Анафилактический шок

• Название: Анафилактический шок
• Дата: 14.07.2022
• Размер: 304.95 Kb.
• Имя файла: otvety.docx
• Тип: Документы; #630963
• страница: 10 из 11

39. Острый гломерулонефрит (ОГН) – острое диффузное заболевание почек инфекционноаллергической природы, локализующееся в клубочках. ОГН может быть самостоятельным заболеванием (первичный) или носить вторичный характер в составе другого заболевания, усложняя клиническую картину и диагностику последнего.

Этиология. ОГН возникает чаще всего после перенесенной кокковой инфекции (гриппа, острых ангин, фарингитов, вызванных так называемыми нефритогенными штаммами микроорганизмов). У 60–80 % больных выявляется бета-гемолитический стрептококк группы А, в 1/3 случаев этиологию ОГН установить не удается. Длительное переохлаждение, особенно в условиях повышенной влажности, способствует развитию ОГН. Одним из факторов возникновения болезни также является вакцинация, причем в 75 % случаев почки поражаются после второй или третьей инъекции.

Патогенез. Патогенез заболевания имеет иммунный механизм: при попадании в организм антигенов (стрептококковых, лекарственных, чужеродных белков) в ответ образуются антитела, связывающие эти антигены и вместе с 3-й фракцией комплемента образующие циркулирующие в сосудистом русле иммунные комплексы. Комплексы способны откладываться на наружной стороне базальной мембраны капилляров клубочков, вызывая их поражение посредством выделения продуктов расщепления комплемента, повышающих проницаемость капилляров и вызывающих локальные изменения в последних..Дегрануляция тромбоцитов вызывает освобождение серотонина, приводящего к гемокоагуляции и отложению фибрина на базальной мембране.

Элиминации иммунных комплексов из организма способствует макрофагальная реакция в виде пролиферации клеток мезангия и эндотелия, при эффективности данного процесса наступает выздоровление.

Клиническая картина. Клиническая картина заболевания складывается из следующих синдромов. Мочевой синдром.

1. 
   Протеинурия вследствие прохождения молекул белка через пространства стенки капилляра клубочка, образовавшегося при осаждении на них иммунных комплексов.
   
2. 
   Гематурия вследствие вовлечения в патологический процесс мезангия капилляров и интерстициальной ткани. Эритроциты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны, изменяя свою форму.
   
3. 
   Цилиндрурия – выделение с мочой цилиндрических клеток канальцев. При дистрофических процессах в канальцах из распавшихся клеток почечного эпителия образуются зернистые цилиндры
   

Гипертонический синдром наблюдается вследствие:

1. 
   задержки натрия и воды;
   
2. 
   активации ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем; 3) снижения функции депрессорной системы почек.
   

Отечный синдром связывают со следующими факторами:

1. 
   снижением клубочковой фильтрации вследствие их поражения;
   
2. 
   уменьшением фильтрационного заряда натрия и повышением его реабсорбции; 3) задержкой воды вследствие задержки в организме натрия;
   

4. 
   увеличением ОЦК;
   
5. 
   вторичным гиперальдостеронизмом;
   
6. 
   повышением секреции АДГ и увеличением чувствительности дистальных отдела нефрона к нему, приводящей к задержке жидкости;
   
7. 
   повышением проницаемости стенок капилляров и выходом плазмы в ткани; 8) снижением онкотического давления плазмы при массивной протеинурии.
   

Очень важно указание в анамнезе на недавно перенесенную ангину, обострение хронического тонзиллита, переохлаждение ,вакцинация и т. д. Некоторые больные отмечают уменьшение выделения мочи в сочетании с некоторой отечностью (пастозностью) лица в утренние часы. У 1/3—3/4 больных в первые дни болезни отмечаются не очень сильные, ноющие боли в поясничной области, связанные с увеличением размеров почек. Также наблюдаются повышенная утомляемость, головная боль, одышка при физической нагрузке, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильной.

Артериальная гипертензия, выявляемая лишь у половины больны, характеризуется повышением цифр до 140–160/85—90 мм рт. ст. (редко – до 180/100 мм рт. ст.).

Диагностика. В 100 % случаев при исследовании мочи диагностируются протеинурия различной степени выраженности, цилиндрурия и, что имеет наибольшее значение для диагностики, гематурия различной степени выраженности – от микрогематурии (до 10 эритроцитов в поле зрения) до макрогематурии (хотя и достаточно редкой). Однако при подозрении на ОГН необходимо провести серию повторных исследований мочи или поставить пробу Нечипоренко (определение количества форменных элементов в 1 мкл), так как в однократной порции мочи эритроцитов можно не обнаружить.

При исследовании крови выявляются острофазовые показатели (повышение содержания фибриногена и альфа2-глобулина, С-реактивного белка, ускорение СОЭ), количество лейкоцитов меняется мало, умеренная анемия. При неосложненном течении ОГН содержание в крови азотистых веществ (креатинина, индикана, мочевины) не изменяется.

В начальной фазе болезни наблюдается изменение пробы Реберга – снижение клубочковой фильтрации и повышение канальцевой реабсорбции, нормализующейся по мере выздоровления. При рентгенологическом исследовании у больных с выраженной артериальной гипертензией может отмечаться умеренное увеличение левого желудочка, который принимает прежние размеры по мере выздоровления больного.На ЭКГ обнаруживают снижзение амлитуды и инверсии зубца Т,вследсвтии острого перенапряжения миокарда.

Выделяют 3 клинических варианта ОГН.

1. 
   Моносимптомный вариант: незначительные жалобы, отсутствие отеков и артериальной гипертензии, имеется лишь мочевой синдром; наиболее частый вариант течения заболевания (86 % случаев).
   
2. 
   Нефротический вариант: выражены отеки, олигурия, возможно повышение АД до относительно невысоких цифр, выявляется у 8 % больных.
   
3. 
   Развернутый вариант: артериальная гипертензия, достигающая высоких цифр (180/100 мм рт. ст.), умеренно выраженные отеки, недостаточность кровообращения, встречается в 6 % случаев.
   

Осложнения : 1)СН(обусчловленная перегрузкой сердца) 2)Энцефалопатия-судорожные препадки (обычно в период нарастания отеков ии при высоком АД) 3)ПоН(характеризуется анурией и а задержкой в крови азотистых продуктов.

Лечение. Лечение при ОГН комплексное и включает в себя следующие мероприятия.

1. Режим. 2. Диета. В зависимости от выраженности клинической симптоматики очень важным является ограничение жидкости и поваренной соли. Через 3–4 дня больного переводят на диету с ограничением белка

3. Лекарственная терапия включает в себя прежде всего антибактериальную терапию,

Обычно назначают пенициллин или его полусинтетические аналоги в общепринятых дозировках. Наличие явных очагов хронической инфекции (тонзиллита, гайморита и т. д.) также является прямым показанием к проведению антибактериальной терапии. Мочегонные средства в терапии ОГН показаны лишь при задержке жидкости, повышении АД и появлении сердечной недостаточности. Наиболее эффективен фуросемид (40–80 мг), применяемый до ликвидации отеков и артериальной гипертензии. При отсутствии отеков, но сохраняющейся гипертензии или при недостаточном антигипертензивном эффекте салуретиков назначают гипотензивные препараты

(клофелин, допегит) с длительностью приема

При нефротической форме ОГН назначают иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды – преднизолон по 60—120 мг в сутки с последующим постепенным снижением дозы, длительностью применения в течение 4–8 недель).

При ОГН с выраженными отеками и значительным снижением диуреза вводят гепарин по 20 000 —30 000 ЕД в сутки в течение 4–6 недель, добиваясь увеличения времени свертывания крови в 2–3 раза.

При затянувшейся протеинурии назначают индометацин или вольтарен по 75—150 мг в сутки (при отсутствии гипертензии и олигурии)

40) Хронический гломерулонефрит - - хроническое диффузное заболевание почек, которая характеризуется иммуновоспалительным поражением клубочков, канальцев и интерстиция обеих почек и прогрессирующим течением, в результате чего развивается нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.

Этиология ХГН:

Инфекции :бактериальные (стрептококк, стафилококк и др.), вирусные (гепатит В, гепатит

С и др.), паразитарные (малярия, токсоплазмоз, шистосомоз) ;

Токсические вещества (органические растворители, алкоголь, свинец, ртуть, лекарства и др.); Экзогенные неинфекционные антигены , действующие с вовлечением иммунных механизмов, в том числе по типу атопии; эндогенные АГ (редко): опухолевые, мочевая кислота.

Основные механизмы патогенеза ХГН

Иммунно-комплексный механизм

1. 
   Образование и отложение иммуных комлексов в мезангии
   
2. 
   Активация системы комплемента
   
3. 
   Изменение физико-химических свойств базальной мембраны и пролиферация клеток почечного клубочка (мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных)
   
4. 
   Активация коагуляционных факторов крови
   

Антительный механизм

1. 
   Воздействие этиологического агента (вирусы, растворители и др.)
   
2. 
   Образование АТ к базальной мембране клубочков (БМК)
   

2. Фиксирование АТ

4. 
   Активация комплемента
   
5. 
   Разрушение БМК и образование аутоАТ
   

Неиммунные механизмы

1. 
   Артериальная гипертензия
   
2. 
   Изменение гемодинамики – внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация 3.Гиперлипидемия, липидурия, протеинурия
   

4. Гиперкоагуляция

Классификация ХГН (морфологическая)

I. Пролиферативные

1. 
   диффузный пролиферативный эндокапиллярный (острый инфекционный)
   
2. 
   диффузный пролиферативный экстракапиллярный (с полулуниями)
   
3. 
   мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный)
   
   1. 
      тип – удвоение БМК, депозиты ИК расположены под эндотелием, выраженная пролиферация мезангиальных клеток
      
   2. 
      тип – отложение электронно-плотных депозитов внутри БМК – «болезнь плотных депозитов» г) мезангиопролиферативный (диффузный или очаговый)
      

II. Непролиферативные

1. 
   Гломерулонефрит с минимальными изменениями(незначительное расширение мезангия)
   
2. 
   Мембранозный (диффузное утолщение стенок капиляров)
   
3. 
   фокально-сегментарный гломерулосклероз(в процесс вовлекаются отдельные клубочки ,в которых возникает склероз)
   
4. 
   мезангиальный(иммуные комлексы откладываются в мазангии под эндотелием сосудов клубочков)
   
5. 
   фибропластический (склероз каапиллярных петель клубчка)
   

III. Склерозирующий (фибропластический)

Классификация ХГН (клиническая)

1. 
   Латентная форма (ХГН с изолированным мочевым синдромом)
   
2. 
   Гипертоническая форма
   
3. 
   Нефротическая форма
   
4. 
   Смешанная форма (нефротический синдром в сочетании с АГ)
   
5. 
   Терминальный ГН (признан не всеми нефрологами)
   

По нозологическому принципу

1. 
   Первичный ГН
   
2. 
   Вторичный ГН
   

Фаза

3. 
   Обострение (↑ в 5-10 раз гематурии, протеинурии, нарастание отеков и АД, появление НС или ПН)
   
4. 
   Ремиссия
   

Клиника латентной формы ХГН

Встречается наиболее часто (до 50%), Удовлетворительное самочувствие, Отсутствие отёков,

Нормальное АД, Функция почек в норме, Незначительный мочевой синдром

Медленное развитие ХПН в течение 10-15 лет, Клиника гипертонической формы ХГН Артериальная гипертензия (ведущий синдром)

• 
  хорошо переносится
  
• 
  резистентна к фармакотерапии
  
• 
  в терминальной стадии злокачественный характер АГ с поражением органов-мишеней Минимальный мочевой синдром (протеинурия до 1 г/сут), Медленное развитие ХПН в течение 20-30 лет
  

Клиника нефротической формы ХГН

Встречается в 10-20% случаев, Рецидивирующее течение нефротического синдрома

Массивная протеинурия (более 3,5 г/сут), Гипоальбуминемия (менее 30 г/л)

Диспротеинемия, Гиперлипидемия, Значительно выраженные отёки (вплоть до анасарки) Гиперкоагуляция

Клиника нефротического криза

Лихорадка, Рожеподобная эритема на коже, Симптомы раздражения брюшины

Падение АД, Тромбозы почечных вен, ДВС-синдром,Резкое ухудшение функции почек

Клиника гематурической формы ХГН

Встречается в 6-8% случаев, Постоянная микрогематурия с эпизодами макрогематурии,

Отсутствие отёков и артериальной гипертензии, Невысокая протеинурия, Благоприятное течение (развитие ХПН в течение 5-20 лет)

Клиника смешанной формы ХГН

Встречается в 7% случаев, чаще при вторичных ХГН, Сочетание нефротического синдрома с

артериальной гипертензией, Неуклонно прогрессирующее течение Самый неблагоприятный прогноз (развитие ХПН в течение 2-3 лет)

Клиника терминальной формы ХГН

Конечная стадия ХГН любого типа, Клиника соответствует терминальной стадии ХПН, Требует активной заместительной терапии (гемодиализ, трансплантация почек)

Осложнения ХГН, Инфекции (пневмонии, бронхиты, абсцессы, фурункулы), Ранний атеросклероз с развитием инсультов, Сердечная недостаточность,

Осложнения: склонность к инфекционным заболеваниям ,ранний атеросклероз при существовании ГБ с развитием мозговых инсультов,СН как исход стабильно высокого АД.

Лечение ХГН

Госпитализация в нефрологическое отделение

Постельный режим при обострении ХГН

Диета №7а: ограничение белков, соль ограничивают при отёках, артериальной гипертензии Антибиотики (при остром постстрептококковом гломерулонефрите или наличии очагов инфекции)

Иммуносупрессивная терапия ГН глюкокортикоиды

Иммуносупрессивная терапия ГН цитостатики(циклофофан)

Схема Понтичеллиначало терапии с преднизолона - 3 дня подряд по 1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизолон 30 мг/сутки внутрь, 2-й мес - хлорамбуцил 0,2 мг/кг (чередование преднизолона и хлорбутина).

Трехкомпонентная терапия(цитостатики или глюкокортикоиды,антиагреганты,гепарин натрия)

Антикоагулянты и дезагреганты,антигипертензивные(блок са –к,ИАПФ),антигиперлипедемические (розувостатин)

41)хрПиелонефрит микробновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и в меньшей мере — интер-стициальной ткани паренхимы и канальцев почек.

1. 
   Этиология. Этиологическим фактором, вызывающим хронический пиелонефрит, является микробная флора. Преимущественно это колибациллярные бактерии (паракишечная и кишечная палочка), энтерококки, протей, стафилококки, синегнойная палочка, стрептококки и их микробные ассоциации. Особую роль в развитии хронического пиелонефрита играют L-формы бактерий
   В большинстве случаев хроническому пиелонефриту предшествует острая атака. Хронизации воспаления способствуют неустраненные нарушения оттока мочи, вызванные камнями в почках, стриктурой мочеточника, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, нефроптозом, аденомой простаты
   Патогенез. 1.Нарушение уродинамических процессов и лимфооттока
   

• 
  Вследствие процессов, которые препятствуютправильному оттоку мочи, происходит процесс ее задержки, повышение давления в мочевых проходах, развитие лоханочно-почечных рефлюксов (обратное течение жидкости). Когда лоханка переполнена мочой, происходит сдавливание почечных вен, что в итоге приводит к венозному стазу, являющемуся причиной расстройства лимфо- и кровообращения в почке.
  

2. 
   Влияние иммунных механизмов. В 86% случаях с подтвержденным морфологически пиелонефритом и в 100% случаях активного протекания болезни обнаруживаются бактерии в совокупности со своими антителами. А между белками почки и кишечной палочкой существует антигенная общность, которая создает условия развитию аутоиммунных реакций.
   

3. 
   Генетические факторы
   

Генетическая предрасположенность хронического пиелонефрита проявляется в виде большей плотности рецепторов слизистой мочевыводящих путейк возбудителю пиелонефрита, в большинстве случаев, кишечной палочке. При генетической предрасположенности, когда наличествует нарушение уродинамики, инфекции, происходит застой мочи и проникновение в почку возбудителя и имеющихся к нему антител.

3. 
   Классификация По течению различают острый и хронический пиелонефрит, по морфологическим признакам - первичный и вторичный.
   

Необструктивный (первичный). Этот вид заболевания характеризуется микробно-воспалительнымпроцессом, развивающимся в паренхиме почки. При этом нет возможностиобнаружить условия и факторы, способствующие закреплению микроорганизмов и развитию воспалительных процессов.

Хронический обструктивный пиелонефрит (вторичный).При этой форме заболевания воспаление развивается на фоне врожденной аномалии почек, функциональных и органических изменений мочевыделительной системы

3. 
   Клиническая картина Клиническая картина хронического пиелонефрита характеризуется состоянием отека (лихорадкой, болями в животе или пояснице), местными (ишурией, поллакиурией, дизурией и др.) и лабораторно выявляемыми (лейкоцитурией, бактериурией, гематурией, протеинурией) нарушениями. При выявлении лейкоцитурии или бактериурии необходимо решить вопрос о локализации воспалительного процесса в мочевой системе. При любой инфекции мочевыводящих путей следует подумать о пиелонефрите, если имеется снижение концентрационной функции почек.
   

Ценным диагностическим признаком пиелонефрита является асимметрия поражения почек при экскреторной урографии и изотопной ренографии. Основными рентгенологическими и УЗИсимптомами пиелонефрита являются увеличение размеров пораженной почки, спазм чашечек, их шеек и мочеточника на стороне поражения, а также огрубление рисунка.

На поздних стадиях появляются деформации чашечно-лоханочной системы в виде грибовидных, булавовидных, тарелкообразных чашечек, рубцовых западений на контурах лоханок и почек, локальное уменьшение размеров пораженной почки или ее отдельных сегментов.

Исследования: ОАК- лейкоцитоз со сдвигом влево

ОАМ- щелочная реакция

Нечипоренко – лейкоциты много

Зимницкий – снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза Бак исследование мочи.

УЗИ, обзорная урография, внутривенная урография, кт, цистография, ангиография

Лечение и профилактика

Рекомендации по пищевому рациону включают отказ от острых блюд, специй, кофе, алкогольных напитков, рыбных и мясных наваров. Диета должна быть витаминизированной, с содержанием молочных продуктов, овощных блюд, фруктов, отварной рыбы и мяса. В сутки необходимо употреблять не менее 1,5–2 л жидкости, чтобы не допустить чрезмерной концентрации мочи и обеспечить промывание мочевых путей
Обострение хронического пиелонефрита требует назначения антибактериальной терапии с учетом микробной флоры (пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, фторхинолонов) в сочетании с нитрофуранами (фуразолидон, нитрофурантоин) или препаратами налидиксовой кислоты
В комплексной медикаментозной терапии хронического пиелонефрита используются витамины В, А, С; антигистаминные средства (мебгидролин, прометазин, хлоропирамин). При гипертонической форме назначаются гипотензивные и спазмолитические препараты; при анемической – препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота.

При хроническом пиелонефрите показана физиотерапия. Особенно хорошо зарекомендовали себя СМТ-терапия, гальванизация, электрофорез
42)ХПН –синдром развивающийся вследствии уменьшения числа и измененя функции нефронов,что приводит к нарушения эекскреторной и секреторной функции почек,которые не могут поддерживать нормальный состав внутр.среды.

Причинами ХПН чаще всего являются

хронические гломерулонефрит и пиелонефрит,мочекаменнаяболезнь,опухоли

мочевыделительнойсистемы,системныезаболевания (системнаякраснаяволчанка,васкулиты), обменные заболевания (сахарныйдиабет,подагра,амилоидоз) сосудистые нарушения (артериальнаягипертензия,атеросклероз) и наследственные болезни.

Патогеннез:склеротические проессы,запустевание клубочков с утратой морфологических особенностей,гипертрофия оставхся нефронов.Уменьшение массы нефронов выражается в неспособности почки поддерживать нормальный водно-электролитный и осмотический гомеостаз.

Клиника: Неврологический,гастроэнтерологический,дистрофический,анемически-ггемморагичский,серозно-суставной,костный синдром.

возникают признаки неврологического синдрома: слабость, сонливость, утомляемость и апатия. Обычно диспептические жалобы связывают с развитием уремического гастрита, но большее значение, вероятно, имеет уремическая интоксикация, так как после гемодиализа нарушения быстро исчезают. При нарастании почечной недостаточности гастроэнтерологический синдром прогрессирует, возникают признаки энцефалопатии (вялость, раздражительность, бессонница), а также симптомы периферической невропатии (расстройство чувствительности и моторики). Зуд, носовые и желудочно-кишечные кровотечения и подкожные геморрагии объясняют задержкой уремических токсинов. На втором этапе диагностического поиска в начальном периоде ХПН обнаруживают снижение массы тела, сухость (в том числе в подмышечных впадинах) и бледножелтоватый цвет кожного покрова вследствие развития анемии и задержки урохромов. Возникает аммиачный запах изо рта. Кожа имеет следы расчесов, шелушится; нередко присутствуют подкожные геморрагии.

При обследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживают АГ, расширение границ сердца влево, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины. При проведении пробы Зимницкого отмечают монотонное выделение мочи низкой относительной плотности (изо-, гипостенурия). В осадке уменьшается содержание форменных элементов, снижена степень протеинурии. . Степень креатининемии увеличивается по мере ухудшения состояния больного. При далеко зашедшей ХПН в крови повышается содержание мочевой кислоты. ЭКГ - синдром гипертрофии левого желудочка (следствие АГ). При развитии гиперкалиемии ЭКГ может измениться: повышается сегмент ST и увеличивается амплитуда позитивного зубца Т.

При исследовании глазного дна обнаруживают тяжелую ретинопатию.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечают своеобразные изменения в легких - так называемое уремическое легко

Осложнения и последствия

Уремия (самоотравление организма продуктами распада азотистых веществ) и нарастающая уремическая кома (бессознательное состояние, глубокое нарушение функций систем дыхания и кровообращения) приводят к летальному исходу (смерти).

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечнаянедостаточность;

ишемия (недостаточное кровоснабжение) и инфарктмиокарда (отмирание части сердечной мышцы) ; нарушенияритмасердца; перикардит (воспаление сердечной сумки).

Стойкое повышение артериального давления выше 139/89 мм рт. ст., не поддающееся лечению.

Обострения гастрита.

Осложнения диализа (процедура очищения и фильтрации крови вне организма с помощью аппарата « искусственная почка»):стойкая артериальнаягипертензия;анемия (малокровие) ; периферическая нейропатия — нарушение чувствительности в области стоп и кистей; нарушение всасывания кальция и, как следствие, повышенная ломкость костей.

Снижениелибидо(влечения, желания заняться сексом).

Лечение хронической почечной недостаточности

Консервативная терапия:диета — высококалорийная, низкобелковая, низко/бессолевая, полезно употребление растительного масла, морепродуктов, рыбьего жира; лечение артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше);мочегонные препараты (препараты, стимулирующие выработку мочи почками) ; гормональные препараты (вещеста, уменьшающие проявления аутоиммунного процесса — атаку организма на собственные почки);эритропоэтины (вещества, уменьшающие степень малокровия) ; антацидные средства (вещества, снижающие кислотность в желудке);препараты кальция, фосфора, витамин D для предотвращения развития хрупкости костей,для лечения анемии-эритропоэтин,при почечной остеодистрофии –кальция ацетат

Активное лечение: хронический гемодиализ — процедура очищения и фильтрации крови вне организма с помощью аппарата « искусственная почка», выполняется 2-3 раза в неделю;хронический перитонеальный диализ — метод очищения крови с одновременной коррекцией водно-солевого баланса путем фильтрации растворов веществ через брюшину (в живот вводится специальный раствор, а затем он отсасывается);трансплантация почки — пересадка донорского органа.

53. МА. Классификация, комбинированные препараты. Эффекты, показания, противопоказания, нежелательные эффекты

МА обратимо снижают возбудимость чувствительных нервных окончаний и блокируют проведение импульсов в нервных стволах в месте непосредственного применения, используются для устранения боли. МА третичные азотистые основания, из гидрофильной и липофильной частей, соединенных эфирной или амидной связями. В щелочной среде происходит гиролиз МА с освобождением основания.Липофильное основание ратворяется в липидах мембарн нервных окончаний ,проникают во внутренню поверхность мембрраны.Внутри клетки пш ниже и основание внутри клетки переходит в ионизованную форму ,способная связываться с рецептором нахъодящийся в 6 сегменте 4 домена.Классификация:

1. 
   Сложные эфиры ароматических кислот и аминоспиртов.
   

Сложные эфиры подвергаются гидролизу псевдохолинэстеразой крови и действуют в течение 30-60 минут. Их эффект пролонгируют антихолинэстеразные средства (прозерин = неостигмина метилсульфат).. Бензокаин,Тетракаин,прокаин,кокаин

2. 
   Замещенные амиды кислот.
   

Замещенные амиды кислот инактивируются монооксигеназной системой печени в течение 2-3 часов. Артикаин,лидокаин,мепивакаин.ропивакаин,тримекаин.Для пролонгирования местного действия и уменьшения резорбтивных эффектов к растворам местным анестетиков добавляют сосудосуживающие адреномиметики – эпинефрин, фенилэфрин, ксилометазолин, нафтизин. Выпускают комбинированные средства ультракаин d-c (артикаин + адреналин), маркаин адреналин (бупивакаин + эпинефрин). При передозировке адреномиметиков возникает риск ишемического некроза тканей, тахикардии, гипертензии. Адреномиметики противопоказаны при операциях на концевых нервных стволах конечностей изза высокой опасности ишемии. Недопустимо введение растворов местных анестетиков в сильно васкуляризированные ткани, например, в область шеи при операциях на щитовидной железе. Эффекты местных анестетиков

Действие местных анестетиков может быть:

1. 
   местным - включает блокаду нервных волокон, а также прямое действие на гладкую мускулатуру сосудов;
   
2. 
   региональным - заключается в потере чувствительности тканей (болевой, температурной, осязательной и др.) и изменении тонуса сосудов, находящихся в зоне действия блокированного нерва;
   
3. 
   общим (резорбтивным) - возникает вследствие всасывания вещества в кровь или его внутривенного введения.
   

Местные анестетики могут оказывать влияние на сердце. В высоких дозах местные анестетики могут оказывать кардиотоксическое действие.

Влияние разных местных анестетиков на гладкую мускулатуру сосудов различно. Кокаин суживает сосуды, так как оказывает симпатомиметическое действие, угнетая обратный нейрональный захват норадреналина, тогда как новокаин расширяет сосуды. Большинство амидов в малых концентрациях сосуды суживают, а в более высоких - расширяют. Препараты этой группы (прилокаин, лигнокаин и бупивакаин) в терапевтических дозах на месте применения обычно суживают сосуды, тогда как их региональными эффектами является вазодилятация, возникающая вследствие блокады симпатических нервов.

Основными показаниями к применению местных анестетиков служат различные виды местного обезболивания поверхностного или инъекционного применения.

Основные виды местной анестезии:

Поверхностная анестезия – лидокаин,бензакаин,тетракаин

Инфильтрационная анестезия - раствором анестетика последовательно пропитывают кожу и более глубокие ткани. Прокаин,артикаин,лидокаин,тримекаин,мепивакаин,бупивакаин.

Проводниковая анестезия - анестетик вводят по ходу нерва. Существуют различные разновидности этого вида анестезии - от внутрипульпарной до эпидуральной (анестетик вводят в пространство над твердой оболочкой спинного мозга) и спинномозговой (анестетик вводят субарахноидально). Прокаин,лидокаин,тримекаин,артикаин,бупивакаин,ропивакаин,мепивакаин.

Для обезболивания твердых тканей-тетракаин,бензокаин.

Для интралагаментарной-артикаин,лидокаин,мепивакаин.

Для эпидуральной-лидокаин,бупивакаин,артикаин.

Внутривенная региональная анестезия - Анестетик вводится внутривенно в обескровленную ветвь сосуда. Наложенный на конечность жгут не позволяет лекарству поступить в системный кровоток. Противопоказаниями к применению местных анестетиков являются:

• 
  гиперчувствительность к местным анестетикам и компонентам препарата
  

(вазоконстрикторам, сульфитам, парабенам) ;

• 
  тахиаритмия и закрытоугольная глаукома (для растворов с вазоконстрикторами) ;
  
• 
  декомпенсированная сердечная недостаточность;
  
• 
  тяжелые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации;
  
• 
  ранний детский возраст.
  

54. Прямые и непрямые антикоагулянты. Лабораторные показатели эффективности и безопасности. Терапия при передозировке.

Антикоагулянты непрямого действия: варфарин, , аценокумарол). Механизм действия и фармакодинамические эффекты:

1. антагонисты витамина К1, участвующего в синтезе II, VII, IX и X факторов свёртывания крови в печени. 2. ингибируют витамин-К-редуктазу, предотвращают его восстановление в активную форму, что приводит к нарушению синтеза факторов свёртывания. 3. Доп. эффект: тормозят процессы окислительного фосфорилирования в тканях, снижают в них содержание калия, увеличивают содержание натрия, расслабляют гладкие мышцы сосудов, устраняют спазм гладкой мускулатуры кишечника, бронхов и жёлчных путей, увеличивают активность в крови ЛДГ и трансаминаз, проявляют седативные и аналгезирующие свойства. Антикоагулянты непрямого действия блокируют канальцевую реабсорбцию мочевой кислоты и оказывают урикозурическое действие, снижают концентрацию в крови свободных жирных кислот, ХС, активность панкреатической липазы и амилазы, несколько угнетают функции щитовидной железы. Большие их дозы подавляют иммунную систему, увеличивают сосудистую проницаемость.

Показания: для профилактики и лечения тромбофлебитов, венозных и артериальных тромбозов и эмболии (в т.ч. послеопераций), при инфаркте миокарда.

Антикоагулянты непрямого действия назначают таким образом, чтобы протромбиновое время увеличилось в 1,5—2,5 раза относительно нормы, а протромбиновый индекс (ПИ) находился на уровне 30-50%. Для этого в течение первых 48 ч дают пробную дозу, определяемую по ожидаемой реакции на антикоагулянт. MHO — Международное Нормализованное Отношение. MHO позволяет учесть особенности разных препаратов тромбопластина, выражающиеся в Международном индексе чувствительности (МИЧ), указанном на препарате тромбопластина. MHO равно отношению протромбинового времени больного к протромбиновому времени нормальной плазмы, умноженное на МИЧ (международный индекс чувствительносмти). Величина MHO прямо пропорциональна степени антикоагуляции. Поддерживающие дозы определяют в зависимости от реакции на пробную дозу. Побочные: геморрагический синдром, кровотечения, микрогематурия. На фоне АГ, хронического ринита, парадонтоза носовые и десневые кровотечения могут быть даже при незначительном снижении ПИ. Желудочнокишечные кровотечения в большинстве случаев также возникают при наличии предрасполагающих заболеваний. Токсические и аллергические реакции

При тяжёлых геморрагиях, как правило, на фоне выраженного снижения ПИ показаны прекращение приёма антикоагулянтов непрямого действия, переливание крови или её препаратов, внутривенное введение 20 мг витамина К1 или соответствующих доз менадиона натрия бисульфита.

Антикоагулянты непрямого действия противопоказаны, как правило, в тех же случаях, что и гепарин. Кроме того, их нецелесообразно применять у больных с нарушениями оттока жёлчи, при беременности, лактации, в раннем послеродовом периоде, при уровне ПИ 35% и менее, отсутствии надёжного лабораторного контроля и контакта с больными, при тяжёлых почечной и печёночной недостаточностях. Относительное противопоказание — ПИ ниже 70%.

Антикоагулянты прямого действия:гепарин (средняя молекулярная масса от 10 000 до 16 000 Д) — естественный противосвёртывающий фактор организма, вырабатываемый тучными клетками, а также полусинтетические низкомолекулярные гепарины с молекулярной массой 4000-6000 Д (например, эноксапарин натрий) и антитромбин III.

Механизм действия: Гепарин блокирует практически все факторы свёртывания крови, нарушает переход протромбина в тромбин и угнетает активность тромбина, тормозит агрегацию тромбоцитов.

Низкомолекулярные гепарины обладают выраженной активностью в отношении фактора Ха и слабой в отношении IIа. Антиагрегантная активность низкомолекулярных гепаринов выше, чем влияние на активированное частичное тромбопластиновое время, что отличает их от обычного гепарина.

Антитромбин III идентичен кофактору гепарина; в отличие от последнего, он не содержит консервантов и пирогенных веществ. Механизм его действия и фармакологические эффекты обусловлены его взаимодействием с тромбином с образованием комплексов, что препятствует превращению фибриногена в фибрин.

Показания:

Гепарин применяют для профилактики и лечения венозных тромбозов и эмболии, тромбоэмболии лёгочной артерии, артериальных тромбоэмболии у больных с пороками сердца, мерцанием предсердий. Препарат рекомендуют при ДВС, для профилактики тромбозов и эмболии у больных с протезированными клапанами сердца, стенокардией, инфарктом миокарда. Гепарин — средство выбора для профилактики и лечения тромбоэмболических заболеваний у беременных.

Низкомолекулярные гепарины показаны для лечения и профилактики тромбозов и эмболии, особенно в хирургической и ортопедической практике, для профилактики гемокоагуляции при гемодиализе при лечении ОПН и ХПН.

Антитромбин III показан при его врождённой или приобретённой недостаточности, тяжёлых нарушениях функций печени, желтухе, коагулопатиях, для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений.

Побочные кровотечения, аллергические реакции. Преждевременная отмена гепарина способствует развитию повторных тромбозов. Быстрое внутривенное струйное введение больших доз гепарина может вызвать кратковременное снижение АД. При внутримышечном введении гепарина возможно локальное нарушение кожной чувствительности.

Противопоказание: заболевание, сопровождающееся кровотечением или кровоизлиянием, злокачественной артериальной гипертензии с очень высокими показателями АД, непереносимости гепарина.

Контроль эффективности и безопасности

Эффективность гепарина в терапевтических дозах оценивают по времени свёртывания, активированному частичному тромбопластиновому времени или тромбоэластограмме. Эффективность гепарина в профилактических дозах оценивают по коагулограмме, а безопасность — по времени свёртывания. При применении средних доз препарата время свёртывания определяют не реже 2 раз в сутки, а при применении низких доз — 1 раз в 3 дня на высоте действия дозы. При дробном введении гепарина при наличии факторов риска возникновения кровотечения следует определять время свёртывания перед каждой инъекцией.

Передозировка. При приеме внутрь токсической дозы промывают желудок и на­значают солевое слабительное. Вводят викасол по 1 мл 1 % раствора внутривенно или внутримышечно повторно (под контролем протромбина крсви), внутривенно — хлорид кальция (10 мл 10% раствора), аскорбиновую кислоту (5 мл 10% раствора), глюкозу (10—20 мл 40% раствора), капельно — аминокапроновую кислоту (до 100 мл 5% раствора). Внутрь дают рутин по 0,04 г 3 раза в день. В случае кро­вотечения проводят переливание крози по 250 мл повторно,

55. Пенициллины. Классификация.Антимикробный спект разных групп. Показаня в стоматологии. Противопоказания. Нежелательные действия.

Относят к β-лактамным антибиотикам. Механизм действия: с нарушением синтеза компонентов клеточной стенки бактерий. Б.ц хар-р действия.

Классификация:

1. Природные пенициллины:

а) бензилпенициллин активен в отношении ряда стрептококков, менингококков, стафилококков, пневмококков, гонококков и бактероидов, листерий, возбудителей дифтерии, сибирской язвы, спирохет. Энтерококки к бензилпенициллину малочувствительны. Антианаэробные спорообразующие клостридии и споронеобразующие (пептококки, пептострептококки, содержащиеся в ротовой полости) анаэробы, актиномицеты. Не кислотоустойчив.Применяют при стрептококковых инфекциях (тонзиллофарингите, роже, скарлатине, острой ревматической лихорадке, сифилисе, лептоспирозе, клещевом боррелиозе (болезни Лайма), сибирской язве, инфекциях, вызванных клостридиями (газовой гангрене, столбняке), актиномикозе.

б) Феноксиметилпенициллин более стабилен при приёме внутрь, 60% дозы всасывается в ЖКТ. Пища существенно не влияет на биодоступность. Препарат не создаёт высоких концентраций в крови, поэтому его не применяют для лечения тяжёлых инфекций. Показан при стрептококковых инфекциях лёгкой и средней степеней тяжести, для профилактики ревматической лихорадки, а также пневмококковой инфекции после спленэктомии.

в) Пролонгированные препараты пенициллина (бензилпенициллин прокаин, действующий в течение 24 ч; бензатин бензилпенициллин, действующий в течение 3—4 нед) вводят только в/м. Они медленно всасываются из места введения и не создают высоких концентраций в крови, не проникают через ГЭБ. Назначают при стрептококковом тонзиллофарингите, сифилисе (кроме нейросифилиса!), для профилактики ревматической лихорадки.

Бензилпенициллин прокаин применяют также при внебольничной пневмококковой пневмонии и для профилактики сибирской язвы.

Побочные эффекты

Природные пенициллины: аллергические реакции (как немедленного, так и замедленного типов), в том числе анафилактический шок, при применении больших доз возможно развитие нейротоксических осложнений (тремор, судороги), нетяжёлые побочные эффекты со стороны ЖКТ (например, тошноту).

2. Полусинтетические:

а) оксациллин, узкий спектр противомикробного действия. Препарат устойчив к действию лактамаз, поэтому активен в отношении пенициллинрезистентных штаммов Staphylococcus aureus (PRSA). В отношении других микроорганизмов спектр его активности аналогичен таковому природных пенициллинов, но степень активности значительно меньше. Штаммы S. aureus, устойчивых к оксациллину, получивших название метициллинрезистентных (MRSA). Биодоступность оксациллина при пероральном приёме низкая (20—30%, ещё ниже при приёме после еды). Распределяется в тканях аналогично другим пенициллинам. Около 45% дозы подвергается биотрансформации

Показания — стафилококковые инфекции (кроме вызванных MRSA).

Побочные эффекты тоже, что и соли бензилпенициллина, диспепсия, рвота, снижение содержания гемоглобина, нейтропения. б) ампициллин и амоксициллин.

Ампициллин действует на некоторые аэробные грамотрицательные энтеробактерии (кишечную палочку, сальмонеллы, шигеллы и др.) игемофильную палочку. По сравнению с бензилпенициллинами препарат более активен в отношении энтерококков и листерий и не отличается по активности в отношении стрептококков, менингококков, спирохет, анаэробов. К препарату устойчивы PRSA и большинство грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций. Ампициллина при приёме натощак равна 30-40%, при приёме после еды вдвое ниже. Препарат распределяется во многие ткани и жидкости организма, но плохо проникает через ГЭБ, выводится с мочой и жёлчью, создавая в них высокие концентрации. Ампициллин применяют при среднем отите, синусите, внебольничной пневмонии, менингите, бактериальном эндокардите

Амоксициллин по спектру активности близок к ампициллину, но активнее в отношении пневмококка и Helicobacterpylori. Всасывается из ЖКТ в 2—2,5 раза лучше, чем ампициллин . Биодоступность равна 75% и более (95% у специальных растворимых таблеток) и не зависит от приёма пищи.Создаёт более высокие и стабильные концентрации в крови и бронхолёгочном секрете, активно секретируется с желудочным соком и создаёт в нём высокую концентрацию. В нижних отделах ЖКТ концентрация препарата низкая, поэтому его не применяют при лечении шигеллёза и сальмонеллёза, даже если эти возбудители чувствительны к препарату. Выводится почками, в моче создаются высокие концентрации препарата. Т1/2 равен 1 — 1,3 ч. Назначают при среднем отите, синусите, обострении хронического бронхита, внебольничной пневмонии, клещевом боррелиозе, для профилактики бактериального эндокардита и сибирской язвы, эрадикации Н. pylori (в сочетании с другими антимикробными и антисекреторными препаратами).

Побочные эффекты см. природные пенициллины.

Комбинированные препараты, содержащие ингибиторы β-лактамаз (клавулановую кислоту, сульбактам, тазобактам), называют ингибиторзащищёнными пенициллинами. К этой группе препаратов относят амоксициллин + клавулановую кислоту, ампициллин + сульбактам,

в) Антисинегнойные пенициллины - карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин).

Карбоксипенициллины активны также в отношении многих штаммов протея, энтеробактерий. Они слабее аминопенициллинов действуют на грамположительные кокки, кишечную палочку, сальмонеллы, шигеллы.

Уреидопенициллины сильнее карбоксипенициллинов действуют на синегнойную палочку. Кроме того, они активны в отношении многих энтеробактерий (клебсиел, серраций, ацинетобактеров и др.).

Фармакокинетика. применяют только парентерально. Они распределяются аналогично другим пенициллинам, плохо проникают через ГЭБ, выводятся преимущественно почками. Т1/2 равен приблизительно 1 ч и возрастает при почечной недостаточности. Побочные эффекты см. бензилпенициллины. Могут также вызывать снижение агрегации тромбоцитов и электролитные нарушения (гипернатриемию, гипокалиемию). Карбенициллин обладает более высокой нейротоксичностью.

В стоматологии:1)амоксицилин+кл.к-та. В стоматологической практике эффективен для лечения периимплантапионных инфекционных осложнений, остро и хронически протекающих периодонтитов, дентоальвеолярных абсцессов и других гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.2)бензилпениц.натриевая соль Показания: применяется при острых гнойно-воспалительных заболеваниях костей и мягких тканей челюстно-лицевой области, актиномикозе

56. Лс, вляиющие на гемостаз. Клиникоо-фармакологическая характеристика:

аминокапроновая кислота, викасол, этамзилат.

Для предупреждения и остановки кровотечений применяют средства, повышающие свертываемость крови (гемостатики). Гемостатические средства представлены препаратами разных групп и различаются по механизму действия.

Классификация средств, повышающих свертывание крови (гемостатиков)

1. 
   Местные гемостатики: тромбин (препарат естественного тромбина), гемостатическая губка с амбеном, гемостатическая коллагеновая губка.
   
2. 
   Системные гемостатики:
   

1. Коагулянты.

1.1. Прямые: фибриноген, тромбин, тромбопластиновые фосфолипиды (фибрацел), препараты, содержащие различные факторы свертывания крови (антигемофильный фактор

VIII и др.).

1.2. Непрямые: менадион (вит. К3, викасол).

1.3. Антагонисты гепарина: протамина сульфат.

2. 
   Ингибиторы фибринолиза: кислота аминокапроновая, апротинин (контрикал).
   
3. 
   Стимуляторы агрегации тромбоцитов: кальция хлорид, кальция глюконат, адроксон.
   
4. 
   Гемостатики путем повышения резистентности капилляров: этамзилат (дицинон), вит. Р, С и производные флавоноидов (рутозид, троксерутин, венотурон).
   
5. 
   Ангиопротекторы: рутозид (вит. Р), этамзилат, кислота аскорбиновая (вит.С).
   
6. 
   Растительные средства: лист крапивы, трава тысячелистника, трава водяного перца, кора калины.
   

Клинико-фармакологические характеристики:

1. Аминокапроновая кислота: ингибиторы фибринолиза

Угнетает фибринолиз за счёт конкурентного блокирования активаторов плазминогена и (частично) неконкурентного ингибирования плазмина, что препятствует лизированию сформировавшегося фибринового сгустка.

Торможением физиологической секреции урокиназы или повышением уровня эндогенного плазмина. При кровотечениях, связанных с первичным повышением фибринолитической активности крови и тканей, аминокапроновая кислота не вызывает резкой гиперкоагуляции, а лишь нормализует уровень фибриногена, время свёртывания и тромбиновое время, не влияя на ПИ (протромбиновый индекс).

Гемостатический эффект аминокапроновой кислоты при нормальной или даже сниженной фибринолитической активности крови и тканей связан с умеренным усилением адгезии и агрегации тромбоцитов, а также с ингибированием местной фибринолитической активности. Воздействие на фибринолитическую активность при профилактическом использовании аминокапроновой кислоты сохраняется в течение 1—3 дней после её отмены, а затем постепенно уменьшается. Аминокапроновая кислота ингибирует также высвобождение кининов, подавляет химотрипсин, что определяет её умеренную десенсибилизирующую и противовоспалительную активность, а также способность повышать АД у больных с эссенциальной артериальной гипотензией.

Аминокапроновая кислота быстро всасываемся из ЖКТ (на 60% и более). Сmах в крови наблюдают через 1—2 ч после однократного перорального приёма

Показания: при кровотечениях, сопровождающихся первичным повышением

фибринолитической активности крови и тканей, а также для профилактики геморрагий при хирургических вмешательствах, в первую очередь на органах, богатых тканевыми активаторами фибринолиза.

Побочные эффекты: аллергические реакции (катарального воспаления верхних дыхательных путей, кожной сыпи, покраснения глаз, заложенности носа), тошноту, боль в эпигастральной области, диарею

. Не рекомендовано одновременное применение аминокапроновой кислоты и ингибиторов протеаз (апротинина), так как это может привести к массивному тромбообразованию.

Противопоказания — склонность к тромбозам и эмболиям, заболевания почек с нарушением их выделительной функции, беременность.

Контроль -коагулограмма

2. Викасол - коагулянты непрямого действия

Это водорастворимый менадиона натрия бисульфит (витамин К3). Препараты назначают при снижении содержания протромбина и для лечения и профилактики кровотечений вследствие применения непрямых антикоагулянтов. Препарат вытесняет антикоагулянты непрямого действия из печени, сдвигает равновесие витамин К1 — витамин К — эпоксид в пользу витамина К, что приводит к увеличению синтеза про коагулянтов протромбинового комплекса в печени.

После приема лекарственного средства внутрь, действующее вещество препарата всасывается из желудочно-кишечного тракта, после чего накапливается в организме, главным образом в печени, миокарде, селезенке с последующей трансформацией в витамин К2.

. Показания: при чрезмерном снижении ПИ, в случае развития тяжёлых или опасных кровотечений на фоне применения антикоагулянтов непрямого действия, нарушениях протромбинсинтетич

еской функции печени.

Побочные эффекты:повышенная свёртываемость крови, тромбоэмболия.

Препараты противопоказаны при повышенной к ним чувствительности, повышенной свёртываемости крови, тромбозах, эмболиях, гемолитической болезни новорождённых

3. Этамзилат - активатор образования тромбопластина,ангиопротектор

Этамзилат оказывает действие на капилляры и тромбоциты без выраженного прямого влияния на коагуляцию. Обладая антигиалуронидазной активностью и стабилизируя аскорбиновую кислоту, этамзилат препятствует расщеплению мукополисахаридов сосудистой стенки, повышает резистентность капилляров, уменьшая их проницаемость. Он стимулирует ферментные реакции тромбоцитов, образование новых тромбоцитов из мегакариоцитов и выход их из депо; умеренно ускоряет образование тканевого тромбопластина; способствует увеличению скорости образования первичного тромба в поражённом сосуде и усилению его ретракции. Введение этамзилата почти не влияет на уровень фибриногена и ПИ. Этамзилат хорошо абсорбируется как при в/м, так и при пероральном назначении. Его эффективная концентрация в крови 0,05—0,02 мг/мл. Препарат равномерно распределяется в различных органах и тканях в зависимости от степени их васкуляризации, слабо связывается с белками и форменными элементами крови, быстро выводится из организма, в основном в неизменённом виде. Через 5 мин после внутривенного введения почками выделяется 20—30% поступившей дозы, а полностью из организма он выводится через 4 ч.

Показания: при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях, в основе которых лежат ангио- и капилляропатии; при вторичных кровотечениях, связанных с нарушением функций и уменьшением количества тромбоцитов; для снижения объёма кровопотери во время операции и профилактики послеоперационных кровотечений, геморрагических диатезах, носовых кровотечениях при артериальной гипертензии, кровохарканье;

Побочные эффекты: не вызывает выраженной гиперкоагуляции и не способствует развитию флебитов, тромбозов и эмболии, не обладает тератогенным действием.

57. Антибиотики с антианаэробной активностью: линкозамины, нитронидазолы. Механизм действия. Спектр.

1. Линкозамиды

К линкозамидам относят линкомицин и клиндамицин. Оказывают б/стат действие, связанное с нарушением синтеза белка, Связывает нуклеотидную субъединицу 23S большой субъединицы бактериальной рибосомы 50S и приводит к преждевременной диссоциации комплекса пептидил-тРНК с рибосомы. накапливаются в костной ткани и суставах.

Спектр активности:

1. 
   Линкомицин: чувствительны стафилококки (включая PRSA), стрептококки (включая пневмококки, кроме пенициллинрезистентных) и анаэробы, спорообразующие (Clostridium perfringens) и споронеобразующие (пептококки, пептостреп-тококки, фузобактерии, бактероиды).
   
2. 
   Клиндамицин обладает более высокой антимикробной активностью in vitro, но не влияет на линкомицинрезистентные штаммы. В высоких дозах он действует на токсоплазмы и возбудителей тропической малярии.
   

Фармакокинетика. Линкомицин плохо всасывается из ЖКТ, биодоступность при приёме до еды составляет 30%, после еды — 5%. Биодоступность клиндамицина 90% и не зависит от приема пищи. Высокие концентрации линкозамидов отмечают в мокроте, жёлчи, плевральной жидкости, костях и суставах. Препараты плохо проникают через ГЭБ, метаболизируются в печени, выводятся преимущественно через ЖКТ. Т1/2 линкомицина равен 4— 6 ч, клиндамицина — 2,5—3 ч и увеличивается при тяжёлых нарушениях функций печени. Побочные: аллергические реакции, боли в животе, тошноту, рвоту, диарею, повышение активности трансаминаз. Наиболее тяжёлое осложнение при применении линкозамидов — псевдомембранозный колит, развивающийся в результате подавления споронеобразующей анаэробной кишечной микрофлоры и размножения Clostridium difficile. При развитии этого осложнения назначают метронидазол или ванкомицин внутрь, проводят интенсивную терапию. Показания: как альтернативные препараты (например, при аллергии на пенициллины) при инфекциях, вызванных грамположительными кокками или анаэробами (например, стрептококковом тонзиллофарингите, внебольничной пневмонии, абсцессе и гангрене лёгких, эмпиеме плевры, инфекциях кожи, мягких тканей, костей, суставов, внутрибрюшных и тазовых инфекциях. При тяжёлых инфекциях, предположительно вызванных смешанной микрофлорой, линкозамиды сочетают с аминогликозидами или фторхинолонами. Клиндамицин назначают также при некроти-зирующем фасциите (в сочетании с высокими дозами пенициллина и иммуноглобулина), тропической малярии (в сочетании с хинином), токсоплазмозе (в сочетании с пириметамином), местно — при угревой сыпи и бактериальном вагинозе.