тело. Тело п.. Бессел ван дер КолкТело помнит все. Какуюроль психологическая

• Название: Бессел ван дер КолкТело помнит все. Какуюроль психологическая
• Дата: 27.10.2022
• Размер: 4.89 Mb.
• Имя файла: Тело п..pdf
• Тип: Документы; #757921
• страница: 13 из 36

Национальная группа по
травматическому стрессу у детей
Практически для каждого заболевания, начиная от рака и заканчивая пигментной дегенерацией сетчатки
39
, существу- ет инициативная группа, которая содействует исследованию и лечению этой конкретной проблемы. Вместе с тем вплоть до 2001 года, когда конгресс утвердил создание Националь- ной группы по травматическому стрессу у детей, не суще- ствовало никакой масштабной организации, занимающейся исследованием и лечением детской травмы.
В 1998 году мне позвонил Адам Каммингс из фонда Ната- на Каммингса, сообщив, что они заинтересованы в исследо- вании влияния психологической травмы на обучение. Я со-
39
Пигментная дегенерация сетчатки – наследственное заболевание глаз, при котором в сетчатке откладывается пигмент, что в итоге приводит к ухудшению зрения и слепоте. – Прим. ред.

общил им, что, хотя на эту тему и была проделана неплохая работа (12), не существует никакой площадки для приме- нения уже сделанных открытий. Отсутствовало системати- ческое обучение особенностям умственного, биологическо- го или эмоционального развития травмированных детей для работников детских садов, педиатров, этому не учили буду- щих психологов и социальных работников.
Мы с Адамом пришли к соглашению, что нам необходи- мо заняться этой проблемой. Где-то восемь месяцев спустя мы созвали группу экспертов, среди которых были предста- вители Министерства здравоохранения и социального обес- печения и Министерства юстиции США, советник по здра- воохранению сенатора Теда Кеннеди, а также группа моих коллег, специализировавшихся на психологической травме у детей. Мы были все знакомы с основными принципами то- го, какое влияние травма оказывала на развивающийся мозг и разум, а также понимали, что детская травма кардинально отличается от травматического стресса у полностью сфор- мировавшихся взрослых. Мы пришли к заключению, что ес- ли мы хотим привлечь внимание к проблеме детской трав- мы, то нам нужна национальная организация, которая будет заниматься содействием не только исследованию психологи- ческой травмы у детей, но и обучению учителей, судей, свя- щенников, приемных родителей, врачей, офицеров службы пробации (вид условного наказания, при котором осужден- ный помещается на время испытательного срока, установ-

ленного судьей, под надзор специальных органов. – Прим.
пер.
), медсестер и специалистов в области психиатрии – в об- щем, всех, кому приходится иметь дело с травмированными и пережившими насилие детьми.
У одного из членов нашей группы, Билла Харриса, был обширный опыт работы с законопроектами, касающимися детей, и он вместе с сотрудниками офиса сенатора Кеннеди взялся за работу по превращению наших идей в закон.
Законодательный акт, постановивший создание Нацио- нальной группы по травматическому стрессу у детей, был одобрен сенатом с поддержкой обеих партий. С 2001 года эта группа выросла из семнадцати сотрудничающих органи- заций до более чем ста пятидесяти центров по всей стране.
Координирующие центры группы находятся в Университете
Дюка и Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе и объединяют различные учебные заведения, больницы, сою- зы племен, программы реабилитации наркозависимых, кли- ники психического здоровья и высшие школы.
Отделения
Национальной группы по травматическому стрессу у детей сотрудничают с местными школьными системами, больницами,
органами соцобеспечения, приютами для бездомных,
программами ювенальной юстиции и приютами для жертв домашнего насилия – общее число организаций- партнеров достигает более 8300.
Когда группа была организована и приступила к своей ра-

боте, у нас появились возможности составления более чет- кого досье на травмированных детей во всех регионах стра- ны. Под руководством моего коллеги из нашего Центра трав- мы Джозефа Спинаццолы были изучены данные почти по двум тысячам детей и взрослых из принадлежащих к груп- пе организаций по всей стране (13). Вскоре мы подтверди- ли свои подозрения: подавляющее большинство выросли в крайне неблагополучных семьях. Более половины сталки- вались с эмоциональным насилием и/или росли под при- смотром взрослого, неспособного удовлетворять их потреб- ности. Почти половина временно лишалась опекуна из-за тюремного заключения, участия в программе реабилитации или службы в армии, оказавшись под присмотром незнако- мых людей, временных приемных родителей или далеких родственников. Примерно пятьдесят процентов сообщили о том, что становились свидетелями домашнего насилия,
а четверть были также сами жертвами сексуального и/или физического насилия. Другими словами, дети и подростки,
чьи данные были изучены, в точности соответствовали па- циентам «Kaiser Permanente» среднего возраста и из средне- го класса, набравшим высокие показатели по шкале НДО в рамках исследования Винсента Фелитти.
Влияние диагноза
В 1970-х не существовало способов классификации ши-

рокого диапазона симптомов сотен тысяч вернувшихся из
Вьетнама ветеранов. Как мы видели в первой главе этой кни- ги, это вынуждало врачей импровизировать в лечении сво- их пациентов и не давало им возможности систематически изучать эффективность используемых подходов. Признание диагноза ПТСР в руководстве DSM III в 1980 году приве- ло к масштабным научным исследованиям и развитию дей- ственных методов лечения, которые оказались актуальными не только для ветеранов боевых действий, но также и для жертв различных травмирующих событий, включая изнаси- лования, нападения и дорожно-транспортные происшествия
(14). Примером того, какое огромное влияние оказывает на- личие конкретного диагноза, является тот факт, что между
2007 и 2010 годами министерство обороны потратило более
2,7 миллиарда долларов на лечение и исследование ПТСР у ветеранов боевых действий, в то время как только в финан- совом 2009 году министерство по делам ветеранов потрати- ло 24,5 миллиона долларов на собственные исследования.
В руководстве DSM дается довольно
точное определение ПТСР. Человек переживает
ужасное событие, «связанное со смертью или
травмой, либо угрозой смерти или травмы,
либо угрозой физической целостности его
самого или окружающих», которое приводит
к
различным
проявлениям:
навязчивым
повторным переживаниям события (яркие
болезненные воспоминания, ночные кошмары,

ощущение, будто событие происходит прямо
сейчас), постоянному стремлению избегать
людей, места, мысли или чувства, связанные с
пережитой травмой (иногда сопровождающемуся
потерей памяти о важных эпизодах), мешающему
нормальной жизни, а также повышенному
нервному возбуждению (бессоннице, чрезмерной
бдительности или раздражительности).
Это описание подразумевает четкий сюжет: человек ока- зывается резко и внезапно раздавлен случившимся с ним чу- довищным событием и перестает быть самим собой. Травма,
может, и остается позади, однако продолжает проигрываться в постоянно повторяющихся воспоминаниях и измененной нервной системе.
Насколько актуальным было это определение для детей,
которые у нас наблюдались? После единичного травмирую- щего события – укус собаки, несчастный случай либо стрель- ба в школе – у ребенка действительно могут развиться ос- новные симптомы ПТСР, похожие на те, что наблюдаются у взрослых, даже если они живут в семье, чувствуют себя за- щищенными и получают необходимую поддержку. Благода- ря появлению официального диагноза ПТСР теперь мы мо- жем довольно эффективно лечить эти проблемы.
Что же касается трудных детей, систематически сталки- вавшихся с жестоким и пренебрежительным отношением,
которых можно встретить в клиниках, школах, больницах и полицейских участках, то травмирующие корни их поведе-

ния менее очевидны, в особенности в связи с тем, что они редко рассказывают о том, как их били, бросали или совра- щали, даже если их об этом спросить напрямую. Восемь- десят два процента травмированных детей, которые наблю- даются в рамках Национальной группы по травматическо- му стрессу у детей, не отвечают диагностическим критериям
ПТСР (15). Из-за своей частой замкнутости, подозрительно- сти или повышенной агрессии теперь они получают такие диагнозы, как «вызывающее оппозиционное расстройство»,
что означает «этот ребенок меня ненавидит и совершенно меня не слушается» либо «деструктивное расстройство ди- срегуляции настроения» – то есть периодические неконтро- лируемые приступы гнева у ребенка. С учетом наличия мно- жества разных проблем у этих детей со временем накапли- вается куча разных диагнозов. На многих таких пациентов к двадцати годам успевают навешать четыре, пять, шесть или даже больше бессмысленных ярлыков. Если они вообще по- лучают какое-либо лечение, то оно, как правило, зависит от текущей «тенденции», будь то медикаментозное лечение,
поведенческая психотерапия или экспозиционная терапия.
Такие методы лечения, как правило, редко помогают и зача- стую приносят еще больше вреда.
По мере того как росло количество детей, проходивших лечение в рамках Национальной группы по травматическо- му стрессу у детей, мы стали все больше понимать, что нуж- даемся в диагнозе, который бы охватывал реалии их ситуа-

ций. Мы начали с базы данных из почти двадцати тысяч де- тей, лечившихся в разных центрах нашей группы, и собрали все исследовательские статьи, которые нам только удалось найти, на тему пренебрежительного и жестокого обращения с детьми. Из них мы выделили сто тридцать особенно акту- альных исследований, в которых в общей сложности были данные о более чем ста тысяч детей и взрослых по всему ми- ру. В последующие четыре года дважды в год собиралась ос- новная рабочая группа из двенадцати врачей и исследовате- лей, специализировавшихся на детской травме (16) с целью составления предложения по подходящему диагнозу, кото- рый мы в итоге решили назвать Травматическим расстрой- ством развития (Developmental Trauma Disorder) (17).
Сопоставив полученные данные, мы обнаружили общие для всех таких детей черты: 1) острое нарушение эмоцио- нальной регуляции, 2) проблемы с вниманием и концентра- цией и 3) трудности с тем, чтобы уживаться с самим собой и окружающими. Настроение и чувства этих детей молниенос- но переключались из одной крайности в другую – вспышки ярости и паники сменялись отстраненностью, апатией и дис- социацией. Когда они волновались (что происходило боль- шую часть времени), то не могли ни успокоиться, ни описать свои чувства.
Наличие биологической системы, которая упорно накачи- вает организм гормонами стресса, чтобы помочь ему спра- виться с реальной или воображаемой угрозой, приводит к

ряду физических проблем: нарушениям сна, головным бо- лям, необъяснимым болям в теле, повышенной чувствитель- ности к прикосновениям или звукам. Чрезмерная возбуж- денность или отстраненность мешает им на чем-либо фоку- сировать свое внимание и сосредотачиваться. Чтобы снять свое напряжение, они поддаются хронической мастурбации,
качаются из стороны в сторону либо занимаются самоповре- ждением (кусают, режут, прижигают и бьют себя, выдерги- вают волосы, щипают себя за кожу, пока не пойдет кровь).
Кроме того, это приводит к нарушениям речи и мелкой мо- торики. Так как всю свою энергию они тратят на то, чтобы сохранять самоконтроль, им, как правило, сложно уделять внимание тому, что не имеет прямого отношения к выжива- нию (например, учебе в школе), а повышенное возбуждение приводит к тому, что они постоянно отвлекаются.
Из-за того, что их часто игнорировали или бросали, они цепляются за других людей и требуют к себе внимания – да- же если это те же самые люди, которые с ними жестоко обра- щались. Из-за регулярных проявлений по отношению к ним физического или сексуального насилия либо каких-то дру- гих разновидностей плохого обращения они неизбежно на- чинают считать себя неполноценными и никчемными. Появ- ляющаяся у них ненависть к самим себе является абсолют- но искренней. Так стоит ли удивляться, что они никому не доверяют? Наконец, чувство презрения к себе в сочетании с чрезмерно бурными реакциями на любое малейшее недо-

вольство приводят к тому, что им становится сложно обза- вестись друзьями.
Мы опубликовали первые статьи по результатам нашей работы, разработали и проверили специальную оценочную шкалу (18), а также собрали данные по более чем 350 ты- сячам детей и их приемным или родным родителям, кото- рые подтвердили, что предложенный нами диагноз – трав- матическое расстройство развития – отражает весь спектр имеющихся у этих детей проблем. Будь он утвержден, мы могли бы заменить множество бессмысленных ярлыков од- ним-единственным диагнозом, который бы давал понять,
что причина всех их проблем кроется в пережитой психоло- гической травме в сочетании с нездоровой привязанностью.
В феврале 2009 года мы представили предложенный нами диагноз травматического расстройства развития на рассмот- рение Американской психиатрической ассоциации (АПА),
написав в сопроводительном письме следующее. Дети, кото- рые развиваются в условиях постоянной опасности, жестоко- го обращения и без надлежащего ухода и внимания, сильно страдают от существующей диагностической системы, кото- рая ставит упор на контроле их поведения, не признавая на- личия межличностной травмы.
Исследования последствий детской травмы,
вызванной жестоким или пренебрежительным
отношением со стороны взрослых, раз за разом
демонстрируют наличие тяжелых хронических

проблем с контролем эмоций и побуждений,
вниманием и когнитивной деятельностью,
диссоциацией, межличностными отношениями, а
также восприятием себя и окружающих.
Из-за отсутствия точного диагноза, связанного с психо- логической травмой, эти дети на данный момент имеют в среднем 3–8 сопутствующих диагнозов. Подобная практика ставить травмированным детям несколько отдельных сопут- ствующих диагнозов имеет губительные последствия: она приводит к чрезмерному расходованию средств, мешает по- ниманию причины проблем, а также связана с риском целе- направленного лечения лишь незначительной части психо- патологии ребенка вместо того, чтобы способствовать ком- плексному подходу в лечении.
Вскоре после того, как мы представили наше предложе- ние на рассмотрение, я выступил с речью по травматиче- скому расстройству развития на состоявшейся в Вашингто- не встрече руководителей со всей страны, работающих в об- ласти охраны психического здоровья. Они предложили под- держать нашу инициативу, написав письмо в АПА. Их пись- мо начиналось с информации о том, что Национальная ассо- циация руководителей программ поддержания психического здоровья населения штатов ежегодно обслуживала 6,1 мил- лиона человек с бюджетом в 29,5 миллиарда долларов, а за- канчивалось следующими словами: «Мы призываем АПА
добавить травму развития в перечень приоритетных направ-

лений для более точного описания ее течения и клинических последствий, а также чтобы подчеркнуть необходимость за- трагивания темы травмы развития при обследовании паци- ентов».
Я был уверен, что с этим письмом АПА серьезно отнесет- ся к нашему предложению, однако спустя несколько месяцев после нашей заявки Мэтью Фридман, исполнительный ди- ректор Национального центра по ПТСР, а также председа- тель соответствующего подкомитета DSM, сообщил нам, что травматическое расстройство развития вряд ли будет вклю- чено в руководство DSM-5. В комиссии, по его словам, при- шли к заключению, что не существует «пустующей диагно- стической ниши», для которой требовалось бы введение но- вого диагноза. Один миллион детей, которые ежегодно стал- киваются в США с жестоким и пренебрежительным обраще- нием, не были для него достаточной «диагностической ни- шей».
Письмо продолжалось: «Идея о том, что неблагоприятный опыт в раннем детстве приводит к значительным нарушени- ям в развитии, основывается больше на клинической интуи- ции, чем на научных фактах. Подобное заявление делают до- вольно регулярно, однако не было подтверждено никакими проспективными исследованиями». На самом деле мы вклю- чили в наше предложение несколько таких проспективных исследований
40
. Давайте рассмотрим два из них.
40
Группы испытуемых составляют в настоящем и наблюдают их в будущем. –

Как отношения влияют на развитие
Начиная с 1975 года и на протяжении почти тридцати лет
Алан Сруф вместе с коллегами изучал 180 детей и их семьи в рамках Долгосрочного исследования рисков и адаптаций в
Миннесоте (19). Когда исследование началось, гремели оже- сточенные споры по поводу того, что играет более важную роль в развитии человека – природа или воспитание, темпе- рамент или среда, и это исследование задалось целью дать ответ на эти вопросы. Психологическая травма еще не стала популярной темой в научных кругах, и жестокое и пренебре- жительное обращение не были главной темой данного иссле- дования – по крайней мере, первоначально, пока не оказа- лось, что они являются главными факторами, предсказыва- ющими будущее человека.
Сотрудничая с местными медицинскими и социальны- ми учреждениями, исследователи привлекли белых женщин,
впервые ставших матерями, которые были достаточно бед- ными, чтобы рассчитывать на государственную поддержку,
однако имели разное прошлое, а также разные уровни и ис- точники поддержки в воспитании своего ребенка. Исследо- вание начиналось за три месяца до рождения ребенка и про- должалось до достижения им тридцатилетнего возраста. В
рамках наблюдения производился учет и, при необходимо-
Прим. ред.

сти, измерение основных аспектов и событий его повседнев- ной жизни. Исследование затрагивало ряд фундаментальных вопросов: как дети учатся уделять внимание чему-либо, при этом контролируя свой уровень возбуждения (т. е. избегая его чрезмерного падения или нарастания) и свои побужде- ния? В какой поддержке они нуждаются и в какие именно моменты?
После проведения подробных опросов и тестирования бу- дущих родителей исследование было запущено в неонаталь- ном отделении, где ученые наблюдали за ними и опраши- вали ухаживающих за ними медсестер. Затем они провели опрос матерей спустя семь и десять дней после рождения ре- бенка. До того как дети пошли в первый класс, исследовате- ли в общей сложности пятнадцать раз тщательно опрашива- ли и оценивали их и родителей. После этого детей регуляр- но опрашивали и тестировали до достижения ими двадцати восьми лет с параллельным сбором информации у их мате- рей и учителей.
Сруф вместе с коллегами обнаружил, что качество ухо- да за ребенком и биологические факторы тесно переплете- ны между собой. Было крайне любопытно увидеть, как ре- зультаты исследования в Миннесоте повторяли – хотя и бы- ли куда более подробными – то, что Стивен Суоми обнару- жил, проводя в своей лаборатории эксперименты на прима- тах. Ничто не было определено заранее. Ни характер матери,
ни неврологические отклонения у ребенка при рождении, ни

его IQ, ни его темперамент – включая его уровень активно- сти и стрессовые реакции – не предсказывали, разовьются ли у ребенка в подростковом возрасте серьезные поведенче- ские проблемы (20).
Ключевым фактором, скорее, был характер
взаимоотношений
между
родителями
и
ребенком: то, как они воспринимали своих детей
и взаимодействовали с ними. Как это было
и с обезьянами Суоми, сочетание уязвимых
маленьких детей с родителями, которым
недостает гибкости, приводит к тому, что дети
становятся назойливыми и нервными.
Отсутствие чуткости, настойчивость и навязчивое по- ведение со стороны родителей в шестимесячном возрасте предсказывали появление проблем с гиперактивностью и де- фицитом внимания в детском саду и после него (21).
Фокусируясь на многих аспектах развития, в особенности на отношениях со взрослыми в семье, учителями и сверст- никами, Сруф вместе с коллегами обнаружил, что взрослые,
на чьем попечении находится ребенок, не только помогают поддерживать приемлемый уровень возбуждения, но и спо- собствуют развитию у ребенка его собственной способности контролировать свое возбуждение. Дети, которых регуляр- но выводили из себя, вызывая у них перевозбуждение и дез- организацию, не научились должным образом управлять си- стемами возбуждения и торможения своего мозга и выросли,

ожидая, что они потеряют контроль, если произойдет что- то для них неприятное. Это была уязвимая часть популя- ции, и к позднему подростковому возрасту половине из них были диагностированы те или иные психические проблемы.
Наблюдалась явная закономерность: дети, получавшие мето- дичный родительский уход, учились хорошо себя контроли- ровать, в то время как неметодичный уход приводил к хро- ническому психическому возбуждению. Дети непредсказуе- мых родителей зачастую требовали внимания и сильно рас- страивались, столкнувшись с малейшими изменениями. По- стоянное возбуждение привело к развитию у них хрониче- ской тревожности. Постоянный поиск одобрения мешал им нормально играть и познавать мир, и в результате они вы- росли нервными и трусливыми.
Жестокое или пренебрежительное обращение со стороны родителей в раннем возрасте приводило к проблемам с по- ведением в школе и предсказывало появление трудностей со сверстниками и отсутствие сочувствия к чужим проблемам
(22). Это запускало порочный круг: их хроническое возбуж- дение вкупе с недостаточным вниманием со стороны роди- телей делало их непослушными и агрессивными. Дети, ко- торые хулиганили и проявляли агрессию, были непопуляр- ными, что провоцировало дальнейшую изоляцию и неодоб- рение со стороны не только родителей, но и их учителей и сверстников (23). Сруф также многое узнал про психо- логическую устойчивость: способность оправляться после

неудач.
Самым важным фактором, предсказывавшим то, насколько хорошо участники справлялись с неизбежными в жизни разочарованиями, был уровень защищенности, который они испытывали с заботящимися о них взрослыми в первые два года жизни.
В личной беседе Сруф мне сообщил, что, как ему кажется,
уровень психологической устойчивости у взрослых можно предсказать по тому, насколько миловидными считали мате- ри своих детей в двухлетнем возрасте.
Долгосрочные последствия инцеста
В 1986 году Фрэнк Путнэм и Пенелопа Трикетт, его кол- лега из Национального института психического здоровья,
начали долгосрочное исследование последствий сексуально- го насилия на развитие женщин (25). До публикации резуль- татов данного исследования наши знания о последствиях ин- цеста основывались исключительно на словах детей, недав- но рассказавших о насилии по отношению к ним, а также на рассказах взрослых, позволивших годы или даже десятиле- тия спустя понять, как инцест отразился на их жизни. Не бы- ло ни одного исследования, которое бы отслеживало процесс взросления девочек, чтобы узнать, как сексуальное насилие может повлиять на их школьную успеваемость, отношения

со сверстниками и представление о самой себе, а также их дальнейшую личную жизнь. Путнэм и Трикетт также изучи- ли, какие изменения со временем происходили со стрессо- выми гормонами участниц, их половыми гормонами, функ- цией иммунной системы и другими физиологическими па- раметрами. Кроме того, они рассмотрели и потенциальные положительные факторы, такие как понимание и поддержка со стороны родных и сверстников.
Исследователи методично подобрали восемьдесят четыре девочки, которые достоверно подвергались сексуальному на- силию со стороны члена семьи – данные о них были предо- ставлены управлением социального обеспечения округа Ко- лумбия. Их сравнивали с контрольной группой из восьми- десяти двух девочек того же возраста, расы, социально-эко- номического статуса и такого же состава семьи, которые не сталкивались с сексуальным насилием. Средний возраст участниц на момент начала исследования составлял одинна- дцать лет. За последующие двадцать лет обе группы были тщательно обследованы шесть раз: раз в год в течение пер- вых трех лет исследования и затем в восемнадцать, девятна- дцать и двадцать пять лет. В первые несколько раз в обследо- вании участвовали их матери, в последний – их собственные дети. Примечательно, что 96 процентов всех девочек, а ныне взрослых женщин, продолжили участие в исследовании до самого его завершения.
Результаты были однозначными: по сравнению с другими

девочками того же возраста, расы и социального статуса пе- режившие сексуальное насилие девочки страдали от гораз- до большего числа крайне негативных последствий, включая когнитивные расстройства, депрессию, симптомы диссоци- ации, проблемы с половым развитием, более высокий уро- вень ожирения и склонность к самоповреждению. Они чаще бросали школу, чем девочки из контрольной группы, а также у них было больше серьезных проблем со здоровьем, и они чаще обращались за медицинской помощью. Кроме того, у них наблюдались нарушения в реакциях гормонов стресса,
раньше начиналось половое созревание, а также им ставили ряд различных, казалось бы, не связанных между собой пси- хиатрических диагнозов.
Дальнейшее исследование раскрыло много подробностей о влиянии насилия на развитие. Так, например, каждый раз,
когда с ними встречались исследователи, они просили дево- чек из обеих групп рассказать про самое ужасное, что случи- лось с ними за последний год. Пока они рассказывали свои истории, ученые наблюдали за уровнем их волнения, а также измеряли физиологические показатели. В первый раз все де- вочки были явно встревожены. Три года спустя в ответ на тот же вопрос девочки из контрольной группы снова проде- монстрировали признаки волнения, в то время как пережив- шие насилие девочки замкнулись и ничего не выражали. Их физиология соответствовала наблюдаемой реакции: во вре- мя первого обследования у всех девочек наблюдалось уве-

личение уровня гормона стресса кортизола; три года спустя у переживших насилие девочек уровень кортизола, когда их спрашивали о самом неприятном событии за последний год,
был уже гораздо ниже.
Со временем тело приспосабливается к
хронической травме. Одним из последствий
эмоционального ступора является то, что
учителям, друзьям и другим людям сложнее
понять, что ребенок находится в тревоге – более
того, он и сам может этого не замечать. Отключая
свои чувства и эмоции, он больше не реагирует
на неприятности так, как должен – например, не
предпринимает защитных мер.
Исследование Путнэма также продемонстрировало се- рьезное долгосрочное влияние инцеста на дружбу и лич- ные отношения. До наступления полового созревания у де- вушек, которые не пережили насилие, как правило, имеется несколько подружек, а также один мальчик, выполняющий роль своего рода шпиона, который информирует их о том,
что собой представляют эти странные создания – мальчики.
В подростковом возрасте контакт с мальчиками постепенно нарастает. Жертвы инцеста же, напротив, до полового созре- вания редко обзаводятся близкими друзьями, будь то девоч- ки или мальчики, в то время как подростковый возраст при- носит много хаотично и зачастую травмирующих контактов с мальчиками.

Отсутствие друзей в начальной школе оказывает решаю- щее значение. Известно, насколько жестокими могут быть девочки в третьем, четвертом и пятом классе. Это очень непростое время, когда друзья внезапно становятся врага- ми и процветает взаимное предательство. У этого, однако,
есть и своя положительная сторона: когда девочки попадают в среднюю школу, многие из них уже владеют полным набо- ром социальных навыков, включая осознание своих чувств,
налаживание отношений с окружающими, умение притво- ряться, что тебе кто-то нравится, и так далее. Кроме того,
многие из них обзаводятся сплоченной группой поддерж- ки из других девочек, которая помогает им справляться со стрессом. По мере того как они постепенно вступают в мир секса и начинают встречаться с парнями, эти отношения предоставляют им возможность посплетничать и обсудить это.
Развитие девочек, переживших сексуальное
насилие, происходит совершенно иным путем.
У них нет друзей ни среди девочек, ни среди
мальчиков, так как они не умеют доверять;
они ненавидят себя, а их физиология действует
против них, в результате чего они либо слишком
бурно реагируют, либо впадают в эмоциональный
ступор.
Пока другие девочки, движимые завистью, ссорятся и ми- рятся, они сторонятся подобных игр, участникам которых

приходится учиться сохранять хладнокровие под воздей- ствием стресса. Другие дети, как правило, их сторонятся –
слишком уж они странные.
Но это лишь начало проблем. Обособленные, пережив- шие инцест девочки достигают половой зрелости на полтора года раньше остальных девочек. Сексуальное насилие уско- ряет их биологические часы и выделение половых гормонов.
В начале полового созревания у таких девушек уровень те- стостерона и андростендиона – гормонов, которые подпиты- вают сексуальное желание, – был в три-пять раз выше, чем у девочек из контрольной группы.
Результаты исследования Путнэма и Трикетт продолжают публиковаться, однако они уже предоставили бесценную ин- формацию врачам, имеющим дело с жертвами детского сек- суального насилия. Так, например, в нашем Центре травмы один из наших врачей сообщил на утреннем собрании в по- недельник, что пациентку по имени Аиша изнасиловали – в очередной раз – на выходных. Она сбежала из своего груп- пового дома в пять вечера в субботу, отправилась в местечко в Бостоне, где зависают наркоманы, покурила травку, приня- ла какие-то еще наркотики, а затем уехала на машине с ку- чей парней. В пять вечера в воскресенье они совершили над ней групповое изнасилование. Подобно многим подросткам,
с которыми мы имеем дело, Аиша неспособна выражать свои желания или потребности, а также не в состоянии продумы- вать способы самозащиты. Вместо этого она живет в мире

действий. Нет никакого толку в том, чтобы пытаться объ- яснить ее поведение с помощью понятий преступник/жерт- ва, равно как и в таких ярлыках, как «депрессия», «вызы- вающее оппозиционное расстройство», «синдром эпизоди- ческого нарушения контроля», «биполярное расстройство»
или любых других вариантов, предлагаемых нашими диа- гностическими руководствами. Работа Путнэма помогла нам понять, как Аиша воспринимает мир – почему она не может рассказать нам, что с ней происходит, почему она такая им- пульсивная и не в состоянии за себя постоять, а также поче- му воспринимает нас пугающими и навязчивыми, а не теми,
кто может и хочет ей помочь.
Руководство DSM-5:
сборная солянка диагнозов
Когда руководство DSM-5 было опубликовано в мае 2013
года, оно включало порядка трех сотен расстройств и 945
страниц их описания. Оно предлагает настоящую сборную солянку ярлыков, которые можно навешать на проблемы,
связанные с тяжелой детской травмой, включая новые, та- кие как деструктивное расстройство дисрегуляции настрое- ния (26), несуицидальные самоповреждения, синдром эпи- зодического нарушения контроля, расстройство дисрегуля- ции социальной вовлеченности и деструктивное импульсное расстройство (27).

Вплоть до конца девятнадцатого века врачи классифици- ровали болезни в соответствии с их видимыми проявлени- ями, такими как жар и гнойники, что было вполне обосно- ванным, с учетом того, что у них не было другого выбора
(28). Это изменилось, когда такие ученые, как Луи Пастер и
Роберт Кох, обнаружили, что многие болезни вызывают бак- терии, невидимые невооруженным глазом. После этого ме- дицина преобразилась, сосредоточившись на избавлении от этих микроорганизмов, а не просто на лечении нарывов и жара, которые они вызывали. С публикацией DSM-5 психи- атрия откатилась к стандартам медицинской практики нача- ла девятнадцатого века. Несмотря на тот факт, что нам из- вестны причины многих упомянутых им проблем, перечис- ленные в нем «диагнозы» описывают поверхностные явле- ния, полностью игнорируя их первопричину.
Еще до выхода DSM-5 «Американский журнал психи- атрии» опубликовал результаты проверок обоснованности ряда новых диагнозов, которые показали, что руководству
DSM недостает, как это называется в науке, «надежности» –
то есть способности давать воспроизводимые, последова- тельные результаты. Другими словами, ему недоставало на- учной достоверности. Удивительно, но отсутствие надежно- сти и достоверности не помешало руководству DSM-5 быть напечатанным в срок, несмотря на всеобщее мнение о том,
что пятое издание никак не улучшило прежнюю диагности- ческую систему (29). Могло ли быть причиной появления

этой новой диагностической системы то, что АПА заработа- ла на DSM-IV сто миллионов долларов и рассчитывала при- мерно столько же получить с выходом DSM-5 (потому что все психиатры, многие юристы и другие специалисты будут обязаны приобрести себе экземпляр последнего издания)?
Надежность диагноза – не просто какое-то абстрактное понятие: если врачи не могут прийти к согласию относитель- но того, что беспокоит их пациентов, то они не смогут предо- ставить надлежащего лечения. Когда нет четкой связи между диагнозом и лечением, пациенты с навешанными ярлыками диагнозов обречены на неправильное лечение.
Нельзя удалять аппендикс, когда пациент страдает от камней в почках, равно как и нельзя навешивать на человека ярлык «оппозиционного расстройства», когда корни его поведения на самом деле кроются в попытках защитить себя от реальной опасности.
В своем опубликованном в июне 2011 года заявле- нии Британское психологическое сообщество пожаловалось
АПА, что в руководстве DSM-5 указывалось, будто источ- ник психологических страданий «кроется в самих людях»,
при этом упускалась из виду «неоспоримая социальная этио- логия многих подобных проблем» (30). Это была лишь кап- ля в море протестов со стороны американских специалистов,
включая руководителей Американской психологической ас- социации и Американской ассоциации консультантов. Поче- му межличностным отношениям и социальным условиям не

было уделено должное внимание? (31) Если в качестве при- чины психических проблем рассматривать только физиоло- гические отклонения и неисправные гены, игнорируя при этом брошенных и переживших насилие детей, то это чрева- то попаданию в тупик, как это было с предыдущими поколе- ниями, винившими во всем ужасных матерей.
Наиболее резко, пожалуй, на DSM-5 отреагировал На- циональный институт психического здоровья (НИПЗ), фи- нансирующий большинство психиатрических исследований в Америке. В апреле 2013 года, за несколько дней до офи- циального выхода DSM-5, директор НИПЗ Томас Инсел объявил, что его организация больше не может поддержи- вать «диагностику на основании симптомов» руководства
DSM (32). Вместо этого институт решил сосредоточиться на финансировании проекта под названием Research Domain
Criteria (RDoC) (Критерии исследовательских доменов. –
Прим. пер.
) (33), призванного создать платформу для иссле- дований, включающих в себя несколько диагностических ка- тегорий. Так, например, один из доменов института называ- ется «Системы возбуждения/модуляции (возбуждение, цир- кадные ритмы, сон и бодрствование)», которые в той или иной степени нарушены у многих пациентов.
Подобно DSM-5, проект RDoC рассматривает психиче- ские расстройства исключительно как болезни мозга. Это означает, что будущие исследования будут посвящены изу- чению нейронных контуров мозга «и других нейробиологи-

ческих показателей», связанных с психическими проблема- ми. Инсел считает это первым шагом на пути к «точной ме- дицине, которая полностью преобразила диагностику и ле- чение рака». Психические заболевания вместе с тем нельзя сравнивать с раком: люди – социальные существа, и психи- ческие проблемы включают сложности во взаимодействии с окружающими, неспособность приспосабливать, адаптиро- ваться и в целом быть на одной волне с другими людьми.
Все в нас – наш мозг, наш разум, наше тело – заточено на взаимодействие в рамках социальных систем. Это наша са- мая действенная стратегия выживания, ключ к процветанию нашего вида, и именно эти механизмы выходят из строя при большинстве психических заболеваний. Как мы уже видели во второй части, нервные связи в мозге и теле играют важ- нейшую роль в понимании человеческих страданий, однако нельзя игнорировать то, что лежит в основе нашей человеч- ности: наши отношения и взаимодействия, которые форми- руют наш разум и мозг в детстве, придавая смысл всей на- шей жизни и наполняя ее содержанием.
Мы будем и дальше испытывать проблемы с пониманием и лечением людей, переживших жестокое или пренебрежи- тельное обращение, либо серьезные лишения, если не при- слушаемся к словам Алана Сруфа: «Чтобы в полной мере по- стичь, как мы становимся собой – сложное, пошаговое раз- витие наших ориентиров, способностей и моделей поведе- ния со временем, – недостаточно просто перечня ингредиен-

тов, какими бы важными они ни были. Необходимо глубокое понимание процесса развития, а также совместного влияния всех этих факторов в течение жизни» (34).
Рядовые работники в области психического здоровья –
перегруженные и работающие за копейки социальные работ- ники и психотерапевты – согласны с нашим подходом. Вско- ре после того как АПА отказалась включать Травматиче- ское расстройство развития (ТРР) в руководство DSM, ты- сячи врачей со всей страны отправили в наш Центр травмы небольшие пожертвования, чтобы помочь нам провести мас- штабное научное исследование ТРР. Эта поддержка позво- лила нам за последние несколько лет опросить сотни детей,
родных и приемных родителей, а также работников в обла- сти психического здоровья в пяти различных центрах с при- менением специально разработанных опросников. Уже бы- ли опубликованы первые результаты этих исследований, а к моменту выхода в печать этой книги свет увидят и другие публикации (35).
Что изменит ТТР?
Помимо прочего, этот диагноз позволит сфокусировать исследования и лечение (не говоря уже про финансирова- ние) на главных аспектах, лежащих в основе разносторон- них симптомов хронически травмированных детей и взрос- лых: глубокой эмоциональной и биологической дисрегуля-

ции, несостоявшейся или нездоровой привязанности, про- блемах с концентрацией внимания, а также серьезных труд- ностях с самоидентификацией. Эти проблемы включают в себя практически все диагностические категории (и выходят за их рамки), и если не сосредоточиться на них в лечении,
то успеха с помощью него вряд ли удастся добиться.
Наша основная задача – это применить знания о нейропластичности – гибкости нейронных контуров мозга, – чтобы перепрограммировать мозг и перестроить разум людей, которых жизнь приучила видеть в окружающих угрозу, а себя самих воспринимать беспомощными созданиями.
Социальная поддержка – это биологическая потребность,
а не альтернатива, и она должна лежать в основе любых мето- дов профилактики и лечения. Осознание огромнейшего вли- яния травмы и лишений на развитие ребенка не должно при- водить к обвинениям во всем родителей. Можно предполо- жить, что родители делают все возможное, однако все роди- тели нуждаются в помощи в воспитании своих детей. Прак- тически все развитые страны мира, за исключением США,
это осознают и обеспечивают в том или ином виде семьям гарантированную поддержку. Джеймс Хекман, лауреат Но- белевской премии 2000 года по экономике, продемонстри- ровал, что качественные программы для маленьких детей,
задействующие родителей и способствующие развитию ос- новных навыков у детей из неблагополучных семей, со вре-

менем более чем окупают себя за счет полученных результа- тов (36).
В начале 1970-х психолог Дэвид Олдс работал в детском саду в Балтиморе, где многие дети были родом из семей,
пораженных нищетой, домашним насилием и наркоманией.
Понимая невозможность улучшить условия проживания де- тей, занимаясь только их проблемами с успеваемостью, он запустил программу домашних визитов, в рамках которой обученные медсестры помогали матерям обеспечивать сво- им детям безопасную и стимулирующую развитие среду, од- новременно с этим представляя лучшее будущее для себя.
Двадцать лет спустя дети таких матерей были не только бо- лее здоровыми, но и гораздо реже сообщали о жестоком или пренебрежительном обращении, чем аналогичная группа де- тей, чьи матери не участвовали в программе. Кроме того,
они чаще заканчивали школу, реже попадали в тюрьму и ча- ще получали высокооплачиваемую работу. Экономисты под- считали, что каждый доллар, вложенный в программу до- машних визитов, детские сады и дошкольные программы,
позволяет сэкономить семь долларов на социальных посо- биях, расходах на здравоохранение, лечение наркотической зависимости и тюремные заключения, не говоря про увели- чение налоговых поступлений за счет хорошо оплачиваемой работы (37).
Когда я приезжаю в Европу, чтобы прочитать лекции, со мной часто связываются чиновники из министерств здра-

воохранения скандинавских стран, Великобритании, Герма- нии и Нидерландов с просьбой встретиться с ними и поде- литься последними наработками в области лечения травми- рованных детей, подростков и их семей. Подобное происхо- дит и со многими моими коллегами. Эти страны уже поза- ботились о том, чтобы обеспечить всеобщий доступ к услу- гам здравоохранения, введя гарантированную минимальную зарплату, оплаченный отпуск по рождению ребенка для обо- их родителей, а также обеспечив качественные детские сады для всех работающих матерей.
Может ли этот подход к здравоохранению как-то быть свя- зан с тем фактом, что число заключенных в Норвегии состав- ляет 71 на сто тысяч населения, в Нидерландах – 81 на сто тысяч, а в США – целых 781 на сто тысяч, в то время как уро- вень преступности в этих странах гораздо ниже, а стоимость медицинских услуг примерно в два раза меньше? Семьдесят процентов всех заключенных в Калифорнии росли в прием- ных семьях. США ежегодно тратят на заключенных 84 мил- лиарда долларов – примерно 44 тысячи долларов на каждо- го заключенного, в то время как северноевропейские стра- ны намного меньше. Вместо этого они тратят деньги на то,
чтобы помогать родителям воспитывать детей в безопасной и предсказуемой среде. Их успеваемость и уровень преступ- ности говорят о явной эффективности таких инвестиций.

Часть IV. Отпечаток травмы