тело. Тело п.. Бессел ван дер КолкТело помнит все. Какуюроль психологическая
 Скачать 4.89 Mb.
|
|
Глава 10. Травма развития: скрытая эпидемия Идея о том, что неблагоприятный опыт в раннем детстве приводит к значительным нарушениям в развитии, основывается больше на клинической интуиции, чем на научных фактах. Не существует никаких данных о нарушениях в развитии, которые стали бы следствием какого- либо связанного с травмой синдрома. Из официального отказа Американской психиатрической ассоциации признать диагноз травматического расстройства развития, май 2011 Исследования последствий жестокого обращения в раннем детстве говорят об обратном: что жестокое обращение в раннем возрасте оказывает долгосрочное негативное влияние на развитие мозга. Наш мозг формируется под воздействием нашего детского опыта. Жестокое обращение – это зубило, которое затачивает мозг на противостояние, надолго нанося ему глубокие раны. Детское насилие невозможно «преодолеть». Это зло, которое мы должны признать и побороть, если мы хотим хоть что-то сделать с неконтролируемым насилием в этой стране. Мартин Тейхер, доктор медицины, PhD, «Scientifc American» Существуют сотни тысяч детей, подобных тем, про кото- рых я сейчас расскажу, и на них тратятся огромные ресур- сы, причем зачастую без ощутимых результатов. Они в ито- ге наводняют наши тюрьмы и больницы, а также пополняют списки сидящих на пособии безработных. Для большей ча- сти общественности они – лишь цифры статистики. Десятки тысяч школьных учителей, сотрудников службы пробации 32 , социальных работников, судей и психиатров дни напролет пытаются им помочь, и все это на деньги налогоплательщи- ков. Энтони было всего два с половиной года, когда его напра- вили в наш Центр травмы из детского сада, потому что он постоянно кусал и толкал воспитателей, отказывался спать днем и без конца плакал, бился головой и раскачивался, схватившись за ноги. Ни с одним воспитателем он не чув- ствовал себя защищенным, а агрессивное непослушание ре- гулярно сменялось подавленным ступором. Когда мы встретились с ним и его матерью, он испуганно вцепился за нее, пряча свое лицо, в то время как она без кон- ца говорила ему: «Не веди себя как маленький». Он вздрог- нул, когда в коридоре стукнула дверь, еще больше зарыв- шись между мамиными коленями. Когда она его оттолкну- ла, он уселся в углу и принялся биться о стену головой. «Он 32 Это государственное учреждение, которое в том числе занимается деятель- ностью по исполнению уголовных наказаний, альтернативных лишению свобо- ды, которые осужденные отбывают в обществе (условные наказания, принуди- тельные работы). – Прим. ред. просто делает это, чтобы меня достать», – сказала его мать. Когда мы поинтересовались у нее про ее собственное дет- ство, она рассказала, что родители ее бросили, и она росла поочередно у нескольких родственников, которые ее били, не обращали на нее внимания, а когда ей исполнилось три- надцать, еще и начали насиловать. Она забеременела от пья- ного дружка, который бросил ее, узнав про ребенка. Она го- ворила, что Энтони был копией своего отца – такой же ник- чемный. У нее было множество ожесточенных перепалок со своими последующими мужчинами, однако она была увере- на, что Энтони ничего не заметил, так как это происходило слишком поздно ночью. Если бы Энтони госпитализировали, то ему, скорее всего, диагностировали бы ряд различных психических расстройств: депрессию, реактивное расстройство привязанности, СДВГ и ПТСР. Ни один из этих диагнозов, однако, не разъяснял бы, что с ним не так: что он до смерти напуган и борется за свою жизнь, а также не верит, что мать способна его защитить. Еще есть Мария, пятнадцатилетняя латиноамериканка, одна из более чем полумиллиона детей в США, выросших в приютах и больницах. Мария страдает от ожирения и крайне агрессивна. В прошлом она пережила сексуальное, физиче- ское и эмоциональное насилие, а с восьми лет сменила более двадцати детских учреждений. Кипа медицинской докумен- тации, прибывшая вместе с ней, описывала ее как молчали- вого, мстительного, импульсивного, безрассудного ребенка, склонного к самоповреждению, с сильнейшими перепадами настроения и взрывным характером. Она сама называла себя «никчемным, никому не нужным мусором». После нескольких попыток самоубийства Марию поме- стили в одну из наших лечебниц. Изначально она была мол- чаливой и замкнутой и проявляла агрессию, когда кто-то к ней подходил слишком близко. После нескольких неудачных попыток лечения ее включили в программу иппотерапии – она ежедневно расчесывала гриву своей лошади и обучалась выездке. Два года спустя я поговорил с Марией на ее школь- ном выпускном. Ее приняли в колледж. Когда я спросил у нее, что помогло ей больше всего, она ответила: «Лошадь, о которой я заботилась». Она рассказала мне, что впервые начала чувствовать себя защищенной со своей лошадью; она каждый день ее там ждала, радуясь, как ей казалось, ее при- ходу. Она ощутила эмоциональную связь с другим суще- ством и начала разговаривать с ним, как с другом. Постепен- но она заговорила с другими участвовавшими в программе детьми, а затем и со своим педагогом. Вирджиния – удочеренная тринадцатилетняя белая де- вочка. Ее забрали у биологической матери из-за наркоза- висимости последней; когда первая приемная мать заболе- ла и умерла, она кочевала из одного семейного приюта в другой, пока ее снова не удочерили. Вирджиния вела себя обольстительно со всеми мужчинами, которые попадались ей на пути, и она сообщила о многих случаях сексуального и физического насилия со стороны людей, которые за ней присматривали или временно ее опекали. Она попала в на- шу программу стационарного лечения после тринадцати экс- тренных госпитализаций в связи с попытками самоубийства. Персонал описывал ее как замкнутую, властную, взрывную, склонную к сексуализации (защитный механизм, заключаю- щийся в приписывании негативным событиям эротической составляющей, «превращающей» их таким образом в пози- тивные), навязчивую, злопамятную и самовлюбленную. Са- ма она называла себя отвратительной и говорила, что пред- почла бы умереть. Диагнозы в ее медицинской карте вклю- чали биполярное расстройство 33 , синдром эпизодического нарушения контроля 34 , СДВГ, вызывающее оппозиционное расстройство (ВОР) 35 , а также расстройство на фоне приема психоактивных веществ. Но кем же на самом деле является Вирджиния? Как мы можем помочь ей обрести жизнь? (1) 33 Биполярное расстройство – психическое расстройство, протекающее в виде смены маниакальных и депрессивных эпизодов. Маниакальное состояние – со- стояние с повышенным настроением, психическим возбуждением и ускорением мышления и речи. – Прим. ред. 34 Синдром эпизодического нарушения контроля – заболевание, характеризую- щееся неконтролируемыми, внезапными и рецидивирующими приступами яро- сти в ответ на незначительные провоцирующие стимулы. – Прим. ред. 35 Вызывающее оппозиционное расстройство – расстройство поведения у детей и подростков с негативистским, враждебным, вызывающим поведением и непо- виновением взрослым. – Прим. ред. Мы можем надеяться разрешить проблемы этих детей, только если научимся правильно определять, что с ними происходит, и будем делать нечто большее, чем разрабаты- вать новые лекарства с целью контроля над ними, и пытать- ся найти «тот самый» ген, который ответственен за их «бо- лезнь». Наша задача – это придумать способ помочь им ве- сти продуктивную жизнь, и тем самым мы сможем сэконо- мить сотни миллионов долларов налогоплательщиков. Этот процесс начинается с принятия фактов. Плохие гены? Со столь серьезными проблемами и столь неблагополуч- ными родителями возникает большой соблазн списать все на плохие гены. Технологии постоянно открывают новые направления исследований, и с появлением генетического анализа психиатрия сосредоточилась на поиске генетиче- ских причин психических заболеваний. Генетическая пред- расположенность казалась особенно актуальной для шизо- френии, довольно распространенной (затрагивающей при- мерно один процент населения), тяжелой и запутанной раз- новидности психических заболеваний, которая имеет явный наследственный характер. И тем не менее спустя тридцать лет исследований, на которые были потрачены многие мил- лионы долларов, мы так и не нашли какой-то единой ге- нетической комбинации для шизофрении 36 – равно как и для всех остальных психиатрических болезней, раз уж на то пошло (2). Некоторые из моих коллег также усердно рабо- тали над поиском генетических факторов, способствующих развитию травматического стресса (3). Работа в этом направ- лении продолжается, однако до сих пор никаких убедитель- ных ответов найдено так и не было (4). Последние исследования отмели простую идею о том, что «наличие» определенного гена приводит к негативному ре- зультату. Оказалось, что любой отдельный результат стано- вится следствием совместной работы многих генов. Еще бо- лее важно то, что гены не являются чем-то неизменным; раз- личные жизненные события способны провоцировать био- химические послания, которые включают и отключают их путем присоединения метиленовых групп – набора атомов углерода и водорода – вне генов (этот процесс называется ме- тилированием), делая их более или менее чувствительными к сигналам, получаемым от тела. Хотя жизненные события и способны менять поведение генов, его внутренняя струк- тура остается без изменений. Присоединенные метиленовые группы, с другой стороны, могут передаваться потомству – это явление известно как эпигенетика. Опять-таки, тело все помнит, даже на самых глубоких уровнях организма. 36 Несмотря на отсутствие единой генетической комбинации, на данный мо- мент открыто 108 генов, связанных с развитием шизофрении. Наличие подоб- ных генов у человека не всегда приводит к развитию заболевания, однако увели- чивает вероятность шизофрении в десятки раз. – Прим. ред. Один из самых цитируемых экспериментов по эпигенети- ке был проведен исследователем Майклом Мини из Универ- ситета Макгилла, который изучал новорожденных детены- шей крыс и их матерей (5). Он обнаружил, что от того, как много мать вылизывает и вычесывает крысят в первые две- надцать часов после их рождения, навсегда определяется ра- бота в мозге химических веществ, участвующих в стрессо- вых реакциях, – а также меняется конфигурация более ты- сячи генов. Крысята, которых интенсивно вылизывала мать, вырастают более смелыми и в стрессовых ситуациях вырабатывают меньше гормонов стресса, чем крысы, чьи матери были менее заботливыми. Кроме того, они быстрее приходят в себя – это самообладание остается с ними на всю жизнь. У них образуются более устойчивые нейронные связи в гиппокампе, главном центре мозга, отвечающем за обучение и память, а также лучше справляются с важным для грызунов навыком – поиском выхода из лабиринтов. Мы только начинаем понимать, что стрессовые пережива- ния оказывают влияние на экспрессию генов и у людей. У детей, чьи матери во время беременности оказались запер- ты в неотапливаемых домах во время затянувшейся снежной бури в Квебеке, произошли более выраженные эпигенети- ческие изменения по сравнению с детьми матерей, которым отопление восстановили в течение дня (6). Другой исследо- ватель из Университета Макгилла Моше Шиф сравнил эпи- генетические профили сотни детей, рожденных в наиболее и наименее привилегированных социальных слоях Англии, а также измерил последствия насилия в детстве в обеих груп- пах. Социальному неравенству соответствовали явные раз- личия в эпигенетических профилях, однако у переживших жестокое обращение детей в обеих группах были обнаруже- ны идентичные изменения в семидесяти трех генах. Гово- ря словами Шифа: «Значительное влияние на наш организм способны оказать не только химические вещества и токси- ны, но также и взаимодействие социального мира с тем, что зашито внутри нас» (7, 8). Исследования обезьян разрешили старый спор о природе и воспитании Пожалуй, нагляднее всего влияние воспитания и внешней среды на экспрессию генов было продемонстрировано рабо- той Стивена Суоми, директора лаборатории сравнительной этологии 37 Национальных институтов здравоохранения (9). Более сорока лет Суоми изучал, как передаются черты харак- тера через поколения макак-резусов, имеющих 95 процентов общих с людьми генов – по этому показателю они уступают только шимпанзе и бонобо (карликовые шимпанзе. – Прим. 37 Дисциплина, изучающая генетически обусловленное поведение (инстинкты) животных и людей. – Прим. ред. пер. ). Подобно людям, макаки-резусы живут большими со- циальными группами со сложной иерархией и взаимоотно- шениями, и выживают и процветают только те члены, кото- рые способны подстраивать свое поведение под потребности стаи. Привязанность у макак-резусов также напоминает чело- веческую. Новорожденные детеныши нуждаются в тесном физическом контакте со своей матерью, и в точности, как это наблюдал Боулби у людей, они развиваются, познавая соб- ственные реакции на свое окружение, бегом возвращаясь об- ратно к матери, когда пугаются или теряются. Когда они ста- новятся более самостоятельными, то игра со сверстниками становится главным способом обучения тому, как ладить с сородичами. Суоми выделил два типа характера, которые систематиче- ски приводили к проблемам: нервные, тревожные обезьяны, которые пугались, замыкались и становились подавленными даже в тех ситуациях, в которых их сородичи бы играли и изучали свое окружение, а также чрезвычайно агрессивные обезьяны, которые создавали столько проблем, что их зача- стую избегали, избивали, в том числе до смерти. Тревожный и агрессивный типы отличались от своих сородичей на биологическом уровне. Отклонения в степени возбуждения, поведении гормонов стресса и метаболизма химических веществ в мозге, таких как серотонин, можно заметить в течение первых нескольких недель жизни, и ни их физиология, ни поведение с возрастом, как правило, не подлежат изменениям. Суоми обнаружил множество типов поведения, обуслов- ленных генетикой. Так, например, нервные обезьяны (что определялось в соответствии с их поведением и повышен- ным уровнем кортизола в шестимесячном возрасте) по до- стижении четырехлетнего возраста в экспериментальных си- туациях потребляли больше спиртного, чем их сородичи. Агрессивные по своей природе обезьяны также отличались злоупотреблением спиртного – однако они напивались, пока не отключались, в то время как нервные обезьяны, казалось, пили, чтобы успокоиться. Вместе с тем существенный вклад в поведение и физио- логию также вносит и социальная среда. Взвинченные, тре- вожные самки плохо ладят с окружающими, из-за чего зача- стую не получают социальной поддержки, когда у них рож- дается потомство, и они чаще проявляют по отношению к своим первенцам насилие либо оставляют их без внимания. Когда же эти самки принадлежат к устойчивым социальным группам, они зачастую становятся заботливыми матерями, тщательно присматривающими за своим потомством. Таким образом, в определенных условиях тревожные матери могли получить необходимую защиту. Агрессивные матери, с дру- гой стороны, не обеспечивают никаких социальных преиму- ществ: они постоянно наказывают своих детей, часто их бьют и кусают. Если тем удавалось выжить, то их матери, как пра- вило, мешают им заводить друзей среди сверстников. В реальной жизни невозможно понять, является ли агрес- сия или тревожность результатом влияния родительских ге- нов или тяжелого детства – или же совокупности обоих фак- торов. В лабораторных же условиях можно забрать новорож- денных с неустойчивыми генами у их биологической матери, отдав их на воспитание другой обезьяне либо поместив их в «детский сад» с другими малышами. У молодых обезьян, которых забрали у матери при рожде- нии и вырастили вместе со сверстниками, развивается креп- кая привязанность к ним. Они отчаянно цепляются друг за друга, боятся разлучиться друг с другом, в результате че- го недостаточно активно изучают окружающее пространство и играют. Им недостает развитого мышления и воображе- ния, типичных для нормальных обезьян. Эти обезьяны вы- растают нервными: любые новые ситуации их пугают, им не хватает любознательности. Независимо от своей генети- ческой предрасположенности обезьяны, выращенные вместе со сверстниками, чрезмерно бурно реагируют на незначи- тельный стресс: уровень кортизола в ответ на громкие зву- ки повышается у них гораздо больше, чем у обезьян, кото- рые были выращены матерями. Метаболизм серотонина на- рушен у них еще больше, чем у обезьян с генетической пред- расположенностью к агрессии, которые были воспитаны сво- ими матерями. Отсюда следует вывод, что – как минимум у обезьян – детский опыт оказывает на физиологию не меньше влияния, чем наследственность. У обезьян и людей имеются две общие вариации гена се- ротонина (известных как длинная и короткая аллели 38 транс- портера серотонина). У людей была показана связь корот- кой аллели с импульсивным поведением, агрессией, поис- ком острых ощущений, попытками самоубийства и сильной депрессией. Суоми продемонстрировал, что – как минимум у обезьян – влияние этих генов на поведение определяется средой. Обезьяны с короткой аллелью, выращенные заботли- вой матерью, вели себя нормально и не испытывали проблем с метаболизмом серотонина. Те же, которых воспитывали вместе со сверстниками, вырастали агрессивными и риско- выми (10). Аналогично новозеландский исследователь Алек Рой установил, что люди с короткой аллелью чаще подверга- ются депрессии, чем те, у кого длинная вариация гена, одна- ко данная закономерность наблюдалась лишь среди тех, кто в детстве сталкивался с жестоким или пренебрежительным отношением. Вывод очевиден: у детей, которым посчастли- вилось иметь чутких и внимательных родителей, эти генети- чески обусловленные проблемы в итоге не развиваются (11). Работа Суоми подтверждает все, что мы узнали от наших 38 Аллели – различные формы одного и того же гена, расположенные в одина- ковых участках гомологичных хромосом (парные, одинаковые по размеру, фор- ме и набору генов хромосомы). – Прим. ред. коллег, занимающихся изучением человеческой привязан- ности, а также в ходе собственных клинических исследова- ний: отношения, вызывающие чувство защищенности, в ран- нем детстве играют важнейшую роль в защите детей от про- блем в будущем. Кроме того, даже родители со своими соб- ственными генетическими уязвимостями способны передать эту защиту следующему поколению при условии наличия у них необходимой поддержки. |