Педиатрия задачи. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния
 Скачать 1 Mb.
|
|
Анализ крови: эритроциты – 3,4 Т/л, Нв – 108 г/л, ЦП – 0,95, лейкоциты – 7,6 Г/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 33%, лимфоциты – 55%, моноциты – 8%, СОЭ – 6 мм/час. Биохимический анализ крови: кальций – 2,1 ммоль/л, фосфор – 1,0 ммоль/л, щелочная фосфотаза – 9 ммоль/л´ч. Рентгенологическое исследование трубчатых костей: обнаружены в голени и предплечьях нерезко выраженные бокаловидные расширения дистальных метафизов, нечеткость контуров. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2.Укажите, какие факторы привели к развитию данного заболевания. 3. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 4. Укажите принципы диетотерапии (диету расписать по часам) и лечения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов и их доз). 5. Укажите основные принципы профилактики данного заболевания (с указанием названий конкретных препаратов и их доз). 1. Рахит, средняя степень тяжести, подострое течение, период разгара. Обоснование: признаки поражения костной системы (краниотабес, деформация грудной клетки, четки на ребрах, кифоз в сидячем положении, бугры на костях черепа, данные рентгена), кальций и фосфор немного снижены, поражение мышечной системы (гепатомегалия, гипотония мышц), снижение кол-ва эритроцитов 2. Факторы: недостаточная инсоляция ребенка, недостаточное поступление витамина фосфора и кальция в организм ребенка 3. Из-за дефицита витамина Д происходит реабсорбция фосфора в почках, повышается выведение его из организма, возникает гипофосфатемия. Это приводит забиранию фосфора из миелиновых оболочек нервной ткани и АТФ мышечной ткани, в мышечной ткани снижается тонус. Также из-за дефицита витамина Д снижается синтез кальций-связывающего белка, что ведет к уменьшению всасывания кальция и развивается гипокальциемия. Также при дефиците витамина Д паратгормон стимулирует выход кальция из из костей, что приводит к остеомаляции. 4. Принимать витамин Д3 каждый день по 2500 МЕ в течение 45 дней, в дальнейшем для предупреждения обострений и рецидивов болезни по 2000 МЕ в течение 30 дней 2-3 раза в год с интервалами между ними не менее 3 месяцев до 3-5 летнего возраста. Регулярно прикладывать младенца к обеим грудям. Принимать еду богатую витамин Д, кальцием и фосфором в 6.00, 9.00, 12.00, 15.00, 18.00, 21.00, 24.00 ил по требованию 5. Профилактика: Принимать витамин Д3 с наступлением 2 месяца ребенка в дозе 500 МЕ/сут в летнее время и по 1000 МЕ/сут в остальные месяцы каждый день на протяжении 3 лет Комментарии Комментарий: 1-4 (Показатели необходимо трактовать, гепатомегалия (не относится к мышечной системе)). 2-4 (Вы не указали название витамина) 3-5 4-4 (Диета не расписана) 5-3(Профилактика описана не полностью, название препаратов нет). Девочка 5 лет. Жалобы на повторную рвоту (6 раз в течение 2-х часов), которая возникла у ребенка после проведения дня рождения. Подобные состояния отмечены дважды за последние полгода на фоне ОРВИ. Перед эпизодами рвоты девочку беспокоила сильная головная боль, между эпизодами рвоты самочувствие ребенка не нарушено. На момент осмотра состояние средней тяжести. Температура 36,5°С. Беспокоит тошнота. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Кожные покровы чистые, обычного цвета и влажности. Язык сухой. В легких везикулярное дыхание, 26 в минуту. Тоны сердца ритмичные, чистые, 104 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется на 1,5 см ниже края реберной дуги. Стул оформлен, 1 раз в сутки. Анализ крови: эритроциты - 3,7 Т/л, Нв – 130 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты – 6,8 Г/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 43%, лимфоциты -49%, моноциты – 5%, СОЭ - 6 мм/час. Глюкоза крови - 5,0 ммоль/л. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2. Укажите, что могло явиться причиной развития данного состояния. 3. Укажите патогенетические механизмы данного состояния. 4. Укажите принципы диетотерапии данного ребенка. 5. Укажите принципы профилактики и лечения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов). 1. Первичный ацетонемический синдром. Обоснование: наличие ОРВИ, запах ацетона изо рта, головные боли, неукротимая рвота после принятия пищи, тошнота 2. Причиной данного состояния может являться наличие ОРВИ у ребенка 3. В основе развития данного состояния лежит недостаточность углеводов в питании ребенка, дефицит углеводов стимулирует липолиз с целью обеспечения энергетических потребностей организма, липолиз приводит к поступлению в печень слишком много свободных жирных кислот, которые в печени трансформируются в ацетил-коэнзим А 4. Не давать ребенку жиры, давать легкоусваиваемые углеводы и питье дробными порциями. Прием пищи должен быть частым, без долгих перерывов 5. Лечение: инфузионная терапия (5% глюкоза, солевые р-ры), противорвотные препараты (метоклопрамид), спазмолитики (дротаверин), оральной регидратации небольшими порциями жидкости (5 % раствор глюкозы, регидрон). Профилактика: проверять уровень кетоновых тел в моче, лечить ребенка от инфекций, правильно питаться Комментарии Комментарий: 1.3. Диагноз не полный. 2.4. 3.4. Патогенез краткий. 4.4. Не все принципы диеты указаны. 5.4. Коррекция ацидоза. Итог: 19 баллов Ребенок родился от II беременности, протекавшей с угрозой прерывания, фетоплацентарной недостаточностью. Роды II, в сроке гестации 36 недель. Первый ребенок родился недоношенным на 34 неделе гестации. Масса тела при рождении 2100 г. Длина тела 44 см. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. К груди приложен в родзале. При осмотре: кожные покровы обычной окраски, чистые. Кожа тонкая, морщинистая, много первородного пушка, подкожный слой истончен. Ногти мягкие, кости податливые, уши плотно прижаты к голове. Пупочное кольцо расположено близко к лобковому симфизу, половая щель открыта. При аускультации в легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 2,0 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул переходный, мочеиспускание не нарушено. 1. Какому состоянию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте. 2. Какие факторы привели к развитию данного состояния? 3. Опишите основные принципы вскармливания данного ребенка (диету расписать по часам). 4. Проведите дифференциальную диагностику у данного ребенка. 5. Укажите основные принципы профилактики данного состояния. 1. Недоношенный новорожденный, 36 недель, вес 2100г этому соответствует малая масса тела при рождении, морфологические признаки так же присутствуют (Кожа тонкая, морщинистая, много первородного пушка, подкожный слой истончен. Ногти мягкие, кости податливые, уши плотно прижаты к голове. Пупочное кольцо расположено близко к лобковому симфизу, половая щель открыта) 2. в анамнезе угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность 3.Прикладывают к груди в родзалев течение 1-го часа после рождения,кормят«по требованию» 8-12 раз/суткии более, через 2-3 часа. 4.Диф диагностику можно провести с новорождённым с задержкой внутриутробного развития, 5. Создание благоприятных условий для беременной на работе и в семье, данная роженица входила в группу риска и требовала постоянного активного наблюдения и сохранения беременности Комментарии Комментарий: 1.5. 2.5. 3.4. Диета не расписана по часам. Не указан объем одного кормления. 4.4. Указано с каким состоянием необходимо дифференцировать, а сам диф. диагноз не проведен. 5.5. Итог: 23 балла Ребенок от ІІІ беременности и ІІІ родов. Масса при рождении 3100 г, оценка по шкале Апгар - 6 баллов. В 1-е сутки появилась желтуха, уровень билирубина - 250 мкмоль/л за счет непрямого. Группа крови ребенка А(II), резус-положительная. Группа крови матери – А(II), резус-отрицательная. При осмотре на 3-е сутки состояние тяжелое. Выражена иктеричность кожи и склер. Рефлексы новорожденных снижены. В легких пуэрильное дыхание, частота дыхания - 46 в минуту. Границы сердца возрастные, тоны приглушены, частота сердечных сокращений - 162 ударов в минуту. Живот мягкий, печень пальпируется на 4см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ахоличный, моча темная. Уровень билирубина в сыворотке крови - 280 мкмоль/л: непрямой - 150 мкмоль/л, прямой - 130 мкмоль/л. АСТ - 0,5 ммоль/л, АЛТ - 0,6 ммоль/л. В моче определяются желчные пигменты. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2. Укажите, что могло явиться причиной развития осложнения у данного ребенка. 3. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 4. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 5. Укажите терапию заболевания у данного ребенка (с конкретным указанием названий препаратов) 1. гемолитическая болезнь новорожденного, несовместимость эритроцитов матери и плода по резус-фактору, желтушная, тяжелая степень Осложнение: синдром холестаза потому что наблюдается исктеричность кожи и склер, печень пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги,билирубин 280 мкмоль/л, в моче желчные пигменты 2.обтурация желчных протоков густой желчью у новорождённых с высоким уровнем билирубина 3. повышение продукции билирубина за счет гемолиза эритроцитов эритроциты ребёнка с антигеном (Rh-фактор) через плаценту попадают в организм матери, где к нему вырабатываются антитела. Образовавшиеся резус- антитела проходят через плаценту в организм плода, связываются с резус-рецепторами на мембране эритроцитов, что приводит к их гемолизу . В момент родов антитела поступают в кровь плода в большом количестве, так как резко нарушаются барьерные свойства плаценты 4.прямая проба Кумбса в крови из пуповины- будет положительна, определение уровня гемоглобина определение в крови фракций билирубина, уровня глюкозы, общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, электролитов, газов и КОС крови, коагулограммы УЗИ брюшной полости, нейросонография 5.фототерпия в/в введение иммуноглобулина человеческого желчегонная терапия- урсодезоксихолевой кислоты в виде суспензии из расчета 20-30 мг/кг/сут в 2 приема Операция заменного переливания крови(потому что слишком высокий билирубин) Комментарии Комментарий: 1.4. В обосновании диагноза необходимо трактовать клинические и лабораторные данные, а не переписывать задачу, например: гипербилирубинемия, гепатомегалия и т. д. 2.3. Причина развития осложнения не названа. 3.5. 4.3. Не приведены ожидаемые результаты. 5.4. ЗПК необходимо было провести в первые сутки. Итог: 19 баллов Ребенок родился от первой беременности, протекавшей с антенатальной гипоксией плода, первых родов с массой 3800 г. При оценке новорожденного по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения: цианоз туловища, конечностей, лица; конечности полусогнутые; крик слабый; дыхание поверхностное, частота дыхания - 26 в минуту; тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 92 удара в минуту. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте. 2. Какие факторы привели к развитию данного заболевания? 3. Укажите, основные патогенетические механизмы развития данного заболевания. 4. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания. 5. Укажите этапы оказания неотложной помощи данному ребенку. 1. Асфиксия при рождении?? средней тяжести- по шкале Апгар- 5 б. ведь нельзя установить диагноз асфиксия лишь по одному критерию (шкала Апгар), нужны еще данные о поражении ЦНС, других органов Но в анамнезе присутствует антенатальная гипоксия плода 2. во время беременности была антенатальная гипоксия плода 3.В основе патогенеза асфиксии новорожденного лежит нарушение гемодинамики у плода, возникающее вследствие расстройства маточно-плацентарного кровообращения. Гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, которые приводят к централизации кровообращения в пользу жизненно важных органов накопление недоокисленных продуктов обмена, прежде всего в ишемизированных тканях образование большого количества цитокинов, которым принадлежит ведущая роль в развитии нарушений гемодинамики, гемостаза, микроциркуляции 4.Родовая травма- механического повреждения целостности кожных покровов, внутренних органов, костей не было во время родов РДС- одышки, экспираторных шумов, западание грудной клетки на вдохе отсутствует. Пороки развития ЦНС, сердечно-сосудистой системы и др. органов;- необходимо провести КТ,МРТ, УЗИ, ЭхоКГ, обзорная рентгенография для уточнения диагноза, если никаких патологий не найдено- соответственно диагноз опровергается Перинатальные заболевания и инфекции- необходим общий анализ крови, на наличие патологический флоры (стрептококки, стафилококки), анамнез матери не было ли перенесенных инфекций во время беременности 5. Отделить ребенка от матери и перенести на предварительно подогретую поверхность реанимационного стола под источник лучистого тепла на теплую пеленку Обеспечить проходимость дыхательных путей правильным положением ребенка (голова нижу ножек, головка повернута вбок. Провести санацию верхних дыхательных путей ЧСС ниже 100/мин необходимо ИВЛ, мониторинг SpO2 ИВЛ 10% О2 12-20 сек. Оценка ЧСС, если все еще нижу 100, то продолжать ИВЛ 30 сек, проверить ЧСС Комментарии Комментарий: 1-3 (шкала Апгар включает в себя 5 основных признаков) 2-5 3-5 4-5 5-3 (этапы описаны не полностью) Ребенок родился недоношенным на 7-м месяце беременности с массой тела 1900 г. У матери ребенка на 2-м месяце беременности отмечался кратковременный подъем температуры тела до 37,5°С, увеличение затылочных лимфатических узлов, мелкопятнистая сыпь на лице, туловище и конечностях, которая исчезла без остаточных явлений. В настоящее время состояние ребенка тяжелое. На туловище и конечностях мелкоточечные геморрагические элементы. Кроме того, имеет место катаракта, микрофтальмия, глухота, а так же диагностирован врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки). Печень на 3 см ниже края реберной дуги. Селезенка на 2 см ниже края реберной дуги. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте. 2. Укажите, что могло явиться причиной развития данного заболевания. 3. Какие изменения в данных дополнительных методов обследования характерны для данного заболевания? 4. Укажите диетотерапию (диету расписать по часам) и основное направление терапии (с указанием названий конкретных препаратов). 5. Назовите принципы профилактики данного заболевания. 1. Синдром врожденной краснухи наблюдается триада синдром Грегга:ВПС ( дефект межжелудочковой перегородки), поражение глаз( катаракта, микрофтальмия) нарушение слуха глухота), геморрагическая сыпь, гепатоспленомегалия 2. на 2 месяце беременности мать переболела краснухой ( в анамнезе сказано про лихорадку, геморрагическая сыпь) 3.Титры краснухи в материнской сыворотке Обнаружение вируса у матери с помощью культуры и/или обратной транскриптазы-полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в образцах амниотической жидкости, носа, горла (предпочтительно), мочи, цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) или крови Определение у младенцев титров антител (измеряют серийно) и выявление вируса, как указано выше 4. как таковой специфической терапии не существует. Возможно лечение препаратом иммуноглобулина человека, рекомбинантного интерферона и интерфероногенами- но это мало доказано симптоматическое лечения выявленных патологий Кормление через зонд, 12 раз в сутки = каждые 2 часа (разовый объём грудного молока или смеси - начиная с 5 мл.) время заканчивается, не успеваю посчитать (ааааааааааа) 5.исключение контактов беременных с больными краснухой, своевременная и точная диагностика краснухи у беременных с подозрением на краснуху, серологический надзор за неиммунными (восприимчивыми) лицами иммунизация нселения Комментарии Комментарий: 1.5. 2.5. 3.5. 4.4. Диета не расписана. 5.4. Методы профилактики указаны не в полном объеме. Итог:23 балла Ребенку 7 мес. Мать обратилась с жалобами на приступы, которые проявляются беспокойством ребенка, цианозом, криком. Отмечался общий приступ клонико-тонических судорог с потерей сознания. Приступ длился от 30 секунд до 1 минуты. Ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания. Роды I, срочные, физиологические. Родился с массой 3450 г, рост – 54см. Находится на нерациональном искусственном вскармливании. При объективном обследовании: общее состояние на момент осмотра средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Ребенок избыточного питания. Голова квадратной формы, определяются “рахитическе четки". Мальчик не сидит. Выражена мышечная гипотония. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, аускультативно – пуэрильное дыхание, хрипов нет, частота дыхания – 38 в минуту. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, частота сердечных сокращений – 140 ударов в минуту. Живот слегка вздут, доступен глубокой пальпации. Пальпируется край печени на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускания не нарушены. |