Педиатрия задачи. 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния
 Скачать 1 Mb.
|
|
Дополнительные исследования по показаниям: рентгенография, КТ и эндовидеоскопия носоглотки. Показания к более углублённому обследованию: подозрение на острые и хронические воспалительные процессы в области придаточных пазух носа (гайморит, фарингит, этмоидит, сфеноидит), кисты и полипы пазух носа, подозрение на новообразование. 4.Ограничение контакта с аллергенами Антигистаминные средства 2-го поколения.:азеластин и левокабастин Гормоны (глюкокортикостероиды):будесонид, беклометазон 5.• контроль состояния окружающей среды (исключение воздействия потенциально сенсибилизирующих факторов - домашних животных, растений, фитотерапии и др.); • гипоаллергенную диету с учетом спектра сенсибилизации; • превентивную терапию антигистаминными препаратами; • аллерген-специфическую иммунотерапию; • профилактику респираторных инфекций как триггеров аллергии; КомментарииКомментарий: 1-4 (Диагноз сформулирован не до конца) 2-5 3-3 (Очень кратко, нет основных методов диагностики). 4-5 5-5 Ребенок 5-ти месяцев. Родился от 2-й беременности и 2-х родов с массой 3500 г. На момент осмотра состояние тяжелое. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий 60 в минуту. Аускультативно - в легких жесткое дыхание. Границы сердца: правая – 3 см вправо от правого края грудины, верхняя – 2 ребро, левая – 2 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 140 ударов в минуту. Во 2-3 межреберье слева у грудины выслушиваются грубый систолический шум, проводящийся в левую подключичную область. Живот мягкий печень пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги. Стул кашицеобразный, желтый, 1 раз в сутки. ЭКГ: гипертрофия правых отделов, блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочной рисунок усилен. Сердце расширено вправо, выбухает дуга легочной артерии. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Укажите патогенетические механизмы данного заболевания. 3 Какие изменения в данных допплер-эхокардиографии характерны для данного заболевания? 4 Укажите принципы диетотерапии данного ребенка. 5 Укажите тактику ведения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов). 1.Дефект межпредсердной перегородки(легочной рисунок усилен,сердце расширено вправо, выбухает дуга легочной артерии) 2.В основе гемодинамических нарушений при дефекте межпредсердцой перегородки лежит артериовенозный сброс крови из левого предсердия в правое. Это приводит к гиперволемии малого круга кровообращения и формированию легочной гипертензии, а также развитию дилатации и гипертрофии правых отделов сердца. 3.Визуализируется перерыв эхо- сигнала в месте дефекта межпредсердной перегородки, артерио-венозный сброс на уровне предсердий. 4.Долженствующий суточный объем пищи - 1000 мл 1/2 суточного объема Число кормлений - 5+2=7 6.00-Молочнокислый "NAN" 70 мл 9.00-Молочнокислый "NAN" 70 мл 12.00-Молочнокислый "NAN" 70 мл 15.00-Молочнокислый "NAN" 70 мл 18.00-Молочнокислый "NAN" 70 мл 21.00-Молочнокислый "NAN" 70 мл 24.00-Молочнокислый "NAN" 70 мл 5.Основной метод лечения дефекта межпредсердной перегородки – хирургическая коррекция порока. Консультация кардиохирурга для решения вопроса о сроках оперативного лечения. Комментарии Комментарий: 1.3. Не все параметры классификации учтены при постановке диагноза. Обоснование диагноза поверхностное. 2.5. 3.5. 4.5. 5.3.Вопрос в задаче- тактика ведения с указанием конкретных препаратов, лечение хронических нарушений гемодинамики. Итог: 21 балл Девочка 3 месяца. Родилась от 1-й беременности, 1-х родов с массой 2550 г. Матери 16 лет, во время беременности в женской консультации не наблюдалась, постоянного места проживания не имеет. Социально-бытовые условия семьи неудовлетворительные. Ребенок на искусственном вскармливании коровьим молоком. Кормится беспорядочно, без учета времени и объема пищи. Объективно: состояние ребенка тяжелое. Масса 3200 г. Температура тела 35,9° С. Кожные покровы бледно-серые, кожа сухая. Эластичность кожи и тургор тканей резко снижен. Подкожно-жировой слой истончен на лице, туловище, животе, конечностях. Отмечается выраженная мышечная гипотония. Большой родничок 2 × 2 см, запавший. Головку не держит. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, жесткое дыхание, частота дыхания - 38 в минуту. Тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений – удара в 144 в минуту. Живот вздут, печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Стул 1 раз в сутки скудный, плотный. Мочеиспускания редкие. Анализ крови: эритроциты - 3,4 Т/л, Нв - 107 г/л, ЦП - 0,94, Ht – 45 %, лейкоциты - 7,4 Г/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 39%, лимфоциты - 49%, моноциты - 8%, СОЭ - 2 мм/час. Анализ мочи: белка нет, эритроцитов нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения. 1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2.Укажите, какие факторы привели к развитию данного заболевания. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3. Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае. 4. Укажите принципы диетотерапии данного ребенка. Распишите питание ребенка по часам в 1-й день диетотерапии. 5. Укажите принципы лечения данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов). 1.Белково-энергетическая недостаточность 3 степень,32,6% дефицит массы.(долженствующая масса 4750,беспорядочное кормление,кожные покровы бледно-серые,кожа сухая,тургор резко снижен,выраженная мышечная гипотония,подкожно-жировой слой истончен) 2.Основные факторы: неудовлетворительные социально-бытовые условия, беспорядочное недостаточное питание ребенка. Патогенез: воздействие этиологических факторов => снижение возбудимости коры ГМ => снижается секреторная активность ЖКТ => нарушается всасывание питательных в-в => снижается толерантность к пище => расстройство всех видов обмена веществ => организм использует жир и гликоген из депо => нарушение функции внутренних органов, ЦНС, ацидоз. 3. Б/х крови - гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Копрограмма - наличие нейтрального жира, непереваренной клетчатки, слизи. Анализ кала на дисбиоз - снижение содержания бифидо и лактобактерий, появление условно-патогенных бактерий в диагностическом количестве более 104). УЗИ ОБП в качестве скрининг-диагностики. 4.I этап диетотерапии - установление толерантности к пище. Суточный объем пищи 2/3 от долженствующего: 800 х 2/3 = 530 мл. Число кормлений: 5 + 1 = 6 . II этап диетотерапии - период возрастающих пищевых нагрузок. III этап -полное выведение ребенка из состояние БЭН. Объем одного кормления - 530:6 = 90 мл. 06.00 Молочнокислый «NAN» 90 мл. 09.30 Молочнокислый «NAN» 90 мл. 13.00 Молочнокислый «NAN» 90 мл. 16.30 Молочнокислый «NAN» 90 мл. 20.00 Молочнокислый «NAN» 90 мл. 23.30 Молочнокислый «NAN» 90 мл. Между кормлениями допаивать 270 мл жидкости: 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера, кипяченая вода.-т.к.нельзя уменьшать суточный объем. 5. Инфузионная терапия (5-10% раствор глюкозы, 5-10% альбумин): Парентеральное питание (по показаниям): растворы аминокислот (аминол) жировые эмульсии (интралипид, липофундин) Ферменты:панкреатин Пробиотики Витамины с микроэлементами Пищевые добавки: белки и аминокислоты (метионин, аргинин) Физиотерапия (электрофорез, парафин на область живота) Общий массаж Комментарии Комментарий: 1.5. 2.5. 3.4. А что характерно для общего анализа крови? 4.3. Расчет питания проведен не верно. 5.5. Итог:22 балла Мальчик 6-ти лет, поступил в клинику с жалобами матери на отеки. Анамнез заболевания: 3 недели назад ребенок перенес стрептодермию. Лечился местными антисептиками без антибиотиков. 1 неделю назад отеки появились на лице. Были расценены участковым педиатром как ангионевротические. Через 4 дня обратили внимание на отеки на нижних конечностях. Повторно обратились к врачу. Ребенок направлен в клинику. Анамнез жизни – страдает пищевой аллергией, атопическим дерматитом. Заболевание в настоящее время находится в периоде ремиссии. Объективные данные: Состояние ребенка тяжелое. Отечный синдром по типу анасарки.Кожные покровы и слизистые бледные. Частота дыхания – 24 в минуту. В легких при перкуссии в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, при аускультации – дыхание в этой области ослабленное, на остальном протяжении везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 92 в мин. АД – 90/60 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, мошонка и половой член - отечные. Печень пропальпировать не удалось. Стул в норме. Мочеиспускания безболезненные, редкие. Суточный диурез – 200 мл. Общий анализ мочи – белок - 4,7 г/л, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, цилиндры – зернистые - 1-2 в поле зрения. 1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте. 2 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3 Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае? Укажите их ожидаемые результаты. 4 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка. 5 Укажите терапию данного заболевания (c указанием названий конкретных препаратов) 1. Острый гломерулонефрит, период начальных проявлений, с нарушением функции почек, нефротичекий синдром. На основании анамнеза заболевания: 3 недели назад ребенок перенес стрептодермию, через 4 дня появились на отеки на нижних конечностях. Объективно: отечный синдром по типу анасарки, ЧСС – 92 в мин. АД – 90/60 мм рт.ст, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, мошонка и половой член - отечные, мочеиспускания безболезненные, редкие, суточный диурез – 200 мл. 2.После заражения стрептококком в организме образовываются антитела к чужеродным антигенам. Взаимодействуя с комплементом, иммунные комплексы откладываются на поверхностях базальных мембран капилляров клубочков. Изменяется структура капиллярных стенок, увеличивается проницаемость сосудов, создаются условия для тромбообразования. 3.Анализ крови: снижение концентрации С3-компонента системы комплемента, повышенный титр АСЛО, повышение СОЭ. Биохимия: гипопротеинемия, диспротеинемия, повышение уровня СРБ, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия. Мазок из зева: обнаружение б-гемолитического стрептококка. УЗИ почек: уменьшение эхогенности, снижение скорости клубочковой фильтрации. Биопсия почек: признаки клеточной пролиферации и инфильтрации. 4. Диета №7 а — на 2 недели (ограничение соли, мяса, жидкости), затем диета №7. 5. Лечение: постельный режим, пенициллин на 14 дней , фуросемид 2 р/д, цитостатики (циклофосфамид),преднизолон 3р/д, куралтин 3 р/д, антикоагулянты (гепарин), витамины В,С,А,Е внутрь. |