Учебник диабета. Древаль А.В.. Белки в диете Часть 14. Диетические продукты питания
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
Возможности лечения. Основной метод терапевтического лечения и профилактики ретинопатии заключается в поддержании сахара крови на нормальном уровне или близком к нормальному. Разнообразные лекарственные средства, такие как витамин Е, витамин В, кальций, доксиум, предлагаемые для лечения ретинопатии, не оказывают надежного положительного воздействия на течение болезни. При развившейся ретинопатии самым эффективным методом лечения остается своевременная лазерная терапии сетчатки глаза. При этом лазерным лучом (световым лучом высокой энергии) облучаются пораженные участки сетчатки, что улучшает кровоснабжение непораженных. В результате исчезает большинство измененных сосудов и предотвращается патологическое новообразование сосудов (пролиферация. в) Нефропатия (поражение почек. При нефропатии происходит типичное для диабета изменение в мельчайших сосудах капиллярах) почек. В почках выведение вредных веществ с мочой осуществляет, так называемый, сосудистый клубочек (гломерул), который состоит из нескольких петель капилляров. При диабете происходит отложение рубцовой ткани (склероз) в клубочках, поэтому характерное для диабета поражение почек называют диабетическим гломерулосклерозом. Склероз всех клубочков почек и приводит к развитию почечной недостаточности. Особое внимание на изменения в почках при диабете обращается потому, что ожидаемая продолжительность жизни связана в значительной степени от выраженности диабетической нефропатии. Первая, начальная стадия нефропатии проявляется тем, что с мочой начинает выделяться очень небольшие количества белка (микроальбуминурия). Этот белок нельзя обнаружить методами, которые используются при обычном, общем анализе мочи. В связи с этим, разработаны специальные тест-полоски для быстрого и своевременного проведения этого исследования в амбулаторных (например, Micraltest ®). Умеренно выраженная микроальбуминурия (до 25-240 мг белка в суточной моче) отражает лишь повышенный риск развития хронического, необратимого поражения почек. В этой стадии можно предотвратить переход нефропатии в хроническую выраженную форму с помощью соответствующих терапевтических мероприятий (нормализации артериального давления и сахара крови, ограничение потребления белковой пищи. При выраженной устойчивой микроальбуминурии (более 250 мг/сутки), прогрессирование нефропатии можно только задержать путем проведения целенаправленного лечения как метаболических нарушений, таки почечной патологии. Особенности терапии нефропатии У многих больных при нарастании почечной недостаточности уменьшается потребность в инсулине, за счет повышения чувствительности к инсулину. Для предотвращения гипогликемии, в таких случаях необходимо уменьшить суточную дозу инсулина. Таблетированные противодиабетические средства, которые выводятся через почки (например, манинил, диабетон и др) должны быть при нарастающей почечной недостаточности либо совсем отменены, либо применяться в пониженных дозах, либо заменены нате, что выводятся только через кишечник (глюренорм). Что касается диеты, то при нарастающей почечной недостаточности и повышенном артериальном давлении следует уменьшить потребления поваренной соли и белка с пищей. Так как многие лекарства выводятся через почки, то при развитии почечной недостаточности, назначение каждого нового препарата необходимо обсудить с лечащим врачом. При развившейся почечной недостаточности необходимо своевременно обсудить с лечащим врачом и возможность диализа (промывания крови от токсических веществ) или пересадки трансплантации. 2. Макроангиопатия. а) Суть макроангиопатии. Макроангиопатией при диабете называют артериосклероз, которым может заболеть человек и без диабета. Особенность атеросклероза при диабете (те. макроангиопатии при диабете) заключается в том, что он развивается быстрее и протекает тяжелее, чем без диабета. Термин макроангиопатия происходит от трех слов “макро” - большой, “ангио” - сосуд и “патия” - патология. То есть диабетическая макроангиопатия - это болезнь крупных сосудов при диабете, которые поражаются атеросклерозом. Важную роль в возникновении макроангиопатии, те. поражении крупных сосудов, играет уровень сахара крови. Очень неблагоприятно на развитии макроангиопатии сказывается сочетание таких факторов как постоянно повышенный уровень сахара крови, высокое артериальное давление, нарушение обмена жиров (повышенный уровень холестерина и других жиров крови, избыточный веси недостаток физической активности, а также потребление никотина. Смертность больных диабетом от сердечно-сосудистых болезней, причиной которых служит атеросклероз (макроангиопатия) достигает 70%. Если микроангиопатия является основной причиной смерти молодых больных диабетом (те. при сахарном диабете I типа, то сердечно-сосудистые болезни приводят к смерти преимущественно больных диабетом среднего и старшего возраста (те. при сахарном диабете II типа. При этом макроангиопатия (атеросклероз) поражает, в основном, три сосудистые области 1. 1. Коронарные (венечные) сосуды сердца что чаще всего проявляется острыми болями в области сердца стенокардией или инфарктом миокарда (который может и не проявляться болями в сердце) или диабетической кардиомиопатией (особой формы болезни сердца сведущей к сердечной недостаточности. 2. 2. Артерии головного мозга, что ведет к хроническому нарушению его кровоснабжения (атеросклероз сосудов головного мозга) и кровоизлиянию в мозг инсульту. 3. 3. Артерии ног, что проявляется в виде так называемой перемежающейся хромоты в процессе ходьбы появляются боли в икрах ног, что вынуждает больного останавливаться до тех пор, пока не пройдет эта больна минуты после короткой передышки больной вновь в состоянии пройти определенное короткое расстояние и т.д. Чем хуже кровоснабжение ногтем меньшее расстояние больной может пройти. б) Терапевтические возможности. Как и при других болезнях, вызываемых диабетом, на первом плане стоят меры профилактики. Сюда, наряду с поддержанием сахара крови на нормальном или близком к норме уровне относятся также меры направленные на уменьшение избыточного веса особенно при диабете II типа, и лечение таких сопутствующих болезней, как повышенное артериальное давление и нарушенного обмена жиров (нормализация повышенного уровня холестерина. Наконец, настоятельно рекомендуется отказ от курения и постоянная тренировка сердечно- сосудистой системы путем регулярных физических упражнений. Медикаментозное лечение Предложен целый ряд лекарств, улучшающий кровоснабжение (например, трентал, вазопростан и др. Хотя кратковременный сосудорасширяющий их эффект установлен, нов долгосрочном плане их эффективность весьма относительна. С другой стороны, при острых нарушениях кровоснабжения конечностей или головного мозга эти препараты эффективны, когда проходимость сосудов в достаточной степени сохранена. При внутривенном их введении (например, трентала, простагландина) они быстро улучшают нарушенное кровоснабжение. Для профилактики повышенного свертывания крови в сосудах иногда рекомендуют постоянный прием очень небольших доз аспирина. Посредством введения в пораженный атеросклерозом сосуд специальных трубок с баллончиком (баллонные катетеры) можно расширить пораженный сосуд и восстановить кровоснабжение, когда атеросклерозом поражен небольшой участок. В. Диабетическая полинейропатия. 1. Развитие диабетической полинейропатии. Поражение нервных стволов при диабете носит название диабетической нейропатии, которое обусловлено, в первую очередь неотрегулированным обменом веществ и проявляется с первых дней возникновения диабета в виде мышечных болей, судорог икроножных мышцах, дрожи в мышцах или радикулите. Все эти явления быстро проходят после снижения сахара крови к норме на фоне адекватной сахароснижающей терапии. Причиной диабетической нейропатии может быть не только нарушенный обмен веществ, но и поражение мелких сосудов, кровоснабжающих нерв. Диабетическая полинейропатия чаще обнаруживается улиц старшего возраста и с большим стажем диабета. В отдельных случаях, при диабете I типа, она может быть первым симптомом диабета и проявляться до возникновения таких типичных признаков как жажда, повышенное мочеиспускание и др. Так как полинейропатию, те. поражения периферических нервов, наряду с диабетом может вызвать злоупотребление алкоголем, прием различных лекарства также хроническая почечная недостаточность, то после ее обнаружения необходимо исключить и другие кроме диабета причины. Кроме вышеуказанных признаков, поражение нервов при диабете проявляется чувством онемения, снижением или потерей чувствительности кожи (чаще на ногах, стопах, руках, параличами мышц. Часто беспокоят чувство жжение в подошвах, снижение слуха, беганье мурашек из-за боли или неприятные ощущения может вызывать и прикосновение одеяла, что нарушает ночной сон. Вначале интенсивность этих проявлений умеренная, но при отсутствии адекватного лечения они становятся крайне болезненными. В этом отношении диабетическая полинейропатия доставляет больным диабетом много беспокойств. Наряду с расстройствами чувствительности и неприятными ощущениями в руках и ногах, а также параличами мышц, существует и другая форма нейропатии, так называемая, автономная полинейропатия которая связана с поражением вегетативной нервной системы. Она проявляется импотенцией, жалобами на нарушение мочеиспускания, запорами или частыми, обычно ночными поносами, параличом желудка, а также нарушением потовой регуляции. Внезапная смерть от остановки сердца также связана с диабетической автономной нейропатией сердца. Таким образом, для обнаружения всего спектра проявлений диабетической нейропатии необходимо тщательное и всестороннее обследование, для которого предложен целый ряд аппаратов. 2. Лечение нейропатии. Как ив случае других осложнений диабета, при диабетической полинейропатии важнейшим методом ее лечения и профилактики является поддержание оптимального, те. максимально близкого к нормальному, уровня сахара крови. Нередко, наиболее эффективной в этом случае является интенсивная инсулинотерапия. Терапевтического эффективность влечении диабетической полинейропатии витаминов группы В и других аналогичных препаратов, считается мало доказанной т.к. на фоне хорошей компенсации обмена веществ при диабете самочувствие заметно улучшается, без каких-либо других, кроме инсулина, лекарственный средств. Иногда улучшение достигается с помощью различных физиотерапевтических процедур, но они нив коем случае не заменяют оптимальную сахароснижающую терапию. При сильных или очень сильных болях можно использовать болеутоляющие средства, однако такие препараты имеют ряд побочных действий и поэтому их назначение необходимо обсудить с вашим постоянным лечащим врачом или невропатологом. В. Диабетическая стопа. 1. Возникновение диабетической стопы. Диабетическая стопа развивается вследствие длительно плохого компенсированного сахарного диабета, а также неправильно распределенной нагрузки на ноги, недостаточным уходом за ногами ив общей сложности, недостаточным вниманием к ногам. Риск развития гангрены стопы (те. отмирания тканей стопы) у диабетика на 50% выше, чему человека с нормальным обменом веществ. Так как до сих пор каждый й диабетик на протяжении своей жизни подвергается ампутации (удалению) пальца ноги, стопы или ноги, то это указывает на все еще недостаточное внимание больных к профилактике диабетической стопы, активному обнаружению ее первых признаков и своевременному лечению. Диабетическая стопа развивается не столько вследствие нарушения кровоснабжения нога из- за расстройства чувствительности ноги проявлений автономной нейропатии. Когда нарушено кровоснабжение тканей ног, то самым эффективным методом в этом случае является расширение физической нагрузки на ноги ходьба, беги др. Но при диабетической стопе вызванной нейропатией тактика лечения совершенно противоположна когда возникают нарушения со стороны тканей стоп, самым эффективным методом лечения является полный покой. Ведущим признаком нейропатической стопы при диабете является снижение болевой чувствительности (обычно в виде носка или чулка) и температурной, а врач выявляет нарушение сухожильных рефлексов. Наряду с расстройством чувствительности нередко обнаруживается также и поражение мышц ног, которое выражается в их слабости и уменьшении массы. В выраженный случаях диабетической стопы это приводит к изменений костей стопы, вплоть до полного разрушения голеностопного сустава (остеоартропатия). При вовлечении костей стопы нарушается архитектура свода стопы, пальцы ног приобретают молоткообразный вид и все это приводит к смещению центров нагрузки стопы в необычные места и развитию в этих местах мозолей и язв. С помощью специального прибора (педографа) можно обнаружить такого рода смещения и скорректировать центры нагрузки с помощью специальных стелек для обуви, что предотвращает образование язв стопы. Диабетическая автономная нейропатия ног проявляется снижением потоотделения, что предрасполагает к повышенной сухости кожи и образованию трещин и язв на стопе кроме того, часто нарушается рост ногтей. Автономная нейропатия приводит к неадекватному расширения сосудов нижних конечностей, что ведет к отекам в области голеностопного сустава и стопы При избыточной и неправильно распределенной нагрузке на стопы и недостаточном внимании к гигиене ног, кожа стопы и расположенная под ней ткань травмируются, что ведет к возникновению язвы (правила ухода за ногами см. раздел Уход за ногами. Эта опасность устраняется путем изучения педографом нагрузки на стопу и подбора соответствующих стелек или обуви. Как уже говорилось ранее, чувствительная (сенситивная) и автономная нейропатии являются основными причинами возникновения диабетической стопы. На втором месте после нейропатии, причиной диабетической стопы является макроангиопатия (атеросклероз) сосудов нижних конечностей, который ведет к закупорке сосудов ноги, вследствие этого, развитию язвили гангрены на ногах. Самым важным мероприятием своевременной диагностики осложнений диабетической стопы является, прежде всего, регулярный осмотр ног врачом, а также ежедневный осмотр ног самим больным. Осмотр врачом и последующее клиническое обследование ног направлены на выявление мозолей, грибкового и других поражений кожи, а также нарушений кровоснабжения, температурной и болевой чувствительности. Лечение диабетической стопы. Методы лечения диабетической стопы зависят от вызвавшей ее причины - нейропатии или макроангиопатии (нарушения кровоснабжения. При язве или гангрене стопы, развившейся вследствие нарушения кровоснабжения (макроангиопатии ног) лечение направлено на улучшение кровоснабжения (сосудорасширяющие препараты, хирургическая пластика сосудов ног. Но когда эти мероприятия оказываются неэффективны проводится хирургическое удаления погибших тканей ног. Благодаря ультразвуковому доплеровскому исследованию стало возможным довольно быстро и точно исследовать характер и степень нарушения кровоснабжения определенных участков ноги стоп, и, основываясь на этих исследованиях, выбирать метод лечения. Язве стопы, вызванной нейропатией, часто предшествует или сопутствует образование мозоля и волдыря под мозолем; когда в области волдыря возникает инфекционное воспаление, то это может вызвать поражение не только окружающих мягких тканей, но и костей стопы. При своевременном, соответствующем лечении эти нейропатическая язва успешно излечивается. При лечении нейропатической язвы стопы проводятся следующие мероприятия − - Осторожно удаляются участки ороговевшей кожи или вскрывается волдырь специалистом. − - Местно на область раны накладываются антибиотики, антисептики и, при необходимости, антибиотики принимаются внутрь. − - Разгружают стопу или всю ноги, создавая максимальный физический покой постельный режим) и, по возможности, носится специальная обувь разгружающая стопу. При тщательном ежедневном уходе за пораженным участком стопы можно за несколько недель вылечить даже обширную нейропатическую язву. Условием успешного лечения являются аккуратное соблюдение вышеприведенных лечебных мероприятий, покой, разгрузка стопы и, особенно, терпение больного. Г. Нарушение потенции. 1. Причины нарушения потенции. Поданным литературы, почти каждый ой диабетик мужчина страдает нарушением потенции, причем у 30-50% больных она проявляется уже впервые лет болезни. Полагают, что наиболее частой причиной импотенции является автономная нейропатия, которая ведет к поражению нервных волокон малого таза. Импотенция может быть вызвана не только диабетом, а обусловлена и психологическими проблемами, поэтому каждый больной диабетом страдающий импотенцией должен проконсультироваться у специалиста по сексопатологии. Кроме диабетической нейропатии, нарушение потенции при диабете может быть вызвано и макроангиопатией, те. закупоркой артерий, кровоснабжающих половой член, что можно выявить с помощью специальных исследованию сосудов (ультразвуковое или рентгеновское исследования. Импотенцию может вызвать и употребление некоторых успокаивающих лекарства также от повышенного артериального давления. Следует также заметить, что к импотенции предрасполагает злоупотребление алкоголем, наркотиками, курение. 2. Лечение импотенции. Наряду с оперативным лечением, таким как например, имплантация протеза полового члена, применяется терапия с помощью вакуумного насоса и самовведение в пещеристые тела полового члена сосудорасширяющих препаратов. Метод лечения подбирается только специалистом после тщательного обследования больного. Д. Другие болезни глаз - катаракта. Помутнение хрусталика (катаракта) вызывается плохим регулированием сахара крови, поэтому ее называют метаболической катарактой. Она развивается обычно при I типе сахарного когда лечение инсулином проводится. В отличие от диабетической катаракты, старческая катаракта появляется в пожилом возрасте, как на фоне диабета, таки без него. Предотвращает развитие катаракты хорошая компенсация обмена, но когда она уже развилась и нарушает зрение, единственно эффективным методом лечения является оперативное удаление пораженного хрусталика и его замена на искусственный. Очень редко при диабете наступают изменения и со стороны радужки глаза. Е. Болезни кожи. Исключительно при диабете встречается лишь одно относительно редкое заболевание кожи, а именно липоидный некробиоз, причина которого остается неизвестной. Липоидный некробиоз чаще встречается у женщин и поражает кожу на передней поверхности голени. Кожа истончается, становится как папиросная бумага, приобретает розово-желтоватый оттенок и блестящую глянцевую поверхность. Заболевание неопасно, но часто беспокоит с косметической точки зрения. До сих пор не предложено эффективного метода лечения. На фоне некомпенсированного обмена веществ часто развивается грибковая инфекция половых органов, а также на ногах, которая сопровождается сильным зудом. Кожа у больных с декомпенсированным диабетом обладает пониженной устойчивостью к любой инфекции, вследствие нарушенного обмена веществ и сухости. Причины осложнений сахарного диабета. Первой целью лечения диабета должно быть исключение факторов риска предрасполагающих к развитию осложнений диабета Болезни, являющиеся следствием диабета. |