Педиатрия задачи. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния
 Скачать 1 Mb.
|
|
3. Биохимический анализ крови: ЩФ, уровень электролитов (калий, натрий, магний, фосфор, кальций), мочевина, трансферрин, креатинин; УЗИ органов брюшной полости, почек; ЭКГ; рентгенологическое обследование органов грудной клетки; взвешивание и измерение длины тела ребенка. 4. I этап диетотерапии - установление толерантности к пище. Суточный объем пищи 2/3 от долженствующего: 1000 х 2/3 = 660 мл. Число кормлений: 5 + 1 = 6 . II этап диетотерапии - период возрастающих пищевых нагрузок. III этап -полное выведение ребенка из состояние БЭН. Объем одного кормления - 660:6 = 110мл. 06.00 Молочнокислый «NAN» 110 мл. 09.30 Молочнокислый «NAN» 110 мл. 13.00 Молочнокислый «NAN» 110 мл. 16.30 Молочнокислый «NAN» 110 мл. 20.00 Молочнокислый «NAN» 110 мл. 23.30 Молочнокислый «NAN» 110 мл. Между кормлениями допаивать 330 мл жидкости: 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера, кипяченая вода.-т.к.нельзя уменьшать суточный объем. 5. Лечение: 1.Инфузионная терапия (40-50 мл/кг) в/в капельно-нормализация водно-солевого 2. Альбумин 10 мл/кг-белкового 5 % раствор глюкозы 200 мл + физ. р-р. 2.Креон 3 р/с. фермент 3.Линекс 3 р/с. 4.Поливитамины с микроэлементами. Комментарии Комментарий: 1.5. 2.4. Потеря масс на 35-40 % не имеет отношения к данному ребенку. 3.3. А где вероятные результаты? 4.5. 5.4. Какие препараты нужно использовать в качестве инфузионной терапии? Итог: 21 балл Ребенок 8 мес., на искусственном вскармливании. Масса при рождении 3 кг, поступил с жалобами на внезапное возникновение судорог с остановкой дыхания и цианозом, которые появились при купании ребенка. При осмотре в санпропускнике вновь дал судороги, наступила потеря сознания. Через 3 минуты пришел в себя, уснул. Объективно: общее состояние ребенка на момент осмотра средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Ребенок избыточного питания. Голова квадратной формы, определяются “рахитическе четки". Мальчик не сидит. У ребенка 2 зуба. Выражена мышечная гипотония. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, аускультативно – пуэрильное дыхание, хрипов нет, частота дыхания – 36 в минуту. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, частота сердечных сокращений – 136 ударов в минуту. Живот мягкий, печень – на 3 см ниже края реберной дуги. Менингеальных знаков нет. Симптомы Хвостека, Труссо – положительные. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2.Укажите, какие факторы привели к развитию данного заболевания. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 4. Укажите принципы диетотерапии (диету расписать по часам) и лечения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов и их доз). 5. Укажите основные принципы профилактики данного заболевания (с указанием названий конкретных препаратов и их доз). 1. Спазмофилия, явная форма, эклампсия, рахит II степени, период разгара, подострое течение. 2. Недостаток витамина Д. 3. Подтверждают диагноз скрининг-тестом «проба Сулковича», выявляющем уровень кальция в утренней моче. Анализ крови необходим для подтверждения низкого содержания кальция и фосфора в крови. При рахите сывороточный уровень щелочной фосфатазы высокий, а лимонной кислоты – низкий. 4. Диета. Суточный объем пищи- 1 литр, число кормлений - 5 , объем разового кормления - 200 мл. 6.00. – молочнокислый " NAN" 200 мл 10.00. – 10% гречневая каша на овощном отваре 200 мл, масло сливочное 4,0, яблочный сок 50 мл 14.00. – Овощной суп-пюре 170мл, мясной фарш 30,0, масло растительное 2,0, тертое яблоко 50,0 18.00 - 10 % овсяная каша на овощном отваре 200мл 22. 00 - Молочнокислый «NAN» 200мл ЛЕЧЕНИЕ. Догоспитальное:доступ свежего воздуха, взбрызгнуть водой,похлопать по ягодицам 1. Глюконат кальция в/в 1 р/д. этиологическая:провоцирует судороги,чтобы поднять Са. 2. Седуксен в/м 2 р/да. Противосудорожное 3. Настойка валерианы 3 р/да. Седативное 4. Биогая 1р/д 5. Через 7 дней - витамин Dз. 5. Первичная профилактика включает предупреждение, раннюю диагностику и адекватное лечение рахита. Вторичная профилактика направлена на своевременное выявление и лечение скрытых форм болезни. Специфическая профилактика рахита новорожденным, находящимся на естественном вскармливании, осуществляется в осенне-зимне-весенний период с помощью УФО. Для лечения и профилактики назначают витамин D: минимум 1000 МЕ в сутки для детей грудного возраста. Используются капли —Аквадетрим, Вигантол, ДеТриФерол. Препараты применяют ежедневно в течение нескольких месяцев, пока концентрация щелочной фосфатазы не приблизится к норме. Комментарии Комментарий: 1-5 2-3( Вы указали только один фактор и не описали патогенез ) 3-3 (Методы дополнительного исследования описаны не полностью) 4-5 5-4 (Вы не указали продолжительность приема препарата). Педиатр осматривает новорожденного мальчика на 5-й день жизни. Ребенок от I беременности, протекавшей на фоне анемии беременных, гестоза второй половины беременности. Роды I на 35 неделе гестации. У новорожденного ребенка во время осмотра отмечается наличие пушковых волос на спине, плечах, верхних конечностях. Кожа сухая, морщинистая. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Большой родничок 3 х 3 см, малый родничок 0,5 х 0,5 см. Ушные раковины мягкие, плотно прижаты к голове, низкое расположение пупка. При аускультации в легких пуэрильное дыхание. Частота дыхания - 38 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений - 140 ударов в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Яички в мошонке не обнаружены. Стул переходной. Мочеиспускания не нарушены. 1. Какому состоянию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте. 2. Какие факторы привели к развитию данного состояния? 3. Опишите основные принципы вскармливания данного ребенка (диету расписать по часам). 4. Опишите основные принципы ухода за данным ребенком. 5. Укажите основные принципы профилактики данного состояния. 1. Состояние - недоношенный новорожденный ребёнок. Обоснование: отсутствие яичек в мошонке, мягкие ушные раковины, открыт малый родничок, наличие лануго, недостаточность развития подкожно-жировой клетчатки, 2. Скорее всего преждевременные роды произошли из-за наличия анемии у женщины 3. 5*10=50 мл сцеженного грудного молока. Кормить 8 раз через каждые 3 часа грудным сцеженным молоком. К груди приложить в течение 60 мин после рождения. Диета: 3.00 - 50 мл сцеженного грудного молока 6.00 - 50 мл сцеженного грудного молока 9.00 - 50 мл сцеженного грудного молока 12.00 - 50 мл сцеженного грудного молока 15.00 - 50 мл сцеженного грудного молока 18.00 - 50 мл сцеженного грудного молока 21.00 - 50 мл сцеженного грудного молока 24.00 - 50 мл сцеженного грудного молока 4. Сразу после рождения произвести контакт "кожа к коже" к матери ребенка; измерять температуру тела ребенка в родильном зале каждые 30 мин, затем каждые не менее чем раз в 6 часов; для профилактики респираторного дистресс синдрома оценить ребенка по шкалам Downes и Сильвермана; измерять уровень глюкозы новорожденного 5. Создать благоприятные условия для беременной дома и на работе, своевременно выявлять патологии у беременные и проводить необходимое лечение, охранять здоровья матери, Комментарии Комментарий: 1.4. В диагнозе необходимо указывать срок гестации или степень недоношенности. 1.5. 3.4.Для недоношенных существуют другие способы расчета питания. 4.5. 5.5. Итог: 23 балла Ребенок от ІІІ беременности и ІІІ родов. Масса при рождении 3100 г, оценка по шкале Апгар - 6 баллов. В 1-е сутки появилась желтуха, уровень билирубина - 250 мкмоль/л за счет непрямого. Группа крови ребенка А(II), резус-положительная. Группа крови матери – А(II), резус-отрицательная. При осмотре на 3-е сутки состояние тяжелое. Выражена иктеричность кожи и склер. Рефлексы новорожденных снижены. В легких пуэрильное дыхание, частота дыхания - 46 в минуту. Границы сердца возрастные, тоны приглушены, частота сердечных сокращений - 162 ударов в минуту. Живот мягкий, печень пальпируется на 4см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ахоличный, моча темная. Уровень билирубина в сыворотке крови - 280 мкмоль/л: непрямой - 150 мкмоль/л, прямой - 130 мкмоль/л. АСТ - 0,5 ммоль/л, АЛТ - 0,6 ммоль/л. В моче определяются желчные пигменты. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2. Укажите, что могло явиться причиной развития осложнения у данного ребенка. 3. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 4. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 5. Укажите терапию заболевания у данного ребенка (с конкретным указанием названий препаратов) 1. Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная несовместимостью по резус-фактору. Обоснование: разные резус-факторы матери и ребенка, появилась на первые сутки, печень увеличена, темная моча и ахоличный кал, АСТ и АЛТ не повышены, билирубин повышен за счет непрямой фракции 2. Скорее всего причиной осложнений является синдром холестаза, и как следствие - гепатит 3. Эритроциты ребенка с положительным резусом попали в организм матери, а так как у матери кровь резус отрицательная, то против эритроцитов ребенка вырабатываются антитела. Эти антитела проходят через плаценту, связываются с мембраной эритроцитов и разрушают их что приводит к нарастанию у ребенка непрямого билирубина после рождения 4. ОАК (анемия, ретикулоцитоз), Биохимия крови (гипербилирубинэмия, гипопротеинемия), положительная реакция Кумбса 5. Кормление грудью 8-12 раз в сутки без ночного перерыва, фототерапия под контролем уровня билирубина, в/в введение иммуноглобулина человеческого, препараты урсодезоксихолевой кислоты в виде суспензии, введение раствора альбумина, Комментарии Комментарий: 1. 4. Не указана форма ГБН и тяжесть течения. 2.5. 3.5. 4.4. Непрямая гипербилирубинемия. 5.5. Итог:23 балла Ребенок родился от 2-й беременности, 2-х срочных родов с массой 3300 г. Мать страдает врожденным пороком сердца, во время беременности перенесла ОРВИ на сроке 12-13 и 25-26 недель беременности. Оценка новорожденного по шкале Апгар на 1-й минуте – 5 балов. После проведения неотложной помощи: дыхание спонтанное, адекватное, акроцианоз, частота сердечных сокращений - 120 в минуту. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте. 2. Какие факторы привели к развитию данного заболевания? 3. Укажите, основные патогенетические механизмы развития данного заболевания. 4. Опишите принципы диетотерапии данного ребенка (диету расписать по часам). 5. Проведите дифференциальную диагностику у данного больного. 1. Асфиксия при рождении средней степени тяжести. Обоснование: наличие заболевания сердца у матери, срочные роды, акроцианоз у ребенка 2. К развитию данного заболевания скорее всего привели наличие порока сердца у матери и перенесенная 2 раза матерью ОРВИ 3. При недостатке кислорода в организме ребенка, возникают азотемия, гипогликемия, гиперкалиемия, которые приводят к централизации кровообращения в пользу мозга, сердца, диафрагмы. Недоокисленные продукты обмена накапливаются в разных органах и таканях. Активируются плазменные протеазы, которые повреждают мембраны клеток и повышают сосудистую проницаемость, что приводит к блокировке микроциркуляции. Далее возникает децентрализация кровообращения и полиорганная недостаточность. 4. Так как противопоказаний к прикладыванию к груди нет, то можно приложить. Плюс кормить молоком: 3.00 - 10 мл сцеженного грудного молока 6.00 - 10 мл сцеженного грудного молока 9.00 - 10 мл сцеженного грудного молока 12.00 - 10 мл сцеженного грудного молока 15.00 - 10 мл сцеженного грудного молока 18.00 - 10 мл сцеженного грудного молока 21.00 - 10 мл сцеженного грудного молока 24.00 -10 мл сцеженного грудного молока 5. Дифф диагностика с внутриутробной инфекцией, внутричерепной и спинальной родовой травмой, врожденными пороками сердца, острой надпочечниковой недостаточностью: было бы повреждение головного мозга, Комментарии Комментарий: 1-3. Обоснование диагноза не правильное. 2-5. 3- 5. 4-3 (расчет правильный, но ребенка при данной степени тяжести к груди не прикладываем). 5 - 4 (диф.диагноз не полный). Ребёнок 15 дней, поступил в клинику с жалобами матери на беспокойство, повышение температуры до 38,6°С, наличие припухлости и гиперемии кожи в области левой грудной железы. Ребенок родился доношенным в срок с массой тела 3000 г. Беременность и роды протекали нормально. Закричал сразу, к груди приложен на вторые сутки, сосал активно. Пуповинный остаток отпал на третьи сутки. Накануне обращения в стационар ребёнок стал беспокойным, плохо спал. Мать заметила гиперемию кожи в области левой грудной железы. При осмотре общее состояние ребенка средней тяжести. Пупочная ранка чистая, сухая. В области левой грудной железы пальпируется инфильтрат диаметром до 20 мм, кожа над ним гиперемирована. В центре инфильтрата определяется флюктуация. Родничок не напряжён, менингиальные знаки отсутствуют. Перкуторно - над легкими легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно - жесткое дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений - 140 ударов в минуту. Живот мягкий, печень на 2 см ниже реберного края, селезенка не увеличена. Стул жёлтый, кашицеобразный 2-3 раза в день. Анализ крови: эритроциты - 4,1 Т/л, Hв – 132 г/л, ЦП – 0,97, лейкоциты – 13,6 Г/л, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 42%, лимфоциты – 40%, моноциты – 10%, СОЭ – 15 мм/ч. Анализ мочи в норме. 1. Какое заболевание переносит ребенок? Ответ обоснуйте 2. Какое исследование необходимо провести для уточнения этиологии заболевания? 3. Назовите осложнения, которые могут развиться у данного больного. 4. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания. 5. Укажите диетотерапию (диету расписать по часам) основные направления терапии (с указанием названий конкретных препаратов). 1. Гнойный мастит новорожденных. Обоснование: припухлость, инфильтрация и гиперемия кожи в области грудной железы, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, флюктуация в центре инфильтрата 2. Для уточнения необходимо провести бактериологическое исследование отделяемого из воспаленной грудной железы 3. Образование флегмоны, сепсис, полиорганная недостаточность, гибель железистой ткани у девочек 4. Дифф диагностика с физиологическим нагрубанием желез: при физиологическом нагрубании процесс двухсторонний, поведение ренка без особенностей, нормальная температура тела, нет изменений в анализах 5. Антибиотики (амикацин, ампициллин, кларитромицин), мази на воспаленную железу (левомеколь, офлокаин), оперативное лечение, введение антистафилококкового глобулина. Диета: суточный объем молока = 3000/5=600 мл 2.00- 50 мл сцеженного грудного молока 4.00- 50 мл сцеженного грудного молока 6.00- 50 мл сцеженного грудного молока 8.00- 50 мл сцеженного грудного молока 10.00- 50 мл сцеженного грудного молока 12.00- 50 мл сцеженного грудного молока 14.00- 50 мл сцеженного грудного молока 16.00- 50 мл сцеженного грудного молока 18.00- 50 мл сцеженного грудного молока 20.00- 50 мл сцеженного грудного молока 22.00- 50 мл сцеженного грудного молока 24.00- 50 мл сцеженного грудного молока Комментарии Комментарий: 1-4( в диагнозе необходимо указывать сторону поражения) 2-5 3-5 4-5 5-4( диета расписана неправильно) Девочка 8 мес., поступила в клинику с жалобами матери на общее беспокойство, повышенную потливость. Находилась на грудном вскармливании только первые дни жизни, при выписке из роддома была переведена на искусственное вскармливание из-за гипогалактии у матери. В начале получала смесь «Малыш», с 5-ти месяцев – кашу на коровьем молоке. Редко бывает на воздухе. Девочка прибавляла в весе удовлетворительно, но отставала в развитии моторики и психики. Голову стала держать с 3-4 мес., сидеть научилась к 8 мес., но до сих пор неуверенно; не произносит никаких слогов, только гулит. Кожные покровы бледные, подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно. Мышечный тонус понижен. Череп неправильной формы, с выраженными теменными и лобными буграми. Большой родничок открыт, размером 2,5´4 см, края его податливы. На затылочной кости отмечается небольшой участок размягчения (краниотабес). Зубов нет. Грудная клетка деформирована, развернута книзу, имеет выпячивания в области грудины и утолщения на ребрах в виде четок на месте перехода хрящевой части в костную. В сидячем положении определяется выраженный кифоз, исчезающий при лежании на спине. Живот слегка вздут, безболезненный. Пальпируется край печени на 3 см ниже края реберной дуги. |