тело. Тело п.. Бессел ван дер КолкТело помнит все. Какуюроль психологическая
 Скачать 4.89 Mb.
|
|
Глава 9. При чем тут любовь? Потворство, запугивание, травля, изоляция, и, как следствие, беспомощность и самобичевание – ужасающие реалии сексуального насилия над детьми. Любым попыткам ребенка обнародовать тайну противостоит заговорщическое молчание или неверие взрослых. «Не переживай об этом, такого никогда в нашей семье не случится». «Как ты вообще мог подумать о такой ужасной вещи?» «Я больше слышать об этом не желаю!» Среднестатистический ребенок никогда не спрашивает и не рассказывает. Роланд Саммит, «Синдром потворства детскому насилию» Как нам диагностировать пациентов вроде Мэрилин, Мэ- ри и Кэти и как именно мы можем им помочь? От того, как мы будем определять их проблемы, какие будем ставить диа- гнозы, будет зависеть и подход к лечению. В ходе своего пси- хиатрического лечения такие пациенты, как правило, полу- чают пять-шесть несвязанных между собой диагнозов. Если их врач специализируется на биполярном расстройстве, то заметит перепады настроения и пропишет препараты лития. Если психиатра больше впечатлит степень отчаяния пациен- та, то он назначит антидепрессанты. Фокус на непоседливо- сти и недостатке внимания может привести к тому, что на пациента будет навешен ярлык СДВГ с последующим лече- нием стимуляторами. Если ж психиатр узнает про перене- сенную психологическую травму, а пациент по собственной инициативе изложит всю необходимую информацию, то ему может быть поставлен диагноз ПТСР. Хотя все эти диагно- зы и имеют хоть какое-то отношение к действительности, ни один из них не способен в полной мере описать, кем явля- ются эти пациенты и от чего они страдают. Психиатрия как раздел медицины стремится диагности- ровать психические заболевания так же точно, как, скажем, рак поджелудочной железы или стрептококковую инфекцию легких. Тем не менее в связи со сложным устройством разу- ма, мозга и системы отношений человека мы даже близко не подобрались к подобному уровню точности. Понимание то- го, что именно с людьми «не так», на данный момент больше зависит от мировоззрения врача (а также от того, какое ле- чение будет оплачено страховыми компаниями), чем от под- дающихся проверке объективных фактов. Первая серьезная попытка создания систематического ру- ководства по психиатрическим диагнозам была предпринята в 1980 году, когда вышло третье издание «Диагностическо- го и статистического руководства по психическим расстрой- ствам» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, сокр. DSM. – Прим. пер.) – официального перечня всех пси- хических заболеваний, признанных Американской психиат- рической ассоциацией (АПА). Предисловие к DSM-III на- прямую предупреждало, что эти категории были недостаточ- но точными, чтобы использовать их в судебной медэкспер- тизе или для решения вопросов, связанных со страхованием. Тем не менее это руководство постепенно стало мощнейшим инструментом: страховые компании требуют для возмеще- ния расхода диагноза по DSM, вплоть до недавнего времени все гранты на научные исследования выдавались в соответ- ствии с диагнозами DSM, а академические программы стро- ятся на основании выделенных в DSM категорий. Навешиваемые DSM ярлыки быстро просочились и в массовую культуру. Миллионы людей знают, что Тони Сопрано страдал от панических атак и депрессии, а у Кэрри Мэтисон из «Родины» – биполярное расстройство. Это руководство превратилось в виртуальный бизнес, ко- торый принес Американской психиатрической ассоциации более ста миллионов долларов (1). Вопрос в следующем: принесло ли оно соизмеримую пользу пациентам, которым оно было предназначено помочь? Психиатрический диагноз несет серьезные последствия: на его основе строится лечение, а неправильное лечение мо- жет приводить к катастрофическим последствиям. Кроме того, поставленный диагноз навешивает на людей пожизнен- ный ярлык, оказывающий огромное влияние на их самовос- приятие. Я встречал бесчисленное множество пациентов, ко- торые говорили мне, что у них биполярное или погранич- ное расстройство либо ПТСР, словно они были приговорены к пожизненному заключению в подземелье, подобно графу Монте Кристо. Ни один из этих диагнозов не берет в расчет необычные таланты, которые развивают в себе многие наши пациенты, или творческие способности, которыми они овладели, чтобы выжить. Слишком часто диагноз является лишь перечисле- нием симптомов, из-за чего пациентов вроде Мэрилин, Кэти или Мэри воспринимают как неуправляемых женщин, нуж- дающихся в прочистке мозгов. В толковом словаре диагноз определяется как: «1. Про- цесс определения природы и причины заболевания или трав- мы путем изучения истории болезни пациента, его обследо- вания и анализа лабораторных данных. 2. Заключение, со- ставленное на основании этого исследования» (2). В этой и следующей главе я поговорю о той пропасти, что разделяет официальные диагнозы и фактические проблемы наших па- циентов, а также расскажу, как мы с моими коллегами пы- тались изменить процесс диагностики пациентов с хрониче- ской психологической травмой. Как говорить с пациентом о пережитой психологической травме? В 1985 году я начал сотрудничать с психиатром Джудит Герман – незадолго до этого была опубликована ее первая книга «Инцест между отцом и дочерью». Мы вместе работа- ли в Кембриджской больнице (одна из клиник Гарвардского университета), и так как оба интересовались влиянием пси- хологической травмы на жизни наших пациентов, то начали регулярно встречаться и обмениваться полученными данны- ми. Мы были поражены тому, сколь многие из наших паци- ентов, которым диагностировали пограничное расстройство личности (ПРЛ), рассказывали нам ужасные истории про свое детство. Для людей с ПРЛ характерно цепляться за от- ношения, которые обычно являются крайне нестабильными, с сильными перепадами настроения, а также саморазруши- тельным поведением, включая нанесение себе увечий и по- вторяющиеся попытки суицида. Чтобы установить, имелась ли на самом деле какая-то связь между детской травмой и ПРЛ, мы разработали протокол научного исследования и от- правили заявку на грант в Национальные институты здраво- охранения США. Нам было отказано. Не упав духом, мы с Джуди решили провести исследо- вание на свои деньги, заручившись поддержкой Криса Пер- ри, руководителя исследовательских работ в Кембриджской больнице, который получал финансирование от Националь- ного института психического здоровья на изучение ПРЛ и других родственных ему диагнозов, так называемых рас- стройств личности, с участием пациентов из Кембриджской больницы. Он собрал огромное количество ценных данных по этим расстройствам личности, однако никогда не иссле- довал тему жестокого и пренебрежительного обращения с детьми. Хотя он и не скрывал своего скептицизма по поводу нашего предложения, он великодушно предоставил нам воз- можность опросить пятьдесят пять пациентов амбулаторно- го отделения больницы, а также согласился сравнить наши результаты с собранной им большой базой данных. Первым вопросом, с которым мы с Джуди столкнулись, был: как говорить с пациентом о пережитой психологической травме? Нельзя напрямую спросить его: «Насиловали ли вас в детстве?» или «Избивал ли вас отец?». Кто станет доверять столь деликатную информацию незнакомцу? Учитывая, что людям, как правило, стыдно за пережитые ими травмы, для получения информации мы разработали специальный «Опросник о травмах в прошлом» (3). Он на- чинался с серии простых вопросов: «Где и с кем вы живе- те?»; «Кто оплачивает счета, занимается готовкой и убор- кой?» Постепенно вопросы становились более личными: «На кого вы полагаетесь в повседневной жизни?» Например: ко- гда вы больны, кто ходит за продуктами или отвозит вас к врачу? «С кем вы разговариваете, когда вам грустно?» Дру- гими словами, кто оказывает вам эмоциональную поддержку и помощь? Некоторые пациенты давали нам весьма неожи- данные ответы: «моя собака» или «мой психотерапевт» – или «никто». Затем мы задавали похожие вопросы про детство: «Кто жил вместе с вами в доме?», «Как часто вы переезжали?», «Кто из взрослых в первую очередь о вас заботился?» Мно- гие пациенты рассказывали про частые переезды, из-за ко- торых им приходилось посреди учебного года менять школу. У нескольких родители оказывались в тюрьме, психиатриче- ской лечебнице либо уходили в армию. Другие перебирались из одного семейного приюта в другой либо поочередно жили у разных родственников. Следующий раздел опросника касался детских отноше- ний: «Кто из вашей семьи был с вами ласков?»; «Кто отно- сился к вам по-особенному?». Затем следовал критически важный вопрос – который, насколько мне известно, никогда не задавался в ходе научных исследований: «Был ли у вас в детстве человек, рядом с которым вы чувствовали себя за- щищенным?» Каждый четвертый из опрошенных нами па- циентов не мог припомнить никого, с кем бы они чувство- вали себя в детстве защищенными. Мы отмечали «никто» в наших опросных листах и никак это не комментировали, однако были потрясены. Представьте, каково это: не иметь в детстве источника защиты, прокладывать себе дорогу в мир, когда тебя никто не защищает и не замечает. Вопросы продолжались: «Кто устанавливал у вас до- ма правила и следил за соблюдением дисциплины?»; «Как взрослые детей держали в узде: разговаривали с ними, руга- ли их, шлепали, били или запирали?»; «Как ваши родители решали разногласия между собой?» К этому моменту, как правило, пациенты уже открывались и охотно рассказыва- ли подробную информацию о своем детстве. Одна женщина стала свидетелем изнасилования своей младшей сестры; дру- гая рассказала нам, что первый сексуальный опыт у нее был в восемь лет – с ее дедушкой. Мужчины и женщины расска- зывали, как, лежа ночью в кровати, слышали звуки ломаю- щейся мебели и крики своих родителей; юноша спустился на кухню и обнаружил свою мать лежащей в луже крови. Другие рассказывали про то, как их не забирали из начальной шко- лы либо как они приходили домой, обнаружив его пустым, и проводили ночь в одиночестве. Одна женщина, работавшая поваром, научилась готовить для своей семьи, когда ее маму посадили в тюрьму из-за наркотиков. Другой было девять, когда она схватила и выровняла руль машины, потому что ее пьяная мать начала вилять по четырехполосному шоссе в самый час пик. У наших пациентов не было возможности убежать или как-то спастись; им не к кому было обратиться за помощью, негде было спрятаться. И тем не менее им как-то удалось справиться со своим ужасом и отчаянием. Наверное, они шли на следующее утро в школу, делая вид, что все в поряд- ке. Мы с Джуди поняли, что проблемы у группы с ПРЛ – диссоциация, склонность отчаянно цепляться за любого, кто может помочь, – изначально были их способом справиться с невыносимыми эмоциями и жестокостью, от которой не бы- ло спасения. Когда все пациенты были опрошены, мы с Джуди встре- тились, чтобы закодировать их ответы – то есть назначить им определенные номера для компьютерного анализа. Крис Перри свел и сопоставил их с подробной информацией о па- циентах, хранившейся на центральном гарвардском компью- тере. Одним субботним утром в апреле он оставил нам со- общение с просьбой прийти к нему в кабинет. Мы увидели огромную стопку распечаток, поверх которой Крис положил карикатуру Гэри Ларсона, изображавшую ученых, которые не могли разобрать издаваемые дельфинами звуки, в то вре- мя как те говорили на испанском. Полученные данные убе- дили его, что невозможно понять ПРЛ, не изучив язык пси- хологической травмы и пережитого насилия. Как мы позже сообщили в «Американском журнале пси- хиатрии», 81 процент пациентов, которым было диагности- ровано ПРЛ в Кембриджской больнице, сообщили о жесто- ком/пренебрежительном отношении в детстве; в большин- стве случаев жестокое обращение начиналось до того, как им исполнилось семь лет (4). Эти данные были особенно важ- ными, их подтвердило исследование, проведенное впослед- ствии Мартином Тейхером из больницы имени Маклина. Последствия травмы зависят, как минимум частично, от возраста, в котором она произошла. Исследование показало, что разные формы жестокого обращения оказывают разное влияние на участки головного мозга на разных этапах их развития (5). Хотя многочисленные исследования, проведенные с тех пор, подтвердили полученный нами результат (6), я до сих пор регулярно получаю на рецензирование научные работы, в которых говорится нечто вроде: «Было выдвинуто предпо- ложение, что пациенты с пограничными расстройствами в детстве пережили психологическую травму». Когда предпо- ложение становится научно доказанным фактом? Наше исследование однозначно подтвердило выводы Джона Боулби: чувства детей, которые испытывают глубо- кую злость или чувство вины либо постоянный страх пре- дательства, основаны на их личном опыте. То, что ребенок боится быть брошенным, не является следствием его скры- той агрессии – скорее, дело в том, что его уже предавали или угрожали бросить, будь то физически или эмоциональ- но. Когда ребенок постоянно наполнен яростью, это связа- но с пренебрежительным или жестоким обращением с ним. Сильный внутренний конфликт, связанный со злостью, чаще всего вызван тем, что выражать эти чувства запрещено или даже опасно. Боулби обратил внимание, что когда детям приходится отрекаться от своих сильных переживаний, это приводит к серьезным проблемам, включая «хроническое недоверие к другим людям, подавление любознательности, недоверие к собственным ощущениям, а также склонность сомневаться в реальности всего» (7). Как мы увидим, это имело серьезное значение для лечения. Наше исследование вывело наше понимание диагноза ПТСР за рамки влияния каких-то конкретных кошмарных событий, заставив нас взглянуть на долгосрочные послед- ствия жестокого и пренебрежительного обращения со сто- роны взрослых. Кроме того, это подняло еще один важный вопрос: какие методы лечения эффективны для людей, пе- реживших в прошлом насилие, в особенности тех, кого по- стоянно преследуют суицидальные мысли и кто наносит се- бе повреждения? Самоповреждение Во время моей стажировки меня три раза подряд вызыва- ли во время ночного дежурства, чтобы наложить швы жен- щине, которая резала свою шею любыми острыми предмета- ми, которые попадались ей под руки. Она сообщила мне с некоторым ликованием, что ей становится лучше, когда она себя режет. С тех самых пор я не перестаю задаваться вопро- сом: почему? Почему одни люди справляются со своими тревогами и переживаниями, играя в теннис или напиваясь мартини, в то время как другие уродуют свои руки бритвой? Наше исследование показало, что физическое или сек- суальное насилие в детстве значительно повышало вероят- ность многократных попыток суицида и склонности к само- повреждению (8). Я стал задумываться, не начались ли их суицидальные мысли еще в раннем детстве и не находили ли они утешения, планируя спастись с помощью смерти или причинения себе повреждений. Не является ли самоповре- ждение отчаянной попыткой обрести хоть какое-то чувство контроля? В базе данных, собранных Крисом Перри, была инфор- мация о дальнейшей судьбе всех пациентов, которые лечи- лись в амбулаторных клиниках больницы, включая сообще- ния о попытках суицида и саморазрушительном поведении. После трех лет лечения примерно у двух третей пациентов наблюдались заметные улучшения. Теперь возникал следую- щий вопрос: кому лечение помогло, а кто и дальше продол- жил раздумывать о самоубийстве или о том, чтобы резать се- бя? Сравнив дальнейшее поведение пациентов с результата- ми нашего опроса, мы получили некоторые ответы. Пациен- ты, которые продолжали причинять себе вред, сказали нам, что не помнят, чтобы кто-либо в детстве придавал им чув- ство защищенности; они рассказывали о том, как их преда- вали, как они переезжали с места на место и в целом были брошены на произвол судьбы. Я пришел к заключению, что если у человека остались воспоминания о чувстве защищенности рядом с кем-то мно- гие годы назад, то следы этой ранней привязанности могут быть заново активированы в гармоничных отношениях уже во взрослой жизни, будь то в повседневной жизни или в рам- ках эффективной психотерапии. Если же у человека не было воспоминаний о том, как он чувствовал себя любимым и за- щищенным, то рецепторы в его мозге, реагирующие на чело- веческую доброту, попросту могли не развиться (9). Если это так, то как люди могут научиться успокаиваться и чувство- вать себя «заземленными» (этот термин уже пояснялся ра- нее. – Прим. пер.) в собственном теле? Опять-таки, это име- ет огромное значение для лечения, и я вернусь к данному вопросу в пятой части. Сила диагноза Наше исследование продемонстрировало существование травмированной группы населения, сильно отличавшейся от ветеранов боевых действий и жертв несчастных случаев, для которых изначально и был создан диагноз ПТСР. Люди вро- де Мэрилин и Кэти, равно как и пациенты, которых мы с Джуди изучали, а также дети в нашей амбулаторной клинике при МЦПЗ, о которых я рассказывал в седьмой главе, далеко не всегда помнят про пережитую ими травму (один из кри- териев диагноза ПТСР), ну, или по крайней мере не зацик- лены на каких-то конкретных воспоминаниях о пережитом насилии, однако все равно продолжают вести себя так, слов- но они по-прежнему в опасности. Они бросаются из одной крайности в другую; им сложно сосредоточиться на какой-то одной задаче, и они постоянно злятся на себя и окружаю- щих. В определенной степени их проблемы пересекаются с тем, что мы наблюдали у ветеранов, однако важнейшим от- личием является то, что их детская травма помешала разви- тию психических способностей, которыми обладали взрос- лые солдаты до того, как пережили травму. Когда мы пришли к такому выводу, несколько из нас (10) отправились встретиться с Робертом Спитцером, который руководил созданием DSM-III и теперь был занят редак- тированием этого руководства. Он внимательно нас выслу- шал. Он сказал нам, что врачи, которые целыми днями ле- чат определенную группу пациентов, непременно приобре- тают значительные знания и опыт относительно их недуга. Он предложил нам провести еще одно исследование с це- лью сравнить проблемы разных групп травмированных лю- дей (11). Спитцер назначил меня руководителем этого про- екта. Сначала мы разработали оценочную шкалу, учитывав- шую все разнообразные симптомы травмы, о которых упо- миналось в научной литературе, после чего опросили 525 пациентов в пяти городах по всей стране, чтобы понять, ха- рактерны ли для отдельных групп населения определенные проблемы. Наши участники делились на три группы: люди, пережившие физическое или сексуальное насилие в детстве от родителей или других взрослых, на чьем попечении они были; недавние жертвы домашнего насилия и люди, недавно пережившие природную катастрофу. Между этими группами наблюдались явные различия, в особенности между жертвами насилия в детском возрасте и взрослыми, пережившими природную катастрофу. У взрос- лых, которые в детстве подвергались насилию, зачастую на- блюдались проблемы с концентрацией, они жаловались, что постоянно находятся на взводе, а также были наполнены ненавистью к себе. У них были огромные сложности в лич- ной жизни – от беспорядочных, опасных и неудовлетвори- тельных сексуальных отношений они зачастую переходили к полному отказу от них. Кроме того, у них наблюдались огромные пробелы в памяти, они зачастую были склонны к саморазрушительному поведению, а также страдали от мно- жества медицинских проблем. Все эти симптомы у людей, переживших природные катастрофы, встречались относи- тельно редко. Для каждого из основных диагнозов в руководстве DSM была назначена рабочая группа, в задачу которой входило внесение предложений по правкам для нового издания. Я представил результаты нашего исследования рабочей группе по ПТСР для четвертого издания руководства, и мы прого- лосовали девятнадцать против двух за создание нового ди- агноза для жертв травмы, связанной с отношениями меж- ду людьми: «Общие расстройства сильнейшего стресса» или для краткости «Комплексный ПТСР» (12, 13). Мы с нетер- пением ждали публикации DSM-IV в мае 1994 года, однако, к нашему огромному удивлению, диагноз, одобренный на- шей группой, в окончательной редакции так и не появился. Ни с кем из нас по этому поводу не консультировались. Это было трагическое исключение. Из-за него огромное количество пациентов теперь не могли получить точного ди- агноза, а врачи и исследователи были лишены возможности разрабатывать для них подходящие методы лечения. Нель- зя придумать лечение для болезни, которой не существу- ет. Отсутствие диагноза поставило психотерапевтов перед серьезной дилеммой: как лечить людей, страдающих от по- следствий насилия, предательства и пренебрежения, когда мы вынуждены диагностировать им депрессию, паническое или биполярное расстройство либо пограничное расстрой- ство личности, которые на самом деле не отражают пробле- мы, с которыми они сталкиваются? Последствия жестокого и пренебрежительного обраще- ния в детстве гораздо более серьезные и сложные, чем вли- яние, оказываемое на психику ураганами и автомобильны- ми авариями. И тем не менее ответственные за принятие ре- шений люди, которые составляли систему диагностики, ре- шили игнорировать этот факт. По сей день, двадцать лет и четыре издания спустя, руководство DSM и основанная на нем система продолжают закрывать глаза на жертв жестокого и пренебрежительного обращения в детстве – точно так же, как игнорировались страдания ветеранов, пока в 1980 году не был введен диагноз ПТСР. Скрытая эпидемия Как превратить новорожденного ребенка со всем его по- тенциалом и бесконечными способностями в тридцатилет- него бездомного пьяницу? Как это часто бывает с великими открытиями, терапевт Винсент Фелитти пришел к ответу на этот вопрос случайно. В 1985 году Фелитти заведовал отделением профилакти- ческой медицины ассоциации «Kaiser Permanente» в Сан- Диего, которая в то время была крупнейшей медицинской программой диспансеризации в мире. Он также руководил клиникой по лечению ожирения, в которой использовалась методика под названием «полное голодание с применени- ем добавок», позволявшая добиться резкого похудения без хирургического вмешательства. Однажды к нему в кабинет пришла санитарка двадцати восьми лет. Она заявила, что ожирение является ее основной проблемой, и Фелитти вклю- чил ее в программу. За следующую пятьдесят одну неделю ее вес упал со 185 до 60 килограмм. Тем не менее, когда Фелитти встретился с ней вновь несколько месяцев спустя, она снова набрала больше веса, чем Фелитти считал физиологически возможным за столь короткое время. Что же случилось? Как оказалось, ее строй- ное тело привлекло внимание коллеги, который начал с ней заигрывать, а затем предложил заняться сексом. Придя до- мой, она начала есть. Она запихивала в себя еду в течение дня, а потом ела во сне ночью 30 . Когда Фелитти занялся изу- чением столь острой реакции, она рассказала про много- кратные случаи инцеста со своим дедушкой. Когда он вместе с коллегами более подробно опросил страдающих от ожирения пациентов, к своему потрясению, он обнаружил, что большинство из них в детстве пережили сексуальное насилие. Кроме того, они рассказали и про целый ряд других семейных проблем. В 1990 году Фелитти отправился в Атланту, чтобы пред- ставить результаты опроса первых 286 пациентов на собра- нии Североамериканской ассоциации исследования ожире- ния. Он был поражен грубой реакцией некоторых специали- стов: с какой стати он верил словам таких пациентов? Раз- ве он не понимал, что они готовы придумать любое оправ- дание своей неудавшейся жизни? Тем не менее один эпи- демиолог из Центров по контролю и профилактике заболе- ваний США (ЦКПЗ) предложил ему начать более масштаб- ное исследование с привлечением представителей всех сло- ев населения и пригласил его встретиться с небольшой ис- следовательской группой в ЦКПЗ. В результате ЦКПЗ и ас- социацией «Kaiser Permanente» было проведено совместное крупнейшее исследование Неблагоприятного детского опы- 30 Одна из разновидностей сомнамбулизма, когда человек, не просыпаясь, вста- ет, идет на кухню и объедается, ничего не помня об этом наутро. – Прим. пер. та (теперь известное как НДО-исследование) под руковод- ством докторов медицины Роберта Анды и Винсента Фелит- ти. Более пятидесяти тысяч пациентов «Kaiser Permanente» проходили полное обследование в отделении профилактиче- ской медицины, попутно заполняя подробный медицинский опросник. Фелитти и Анда потратили больше года на раз- работку новых десяти вопросов (14), затрагивающих тща- тельно заданные категории неблагоприятного детского опы- та, включая физическое и сексуальное насилие, физическое и эмоциональное пренебрежение, а также проблемы в семье, такие как развод, психическая болезнь, наркозависимость или тюремное заключение у кого-то из родителей. Затем они спросили у 25 000 пациентов подряд, будут ли они готовы предоставить информацию о событиях, произошедших с ни- ми в детстве; 17 421 ответил утвердительно. Их ответы были затем сопоставлены с подробными медицинскими данными, которые хранились в ассоциации по всем пациентам. НДО-исследование продемонстрировало, что травмати- ческие переживания в детском и подростковом возрасте слу- чаются гораздо чаще, чем ожидалось. Большинство участни- ков исследования были представителями европеоидной ра- сы, среднего класса, среднего возраста, с хорошим образо- ванием и достаточно обеспеченными, чтобы позволить се- бе хорошую медицинскую страховку. Тем не менее лишь треть из всех опрошенных сообщила об отсутствии у них ка- ких-либо неблагоприятных детских переживаний. ♦ Каждый десятый из пациентов утвердительно ответил на вопрос: «Кто-то из родителей или другой взрослый у вас дома часто или очень часто ругался на вас, оскорблял или унижал вас?» ♦ Более четверти утвердительно ответили на вопросы: «Кто-то из родителей часто или очень часто толкал, хватал вас, бил или кидал в вас чем-то?» и «Кто-то из родителей ча- сто или очень часто бил вас настолько сильно, что оставались следы или раны?» Другими словами, более четверти населе- ния США, скорее всего, регулярно сталкивались в детстве с физическим насилием. ♦ На вопросы «Трогал ли вас за интимные места взрос- лый или человек как минимум на пять лет старше вас?» и «Предпринимал ли когда-либо взрослый или человек как минимум на пять лет старше вас попытки заняться с вами оральным, анальным или вагинальным сексом?» 28 процен- тов женщин и 16 процентов мужчин ответили утвердитель- но. ♦ Каждый восьмой ответил утвердительно на вопросы: «В детстве становились ли вы свидетелем того, как вашу мать иногда, часто или очень часто толкали, хватали, били или кидали что-то в нее?»; «В детстве становились ли вы свиде- тели того, как вашу мать иногда, часто или очень часто пи- нали, кусали, били кулаками или предметами?» (15). Каждый положительный ответ засчитывался за один балл, и в итоге каждый пациент мог набрать от нуля до десяти бал- лов. Так, например, человек, которого часто оскорбляли, чья мать страдала от алкоголизма и чьи родители развелись, на- бирал по шкале НДО три балла. Из двух третей опрошенных, что сообщили о наличии у них неблагоприятного детского опыта, 87 процентов набрали не менее двух баллов. Каждый шестой из всех опрошенных набрал по шкале НДО четыре балла и выше. Проще говоря, Фелитти вместе с коллегами установил, что различные виды неблагоприятного детского опыта свя- заны между собой, хотя ранее обычно и изучались отдельно. Как правило, не бывает таких семей, где один из братьев си- дит в тюрьме, однако в остальном все в порядке. Не бывает семей, где мать регулярно избивают, однако в целом все хо- рошо. Случаи насилия никогда не бывают изолированными. И с каждым дополнительным видом неблагоприятного опыта, о которых сообщали опрошенные, негативные последствия, с которыми они столкнулись в будущем, нарастали. Фелитти вместе с коллегами установил, что последствия детской травмы впервые проявляются в школе. Более по- ловины людей, набравших четыре и более баллов по шка- ле НДО, сообщили о проблемах с учебой или поведением в школе, в то время как среди набравших ноль баллов этот по- казатель составил всего три процента. По мере взросления дети не «перерастали» последствия своих детских травм. Как заметил Фелитти, «травматические переживания зача- стую теряются во времени, прячась за стыдом, скрытностью и социальными табу», однако исследование показало, что влияние пережитой травмы распространялось и на взрослую жизнь этих пациентов. Так, например, высокие показатели по шкале НДО коррелировали с частыми прогулами на ра- боте, финансовыми проблемами и более низким доходом. Что касается личных переживаний, результаты были ужа- сающими. По мере роста количества баллов по шкале НДО резко рос уровень хронической депрессии во взрослые годы. Среди людей, набравших четыре и более баллов по шкале НДО, ей были подвержены 66 процентов женщин и 35 про- центов мужчин, в то время как среди опрошенных, набрав- ших ноль баллов, этот показатель составлял в среднем 12 процентов. Вероятность приема антидепрессантов или обез- боливающих также пропорционально росла. Мы порой лечим сегодня то, что случилось пятьдесят лет назад – и траты на это постоянно растут. Антидепрессанты и обезболивающие составляют значительную часть наших быстрорастущих национальных расходов на здравоохранение (16). Любопытно, что, как показали исследования, пациентам, не сталкивавшимся с жестоким или пренебрежительным об- ращением в прошлом, антидепрессанты помогают гораздо лучше, чем тем, кто имел подобный опыт (17). Уровень осознанных попыток самоубийства растет экспо- ненциально вместе с количеством баллов по шкале НДО. Ве- роятность попыток самоубийства для тех, кто набрал шесть баллов, вырастала на пять тысяч процентов по сравнению с людьми, набравшими ноль баллов. Чем более изолиро- ванным и незащищенным чувствует себя человек, тем чаще единственным выходом он видит смерть. Когда СМИ сооб- щают об увеличении риска некоторых видов рака на трид- цать процентов в связи с какими-то внешними факторами, это обычно попадает в заголовки новостей, однако куда бо- лее удручающие показатели почему-то упускаются из виду. В рамках первоначального опроса участников также спра- шивали: «Вы когда-нибудь считали себя алкоголиком?» У людей, набравших по шкале НДО четыре балла, проблемы со спиртным встречались в семь раз чаще, чем у тех, кто на- брал ноль баллов. Уровень употребления наркотиков внут- ривенного введения рос экспоненциально: у людей, набрав- ших по шкале НДО шесть баллов и выше, вероятность упо- требления была на 4600 процентов больше, чем среди тех, кто набрал ноль баллов. У принявших участие в исследовании женщин спрашива- ли также про изнасилования во взрослые годы. Среди тех, кто набрал по шкале НДО ноль баллов, с сексуальным на- силием сталкивались пять процентов; женщины, набравшие четыре и более баллов, становились жертвами изнасилова- ния в 33 процентах случаев. Почему же девочек, пережив- ших жестокое или пренебрежительное обращение, когда они вырастали, насиловали намного чаще? Причем эта законо- мерность не ограничивается только изнасилованиями. Так, например, ряд исследований показал, что девочки, ставшие в детстве свидетелями домашнего насилия, подвержены го- раздо большему риску самим столкнуться с насилием в от- ношениях, в то время как для мальчиков, у которых в се- мье процветало насилие, вероятность того, что они сами бу- дут жестоко обращаться со своими партнерами, вырастала в семь раз (18). Более двенадцати процентов участников ис- следования видели, как их матерей избивали. Помимо прочего, количество набранных по шкале НДО баллов предсказывало повышенный риск таких факторов, как курение, ожирение, нежелательные беременности, нали- чие нескольких половых партнеров и венерические заболе- вания. Наконец, количество серьезных проблем со здоро- вьем просто поражало: среди тех, кто набрал по шкале НДО шесть баллов и выше, на 15 процентов чаще, чем у набрав- ших ноль баллов, встречались болезни, составляющие де- сять основных причин смерти в США, включая хрониче- скую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), ишемическую болезнь сердца и заболевания печени. Они в два раза чаще страдали от рака и в четыре раза чаще от эмфиземы. Хрони- ческий стресс не проходит даром. Когда проблемы на самом деле являются решением Спустя двенадцать лет после первого сеанса Фелитти вновь встретился с той женщиной, чье похудение с последу- ющим резким набором веса и привели его в итоге к этому исследованию. Она сообщила ему, что впоследствии имела бариатрическую операцию 31 , однако когда похудела на сорок четыре килограмма, у нее появились суицидальные наклон- ности. Понадобилось пять госпитализаций в психиатриче- ской больнице и три курса электрошоковой терапии, чтобы взять ее суицидальные наклонности под контроль. Фелитти указывает на то, что ожирение, считающееся основной про- блемой здравоохранения, на самом деле для многих может быть личным решением многих других проблем. Задумай- тесь о последствиях: когда вы принимаете чье-то решение за проблему, с которой нужно справиться, это не только сводит практически к нулю вероятность успешного лечения, как это часто происходит в программах по реабилитации наркозави- симых, но и чревато появлением новых проблем. Одна жертва изнасилования сказала Фелитти: «Я допу- стила ожирение, однако мне нужно такой быть» (19). Лиш- ний вес может служить защитой и для мужчин. Фелит- 31 Хирургическое лечение ожирения, которое включает бандажирование же- лудка, желудочное шунтирование и другие виды операций. – Прим. пер. ти вспоминает двух тюремных охранников, участвовавших в его программе лечения ожирения. Они быстро набрали сброшенные килограммы, так как толстыми чувствовали се- бя гораздо безопаснее на работе. Другой пациент мужского пола пошел по пути ожирения после развода родителей, ко- гда перебрался жить к своему жестокому дедушке-алкоголи- ку. Он объяснил: «Не то чтобы я ел от голода и все такое. Просто это помогало мне чувствовать себя защищенным. С самого детского сада меня постоянно избивали. Когда же я набрал вес, это прекратилось». Группа, проводившая НДО-исследование, заключила: «Хотя вред для здоровья ими повсеместно осознается, от каждого способа адаптации [курение, злоупотребление спиртным и наркотиками, ожирение] чрезвычайно сложно отказаться. Крайне мало внимания уделяется тому, что мно- гие долгосрочные риски для здоровья могут также прино- сить краткосрочную личную выгоду. Мы регулярно слышим от наших пациентов о пользе «этих рисков для здоровья». Идея о том, что проблема может являться решением, какой бы возмутительной она ни могла показаться многим, опреде- ленно согласуется с тем фактом, что в биологических систе- мах постоянно присутствуют противоборствующие силы… То, что лежит на поверхности, представленная проблема за- частую является лишь индикатором реальной проблемы, за- терянной во времени, упрятанной за стыдом, скрытностью и порой амнезией пациента – а зачастую и клиническим дис- комфортом». Насилие над детьми: величайшая проблема нашей нации Когда я впервые услышал, как Роберт Анда представля- ет результаты НДО-исследования, он не смог сдержать сле- зы. В ЦКПЗ он прежде работал в нескольких областях, свя- занных с серьезным риском для здоровья, включая исследо- вания вреда табака и сердечно-сосудистые заболевания. Ко- гда же результаты НДО-исследования начали появляться на его компьютере, он осознал, что они наткнулись на самую серьезную и дорогостоящую проблему здравоохранения в США: насилие над детьми. Он подсчитал, что суммарные траты на нее превосходят расходы на лечение рака или бо- лезней сердца. Искоренение в Америке насилия в детском возрасте снизило бы распространение депрессии более чем наполовину, алкоголизма – на две трети, а самоубийств, применения наркотиков, вводимых внутривенно, и домашнего насилия – на три четверти (20). Кроме того, это бы кардинально улучшило производ- ственные показатели и значительно снизило бы потребность в тюремных заключениях. Когда в 1964 году был опубликован отчет главного вра- ча о вреде курения для здоровья, он повлек за собой рас- тянувшиеся на десятилетия вереницы судебных и медицин- ских кампаний, изменившие повседневные жизни и долго- срочные перспективы для здоровья миллионов людей. Коли- чество курильщиков в США упало с 42 процентов взрослых в 1965 году до 19 процентов в 2010 году, и по существую- щим оценкам с 1975 по 2000 год удалось предотвратить по- чти восемьсот тысяч смертей от рака легких (21). НДО-исследование, однако, подобного эффекта не возы- мело. Дальнейшие исследования и статьи на эту тему про- должают появляться по всему миру, однако повседневные реалии для детей вроде Мэрилин и детей из наших амбула- торных клиник и стационарных лечебных центров остают- ся практически без изменений. Только теперь они получа- ют большие дозы психотропных веществ, которые делают их более сговорчивыми, однако вместе с тем вредят их способ- ности испытывать удовольствие и проявлять любознатель- ность, расти и развиваться в эмоциональном и интеллекту- альном плане, а также мешают им становиться полноценны- ми членами общества. |