билиутыгыгыгы. Билет 1 1 Детская стоматология, предмет и содержание дисциплины
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
поперечный перелом корня зуба. Клиническая картина. В первые часы после травмы пострадавший может жаловаться на боль при накусывании на зуб и его подвижность. При обследовании определяется болезненная перкуссия зуба, возможно кровотечение из зубо-десневой борозды и изменение цвета коронки в связи с внутрипульпарным кровоизлиянием. Для определения жизнеспособности пульпы проводят температурные и электрические тесты. Рентгенологическое обследование. В связи с тем, что один прицельный рентгеновский снимок может не выявить перелом корня, рекомендуют выполнить как минимум три рентгенограммы под разными углами (45, 90, 110 градусов). На рентгеновском снимке определяют направление линии перелома: поперечный, косой, оскольчатый. Лечение переломов корней. Механизмы заживления переломов. Знание биологических процессов заживления необходимо для выбора метода лечения, который повысит потенциал заживления при переломе корня. В зависимости от степени расхождения фрагментов описывают четыре классические формы заживления перелома корня (Andreansen and Hjörting- Hansen, 1967): минерализованное заживление, соединительнотканное «сращение», комбинированное костное и соединительнотканное «сращение», заживление без «сращения» и с формированием грануляционной ткани. Целью лечения перелома корня должно быть его восстановление за счет образования минерализованного соединения отломков. Сохранение живой пульпы улучшит прогноз лечения (при некрозе коронковой части пульпы минерализованное соединение отломков маловероятно). Лечение переломов корней временных зубов. При переломе корня временного зуба с воспаленной или некротизированной пульпой, зуб удаляют. Кроме этого показанием к удалению являются значительное смещение коронкового фрагмента и перелом корня временного зуба, сообщающийся с полостью рта. Мелкие фрагменты корня, остающиеся в лунке, можно не извлекать, т.к. они резорбируются. При переломе корня интактного временного зуба без смещения отломков вмешательства не требуется. Проводят наблюдение за состоянием периапикальных тканей травмированного зуба. Повторные обследования проводят каждую неделю в течение 1-го месяца, затем через 1, 3 и 6 месяцев для определения состояния зуба и периапикальных тканей. Лечение переломов корней постоянных зубов, не сообщающихся с полостью рта. Несообщающиеся переломы локализуются в апикальной или средней трети корня. Если при обследовании установлено, что пульпа поврежденного зуба жизнеспособна (реагирует на температурные и электрические тесты), проводят репозицию и иммобилизацию отломков. Правильность репозиции подтверждают рентгенологически. Иммобилизацию отломков проводят с помощью проволочно-композитной шины. Для шинирования можно использовать интерпроксимальное соединение и стекловолоконную ленту Fiber-Splint, систему Риббонд, Гласспен. Продолжительность шинирования составляет 3 месяца. Стабильность шины проверяют через 30 и 60 дней после травмы. После удаления шины, если тесты подтверждают жизнеспособность пульпы, цвет коронки зуба не изменился, подвижность коронкового отломка минимальная и наблюдаются рентгенологические признаки консолидации перелома, повторные осмотры проводят через 6 месяцев и 1 год. При наличии подвижности коронкового отломка повторно устанавливают шину. Если через 4-6 месяцев подвижность сохраняется, необходимо произвести постоянное шинирование поврежденного зуба с соседними зубами (интерпроксимальное соединение). При некрозе коронковой пульпы считают, что в апикальном отломке она остается жизнеспособной. Поэтому проводят эндодонтическое лечение только коронкового фрагмента корня. Если на рентгенограмме в области верхушки корня определяется просветление, то это указывает на некроз пульпы апикального отломка. В этом случае показано лечение коронкового и апикального отломков корня, если они хорошо сопоставлены. Если патологический процесс локализуется в апикальном отломке корня и эндодонтическое лечение выполнить невозможно, то апикальный фрагмент корня удаляют. В 69-86% случаев после шинирования наблюдается облитерация полости зуба. Происходит или частичная облитерация в апикальной части корня и в области перелома с захватом коронкового участка на 1-2 мм, или полная облитерация всей полости зуба. 3. Местная гипоплазия зубов, Клинические проявления, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика Местная гипоплазия эмали (МГЭ). При местной гипоплазии нарушается минерализация эмали одного, реже двух зубов. Этот порок развития возникает в результате механической травмы фолликула или под влиянием инфекции, проникшей в зачаток. МГЭ молочных зубов наблюдается крайне редко, и только травма зачатка при переломе челюсти, проходящем через фолликул зуба, или остеомиелит челюсти могут привести к развитию такого порока. МГЭ постоянных зубов встречается достаточно часто. Одной из причин местной гипоплазии постоянных зубов является вколоченный вывих молочных зубов, чаще резцов, в тот момент, когда корни их сформированы. В результате вколоченного вывиха корень молочного зуба нарушает целость кортикальной пластинки, отделяющей зачаток постоянного зуба от молочного. На месте приложения силы на коронке постоянного зуба образуется пятно или углубление в виде ямки или бороздки. С этим пятном или углублением и прорезывается в дальнейшем постоянный зуб. При местной гипоплазии пятна или углубления в виде ямок, единичных бороздок встречаются на одном, реже на 2 зубах. Пятна разнообразной формы, с нечеткими границами, редко белой, чаще желтой или коричневой окраски, без блеска, толщина эмали в местах пятен не изменена. Углубления в виде ямок и бороздок. Эмаль на дне их истончена, в более глубоких дефектах пигментирована. Нарушение развития эмали в виде местной гипоплазии может наступить под влиянием инфекции, которая проникает в фолликул из воспалительного очага, расположенного вокруг верхушки корня молочного зуба или в результате ос- теомиелита челюсти. Клиническая картина МГЭ во многом зависит от тяжести травмы, воспалительного процесса и возраста ребенка. В тяжелых случаях в результате травмы или воспалительного процесса может наступить частичная или полная аплазия эмали, а также гибель зачатка. Иногда прорезываются зубы необычной величины и формы, так называемые зубы Турнера. Нередко в местах глубоких дефектов образуется кариес. Больные жалуются на косметический дефект, иногда на гиперестезию от температурных и химиче- ских раздражителей. Дифференциальную диагностику МГЭ в виде пятна проводят с пятнистыми формами СГЭ, флюороза, очаговой одонтодисплазией, кариесом в стадии пятна, аутосомно-доминантным гипоматурационным наследственным несовершенным амелогенезом «снежная шапка». Дифференциальная диагностика МГЭ в виде ямки или бороздки проводится с циркулярным кариесом, аутосомно-доминантным гипопластическим ямочно- бороздчатым наследственным несовершенным амелогенезом, ямочной или бороздчатой формой СГЭ, аутосомно-доминантным гипопластическим грану- лообразным наследственным несовершенным амелогенезом. На рентгенограмме в местах углублений могут быть видны темные пятнышки или полоски, нередко определяется гибель ростковой зоны, в связи с чем корень зуба остается несформированным. В костной ткани часто выявляются изменения, характерные для хронического периодонтита. Лечение. В зависимости от возраста форму и размер зуба восстанавливают с помощью гласиономеров, компомеров и композитных материалов. При значительной деформации коронки зуба показано изготовление ортодонтической коронки Билет № 13 1. Классификация пульпита. Острые формы пульпита у детей разного возраста: клиника, дифференциальная диагностика, лечение Классификация пульпита у детей не отличается от таковой у взрослых. I. Острый пульпит: а) очаговый (частичный) — Pulpitis acuta localis (partialis); б) диффузный (общий) — Pulpitis acuta diffusa (totalis). II. Хронический пульпит: а) фиброзный — Pulpitis chronica fibrosa; б) гангренозный — Pulpitis chronica gangraenosa; в) гипертрофический — Pulpitis chronica hypertrophica. III. Хронический пульпит в стадии обострения — Pulpitis chronica exacerbata. Клиническая картина. Острый частичный пульпит молочных зубов встречается очень редко, так как при наличии вирулентной инфекции и пониженной сопротивляемости организма ребенка эта форма быстро переходит в диффузное воспаление. Слабо выраженная болевая реакция в молочных и постоянных зубах с несформированными корнями обусловлена хорошим оттоком экссудата через широкий корневой канал и широкие дентинные канальцы. В результате эта форма пульпита в младшем возрасте проходит незамеченной для ребенка и его родителей. У более старших детей клиническая картина острого частичного пульпита складывается из кратковременных болевых приступов, чередующихся с длительной ремиссией, что напоминает течение пульпита у взрослых. Острый очаговый пульпит следует дифференцировать от острого общего и хронического фиброзного пульпита. Диагноз острого частичного пульпита может быть поставлен при случайном вскрытии пульпы в процессе препарирования кариозной полости или при отломе коронки на уровне пульпы, если стоматологическая помощь оказана не позже чем через 1—2 ч. При такой форме пульпита прогноз для сохранения пульпы благоприятный в связи с ее высокой способностью к регенерации. Лечение: 1) биологический метод, позволяющий сохранить жизнеспособность всей пульпы и обеспечить физиологические процессы, связанные с развитием зуба; Для сохранения жизнеспособности пульпы производят непрямое ее покрытие лекарством, если пульпа не вскрыта, или прямое, когда на обнаженную пульпу накладывают лечебную пасту, который оказывает противовоспалительное действие. (препараты гидроксида Са: отечественные пасты -кальмецин, из импортных — Dycal (Германия), Calcipulpe (Франция), Sterimax (США) и др.) Острый диффузный (общий) пульпит У ослабленных детей раннего возраста острое общее воспаление пульпы может сопровождаться реактивным воспалением периодонта и разрежением костной ткани челюсти. Клинически это выражается болезненной перкуссией, гиперемией слизистой оболочки альвеолярного отростка, болью и утолщением надкостницы, отеком мягких тканей, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. При такой форме пульпита страдает общее состояние ребенка: поднимается температура тела до 38—39 °С, нарушаются сон, аппетит, ребенок становится капризным и беспокойным. Такое течение острого общего пульпита следует дифференцировать в первую очередь от обострений хронического периодонтита, хронического гангренозного пульпита в стадии обострения, периостита челюсти. Учитывая ряд сходных симптомов при этих заболеваниях, единственно надежным диагностическим признаком является состояние пульпы после ее обнажения. Следующий клинический вариант — развитие острого общего пульпита при сформированных корнях зубов у более старших детей. В этом случае симптоматика четко выражена и характеризуется резкой пульсирующей самопроизвольной болью приступообразного характера, возникающей без воздействия внешних раздражителей. Боли носят иррадиирующий характер ремиссии, короткие, усиливаются к вечеру, особенно ночью. Острый общий пульпит продолжается недолго и переходит в хроническую форму или заканчивается гибелью пульпы. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще некротизируется пульпа. Прогноз для пульпы при остром общем пульпите благоприятен, если лечение проводится своевременно; корневую пульпу иногда удается сохранить, а в коронковой изменения носят необратимый характер. Лечение: 1) метод девитальной ампутации: Мышьяковистую пасту в дозе, равной величине головки шаровидного бора № 1, накладывают на вскрытую пульпу в однокорневых зубах на 24 ч, в многокорневых — на 48 ч под дентинную повязку, поставленную без давления. Также применяют параформальдегидсо- Держащие пасты. 2) метод девитальной экстирпации: Этапы лечения при девитальной экстирпации такие же, как у взрослых. (для пломбирования пасты на основе эвгенола: АН-26, эн-додонт, интрадонт-Д (РФ) и др., пасты с гидроксидом кальция биокалекс (Франция), «Apexit». Если канал плохо проходим, применяют пасту «Forfenan» (Франция) или резорцинформалиновую). 2. Травма костей лица у детей. Ушибы и переломы костей лица у детей. Методы фиксации костных отломков в детском возрасте. Осложнения различного вида травм челюстных и лицевых костей и их предупреждение. В детском возрасте среди переломов костей лицевого скелета на первом месте переломы нижней челюсти. У многих с переломами нижней челюсти наблюдаются черепномозговые травмы, сочетанные травмы мягких тканей и переломы других костей опорнодвигательного аппарата. Ребенок с переломом нижней челюсти жалуется на затрудненное ее движение, боль при глотании и разговоре. Поэтому диагностировать перелом легче в первые часы после травмы, когда выявляются характерные симптомы (ограниченная подвижность нижней челюсти, крепитация, смещение фрагментов кости, нарушение прикуса, обильное слюноотделение). У детей чаще всего встречаются одиночные переломы тела нижней челюсти (в центральном участке), значительно реже - двойные переломы тела и сочетанные переломы тела и ветви. Среди переломов нижней челюсти выделяют следующие группы: 1) переломы тела нижней челюсти (одиночные, центрального, бокового участков или угла челюсти); 2) двойные переломы тела челюсти (центрального и бокового участков, в области центрального в сочетании с боковым участком и углом челюсти); 3) переломы ветви челюсти одиночные (собственно ветви, мыщелкового или венечного отростков); 4) двойной перелом ветви челюсти (собственно ветви, ветви мыщелкового и венечного отростков); 5) двусторонние переломы (собственно ветвей, шеек нижней челюсти); 6) сочетанные переломы тела и ветвей (одно- и двусторонние, тела и собственно ветви челюсти, тела и мыщелкового или венечного отростков). Повреждения височно-нижнечелюстных суставов представлены ушибами, вывихами, неполным (по типу «зеленой ветки») или полным переломами суставных отростков. Переломы верхней челюсти у детей чаще проходят по типу Ле Фор1, Ле Фор 2, они обычно сочетаются с черепно-мозговой травмой (повреждением основания черепа, сотрясением головного мозга), повреждением носовых и скуловых костей. В отличие от взрослых, переломы верхней челюсти у детей чаще бывают суббазальными, вколоченными. Переломы типа Лефор I (нижний). Линия перелома проходит через край грушевидного отверстия, перегородку носа, над альвеолярным отростком, под дном верхнечелюстной пазухи и направляются к бугру верхней челюсти, через концы крыловидных отростков, а иногда через лунку 7 или 8 зуба. Переломы типа Лефор II (средний). Линия перелома проходит через корень носа по шву, соединяющему лобные отростки верхней челюсти и собственно носовые кости, продолжается по внутреннему краю глазницы до нижнеглазничной щели, откуда направляется вперед к нижнеглазничному отверстию и опускается вниз по линии соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью и далее к нижним отделам крыловидных отростков. Сзади линия перелома идет отвесно через костную перегородку носа. При этом типе перелома наблюдаются переломы носовых костей, основания черепа. Переломы типа Лефор III (верхний). Линия переломов идет так же, как при типе Лефор II, но от нижнеглазничной щели она направляется к наружному краю глазницы, через край орбиты на скулолобный шов, скуловую дугу и далее к крыловидным отросткам. При этом вся верхняя челюсть вместе с носовыми и скуловыми костями, а также нижнеглазничный край становятся подвижными. Этот тип переломов называют суббазальными переломами, при них происходит разъединение костей лицевого черепа от костей мозгового черепа (черепно-лицевое разъединение). Лечение сочетанных переломов челюстных костей проводят по тем же принципам, что и у взрослых, однако у Детей чаще приходится прибегать к наложению костного шва, так как вследствие физиологической смены зубов не представляется возможным использовать назубные шины для иммобилизации фрагментов челюстной кости. Оперативное лечение, то есть открытое вправление отломков костей с последующей фиксацией (швами, спицами и т.д.), у детей должно быть ограничено строгими показаниями. Это связано с дополнительной травмой возможного повреждения «зон роста», хотя даже полученная первичная травма нередко приводит к выраженной вторичной деформации нижней челюсти, одно- или двустороннему ее недоразвитию. Лечение детей с повреждениями нижней челюсти нужно начинать с выбора способа иммобилизации. Выбор метода лечения зависит от возраста ребенка, тяжести общего состояния, вида и характера перелома (линейный, оскольчатый, множественный), наличия устойчивых зубов на отломках челюсти. Наложению проволочных шин у детей со сменным прикусом препятствуют недостаточное количество зубов для удержания шины, временные зубы с рассасывающимися корнями или постоянные с несформированными корнями. Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти по типу “зеленой ветки” сводится к изготовлению пращевидной повязки, ограничивающей движения нижней челюсти, назначению щадящей диеты и противовоспалительных средств. При переломе одного мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением костных отломков изготавливается индивидуальная пластмассовая назубонадесневая шина с наклонной плоскостью (шина Вебера). Шина удерживает нижнюю челюсть в правильном соотношении с верхней челюстью и обеспечивает правильную окклюзию зубных рядов. Кроме того, в течение 2-2,5 недель ребенок параллельно носит пращевидную повязку. Для профилактики вторичного деформирующего остеоартроза этим больным назначаются электрофорез йодида калия, ультразвук или фонофорез гидрокортизона, антибиотики и др. При полных переломах обоих мыщелковых отростков детям до 10-летнего возраста изготавливают индивидуальные пластмассовые назубо-надесневые шины с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Фиксация осуществляется в течение 3-4 недель. После снятия шин назначают механотерапию, лечебную гимнастику, физиолечение и др., направленные на профилактику развития вторичного деформирующего остеоартроза. Назубные проволочные шины у детей можно использовать после 11 лет. Это связано с тем, что у детей до 11- летнего возраста нет достаточного количества устойчивых зубов в связи с незаконченным формированием их или физиологическим рассасыванием корней зубов. Кроме того, анатомическая шейка в молочных зубах плохо выражена. Лечение ребенка с переломом тела нижней челюсти заключается в мануальном сопоставлении отломков и закреплении их шиной-скобой, или шиной Тигерштедта (после 11 лет). Детям до 11 лет изготавливают шины- каппы и индивидуальные назубо-надесневые шины с пращевидной повязкой. До фиксации отломков необходимо решить судьбу зубов, находящихся в линии перелома. В детском возрасте по ограниченным показаниям используют хирургические методы лечения переломов нижней челюсти. Из оперативных методов используют костный шов, остеосинтез спицей Киршнера, минипластинами и др. Показаниями к 6 применению хирургических методов лечения является невозможность сопоставления и фиксации отломков ортопедическими методами. У детей младшего возраста (до 2-х лет), а также при недостаточном количестве зубов (или отсутствии их) на одном из фрагментов нижней челюсти, достаточно часто показана иммобилизация перелома тела нижней челюсти по Блэку (Blak) или Килгрену. При этом надежная фиксация назубо-надесневой шины осуществляется путем применения обвивного проволочного шва вокруг тела нижней челюсти и шины с двух сторон от перелома. Техника иммобилизации по Блэку следующая: после репозиции костных отломков нижней челюсти на альвеолярный отросток ее накладывается заранее изготовленная назубо- десневая шина, которая фиксируется к телу нижней челюсти 2-3 обвивными проволочными или пластмассовыми лигатурами. Для этого через прокол кожи в области края нижней челюсти вводят иглу и скользят ей по внутренней поверхности нижней челюсти, чтобы выкол иглы пришелся в подъязычной области в полости рта. Через иглу в полости рта проводят лигатуру. Далее этой же иглой, оттянув ее до края нижней челюсти, огибают тело челюсти (скользя по нему) и выводят конец иглы (с лигатурой) в полость рта в область переходной складки с вестибулярной стороны. Лигатуру у кончика иглы обрезают, а саму иглу удаляют. Таким образом, на коже остается прокол от иглы, а в полости рта с 2-х сторон от альвеолярного отростка нижней челюсти остается лигатура. На заключительном этапе два конца лигатуры скручивают или связывают над шиной, тем самым, обеспечивая надежную фиксацию отломков челюсти на любой срок и без повреждения кости. Данный очень надежный, малотравматичный и доступный метод лечения, позволяет в некоторых случаях осуществлять функциональное лечение перелома нижней челюсти. Медикаментозная терапия: для предупреждения воспалительных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия, тропные к костной ткани. С этой же целью проводят активную иммунотерапию стафилококковым анатоксином. Хорошие результаты получены при применении тималина. Лечение височно-нижнечелюстных суставов после травмы представлено репозицией, вытяжением, остеосинтезом. На область перелома назначают рассасывающую терапию и физиолечение. Рекомендуется ограничить прием жесткой пищи, движения ВНЧС, на стадии реконвалесценции активная механотерапия. Верхнюю челюсть следует фиксировать внутриротовым аппаратом, представленным индивидуальными пластмассовыми шинами. На верхнюю и нижнюю челюсти, со скользящими штангами, зацепными петлями и резиновыми тягами, позволяющими осуществлять межчелюстное вытяжение. При переломе челюстной кости консолидация фрагментов и посттравматическая регенерация протекают с нарушением структуры костной ткани. В случае травмирования зон роста челюсти к первичной деформации кости присоединяются вторичные деформации зубочелюстного аппарата, нарушается физиологический рост челюстной кости. Все это свидетельствует о том, что лечение детей с травмой челюсти не должно ограничиваться клиническим и рентгенологическим выздоровлением через 35-40 суток после травмы. Такие дети должны находиться на диспансерном наблюдении до 15 лет, чтобы вовремя предупредить развитие вторичных деформаций после травмы. Патологическим переломом называется нарушение целостности кости, в уже измененной каким-либо патологическим процессом костной ткани. Причина патологических переломов являются новообразования челюстной кости, кисты челюстей, изредка остеомиелитическое поражение. При своевременно начатом квалифицированном лечении переломов челюстных костей прогноз для жизни благоприятный. К непосредственным осложнениям повреждений лица относится, кровотечение и, как следствие, гиповолемический шок, а также асфиксия. В основе профилактики и лечения гиповолемического шока лежит агрессивная ликвидация ОЦК. Инфузия осуществляется только в периферические вены после или по ходу постановки нескольких периферических катетеров. Кровотечение из поверхностных сосудов обычно обильное, но непродолжительное, его легко остановить прижатием тампона к раневой поверхности. При повреждении крупных сосудов возникает необходимость их перевязки в ране, а, если это не удается – перевязывают наружную сонную артерию. Кровотечение из верхнечелюстной пазухи останавливают тампонадой йодоформной марлей. Для предотвращения асфиксии производится удаление пальцами, либо с помощью инструментов, в крайнем случае, накладывают трахеостому. Профилактика посттравматического остеомиелита: 1) Правильная репозиция отломков. 2) Своевременная надежная и достаточно длительная фиксация отломков. 3) Удаление зубов (по показаниям) из линии перелома. 4) Гигиена полости рта. 5) Антибактериальная терапия Для фиксации отломков при нижних переломах верхней челюсти у детей используют ортодонтические аппараты — шины Ванкевич, Порта, индивидуальные пластинки, шины-каппы из термопластических материалов с внеротовой фиксацией — при отсутствии зубов. Отломки верхней челюсти при средних переломах фиксируют посредством остеосинтеза (костным швом, спицей Кпршнера, мини-пластинками), а верхних — к верхнечелюстному или скуловому отростку лобной кости по Адам-су, Швыркову, применяя S-образные крючки. |