1 Оптикопирамидный синдром

• Название: 1 Оптикопирамидный синдром
• Дата: 03.06.2022
• Размер: 1.03 Mb.
• Имя файла: NEVRA_ZADAChI.pdf
• Тип: Документы; #568035
• страница: 1 из 12

АНГИОТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА 1. У пациента 69 лет, страдающего гипертонической болезнью, внезапно, после сна, возникла слепота на левый глаз и слабость в правых конечностях. Задания: 1) Назовите синдромальный диагноз. 2) Предположите сосудистый бассейн, поражение которого наиболее вероятно
Ответ:
1) Оптико-пирамидный синдром.
2) Левая внутренняя сонная артерия.
2. Пациентка 72 лет, страдает артериальной гипертензией, постоянную гипотензивную терапию не принимает. Сегодня утром появились неловкость и онемение в правой верхней конечности, асимметрия лица (опущение правого угла рта). Задания: 1) Назовите синдромальный диагноз. 2) Предположите сосудистый бассейн, поражение которого наиболее вероятно.
2. Ответ:
1) Брахио-цефальный синдром
2) Корковые ветви левой средней мозговой артерии.
3. У мужчины 60 лет с длительным стажем курения и гипертонической болезни, утром после сна появилось онемение и слабость в левой нижней конечности. К вечеру слабость в ноге усилилась и постепенно присоединилась неловкость в проксимальном отделе левой верхней конечности. Задания: 1) Предположите сосудистый бассейн, поражение которого наиболее вероятно.
Ответ:
1) Правая передняя мозговая артерия.
4. У пациента с длительным анамнезом гипертонической болезни, ожирением, внезапно на фоне повышения артериального давления развилась слабость в правых конечностях. В неврологическом статусе выявлено: правосторонний центральный гемипарез, периферический парез мимических мышц слева. Задания: 1) Назовите синдромальный диагноз и область поражения в головном мозге. 2) Предположите сосудистый бассейн, поражение которого наиболее вероятно.
Ответ:
1) Альтернирующий синдром Мийяра-Гублера. Левая половина Варолиева моста.
2) Стволовая ветвь базилярной артерии.
5. Мужчина 59 лет доставлен машиной скорой помощи с улицы, где внезапно утратил сознание. На момент осмотра: сопор, левая щека «парусит» при дыхании, левая нога ротирована кнаружи, симптом Бабинского слева, ригидность затылочных мышц. Задания:
1) Предположите область поражения и сосудистый бассейн, поражение которого наиболее вероятно.
Ответ:
1) Правое полушарие головного мозга. Субарахноидальное пространство. Бассейн правой внутренней сонной артерии.
6. Мужчина 60 лет с ИБС, нестабильным течением гипертонической болезни, доставлен машиной скорой помощи в стационар с симптомами: центральный гемипарез и гемигипестезия справа, птоз слева, расходящееся косоглазие слева, зрачки S>D. Задания:

1) Назовите синдромальный диагноз и область поражения головного мозга. 2)
Предположите сосудистый бассейн, поражение которого наиболее вероятно.
Ответ:
1) Альтернирующий синдром Вебера. Левая половина четверохолмия (средний мозг).
2) Вертебрально-базилярный бассейн.
7. Женщина 65 лет, страдающая пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, доставлена в стационар с симптомами: центральный монопарез правой руки, центральный парез языка справа, частичная моторная афазия. Задания: 1) Предположите сосудистый бассейн, поражение которого наиболее вероятно.
Ответ:
1) Корковые ветви левой средней мозговой артерии.
8. Женщина 57 лет, доставлена в стационар с жалобами на головокружение, шаткость при ходьбе. В неврологическом статусе: нистагм, неустойчивость в позе Ромберга, при 6 выполнении координаторных проб – выраженный интенционный тремор в левых конечностях. Задания: 1) Назовите топический диагноз. 2) Предположите сосудистый бассейн, поражение которого наиболее вероятно.
Ответ:
1) Поражение мозжечка слева
2) Левая вертебральная (мозжечковая) артерия.
9. Мужчина 68 лет, страдающий пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, внезапно ослеп на оба глаза. При осмотре других неврологических симптомов не выявилось. Задания: 1) Поставьте топический диагноз. 2) Предположите сосудистый бассейн, поражение которого наиболее вероятно.
Ответ:
1) Затылочные доли с двух сторон.
2) Бифуркация базилярной артерии
10. Женщина 79 лет с длительным анамнезом гипертонической болезни доставлена в отделение реанимации с симптомами: правосторонняя гемиплегия, правосторонняя гемигипестезия, сенсомоторная афазия. Задания: 1) Предположите сосудистый бассейн, поражение которого наиболее вероятно.
Ответ:
1) Левая средняя мозговая артерия (основной ствол).
11. Мужчина 64 лет, проснувшись утром, не смог открыть правый глаз. Подойдя к зеркалу, увидел, что правое веко опущено, подняв его, почувствовал двоение в глазах, заметил косоглазие. Также ощутил слабость в левых конечностях. Задания: 1) Назовите синдромальный и топический диагноз. 2) Предположите сосудистый бассейн, поражение которого наиболее вероятно.
Ответ:
1) Альтернирующий синдром Вебера. Правая половина ствола на уровне четверохолмия.
2) Вертебрально-базилярный бассейн справа. Стволовая ветвь базилярной артерии

12. Мужчина 58 лет, страдающий сахарным диабетом 2 типа, гипертонической болезнью, доставлен в стационар с остро развившимися симптомами: слабость и онемение левых конечностей, выпадение левых половин полей зрения. Задания: 1) Назовите синдромальный диагноз. 2) Предположите сосудистый бассейн, поражение которого наиболее вероятно.
Ответ:
1) Поражение внутренней капсулы справа.
2) Правая средняя мозговая артерия.
13. Женщина 75 лет с сахарным диабетом 2 типа и кризовым течением гипертонической болезни, внезапно на фоне повышения артериального давления почувствовала головокружение. При неврологическом осмотре выявлено: горизонтальный нистагм, дисметрия слева, при выполнении координаторных проб – интенционный тремор слева.
Задания: 1) Поставьте топический диагноз. 2) Предположите сосудистый бассейн, поражение которого наиболее вероятно.
Ответ:
1) Левая половина мозжечка.
2) Вертебрально-базилярный бассейн слева. Мозжечковая артерия.
14. Пациентка 80 лет, поступила в неврологический стационар с остро развившимися симптомами: правосторонний гемипарез с преобладанием в ноге и проксимальном отделе руки, недержание мочи. Задания: 1) Предположите сосудистый бассейн, поражение которого наиболее вероятно.
Ответ:
1) Левая передняя мозговая артерия.
15. Пациент 73 лет с пароксизмальной формой мерцательной аритмии поступил с жалобами на нарушение зрения. При неврологическом осмотре: правосторонняя гомонимная гемианопсия с сохранностью центральных полей зрения. Других неврологических симптомов нет. Задания: 1) Поставьте топический диагноз. 2)
Предположите сосудистый бассейн, поражение которого наиболее вероятно.
Ответ:
1) Левая затылочная доля
2) Левая задняя мозговая артерия.
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
16. Женщина 47 лет, работающая в регистратуре районной поликлиники, страдает кардиомиопатией ревматического генеза, постоянной формой фибрилляции предсердий.
Во время работы, упала из-за внезапно развившейся слабости в левых конечностях.
Осмотревший ее врач невролог поликлиники выявил левосторонний гемипарез, левостороннюю гемигипестезию и гемианопсию. Задания: 1) Поставьте топический диагноз? 2) Поставьте предположительный клинический диагноз 3) Требуется ли госпитализация? 4) Какие обследования необходимо провести в стационаре? 5) Тактика лечения? 6) Принципы вторичной профилактики инсульта и профилактики инвалидизации? 7) Требуется ли проведение экспертизы трудоспособности?
16. Ответ:
1) Синдром поражения правой внутренней капсулы.
2) Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии (предположительно кардиоэмболический).

3) Персонал поликлиники должен вызвать скорую помощь и госпитализировать пациентку как можно быстрее, желательно в ближайший сосудистый центр.
4) КТ головного мозга (сразу при поступлении) и обследование церебральных сосудов
(дуплексное сканирование, МРТ ангиография). ЭКГ, ЭХО кардиография, клинический анализ крови, биохимический анализ крови (исследование свертывающей системы крови, глюкозы, липидный спектр)
5) В остром периоде: а) базисная недифференцированная терапия инсульта
При подтверждении ишемического характера инсульта методы выбора: б) антикоагулянтная терапия (фраксипарин, далее переход на варфарин). в) тромболизис (при отсутствии противопоказаний) г) дезагрегантная терапия (аспирин, плавикс, дипиридамол)
В случае выявления гемодинамически значимых стенозов: д) эндоваскулярная хирургия (стентирование, эндартерэктомия)
Ранняя реабилитация.
6) Вторичная профилактика инсульта:
А) антигипертензивная терапия
Б) дезагрегантная терапия
В) антикоагулянтная терапия
Г) гиполипидемическая терапия
Вторичная профилактика должна сочетаться с методами первичной профилактики:
А) отказ от вредных привычек
Б) соблюдение диеты для нормализации липидного спектра крови и уровня глюкозы, давления, поддержания нормальной массы тела
В) регулярные физические нагрузки
Г) соблюдение режима труда и отдыха
Профилактика инвалидизации:
А)Своевременная госпитализация
Б)Адекватное лечение
В)Ранняя (начинается с первого дня болезни) и поздняя реабилитация: а) кинезитерапия (на всех этапах лечения): лечебная гимнастика, механотерапия, эрготерапия, использование высокотехнологичных компьютерных программ б) физиотерапия, массаж в) эрготерапия г) занятия с логопедом
7) Экспертиза трудоспособности потребуется.
17. 55ти летний мужчина страдает гипертонической болезнью. Регулярно принимает препарат из группы ингибиторов АПФ (каптоприл 25 мг в сутки). Получил телеграмму о смерти близкого родственника, и почувствовал себя плохо: появилось, головокружение, головная боль, повторная рвота. Вызвал участкового врача. При осмотре: сознание сохранено, очаговых симптомов поражения нервной системы нет. Артериальное давление
210/130 мм. рт. ст., пульс 96 ударов в минуту. Задания: 1) Поставьте предположительный клинический диагноз 2) Требуется ли госпитализация? 3) Нужна ли коррекция терапии?

Показано ли санаторно-курортное лечение? 4) Показано ли санаторно-курортное лечение?
5) Требуется ли проведение экспертизы трудоспособности?
Ответ:
1) Гипертоническая болезнь. Гипертонический криз.
2) Госпитализация показана.
3) Методы выбора коррекции терапии:
А) выбрать комбинированную терапию - добавить гипотензивные препараты других групп: бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов или диуретики.
Б) заменить ингибитор АПФ на препарат из группы сартанов (лазап, атаканд, эдарби).

4) Санаторно-курортное лечение не показано
5) После выписки из больницы пациент трудоспособен
18. Мужчина 68 лет страдает гипертонической болезнью в течение 15 лет. После получения информации из отдела кадров об увольнении потерял сознание, упал. При осмотре в стационаре через 40 минут выявлено: кома I, лицо багрового цвета, пульс 56 ударов в минуту, АД 220/120 мм. рт. ст., дыхание хриплое, левая щека «парусит» при дыхании, активных движений в левых конечностях нет, симптом Бабинского слева.
Задания: 1) Поставьте топический диагноз? 2) Поставьте предположительный клинический диагноз? 3) Какие обследования необходимо провести в стационаре? 4)
Какую тактику лечения можно рекомендовать? 5) Основные реабилитационные мероприятия? Профилактика инвалидизации? 6) Возможные осложнения и исходы заболевания?
Ответ:
1) Поражение правого полушария головного мозга.
2) Геморрагический инсульт по типу паренхиматозного кровоизлияния.
3) КТ, МРТ ангиография, ЛП.
4) Тактика лечения:
А) стабилизация АД (не ниже 180/90 мм.рт.ст.)
Б) купирование отека мозга (маннитол 20%, глицерол 10%, возвышенное положение головы, оксигенация)
В) предупреждение ангиоспазма (блокаторы Ca каналов – нимодипин)
Г) хирургическое лечение (по показаниям).
Д) базисная недифференцированная терапия инсульта
5) Профилактика инвалидизации:
А)Своевременная госпитализация
Б)Адекватное лечение
В)Ранняя (начинается с первого дня болезни) и поздняя реабилитация:
А) кинезитерапия (на всех этапах лечения): лечебная гимнастика, механотерапия, эрготерапия, использование высокотехнологичных компьютерных программ
Б) физиотерапия, массаж
В) эрготерапия
Г) Занятия с логопедом
6) а) исходы:смертность достигает 60-70%, вероятна инвалидизация, возможно выздоровление с восстановлением функций. б) осложнения: отек и дислокация мозга, пневмония, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии
19. Больная 67 лет, страдает стенокардией напряжения, II ф.кл, 3 года назад перенесла инфаркт миокарда. Во время разговора по телефону начал «заплетаться» язык, выронила трубку из правой руки. При осмотре врача специализированной неврологической бригады скорой помощи: АД -140/80 мм Hg, фибрилляция предсердий 120 ударов в минуту.
Неврологически: сглажена правая носогубная складка, язык девиирует вправо, парез правой руки до 3х баллов, глубокие рефлексы D>S, симптом Бабинского справа. Задание:
1) Поставьте предположительный клинический диагноз? 2) Нужна ли госпитализация? 3)
Какие обследования необходимо провести в стационаре? 8 4) Какую тактику лечения можно рекомендовать? 5) Принципы вторичной профилактики инсульта и профилактики инвалидизации?
Ответ:
1) Ишемический инсульт (предположительно кардиоэмболический) в бассейне левой средней мозговой артерии.

2) Госпитализация обязательна.
3. КТ или МРТ головного мозга, дуплексное сканирование церебральных сосудов или МРТ ангиография, ЭКГ, ЭХО кардиография, клинический анализ крови, биохимический анализ крови (исследование свертывающей системы крови, глюкозы, липидный спектр)
4) а) базисная недифференцированная терапия инсульта
При подтверждении ишемического характера инсульта методы выбора: б) антикоагулянтная терапия (фраксипарин, далее переход на варфарин). в) тромболизис (при отсутствии противопоказаний) г) дезагрегантная терапия (аспирин, плавикс, дипиридамол)
В случае выявления гемодинамически значимых стенозов: д) хирургическое лечение (стентирование, эндартерэктомия)
5) См. задачу №16 20. На станции метро, молодой человек 20-ти лет внезапно почувствовал себя плохо, схватился за голову и упал. Приехавший врач скорой помощи обнаружил пациента без сознания и определил положительные менингеальные симптомы. Девушка молодого человека сказала, что раньше он был абсолютно здоров и никогда ни на что не жаловался.
Задания: 1) Поставьте предположительный клинический диагноз. 2) Нужна ли госпитализация? 3) Какие обследования необходимо провести в стационаре? 4) Какую тактику лечения можно рекомендовать? 5) Возможные исходы заболевания?
Ответ:
1) Субарахноидальное кровоизлияние (вероятно аневризматическое).
2) Срочная госпитализация, поддержание витальных функций во время транспортировки.
3) ЛП, КТ или МРТ, МРТ ангиография или контрастная ангиография, ТК УЗДГ.
4) Тактика лечения:
А) хирургическое лечение (при выявлении аневризмы).
Б) купирование отека мозга (маннитол 20%, глицерол 10%, возвышенное положение головы, оксигенация)
В) предупреждение ангиоспазма (блокаторы Ca каналов – нимодипин)
Г) базисная недифференцированная терапия инсульта
5) смертность достигает 40%, в случае выздоровления у большинства пациентов стойкая инвалидизация не наступает
21. Мужчина 54х лет, работает преподавателем в ВУЗе, вызвал скорую помощь, так как внезапно у него нарушилось зрение на правом глазу, и возникла слабость и онемение в левых конечностях. К моменту приезда скорой помощи (через 20 минут), жалобы прошли.
Пациент рассказал, что это уже третий эпизод за последние полгода. При объективном осмотре: общее состояние удовлетворительное; зрение на оба глаза в норме. В неврологическом статусе: глубокие рефлексы S>=D, другой неврологической симптоматики не выявлено. Задание: 1) Поставьте синдромальный диагноз? 2) Поставьте предположительный клинический диагноз? 3) Требуется ли госпитализация? 4) Какие обследования необходимо провести? 5) Какую тактику лечения можно рекомендовать? 6)

Составьте план профилактических мероприятий. 7) Требуется ли проведение экспертизы трудоспособности?
Ответ:
1) Оптико-пирамидный синдром.
2) Транзиторная ишемическая атака в бассейне правой внутренней сонной артерии.
3) Госпитализация показана.
4) КТ или МРТ головного мозга, дуплексное сканирование церебральных сосудов или МРТ ангиография, ЭКГ, ЭКГ мониторирование , ЭХО кардиография, клинический анализ крови, биохимический анализ крови (исследование свертывающей системы крови, глюкозы, липидный спектр)

5) А) при обнаружении гемодинамически значимых стенозов – эндоваскулярная хирургия
(напр. стентирование).
Б) при отсутствии стенозов – дезагрегантная терапия (аспирин, плавикс, дипиридамол)
В) нейропротективная терапия
Г) при выявлении заболевания внутренних органов (например, кардиогенной патологии) соответствующее лечение.
6) См. задачу №16 22. Студент медицинского университета, по ночам работает медицинским братом в бригаде «скорой помощи», помогает матери-инвалиду воспитывать младшую сестру.
Последнее время заметил ослабление памяти, из-за чего стал хуже учиться. Также жалуется на повышенную раздражительность, непостоянную головную боль, плохой сон, плохое настроение, повышенную утомляемость, периодическое сердцебиение. При клиническом и лабораторном обследовании признаков поражения нервной системы и внутренних органов не выявлено. Задание: 1) Поставьте предположительный клинический диагноз? 2) Требуется ли госпитализация? 3) Объясните, с чем связаны жалобы пациента.

4) Предложите меры профилактики и тактику лечения. Какие немедикаментозные методы лечения можно предложить?
Ответ:
1) Астенический невроз. Синдром вегетативной дисфункции (перманентное течение).
2) Госпитализация не показана.
3) Жалобы пациента могут быть связаны с неблагоприятным сочетанием двух факторов: конституциональной вегетативной дисфункции и факторов внешней среды (недостаток отдыха, хроническое эмоциональное напряжение)
4) Нормализация режима труда и отдыха. Прогулки, водные процедуры, занятия физкультурой, аутотренинг. Магний В6. При необходимости короткий курс транквилизаторов.
23. Больная 67 лет обратилась в поликлинику с жалобами на нарушение памяти, частые головные боли, головокружение, периодическое поперхивание при еде, иногда испытывает неустойчивость при ходьбе, начала пользоваться палочкой. Данные жалобы появились около 3х лет назад и постепенно прогрессировали. Много лет страдает гипертонической болезнью, лечится нерегулярно. Объективно выявляется легкая дисфония и дизартрия, язык слегка девиирует вправо, атрофий в языке нет. Выраженные симптомы орального автоматизма. Задание: 1) Поставьте предположительный клинический диагноз? 2) Нужна ли госпитализация? 3) Какие обследования необходимо провести? 9 4) Какую тактику лечения можно рекомендовать?
Ответ:
1) ЦВБ. ХНМК. Дисциркуляторная энцефалопатия II.
2) Госпитализация не показана.
3) МРТ головного мозга.
4) Коррекция гипотензивной терапии. Дезагрегантная терапия, ноотропные, вазоактивные, нейропротективные средства, нейропсихологический тренинг. При ухудшении когнитивных функций: мемантин (блокатор глутаматных NMDA рецепторов), антихолинэстеразные препараты центрального действия (галантамин, ривастигмин).
24. Дочь привела на осмотр к неврологу свою 78летнюю мать. Мама жалоб не предъявляет, но дочь рассказала, что последний год мама перестала выполнять обычную повседневную работу по дому, недавно забыла выключить газ на плите, а вчера ушла из

дому, никого не предупредив, и была найдена на соседней улице через 2 часа. Со слов дочери нарушения памяти отмечаются в течении 5-6ти лет, она потеряла интерес к окружающему миру. При осмотре врач обнаружил грубые нарушения памяти, признаки псевдобульбарного синдрома и легкие нарушения равновесия. Задания: 1) Поставьте клинический диагноз? 2) Нужна ли госпитализация? 3) Какие обследования необходимо провести? 4) Какую тактику лечения можно рекомендовать?
Ответ:
1) ЦВБ. ХНМК. Сосудистая деменция.
2) Госпитализация не показана.
3) МРТ головного мозга.
4) Мемантин (блокатор глутаматных NMDA рецепторов), антихолинэстеразные препараты центрального действия (галантамин, ривастигмин), дезагрегантная терапия, ноотропные, вазоактивные, нейропротективные средства, нейропсихологический тренинг.
25. Пациент 74х лет в течение 20ти лет страдает гипертонической болезнью. Вечером при просмотре новостной программы по телевизору, появились головокружение, тошнота, слабость и онемение в левых конечностях. Внучка измерила АД – 190/110 мм.рт.ст., дала таблетку «от давления». Ночью жалобы продолжали беспокоить, и внучка вызвала скорую помощь. В приемном отделении больницы врач выявил: общее самочувствие удовлетворительное, ЧСС 72 в 1 мин., ритм синусовый, горизонтальный нистагм, неустойчивость в позе Ромберга, левосторонний центральный гемипарез до 4 баллов.
Менингеальных симптомов нет. Задания: 1) Поставьте предположительный клинический диагноз? 2) Нужна ли госпитализация? 3) Какие обследования необходимо провести? 4)