Педиатрия задачи. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния
 Скачать 1 Mb.
|
|
растворы аминокислот (аминол) жировые эмульсии (интралипид, липофундин) Ферменты (Лактаза) Пробиотики (Линекс) Витамины с микроэлементами Пищевые добавки: белки и аминокислоты (метионин, аргинин) Физиотерапия (электрофорез, парафин на область живота) Общий массаж Комментарии Комментарий: Комментарий: 1 - 3 (При обосновании диагноза не посчитан дефицит массы тела в %) 2 - 5 3 - 3 (Нет конкретных значений для гипопротеинемии, снижение эритроцитов, гемоглобина. По Вашему, это сколько?) 4 - 2 (Ошибка в расчете питания. 1/5 от долженствующей массы тела, не реальной) 5 - 4 (Неправильно указан необходимый фермент). Итого 17 баллов из 25 Общая оценка 3,4 Педиатр осматривает новорожденного мальчика на 5-й день жизни. Ребенок от I беременности, протекавшей на фоне анемии беременных, гестоза второй половины беременности. Роды I на 35 неделе гестации. У новорожденного ребенка во время осмотра отмечается наличие пушковых волос на спине, плечах, верхних конечностях. Кожа сухая, морщинистая. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Большой родничок 3 х 3 см, малый родничок 0,5 х 0,5 см. Ушные раковины мягкие, плотно прижаты к голове, низкое расположение пупка. При аускультации в легких пуэрильное дыхание. Частота дыхания - 38 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений - 140 ударов в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Яички в мошонке не обнаружены. Стул переходной. Мочеиспускания не нарушены. 1. Какому состоянию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте. 2. Какие факторы привели к развитию данного состояния? 3. Опишите основные принципы вскармливания данного ребенка (диету расписать по часам). 4. Опишите основные принципы ухода за данным ребенком. 5. Укажите основные принципы профилактики данного состояния. 1. Недоношенный новорожденный ребенок. Роды на на 35 неделе гестации, протекавшей на фоне анемии. 2. Беременность протекающая на фоне анемии беременных, гестоза второй половины беременности. 3. Следует начинать уже в первые часы жизни. Дети с отсутствующим сосательным и глотательным рефлексами получают питание через желудочный зонд; если сосательный рефлекс выражен достаточно, но масса тела менее 1800 г – ребенка вскармливают через соску; дети с массой тела свыше 1800 г могут быть приложены к груди. Прикладывать к груди в родзале в течение 1-о часа после рождения, кормят ро требованию 8- 12 раз/ сутки и более, через 2-3 часа. Кратность кормлений недоношенных детей I-II степени 7-8 раз в сутки; III и IV степени - 10 раз в сутки. Расчет питания производится по специальным формулам . 4. Основные принципы ухода за данным ребенком в роддоме. 1.Сразу после рождения контакт "кожа к коже" осуществляется только при сроке гестации 34- 36 недель. 2. Температура тела ребенка измеряется каждые 30 мин, в дальнейшем 4 раза в сутки. 3. Для профилактики респираторного дистресс- синдрома оценивается по шкале. 4. Температура в помещении, где находится ребенок с низкой массой тела, должна поддерживаться в пределах следующих цифр в зависимости от массы. 5.Обеспечение оптимального температурно-влажностного режима, рациональной кислородотерапии и дозированного вскармливания. У недоношенных детей осуществляется постоянный контроль электролитного состава и КОС крови, мониторирование газового состава крови, пульса и АД. Комментарии Комментарий: 1.4.. В обоснование диагноза необходимо включить признаки недоношенного ребенка 2.5. 3.4 Расчет питания необходимо указать для данного ребенка по условию задачи и расписать кормление по часам. 4.3. Пункты 3 и 4 без логического завершения. Не указаны первоочередные принципы ухода. 5.4.Что Вы понимаете под " рациональной кислородотерапией и дозированном вскармливании?" Итог: 20 баллов Ребёнок от третьей беременности, первых родов, родился с массой тела 3200г. и оценкой по шкале Апгар 7 баллов. Первая беременность у матери закончилась абортом, вторая беременность – самопроизвольным выкидышем на 5-м месяце. У матери группа крови А (II), Rh отрицательная, в конце беременности обнаружены резус-антитела в титре 1/16. При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы розовые. Крик громкий. Рефлексы периода новорождённости (Моро, Бабкина, Робинсона) снижены. В лёгких пуэрильное дыхание, частота дыхания - 48 в минуту. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 160 ударов в минуту. Живот мягкий, печень выступает на 3 см, селезёнка на 2 см ниже рёберной дуги. Группа крови ребенка А (II), Rh- положительная. Анализ пуповинной крови : эритроциты - 4,0 Т/л, Нв - 120 г/л, ЦП - 0,9, ретикулоциты - 7%, нормоциты - 15:100, лейкоциты - 20 Г/л, эозинофилы -1%, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 50%, лимфоциты – 38%, моноциты – 5%, СОЭ - 9 мм/час. Желтуха появилась через 5 часов после рождения. Билирубин крови - 172 мкмоль/л, непрямой. Проба Кумбса - положительная. В моче обнаружен уробилин, желчные пигменты не обнаружены. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2. Укажите, что могло явиться причиной развития данного заболевания. 3. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 4. Укажите терапию заболевания (с конкретным указанием названий препаратов) 5. Проведите дифференциальную диагностику у данного ребенка. 1. Гемолитическая болезнь новорожденного, по резус- несовместимости , желтушная форма, среднетяжелая. 2. Причиной данного заболевания явилась проблема совместимости крови. 3. Основным повреждающим фактором при ГБН развитие гемолитической болезни возможно лишь при контакте крови матери и плода. Во время беременности благодаря плаценте эритроциты плода попадают в организм матери в незначительном количестве, недостаточном для выработки антител. В момент родоразрешения, вследствие абортов, выкидышей или осложнённых беременностей эритроциты проникают в кровоток матери в большом количестве, что вызывает выработку антител класса М (IgM). Эти антитела образуются почти сразу после контакта с резус-положительной кровью плода. Они обеспечивают временный иммунитет от любых чужеродных веществ, однако IgM не способны проникать через плаценту к ребёнку. Резус-фактор развивается при повторной беременности. Это связано с тем, что к моменту следующего зачатия в организме матери уже присутствуют антитела класса G, поэтому они начинают атаковать эритроциты плода уже на ранних сроках. 4. Диета через 6 часов после заменного переливания крови по 10 мл, 8-12 раз сутки без ночного перерыва грудным сцеженным молоком . Лечение 1. Фототерапия, 2. В/в IgG человеческого в первые часы жизни ребенка 3. Заменное переливание крови ( 160-180 мл/кг, кровь А (II) гр. Rh- отрицательный ) 4.Урзофальк 1р/д внутрь - при появлениях признаков холестаза. 5. Дифференциальная диагностика: гемолитическая болезнь новорожденных, конъюгационная желтуха, инфекционные поражения печени, врожденные пороки развития .
Комментарии Комментарий: 1.4. Нет обоснования диагноза. 2.3. О какой проблеме идет речь? 3.5. 4.5. 5.4. Диф диагноз очень краткий. Итог: :21 балл Ребенок родился от первой беременности, протекавшей с антенатальной гипоксией плода, первых родов с массой 3800 г. При оценке новорожденного по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения: цианоз туловища, конечностей, лица; конечности полусогнутые; крик слабый; дыхание поверхностное, частота дыхания - 26 в минуту; тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 92 удара в минуту. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте. 2. Какие факторы привели к развитию данного заболевания? 3. Укажите, основные патогенетические механизмы развития данного заболевания. 4. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания. 5. Укажите этапы оказания неотложной помощи данному ребенку. 1. Асфиксия при рождении средней степени тяжести. Обоснование: 5 балов по шкале Апгар, антенатальная гипоксия плода 2. Гипоксия в антенатальном периоде привела к асфиксии при рождении 3. При недостатке кислорода в организме ребенка возникает азотемия, гипогликемия, гиперкальциемия, которые приводят к централизации кровообращения в пользу мозга, сердца, диафрагмы, надпочечников. Недоокисленные продукты обмена накапливаются в разных органах и тканях. Активируются плазменные протеазы, которые повреждают мембраны клеток и повышают проницаемость сосудистой стенки. Далее возникает децентрализация кровообращения и полиорганная недостаточность 4. Дифф. диагноз проводят с родовыми травмами, пороками развития ЦНС и ССС, перинатальными инфекциями. При инфекциях были бы определенные симптомы данных инфекцию и изменения в анализах крови. При родовых травмах было бы изменения на КТ мозга, параличи диафрагмы или верхней конечности 5. 1) Освободить верхние дыхательные пути 2) ИВЛ 100% кислородом 15 сек 3) Закрытый массаж сердца 30 сек 4) медикаментозная терапия Комментарий: 1-5 2-5 3-5 4-5. 5-3 ( оказание неотложной помощи описано некорректно). Ребёнок 14 дней, поступил в клинику с жалобами матери на отказ от груди, повторную рвоту, одышку, жидкий стул. Родился доношенным с массой тела 3000 г, от второй беременности, которая протекала с тяжелым гестозом. Роды срочные, патологические с длительным безводным периодом. Ребенок родился в «синей» асфиксии, закричал через 1 минуту после отсасывания слизи. К груди приложен на четвертые сутки, грудь брал вяло. Пуповинный остаток отпал на пятые сутки. Ребенок был выписан из родильного дома с массой тела 2850 г на двенадцатые сутки с пупочной ранкой под корочкой. Дома ребенок грудь брал плохо. После кормления отмечались срыгивания и рвота, стул 8 раз в день, желтовато-зелёный, жидкий. Направлен в клинику. При осмотре общее состояние ребенка очень тяжёлое, ребенок вялый, бледный, адинамичный. Температура тела 39,2°С. Кожные покровы серовато-землистого цвета, тургор тканей и эластичность кожи снижены. Черты лица заострены, глаза запавшие, родничок запавший. Крик слабый, голос афоничный. Отмечается общая мышечная гипотония. Пупочная ранка под корочкой, пупочное кольцо гиперемировано. Перкуторно - над легкими легочный звук, укороченный с обеих сторон ниже углов лопаток. Аускультативно - в легких жесткое дыхание, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Границы сердца не изменены, тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений – 160 ударов в минуту. Частота дыхания – 78 в минуту. Живот вздут. Печень на 3 см ниже реберного края, селезенка на 2 см ниже реберного края. Стул оранжевый, жидкий, со слизью. Анализ крови: эритроциты – 2,8 Т/л, Hв – 90 г/л, ЦП - 0,96, лейкоциты – 18,8 Г/л, метамиелоциты – 2%, палочкоядерные – 18%, сегментоядерные - 40%, лимфоциты – 32%, моноциты – 8%, СОЭ – 22 мм/ч. Анализ мочи: белок – 0,12 г/л, лейкоциты - 15-20 в поле зрения. При бактериальном исследовании крови выделен патогенный стафилококк. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2. К какой группе микроорганизмов относится возбудитель заболевания у ребенка? 3. Оцените результаты данных дополнительных методов обследования. 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Назначьте диетотерапию (диету расписать по часам) и укажите основные направления терапии (с указанием названий конкретных препаратов). 1. Пупочный стафилококковый сепсис, поздний, септико- пиемическая форма, период разгара, острое течение: очаговая двухсторонняя пневмония, энтероколит, пиелонефрит , гнойный омфалит, инфекционная анемия. 2. Streptococcus pneumoniae, патогенный стафилококк, кишечная палочка, другие грамотрицательные бактерии и анаэробы. 3. Нейтрофилез, лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ, снижение эритроцитов и гемоглобина) 4.Дифференциальная диагностика проводится с респираторным дистресс-синдромом новорожденных, некротическим энтероколитом, гнойный медиастинит, гнойный перитонит ,гнойный менингит, гнойно-деструктивная пневмония, гнойный гематогенный остеомиелит. 5. Диета.Так как обезвоживание. Водно- чайная пауза 6 часов, затем кормить по 10 мл 10 раз в утки через 2 часа сцеженным молоком. 6.00- 8.00 водно- чайная пауза 200 мл: кипяченая вода, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, " Регидрон" 10.00. – 10мл сцеженного грудного молока 12.00. – 10мл сцеженного грудного молока 14.00. – 10мл сцеженного грудного молока 16.00. – 10мл сцеженного грудного молока 18.00. – 10мл сцеженного грудного молока 20.00. – 10мл сцеженного грудного молока 22.00. –10мл сцеженного грудного молока 24.00- 10мл сцеженного грудного молока в течении суток допаивать теми же растворами. Лечение: Цефотаксим в/в 2р/д 2. Амикин в/в 2 р/ д 3. Инфузионная терапия В/В капельно, раствор глюкозы, физиологический раствор 50мл. 4. Антистафилококковый иммуноглобулин в/в 1 р/д 100 ед. 5. Энтерол 2 р/д 6. Креон 3р/д 7. Контрикал в/в 1 р/д 8. Фолиевая кислота внутрь Комментарии Комментарий: 1.3. Нет обоснования диагноза. 2.3. В задаче спрашивают о возбудителе в данном случае, о патогенном стафилококке? 3.3. Лимфоцитоза у ребенка нет, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом влево. Снижение эритроцитов и гемоглобина используем термин анемия 4.3. Перечислены заболевания, с которыми необходимо дифференцировать, а самого диф. диагноза нет. 5.5. Итог: 17 баллов Мальчик, 7 месяцев, поступил с жалобами на снижение аппетита, которое появилось 2 месяца назад. Родился от 1-й беременности, 1-х родов с массой 3100 г. С 4-х месяцев на искусственном вскармливании. В настоящее время получает смесь «Детолакт», каши, овощное пюре, соки. В возрасте 5 месяцев перенес пневмонию. Объективно: состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 36,3°С. Масса тела 6200 г. Самостоятельно не сидит. Кожные покровы бледные, кожа сухая, легко собирается в складку. Подкожно-жировой слой истончен на животе, туловище, конечностях. Тургор тканей снижен. Отмечается мышечная гипотония. Большой родничок 1 × 1 см, умеренно запавший. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, аускультативно - жесткое дыхание, частота дыхания - 34 в минуту. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращения – 132ударов в минуту. Живот вздут, печень выступает на 0,5 см ниже края реберной дуги. Стул 1 раз в сутки скудный, крошковатый. Мочеиспускания редкие. Анализ крови: эритроциты - 3,1 Т/л, Нв - 92 г/л, ЦП - 0,89, лейкоциты - 7,7 Г/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 39%, лимфоциты - 49%, моноциты - 8%, СОЭ - 3 мм/час. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2.Укажите, какие факторы привели к развитию данного заболевания. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 4. Укажите принципы диетотерапии данного ребенка. Распишите питание ребенка по часам в 1-й день диетотерапии. 5. Укажите принципы лечения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов). 1. Белково-энергетическая недостаточность II степени. На основании недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонности к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно – психического развития. 2. Причины: недостаточное поступление нутриентов,нарушения переваривания и/или всасывания нутриентов , недостаточность питания. Патогенез : при белково-энергетической недостаточности поражаются все органы и системы. Снижение потребления нутриентов вызывает истощение жировой, мышечной, костной и висцеральной ткани. Потеря массы тела на 35-40%. При небольшом недостатке калорий наблюдается распад гликогена в печени, за счет чего организм получает достаточное количество энергии. Происходит мобилизация жировых запасов, повышение уровня аминокислот в крови.Ткани и органы, которые выступали в роли депо углеводов и липидов, уменьшаются в объеме. |