препаратов для коррекции АД,
ЧСС, интубация.
4) Клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование крови на уровень глюкозы, электролитов, молочной кислоты, кетонов, ЭКГ, офтальмоскопия.
5) Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Диабетическая кома.
6) Если уровень натрия в крови в пределах нормы, продолжить инфузию 0,9% раствора натрия хлорида, в/в или в/м введение инсулина по 10-12 Ед. каждые 1-2 часа. При снижении гликемии до 14 ммоль/л – вместо изотонического раствора натрия хлорида введение 5% глюкозы, обеспечение витальных функций, поддержание водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия.

135. Студентка 18 лет, находясь в переполненном вагоне метро в компании других студентов,пожаловалась на чувство дурноты, легкую тошноту, потемнение в глазах, внезапно потеряла сознание, не упала, т.к. была подхвачена друзьями, стоящими рядом.
Известно, что несколько дней готовилась к экзамену, мало спала, нерегулярно питалась.
Подобные эпизоды случались и ранее.
Задание:

1) Помощь на месте?
2) Клинический диагноз?

3) Дифференциальный диагноз?
4) Дообследование?

5) Рекомендации?
Ответ:
1) Предупреждение падения, придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами, поднести к носу вату, смоченную нашатырным спиртом (при наличии).
2) Вазодепрессорный (вазовагальный) обморок.
3) Гипогликемия, эпилепсия.
4) Клинический анализ крови, исследование крови на уровень глюкозы, ЭКГ, консультация невролога, ЭЭГ.
5) Соблюдать режим питания, труда и отдыха, нахождения в душных, малопроветриваемых помещениях, при ощущении внезапной дурноты – сесть или принять горизонтальное положение.
136. Мужчина 43 лет, доставлен в стационар в бессознательном состоянии из дома. Со слов родственников: длительное время злоупотребляет алкоголем. Последнее время стал эмоционально неустойчив (вспышки эйфории, чувства тревоги сменяются апатией, вялостью), периодически бывал дезориентирован, временно не узнавал родственников, сегодня возник судорожный припадок. Была вызвана скорая помощь, по прибытии которой пациент был возбужден, вырывался, пытался бежать, был агрессивно настроен на осмотр. Обращал на себя внимание тремор рук, атаксия. После чего стал заторможен, сонлив. При обследовании: неопрятен, кожа желтушная, множественные петехиальные кровоизлияния. На вопросы не отвечает, на боль реагирует некоординированными реакциями, сухожильные рефлексы низкие, выраженные рефлексы орального автоматизма, симптом Бабинского с обеих сторон, менингеальных знаков нет.
Задание:

1) Тип нарушения сознания?
2) Помощь на месте?

3) Действия врача скорой помощи?
4) Дообследование?

5) Клинический диагноз?
6) Лечение в стационаре?
Ответ:
1) Кома 1 степени (умеренная).
2) Предупреждение травм и аспирации: повернуть на бок, удалить зубные протезы, ослабить воротник и пояс.
3) Контроль за функцией дыхания, АД, ЧСС, при необходимости – введение препаратов для коррекции АД, ЧСС, интубация.

4) Клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование крови на уровень глюкозы, электролитов, молочной кислоты, кетонов, функции печени и поджелудочной железы, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, КТ головного мозга, консультация невролога.
5) Хроническая печеночная недостаточность, декомпенсация состояния. Дисметаболическая энцефалопатия, судорожный синдром. Дисметаболическая (печеночная) кома.
6) Обеспечение витальных функций, лечение основного заболевания, детоксикационная терапия, поддержание водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия.
ЭПИЛЕПСИЯ
137. Студент 18 лет, внезапно упал, наблюдались тонико-клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание. При осмотре: сознание утрачено, изо рта выделяется слюна с небольшим количеством крови. Судороги прекратились через 2 минуты, после чего больной уснул. Со слов матери: наркотические вещества, алкоголь не употребляет, травм головы, нейроинфекций ранее не переносил. В детском возрасте наблюдались кратковременные эпизоды выключения сознания (несколько секунд) и застывания в определенной позе.
Сестра больного страдает эпилепсией с детства.
Задание: