тело. Тело п.. Бессел ван дер КолкТело помнит все. Какуюроль психологическая
 Скачать 4.89 Mb.
|
|
Глава 2. Революция в понимании разума и мозга Чем больше сомнение, тем больше осознание. Чем меньше сомнение, тем меньше осознание. Нет сомнения – нет осознания. Чжан Чжень-Цзы, «Практика дзэн» Ты живешь в своем собственном крошечном кусочке времени, однако этот кусочек времени – не только твоя собственная жизнь, это переплетение всех остальных жизней, происходящих одновременно с твоей… Ты – это выражение Истории. Роберт Пенн Уоррен, «World Enough and Time» В конце 1960-х, во время академического отпуска между первым и вторым годом в медицинской школе, я стал неволь- ным свидетелем кардинальных перемен в медицинском под- ходе к психическим заболеваниям. Я заполучил теплое ме- стечко санитара в исследовательском отделении Массачусет- ского центра психического здоровья (МЦПЗ), где я отве- чал за организацию досуга для пациентов. Этот центр долгое время считался одной из лучших психиатрических больниц в стране, жемчужиной учебной империи Гарвардской меди- цинской школы. Целью проводимых в моем отделении ис- следований было сравнить эффективность психотерапии и лекарств в лечении молодых людей, которым впервые была диагностирована шизофрения. Разговорная психотерапия, детище фрейдистского психо- анализа, тогда еще по-прежнему была основной формой ле- чения психических заболеваний в центре. В начале 1950-х, однако, группа французских ученых открыла новое соеди- нение, хлорпромазин (продававшееся под торговой маркой «Торазин»), которое успокаивало пациентов, подавляя их возбуждение и бредовые идеи. Это внушило надежду на со- здание препаратов для лечения таких тяжелых психических проблем, как депрессия, панические атаки, тревожность и мании, а также для контроля самых негативных симптомов шизофрении. Будучи лишь санитаром, я не имел никакого отношения к проводимым в отделении исследованиям и не знал, какое лечение получали мои пациенты. Они были все примерно одного со мной возраста – студенты Гарварда, МТИ (Мас- сачусетский технологический институт. – Прим. пер.) и Бо- стонского университета. Одни из них пытались покончить с собой; другие резали себя ножами и бритвами; некоторые нападали на своих соседей по комнате либо каким-то иным образом пугали своих родителей или друзей непредсказуе- мым, иррациональным поведением. Моя задача заключалась в том, чтобы заниматься с ними тем, чем занимаются обыч- ные студенты: водить их в пиццерию и на бейсбол, устраи- вать походы с палатками в местный лес, катать на лодке по реке Чарльз. Будучи полным новичком в этой области, я вниматель- но слушал, о чем говорят на собраниях отделения, пыта- ясь разобраться в запутанной речи и логике пациентов. Мне также пришлось учиться справляться с их иррациональными всплесками эмоций и испуганной отрешенностью. Однажды утром я застал одну пациентку стоящей в палате, как статуя, с поднятой вверх, словно для защиты, рукой и застывшей на лице гримасой ужаса. Она провела в таком положении, совершенно не двигаясь, не менее двенадцати часов. Врачи сказали мне, как называется ее болезнь – катато- ния, однако даже в учебниках, к которым я обратился, не было написано, как с этим можно бороться. Мы просто жда- ли, пока ее приступ пройдет. Предрассветная травма Я провел в отделении множество ночей и выходных и стал свидетелем того, что врачи во время своих коротких посе- щений никогда не видели. Когда пациенты не могли уснуть, они в туго затянутых халатах часто приходили поболтать на сестринский пост. Казалось, ночная тишина помогала им раскрыться, и они делились со мной историями о том, как их били, изводили или насиловали, причем зачастую их же собственные родители, иногда родственники, одноклассни- ки или соседи. Они рассказывали, как лежали по ночам в кровати, охваченные ужасом и чувством беспомощности, слушая, как отец или отчим избивает мать, как родители вы- крикивают в адрес друг друга ужасные угрозы, как ломает- ся мебель. Другие вспоминали возвращение домой пьяного отца – они слышали шаги, ожидая, что он зайдет в комнату, вытащит из постели и накажет за какие-то надуманные про- винности. Несколько женщин вспоминали, как лежали с от- крытыми глазами, без движения, в ожидании неизбежного – когда отец или брат зайдут к ним в спальню, чтобы изнаси- ловать. Во время утреннего обхода младшие врачи рассказыва- ли про своих пациентов старшему руководству – санитарам разрешалось молча наблюдать за этим ритуалом. Они редко упоминали истории, подобные тем, которые пациенты рас- сказывали мне. Тем не менее многие проведенные впослед- ствии исследования подтвердили, что эти полуночные испо- веди имели прямое отношение к болезни: теперь нам досто- верно известно, что более половины людей, обращающих- ся за психиатрической помощью, в детстве сталкивались с насилием, физическим и сексуальным, родительским прене- брежением, становились свидетелями насилия в своей соб- ственной семье (1). Во время обходов, однако, об этом по- чему-то не упоминалось. Меня часто поражало, насколько хладнокровно обсуждаются симптомы пациентов и как мно- го внимания уделяется их суицидальным мыслям и склон- ности к саморазрушению без каких-либо попыток понять возможную причину их отчаяния и уязвимости. Также ме- ня удивляло, насколько мало значения придавалось их до- стижениям и амбициям. Казалось, никому не было интерес- но, кого эти люди любили или ненавидели, какие были у них мотивы и интересы, от чего они впадали в ступор, а что их умиротворяло – в общем, экология их жизни. Несколько лет спустя, будучи уже младшим врачом, я столкнулся с особенно ярким примером этой медицинской модели в действии. Я тогда подрабатывал в католической больнице, где проводил физический осмотр женщин, посту- павших туда для лечения депрессии с помощью электрошо- ковой терапии. Будучи любопытным иммигрантом, я сам расспрашивал их о жизни. Многие из них делились исто- риями про тяжелый брак, трудных детей, чувство вины из- за сделанных абортов. Разговаривая со мной, они заметно оживлялись и зачастую рассыпались передо мной в благодар- ностях за то, что я их выслушал. Некоторые, сбросив такой огромный камень с души, даже начинали сомневаться, что им вообще нужен электрошок. Мне всегда было грустно по окончании этих разговоров, так как я знал: лечение, которое они пройдут на следующий день, сотрет все воспоминания о нашей беседе. Долго я на этой работе не продержался. Когда у меня были выходные в МЦПЗ, я частенько ходил в медицинскую библиотеку, чтобы больше узнать про паци- ентов, которым должен был помогать. Как-то в субботу я на- ткнулся на книгу, и по сей день пользующуюся уважением: это был учебник Эйгена Брейлера 1911 года под названием «Раннее слабоумие» (Dementia Praecox). Наблюдения Брей- лера были весьма любопытными. Среди галлюцинаций, наблюдаемых у шизофреников, са- мыми пугающими и важными являются те, что носят сексу- альный характер. Эти пациенты испытывают всевозможные радости и удовольствия нормального и анормального сексу- ального удовлетворения, однако еще чаще встречаются все- возможные бесстыдные и гадкие действия, которые может придумать только самая извращенная фантазия. У пациен- тов мужского пола выкачивают сперму; им провоцируют бо- лезненную эрекцию. Пациенток женского пола насилуют и наносят им травмы самым чудовищным образом… Несмот- ря на символическое значение многих таких галлюцинаций, большинство из них сопровождаются реальными ощущени- ями (2). Это заставило меня задуматься: у наших пациентов тоже были галлюцинации – врачи постоянно расспрашивали про них и отмечали их как симптомы болезни. Но если истории, которые я слушал в предрассветные часы, были правдой, то не могли ли все эти «галлюцинации» на самом деле быть об- рывочными воспоминаниями об их реальных переживани- ях? Были ли эти галлюцинации лишь порождением больного разума? Могли ли люди придумывать физические ощущения, которые они никогда не испытывали? Была ли четкая грань между больным воображением и богатой фантазией? Между воспоминаниями и фантазиями? Эти вопросы остаются без ответа и по сей день. Однако исследования показали, что у людей, переживших насилие в детстве, зачастую возникают ощущения (такие как боль в животе), у которых нет никакой явной физической причины; они слышат голоса, предупреждающие их об опас- ности либо обвиняющие их в чудовищных преступлениях. Не было никакого сомнения в том, что многие пациенты в палате были склонны к агрессивному, странному и самораз- рушительному поведению, особенно когда они были чем-то недовольны, если им казалось, будто им кто-то мешает ли- бо не понимает их. Они устраивали истерики, бросались та- релками, били окна и резали себя осколками стекла. Тогда я не понимал, как можно реагировать на банальную просьбу («Позволь мне убрать у тебя из волос эту грязь?») с ужасом или гневом. Обычно я следовал указаниям опытных медсе- стер, которые давали мне знать, когда нужно отступить ли- бо, если это не помогало, усмирить пациента. Я был удивлен и встревожен тем, какое удовлетворение порой испытывал, прижав пациента к полу, чтобы медсестра могла сделать ему укол, и постепенно я стал понимать, что значительная часть нашего профессионального обучения направлена на то, что- бы помогать нам держать ситуацию под контролем, когда мы сталкиваемся с пугающими и сбивающими с толку реалиями своей работы. Сильвия была ослепительно красивой девятнадцатилет- ней студенткой Бостонского университета, которая сидела, как правило, одна в углу палаты с испуганным до смерти ви- дом и почти ничего не говорила, однако слухи о том, что она была девушкой важного бостонского мафиози, придавали ей налет таинственности. Когда она на протяжении недели от- казывалась есть и начала стремительно худеть, врачи назна- чили ей принудительное кормление. Нам приходилось втро- ем удерживать ее, в то время как еще один санитар засовы- вал ей в горло резиновый шланг, по которому медсестра за- ливала ей в желудок питательную жидкость. Позже, во вре- мя очередной полуночной исповеди Сильвия застенчиво и нерешительно рассказала мне про то, как ее в детстве наси- ловали брат с дядей. Тогда я понял, что наше проявление «заботы» больше напоминало ей групповое изнасилование. Этот и подобные ему случаи помогли мне сформулировать следующее правило, которое я постоянно повторяю своим студентам: если вы делаете со своим пациентом что-то, чего не стали бы делать со своими приятелями или детьми, то за- думайтесь, не воспроизводите ли вы тем самым травму, слу- чившуюся с пациентом в прошлом. Будучи организатором досуга для пациентов, я заметил еще кое-что: все пациенты были на удивление неуклюжими, с плохой физической координацией. Когда мы разбивали па- латки в лесу, большинство из них беспомощно стояли, в то время как я возился с палатками. Однажды мы чуть не пе- ревернулись под шквальным ветром в реке Чарльз, потому что они все столпились с подветренной стороны, не пони- мая, что им нужно сместиться, чтобы придать лодке устой- чивость. Когда мы играли в волейбол, действия персонала были неизменно более слаженными, чем у пациентов. Еще одной характерной чертой было то, что даже во время самых обычных разговоров они вели себя неестественно – им были несвойственны естественные, непринужденные жесты и вы- ражение лица, которые обычно наблюдаются в кругу друзей. Значимость всех этих наблюдений стала мне ясна лишь поз- же, когда познакомился с психотерапевтами Питером Леви- ном и Пэт Огден. В последующих частях мы еще много пого- ворим о том, как травма удерживается в человеческом теле. Осмысление страданий Проведя год в исследовательском отделении, я возобно- вил учебу в медицинской школе, а затем, будучи новоис- печенным доктором медицины, вернулся в МЦПЗ, чтобы пройти подготовку на психиатра, – я был безумно рад, что меня туда приняли. Здесь обучались многие знаменитые психиатры, включая Эрика Кандела, позже получившего Но- белевскую премию по физиологии и медицине. Аллан Хоб- сон открыл нейроны, отвечающие за создание сновидений, в лаборатории в подвальном помещении больницы, пока я там учился. Первые исследования химических процессов, лежа- щих в основе депрессии, также были проведены в МЦПЗ. Многих же из тех, кто проходил здесь подготовку, в первую очередь интересовали пациенты. Мы проводили с ними по шесть часов в день, а затем встречались на групповых собра- ниях со старшими психиатрами, чтобы поделиться своими наблюдениями, задать вопросы и посоревноваться в остро- умных замечаниях. Наш замечательный учитель, Элвин Семрад, настойчиво призвал нас не читать учебники по психиатрии в течение первого года обучения (этот интеллектуальный голод, воз- можно, и привел к тому, что позже многие из нас стали нена- сытными читателями и плодовитыми писателями). Семрад не хотел, чтобы наше восприятие реальности оказалось за- туманено псевдофактами психиатрических диагнозов. Пом- ню, однажды спросил его: «Как бы вы назвали этого пациен- та – шизофреником или шизоаффективным?» Он задумал- ся, почесывая подбородок. «Думаю, я бы называл его Майкл Макинтайр», – ответил он. Семрад учил нас, что большинство человеческих страданий связано с любовью и утратой, а задача психотерапевтов – помочь людям «осознать, ощутить и принять» реалии жизни – со всеми ее радостями и невзгодами. «Наибольшим источником наших страданий является ложь, которую мы твердим самим себе», – любил говорить он, призывая нас быть честными перед собой относительно всего, с чем мы сталкиваемся. Он часто говорил, что люди не могут вырасти над собой, не зная того, что они знают, и не чувствуя того, что они чувствуют. Помню, как удивился, услышав от этого уважаемого по- жилого профессора Гарварда признание о том, как уютно ему ощущать тепло ягодиц своей жены, когда он засыпает рядом с ней ночью. Делясь с нами своими собственными простыми человеческими потребностями, он помог нам осо- знать, какую важную роль они играют в нашей жизни. Если их не удовлетворять, это приводит к неполноценному суще- ствованию, какими бы возвышенными ни были наши мыс- ли и достижения. В основе исцеления лежат практические знания: полностью контролировать свою жизнь можно, лишь признав реальность своего тела, во всех его внутренних из- мерениях. Наша профессия, однако, двигалась в совершенно ином направлении. В 1968 году «Американский журнал психиат- рии» опубликовал результаты исследования, проведенного в отделении, где я работал санитаром. Они однозначно показа- ли, что у больных шизофренией, получавших только лекар- ства, дела шли лучше, чем у тех, кто трижды в неделю посе- щал лучших бостонских психотерапевтов (3). Это исследо- вание стало одним из многих важнейших этапов на пути к постепенному изменению подхода медицины и психиатрии к психологическим проблемам: на смену бесконечному раз- нообразию проявлений невыносимых чувств и отношений пришла четкая модель отдельных «расстройств», связанных с болезнями мозга. Подход медицины к нервным болезням всегда определял- ся доступными на тот момент технологиями. До эпохи про- свещения отклонения в поведении объяснялись божьей во- лей, греховностью, колдовством, деяниями ведьм и злых ду- хов. Лишь в девятнадцатом веке французские и немецкие ученые стали рассматривать поведение как адаптацию к хит- росплетениям окружающего мира. Тогда зародилась новая парадигма: злость, похоть, гордость, жадность, алчность и лень, а также все остальные проблемы, которые нам, людям, тяжело контролировать, – были названы «расстройствами», которые можно исправить с помощью определенных хими- ческих веществ (4). Многие психиатры обрадовались воз- можности стать «настоящими учеными», подобно своим од- нокурсникам из медицинских школ, у которых были лабора- тории, эксперименты на животных, дорогостоящее оборудо- вание и замысловатые диагностические тесты, и забросить невразумительные теории философов, вроде Фрейда с Юн- гом. В одном известном учебнике по психиатрии было даже заявлено: «Причиной психических заболеваний теперь счи- тается нарушение в мозге, химический дисбаланс» (5). Подобно моим коллегам, я с радостью встретил фарма- кологическую революцию. В 1973 году я стал первым стар- шим ординатором психофармакологии при МЦПЗ. Возмож- но, я также стал первым психиатром в Бостоне, назначив- шим литий пациенту с маниакально-депрессивным синдро- мом (я прочитал про использование лития Джоном Кейдом в Австралии и получил разрешение больничной комиссии его опробовать). Принимая литий, женщина, которая последние тридцать пять лет каждый май впадала в маниакальное со- стояние, а каждый ноябрь – в депрессию, пошла на поправку и оставалась стабильной на протяжении всех трех лет, что была моей пациенткой. Кроме того, я был членом первой в США исследовательской группы, которая провела клини- ческие испытания антипсихотического препарата Клозарил (Клозапин) на хронических пациентах, которых держали в палатах старой психиатрической больницы (6). Некоторые из них отреагировали чудеснейшим образом: люди, которые большую часть своей жизни провели в своей собственной изолированной, пугающей реальности, смогли вернуться в свои семьи и снова стать частью общества; застрявшие во мраке и отчаянии пациенты начали реагировать на челове- ческий контакт и находить удовольствие в работе и развле- чениях. Эти многообещающие результаты вселили в нас на- дежду на победу над человеческими страданиями. Антипсихотические препараты сыграли важнейшую роль в снижении количества обитателей психиатрических больниц в США: если в 1955 году их было более полумиллиона, то к 1996 году осталось менее ста тысяч (7). Современным людям, не заставшим мира до появления этих препаратов, сложно осознать масштаб произошедших изменений. На первом курсе медицинской школы я посетил государственную больницу Канкаки в Иллинойсе, где уви- дел, как санитар бесцеремонно поливает из шланга десят- ки грязных, голых, ничего не соображающих пациентов в комнате без какой-либо мебели, оборудованной сливами для стекающей воды. Это воспоминание теперь больше напоми- нает ночной кошмар, чем нечто, увиденное мной собствен- ными глазами. Моей первой работой после окончания орди- натуры в 1974 году стала должность предпоследнего дирек- тора когда-то почтенного учреждения, бостонской государ- ственной больницы. Прежде она вмещала тысячи пациентов и занимала сотни гектаров, на которых располагались десят- ки различных зданий, а также теплицы, сады и мастерские – от большинства к тому времени остались лишь руины. Во время моей работы пациентов постепенно распределяли по «общинам» – это был общий термин для безликих приютов и лечебниц, где большинство из них и закончили свои жиз- ни. (Изначально это место начиналось как приют, который постепенно приобрел более мрачный оттенок. Эти люди по- лучали крышу над головой, и весь персонал знал имена сво- их пациентов, а также их особенности.) В 1979 году, вскоре после моего ухода в клинику для ветеранов, ворота Бостон- ской государственной больницы были раз и навсегда закры- ты, и она опустела. Параллельно с Бостонской государственной больницей я продолжал работать в психофармакологической лаборато- рии МЦПЗ, где основной упор теперь делался на новое на- правление исследований. В 1960-х годах ученые из Нацио- нальных институтов здравоохранения начали разрабатывать методики выделения и измерения гормонов и нейромедиа- торов в крови и головном мозге. Нейромедиаторы – это хи- мические посланники, основной функцией которых являет- ся передача нервного импульса от нейрона к нейрону, что позволяет нам эффективно взаимодействовать с окружаю- щим миром. Теперь, когда ученые стали получать доказательства, что отклонение уровня норэпинефрина от нормы связано с раз- витием депрессии, а дофамина – с шизофренией, появилась надежда на создание препаратов, действие которых будет на- правлено на конкретные отклонения в работе мозга. Эта на- дежда так никогда и не была в полной мере оправдана, од- нако наша работа по изучению влияния лекарств на пси- хические симптомы привела к другим важнейшим измене- ниям в нашей профессии. Исследователи нуждались в точ- ном и систематическом способе передачи полученных ими данных, и в результате были созданы так называемые ди- агностические показатели исследований, в которые я внес свой вклад в качестве младшего лаборанта. В конечном сче- те они легли в основу первой систематической системы ди- агностики психиатрических проблем – «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстрой- ствам» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), которое принято называть «библией психиатрии». Предисловие к вышедшему в 1980 году третьему изданию (DSM-III) скромно гласило, что эта диагностическая система является неточной – настолько неточной, что она не подле- жит использованию в судебно-криминалистических целях, либо для решения вопросов, связанных со страхованием (8). Как мы увидим, эта скромность, к сожалению, продлилась недолго. Неотвратимый шок Поглощенный столь многими неразрешенными вопроса- ми относительно травматического стресса, я был заинтри- гован идеей о том, что зарождающаяся наука нейробиоло- гия способна дать некоторые ответы, и начал посещать со- брания Американского колледжа нейропсихофармакологии (АКНП). В 1984 году АКНП провел много увлекательней- ших лекций о разрабатываемых лекарственных препаратах, и лишь за несколько часов до моего обратного рейса в Бо- стон я услышал презентацию Стивена Майера из Колорад- ского университета, который работал совместно с Марти- ном Селигманом из Пенсильванского университета. Темой их исследования было изучение беспомощности у живот- ных. Майер и Селигман систематически били сильным раз- рядом электрошока запертых в клетках собак. Они называ- ли это состояние «неотвратимым шоком» (9). Будучи люби- телем собак, я понимал, что сам на подобное исследование никогда бы не решился, однако мне стало любопытно, как подобная жестокость скажется на животных. После нескольких ударов током исследователи открыли клетки с собаками и снова пустили ток. Несколько собак из контрольной группы, которые до этого электрошок не полу- чали, сразу же убежали, однако собаки, которые уже подвер- гались неотвратимому шоку, не предприняли никаких попы- ток сбежать, даже когда клетки были открыты, – они просто лежали там, скулили и гадили. Одной только возможности спастись, как оказалось, было недостаточно, чтобы пережившие психологическую травму животные – или люди – выбрали путь к свободе. Подобно собакам Майера и Селигмана, многие травмированные люди попросту сдаются. Вместо того чтобы экспериментировать с новыми вариантами, они остаются в плену хорошо знакомого им страха. Я был прикован к рассказу Майера. С моими переживши- ми травму пациентами повторялось в точности то же самое, что они делали и с этими бедными собаками. Им тоже был нанесен ужасный вред – вред, от которого им было не убе- жать. Я мысленно пробежался по своим пациентам. Прак- тически все из них были в той или иной степени загнаны в ловушку, будучи не в состоянии предпринять меры, чтобы предотвратить неизбежное. Их реакция «бей или беги» была нарушена, и результатом была чрезмерная возбужденность или полная апатия. Майер и Селигман также обнаружили, что травмирован- ные собаки выделяли гораздо больше гормонов стресса, чем обычно. Это подтверждало появляющиеся новые знания о биологической подоплеке травматического стресса. Группа молодых ученых, среди которых были Стив Саутвик и Джон Кристал из Йеля, Арье Шалев из медицинской школы Хадас- са в Иерусалиме, Франк Патнэм из Национального инсти- тута психического здоровья (НИПЗ) и Роджер Питмэн из Гарварда, все получили свидетельство того, что пережившие травму люди продолжают вырабатывать большое количество гормонов стресса еще долгое время после того, как опас- ность миновала, а Рэйчел Иегуда из сети больниц «Mount Sinai» в Нью-Йорке представила парадоксальные на первый взгляд данные о заниженном уровне гормона стресса под на- званием кортизол у людей с ПТСР. Эти данные обрели смысл только после того, как в ходе дальнейших исследований ста- ло ясно, что кортизол отвечает за прекращение стрессовой реакции, посылая мозгу сигнал о полной безопасности, а при ПТСР гормоны стресса в организме не возвращаются к сво- ему начальному уровню, когда угроза миновала. В идеале наши гормоны стресса должны обеспечивать стремительную реакцию на угрозу с последующим быстрым восстановлением гормонального баланса. У пациентов с ПТСР, однако, данный механизм не срабатывает. Сигналы, связанные со стрессовой реакцией (бей/ беги/замри), продолжают отправляться и после того, как опасность миновала. Как это было и с собаками, эта система не возвращается в нормальное состояние. Продолжающие выделяться гормо- ны стресса выражаются в виде повышенного возбуждения и паники, в долгосрочной перспективе подрывая здоровье. Я пропустил свой самолет в тот день, так как мне нужно было поговорить со Стивом Майером. Его работа не толь- ко проливала свет на корни проблем моих пациентов, но и могла помочь найти способы их решения. Так, они с Селиг- маном обнаружили, что единственный способ научить собак покидать свои клетки с подведенным к ним током заключал- ся в том, чтобы систематически вытаскивать их оттуда на- сильно, давая возможно физически испытать процесс выхо- да из клетки. Это заставило меня задуматься: не могли ли мы точно так же помочь нашим пациентам с их непоколе- бимой убежденностью в том, что они не могут никак себя защитить? Возможно, чтобы мои пациенты могли вернуть внутреннее чувство контроля, им тоже нужно было дать его почувствовать физически? Что, если их можно было научить физически двигаться, чтобы избежать потенциально опас- ной ситуации, похожей на ту травму, в ловушке которой они оказались? Как вы убедитесь в пятой части этой книги, по- священной лечению, именно к такому заключению я в итоге и пришел. Дальнейшие исследования с участием мышей, крыс, ко- шек, обезьян и слонов дали еще более интригующие резуль- таты (10). Так, например, когда ученые включали громкий, назойливый звук, мыши, выращенные в теплом гнезде с оби- лием пищи, немедленно убегали к себе домой. Другая груп- па мышей, выращенная в шумном гнезде, где была нехватка пищи, также возвращалась домой, даже после того, как про- водила какое-то время в более приятной обстановке (11). Напуганные мыши возвращались домой независимо от то- го, был ли он безопасным или пугающим местом. Я подумал про своих пациентов, подвергавшихся насилию в семье, ко- торые тоже раз за разом возвращались к родным, где их жда- ла очередная порция жестокости. Неужели травмированные люди обречены искать спасение в знакомом для них месте? Если это так, то можно ли им помочь привязаться к другим, безопасным и приятным местам и занятиям? (12) Зависимость от травмы: боль от утешения и утешение от боли Когда мы с моим коллегой Марком Гринбергом проводи- ли терапевтические группы для ветеранов войны во Вьетна- ме, нас поражало то, как многие из них, несмотря на весь пережитый ужас и скорбь, словно оживали, начиная гово- рить про свои подбитые вертолеты и умирающих товарищей (бывший журналист «New York Times» Крис Хеджес, осве- щавший ряд кровопролитных конфликтов, назвал свою кни- гу «Война – это сила, которая придает нам смысл» (13)). Многие травмированные люди словно стремятся ощутить то, что будет отталкивать большинство из нас (14), и пациен- ты зачастую жалуются на смутное ощущение пустоты и ску- ки, наполняющее их, когда они не злятся, не подвержены на- силию либо не занимаются чем-то опасным. Моя пациентка Джулия была жестоко изнасилована под дулом пистолета в гостиничном номере, когда ей было шест- надцать. Вскоре после этого она связалась с грубым сутене- ром, который заставлял ее заниматься проституцией. Он по- стоянно ее избивал. Ее раз за разом арестовывала полиция за занятие проституцией, однако она всегда возвращалась к своему сутенеру. Наконец вмешались ее бабушка с дедуш- кой, оплатив курс интенсивной реабилитации. После успеш- но пройденного стационарного лечения она устроилась на работу администратором и начала ходить на курсы в мест- ный колледж. В своей курсовой работе по социологии она написала про то, какую свободу может давать проституция, вдохновившись мемуарами нескольких известных прости- туток. Постепенно она забросила все остальные предметы. Непродолжительные отношения с одним из однокурсников быстро пошли наперекосяк – по ее словам, с ним было скуч- но до слез, а «от его семейных трусов ее воротило». Затем она повстречала в метро какого-то наркомана, который сна- чала ее избил, а затем начал преследовать. Когда ее в оче- редной раз сильно избили, она решила вновь вернуться к ле- чению. У Фрейда был специальный термин для подобного воссоздания травматических переживаний: «тяга к повторению». Он полагал, что воссоздание болезненных событий прошлого было следствием подсознательного стремления обрести контроль над неприятной ситуацией и что тем самым можно решить проблему. Эта теория так и не была подтверждена – повторения ве- дут только к еще большей боли и ненависти к себе. На самом деле даже если просто постоянно вспоминать про пережитую травму на сеансах психотерапии, то это может еще больше усилить зацикленность на ней. Мы с Марком Гринбергом решили больше разузнать про аттракторы – то, что нас притягивает, мотивирует нас, помо- гает почувствовать вкус к жизни. Обычно аттракторы при- званы приносить удовольствие. Так почему же столь многие люди испытывают тягу к опасным или болезненным ситуаци- ям? В конечном счете нам удалось найти исследование, объ- ясняющее, как действия, связанные со страхом или болью, способны позже становиться волнующими переживаниями (15). В 1970-х Ричард Соломон из Пенсильванского универ- ситета показал, что тело учится приспосабливаться к любым стимулам. Люди подсаживаются на наркотики, потому что они моментально приносят удовольствие, однако такие за- нятия, как париться в бане, бежать марафон или прыгать с парашютом, которые сначала приносят дискомфорт и даже вызывают ужас, в итоге порой начинают приносить огром- ное удовольствие. Это постепенное приспосабливание ука- зывает на то, что в организме устанавливается новый хими- ческий баланс, в результате чего, скажем, марафонцы полу- чают приятные ощущения, выкладываясь на пределе своих возможностей. На этом этапе, в точности как это происходит с любой за- висимостью, нас начинает тянуть к этому занятию, и мы ис- пытываем синдром отмены, когда лишаемся его. По проше- ствии достаточно длительного времени людей уже больше заботят неприятные ощущения, связанные с синдромом от- мены, чем само занятие. Эта теория объясняет, почему неко- торые люди нанимают кого-то, чтобы их избили, либо при- жигают свое тело сигаретами, или же испытывают влечение только к тем, кто приносит им страдания. Страх и отвраще- ние порой самым извращенным образом трансформируются в удовольствие. Соломон выдвинул предположение, что эндорфины 9 – морфиноподобные соединения, выделяемые мозгом в ответ на стресс, – играют определенную роль в описанных им па- радоксальных зависимостях. Я снова вспомнил про его тео- рию, когда моя привычка ходить в библиотеку привела ме- ня к работе под названием «Боль у мужчин, получивших ра- нение на войне», опубликованной в 1946 году. Заметив, что семьдесят пять процентов тяжело раненных на итальянском фронте солдат отказывались от морфина, хирург по имени Генри К. Бичер предположил, что «сильные эмоции способ- ны блокировать боль» (16). Имело ли наблюдение Бичера какое-то отношение к ПТСР? Марк Гринберг, Роджер Питмэн, Скотт Орр и я ре- шили предложить восьмерым ветеранам войны во Вьетнаме пройти стандартный болевой тест во время просмотров сцен из различных фильмов. Первый показанный нами ролик был взят из наполненного жестокими сценами фильма Оливера Стоуна «Взвод» (1986). Пока они его смотрели, мы засека- ли время, в течение которого им удавалось продержать пра- вую руку в ведре с ледяной водой. Затем мы повторили этот 9 Эндорфины – химические вещества, сходные с опиатами (морфиноподоб- ные соединения). Они вырабатываются в нейронах головного мозга и способны уменьшать боль и влиять на эмоциональное состояние человека. – Прим. ред. процесс, показав им фрагмент из спокойного (и давно поза- бытого) фильма. Семь из восьми ветеранов продержали ру- ку в ледяной воде на тридцать процентов времени дольше, когда смотрели «Взвод». Затем мы высчитали, что уровень болеутоления после просмотра пятнадцати минут фильма о боевых действиях соответствовал тому, который достигает- ся путем введения восьми миллиграмм морфина – пример- но столько же получает пациент в неотложной помощи при сильной давящей боли в груди. Мы заключили, что Бичер был прав: «сильные эмоции способны блокировать боль» благодаря выделению морфи- ноподобного вещества, вырабатываемого мозгом. Это гово- рило о том, что для многих переживших травму людей по- вторный стресс, вероятно, приносит схожее облегчение от неконтролируемой тревоги (17). Это был любопытный экс- перимент, однако он до конца не объяснял, почему Джулия раз за разом возвращалась к своему жестокому сутенеру. Утешение мозга Собрание АКНП в 1985 году заставило задуматься, если это вообще возможно, еще больше, чем предыдущее. Про- фессор Королевского колледжа Лондона Джефри Грей вы- ступил с речью про миндалевидное тело – скопление нейро- нов в головном мозге, определяющее, воспринимать ли тот или иной звук, зрительный образ или телесное ощущение как потенциальную угрозу. Полученные Греем данные пока- зали, что чувствительность миндалевидного тела зависела, как минимум частично, от уровня серотонина в этой части мозга. Животные с низким уровнем серотонина чрезвычай- но активно реагировали на стрессовые воздействия (такие как громкий звук), в то время как высокий уровень серото- нина заглушал эту реакцию, в результате чего они реже ста- новились агрессивными или замирали в ответ на потенци- альную опасность (18). Этот результат сразу же показался мне крайне важным: мои пациенты постоянно взрывались в ответ на малейшую провокацию и начинали нервничать при малейшем отказе. Меня пленила идея о возможной роли серотонина в ПТСР. Другие исследования показали, что у доминантных самцов обезьян уровень серотонина в мозге значительно выше, чем у сородичей низшего ранга, однако их уровень серотонина падал, когда им не давали поддерживать зрительный кон- такт с обезьянами, над которыми они прежде властвовали. С другой стороны, обезьяны, которым искусственно повышали уровень серотонина, брали на себя лидерство (19). Социальное окружение влияет на химические процессы, происходящие в мозге. У обезьян, которых принудительно смещали на более низкую ступень в иерархии, уровень серотонина падал, в то время как химическая стимуляция выработки серотонина повышала ранг бывших подчиненных. Значение этого исследования для переживших травму людей было очевидным. Подобно обезьянам в эксперимен- те Грея с низким уровнем серотонина, они проявляли по- вышенную активность, зачастую оказываясь не в состоянии справляться с различными социальными ситуациями. Если бы мы нашли способ увеличить уровень серотонина в моз- ге, то, возможно, решили бы сразу обе проблемы. На том же самом собрании 1985 года я узнал, что фармацевтиче- ские компании разрабатывали два новых продукта с имен- но таким действием, однако, так как они пока еще не были в свободном доступе, я принялся экспериментировать с пи- щевой добавкой под названием «L-триптофан», являющей- ся предшественником серотонина в организме (результаты были разочаровывающими). Один из разрабатываемых пре- паратов так на рынок и не попал. Вторым был флуоксетин 10 , который, продаваемый под торговой маркой «Прозак», стал одним из самых успешных когда-либо созданных психоак- тивных лекарств. В понедельник восьмого февраля 1988 года Прозак был выпущен фармацевтической компанией «Eli Lilly». Первым 10 Антидепрессант из группы ингибиторов обратного захвата серотонина. Дру- гими словами, препарат не дает нейронам, выделяющим серотонин, его захва- тить, и, таким образом, серотонин дольше остается в синаптической щели (место контакта между двумя нейронами или между нейроном и другой клеткой), вы- зывая свои эффекты. Препарат принимают строго по назначению врача. – Прим. ред. пациентом, которого я принял в тот день, была молодая де- вушка, подвергавшаяся ужасному насилию в детстве и те- перь страдавшая от булимии – большую часть своей жизни она проводила, объедаясь, а затем очищая желудок. Я выпи- сал ей этот новый препарат, и когда она вернулась в четверг, то сказала: «Последние несколько дней у меня прошли со- всем иначе: я ела, когда была голодна, а все остальное вре- мя выполняла школьное домашнее задание». Это было од- но из самых невероятных заявлений, которые я когда-либо слышал в своем кабинете. В пятницу ко мне пришел еще один пациент, которому я назначил Прозак в понедельник. Это была страдающая от хронической депрессии мать двух детей школьного возрас- та, озабоченная своими неудачами в роли матери и жены, а также перегруженная ожиданиями родителей, которые с дет- ства ею помыкали. Пропив Прозак в течение четырех дней, она попросила меня перенести прием, назначенный на сле- дующий понедельник, на который выпадал Президентский день 11 . «В конце концов, – объяснила она, – я так никогда и не брала своих детей кататься на лыжах – обычно этим зани- мается муж, – а у них в этот день в школе нет занятий. Было бы здорово оставить им приятные воспоминания о том, как мы вместе весело провели время». Это был пациент, кото- 11 Федеральный праздник США, который празднуется каждый третий поне- дельник февраля. Посвящен должности Президента Соединенных Штатов Аме- рики. Традиционно праздник приурочен к дню рождения Джорджа Вашингто- на. – Прим. пер. рому каждый день давался с огромным трудом. Когда прием подошел к концу, я позвонил одному знакомому из «Eli Lilly» и сказал: «Вы создали лекарство, которое помогает людям жить в настоящем, а не находиться в плену прошлого». Позже компания выделила мне небольшой грант на иссле- дование эффекта Прозака на шестидесяти четырех пациен- тах – двадцати двух женщинах и сорока двух мужчинах – с ПТСР. Это было первое исследование нового класса пре- паратов в лечении ПТСР. Сотрудники нашего Центра трав- мы собрали тридцать три добровольца, не являвшихся ве- теранами, в то время как мои бывшие коллеги из клиники для ветеранов привлекли для участия в исследовании трид- цать одного ветерана. На протяжении восьми недель полови- на людей в каждой группе принимала Прозак, в то время как вторая получала плацебо. Это было слепое исследование: ни мы, ни пациенты не знали, что именно они принимали, что- бы наша предвзятость не могла исказить результатов. Все участники исследования – даже те, кто принимал пла- цебо, – пошли на поправку, во всяком случае в какой-то сте- пени. В большинстве исследований пациентов с ПТСР эф- фект плацебо оказывает значительное влияние. Люди, кото- рые набираются смелости, чтобы принять участие в иссле- довании, за которое им не платят, в ходе которого в них по- стоянно тычут иглами, при том, что лишь половина из них получает настоящее лекарство, по-настоящему мотивирова- ны решить свою проблему. Возможно, им становится лучше лишь от уделяемого им внимания, от возможности ответить на вопросы о своих мыслях и самочувствии. С другой сторо- ны, возможно, что мамины «волшебные» поцелуи, от кото- рых у ребенка не так болят ссадины, – точно такое же пла- цебо 12 Для пациентов из Центра травмы эффект от Прозака ока- зался значительно выше, чем от плацебо. Они стали лучше спать: лучше контролировали свои эмоции и меньше пере- живали из-за своего прошлого, чем те, кто получал таблет- ки-пустышки (20). На ветеранов же Прозак, к нашему все- общему удивлению, не оказал никакого эффекта – симпто- мы их ПТСР оставались без изменения. Такие же результаты были получены и в большинстве последующих клинических исследований лекарств на ветеранах: хотя у некоторых и на- блюдались незначительные улучшения, большинству они не приносили никакой пользы. Мне так и не удалось объяснить этого явления, и я не могу согласиться с самым распростра- ненным объяснением: люди не шли на поправку, чтобы не лишиться пенсии или пособия по инвалидности. В конце концов, миндалевидное тело понятия не имеет, что такое пенсия, – оно просто выявляет угрозу. Как бы то ни было, такие препараты, как Прозак и род- 12 Препарат-«пустышка», используется для имитации лекарственного средства в исследованиях, чтобы оценить реальную эффективность исследуемого препа- рата. – Прим. ред. ственные ему Золофт, Селекса, Симбалта и Паксил, внес- ли огромный вклад в лечение связанных с психологической травмой расстройств. В ходе нашего клинического исследо- вания Прозака мы использовали тест Роршаха для оценки восприятия окружающего мира травмированными людьми. Полученные данные предоставили нам важную информацию о работе этого класса лекарств (официально именуемых се- лективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или СИОЗС). До приема Прозака реакция этих людей опре- делялась их эмоциями. Я вспоминаю одну свою голландскую пациентку (не участвовавшую в исследовании Прозака), ко- торая обратилась ко мне за лечением травмы, связанной с изнасилованием в детстве. Только услышав мой голландский акцент, она тут же решила, что я непременно ее изнасилую. Прозак кардинально все менял: он позволял пациентам с ПТСР адекватно смотреть на вещи (21) и помогал им обре- сти значительный контроль над собственными побуждения- ми. Должно быть, Джеффри Грей был прав: с повышением уровня серотонина многие пациенты становились менее под- вержены бурным несоразмерным реакциям. Триумф фармакологии Вскоре фармакология произвела настоящую революцию в психиатрии. Лекарства позволили врачам более эффектив- но лечить пациентов, дополнив психотерапию. Кроме того, они приносили немалый доход и прибыль. Гранты, выдава- емые фармацевтическими компаниями, обеспечили нас ла- бораториями с передовым оборудованием, в которых усерд- но работали полные энергии студенты. Отделение психиат- рии, прежде неизменно размещавшееся в подвалах больниц, стало постепенно подниматься вверх как с точки зрения рас- положения, так и престижности. Одна из знаковых перемен той эпохи произошла в МЦПЗ, где в начале 1990-х больничный бассейн залили раствором, чтобы подготовить место для лаборатории, а баскетбольный зал разделили перегородками на секции для новой лечеб- ной клиники. Десятилетиями врачи и пациенты плескались в бассейне и бросали мячи в зале. Во времена работы са- нитаром я часы напролет проводил с пациентами в спортза- ле. Здесь мы могли восстановить физическое самочувствие – это был настоящий оазис посреди страданий, с которыми мы ежедневно сталкивались. Теперь же все это превратилось в место, где пациентам «вправляли мозги». Лекарственная революция со столь многообещающим на- чалом в итоге принесла не меньше вреда, чем пользы. Тео- рия того, что психические заболевания становятся следстви- ем нарушения химического баланса в мозге, который мож- но исправить специальными препаратами, получила широ- кое признание как в медицинских кругах, так и в СМИ, и среди общественности (22). Во многих клиниках лекарства полностью заменили психотерапию, позволив пациентам подавлять их проблемы, не разбираясь с их первопричиной. Антидепрессанты были способны кардинально изменить повседневную жизнь пациентов, и если выбирать между снотворным и ежедневным пьянством до беспамятства с целью хоть немного поспать, то решение очевидно. Людям, уставшим от попыток справиться самостоятель- но с помощью йоги, спортзала или же просто терпения и силы воли, лекарства принесли спасительное облегчение. И сегодня СИОЗС эффективно помогают пережившим трав- му людям выбраться из плена собственных эмоций, одна- ко они должны рассматриваться лишь как вспомогательное средство в комплексной терапии (23). Проведя ряд исследований эффективности различных препаратов в лечении ПТСР, я пришел к выводу, что у них имеются и свои серьезные минусы, такие как способность отвлечь внимание от решения первоочередной проблемы. Первопричина в болезни мозга перекладывает контроль над судьбой из рук пациентов на плечи врачей и страховых ком- паний, которые берут на себя ответственность в решении их проблем. За последние тридцать лет психотропные препараты ста- ли оплотом нашей культуры, причем с весьма сомнительны- ми последствиями. Возьмем антидепрессанты. Будь они дей- ствительно такими эффективными, как нас заставили пове- рить, депрессия должна была стать незначительной пробле- мой современного общества. Вместо этого, хотя антидепрес- санты и принимает все большее количество людей, уровень госпитализаций по причине депрессии так и не снизился. За последние двадцать лет количество проходящих лечение от депрессии пациентов утроилось, и теперь каждый десятый американец принимает антидепрессанты (24). Антипсихотические препараты нового поколения, такие как Абилиф, Риспердал, Зипрекса и Сероквель, стали самыми продаваемыми лекарствами в США. В 2012 году люди потратили 1 528 228 000 долларов на Абилиф – больше, чем на какой-либо другой препарат. Третье место занял антидепрессант Симбалта, таблеток которого было продано больше чем на миллиард долларов, хотя ни одно исследование не показало его превосходства над предыдущими группами антидепрессантов, вроде Про- зака, для которых доступны более дешевые аналоги. Госу- дарственная программа медицинской помощи для бедных Medicaid расходует на антипсихотические препараты боль- ше денег, чем на какую-либо другую группу лекарств (26). В 2008 году – ближайший год, по которому имеется полная информация, – в рамках программы было выделено 3,6 мил- лиарда долларов на антипсихотические препараты, в то вре- мя как в 1999-м этот показатель составлял 1,65 миллиар- да. Количество людей младше двадцати лет, получающих за счет государства антипсихотические препараты, утроилось в период между 1999 и 2008 годами. Четвертого ноября 2013 года компания «Johnson & Johnson» согласилась заплатить 2,2 миллиарда долларов штрафов, чтобы урегулировать иск из-за ненадлежащей рекламы препарата Риспердал для при- ема взрослыми, детьми и людьми с пороками развития (27). Вместе с тем врачей, которые выписывали этот препарат, к ответу никто призывать не собирается. В настоящий момент в США полмиллиона детей принимают антипсихотические препараты. Дети из семей с низким доходом в четыре раза чаще получают эти лекарства, чем дети с частной медицинской страховкой. Эти препараты частенько используются, чтобы сделать более податливыми и сговорчивыми беспризорников и детей, которые подверглись насилию. В 2008 году 19 045 детям в возрасте до пяти лет в рамках Medicaid были выписаны антипсихотические средства (28). Одно исследование, основываясь на данных Medicaid по три- надцати штатам, обнаружило, что 12,4 процента детей, жи- вущих у приемных родителей, получают антипсихотические препараты, в то время как среди всех детей, попадающих под программу Medicaid, этот показатель составляет всего 1,4 процента (29). Эти лекарства делают детей менее агрес- сивными и более послушными, однако также они оказывают влияние и на их мотивацию, игривость и любознательность, необходимые для того, чтобы вырасти полноценными члена- ми общества. Кроме того, принимающие их дети подверже- ны повышенному риску развития тяжелого ожирения и диа- бета. Тем временем количество случаев передозировки ле- карствами, связанные с одновременным употреблением ан- типсихотических и обезболивающих препаратов, неуклонно растет (30). Так как продажа лекарств стала невероятно прибыльным бизнесом, ведущие медицинские журналы редко публику- ют исследования немедикаментозных методов лечения пси- хических проблем (31). Врачей, применяющих такие типы лечения, как правило, клеймят за приверженность к «аль- тернативной» медицине. На исследования немедикаментоз- ных способов лечения деньги выделяются, лишь когда в них используется так называемые «пошаговые протоколы», поз- воляющие четко подстраиваться под потребности пациен- тов. Официальная медицина твердо привержена идее сде- лать жизнь лучше с помощью химии и редко когда рассмат- ривает другие способы изменения психики и внутреннего равновесия человека. Адаптация или болезнь? В теории болезней мозга упускаются из виду четыре фун- даментальные истины: (1) наша способность истреблять друг друга сопоставима с нашей способностью к взаимному исце- лению. Важнейшую роль в восстановлении здоровья играет восстановление социальных связей и отношений с близки- ми; (2) язык дает нам возможность менять себя и окружаю- щих, делясь своим опытом; он помогает нам формулировать наши знания и находить здравый смысл; (3) мы способны управлять своей собственной психикой, включая так назы- ваемые непроизвольные функции мозга и тела, с помощью таких простых вещей, как дыхание, движение и прикоснове- ние; и (4) мы можем менять социальные условия, создавая такую среду, в которой дети и взрослые будут чувствовать себя в безопасности и смогут нормально жить и развиваться. Игнорируя эти фундаментальные грани человеческой сущности, мы лишаем людей возможности исцеления трав- мы и восстановления самоконтроля. Когда люди становят- ся пациентами, не принимающими активного участия в сво- ем лечебном процессе, они отделяются от своего окруже- ния, равно как и своего внутреннего самосознания. Учиты- вая ограниченные возможности лекарств, я стал раздумы- вать над поисками более естественных способов помочь лю- дям справляться со своими посттравматическими реакция- ми. |