билиутыгыгыгы. Билет 1 1 Детская стоматология, предмет и содержание дисциплины
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
Билет №12 1. Пульпит. Возрастные особенности строения пульпы. Влияние анатомо- физиологических особенностей строения пульпы и тканей периодонта на течение пульпита и периодонтита временных зубов. Пульпит – воспаление рыхлой волокнистой соединительной ткани пульпы, богатой сосудами и нервами. Основу воспалительного процесса составляют такие компоненты как альтерация, эксудация, нарушение обмена в-в и пролиферация. Течение пульпита зависит от физиологической и морфологической характеристики пульпы в разные возрастные периоды. Выделяют 6 анатомо-функциональных периодов развития пульпы зуба (Н.А.Кодола и соавт.,1980). ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ: Период формирования корня (период развития функциональной активности) – начинается с момента прорезывания и заканчивается через 1-1,5 года для однокорневых зубов и 2-2,5 года для много корневых зубов. Период сформированного корня (период функциональной активности) – начинается с момента закрытия апикального отверстия и продолжается на протяжении двух лет. Период рассасывающегося корня (период угасания функциональной активности) – начинается через два года после закрытия верхушечного отверстия и длится до смены зуба. ДЛЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ: Период формирования корня зуба (период становления функциональной активности) – длится от момента прорезывания коронки до 2-2,5 лет у однокорневых зубов и 4-4,5 лет для многокорневых зубов. Период сформированного корня (период функциональной зрелости) – от момента закрытия апикального отверстия до 40 лет. Период сформированного корня с признаками старения (период снижения функциональной активности). Период формирования корня временного зуба Коронковая пульпа рыхлая, массивная, соответствует незрелой соединительной ткани. В периферическом слое одонтобласты располагаются в 3-4 ряда. В центральном слое преобладают малодифференцированные клетки мезенхимы: звездчатые, адвентициальные, веретенообразные. В основном веществе много кислых мукополисахаридов (МПС) – гиалуроновой кислоты, что снижает защитную функцию пульпы. Соединительная ткань почти не содержит коллагеновых волокон (Н.А.Кодола,1980). В этот период развития хорошо выражена пластическая функция. Период сформированного корня временного зуба Коронковая пульпа массивная, а корневая пульпа имеет систему разветвлений, добавочных каналов, преимущественно вблизи верхушечного отверстия. В центральном слое пульпы больше созревших клеток. Слой одонтобластов выражен на всем протяжении, но в корневой части пульпы он тоньше. В этот период пульпа участвует в обменных процессах, продолжает дентинообразовательную функцию. Выражена и защитная ее функция за счет гистиоцитов, макрофагов, кровеносных и лимфатических сосудов, а также гиалуроновой кислоты. Период физиологической резорбции корня зуба По данным Т.И. Албанской (1933) в этот период пульпа превращается в грануляционную ткань, в ней происходят иволютивные изменения: уменьшается клеточный состав, увеличивается количество коллагеновых волокон, межуточного аморфного вещества и тканевой жидкости. В этот период в пульпе происходят и дистрофические процессы: ретикулярная или жировая дистрофия, фиброз, редуцируется часть сосудов и нервных окончаний, что снижает реактивность пульпы. Таким образом, клиническое течение пульпита во временных зубах зависит от строения и функциональной активности пульпы в различные возрастные периоды. Период формирования корня постоянного зуба Форма корневой и коронковой части пульпы адекватна форме зуба, имеются высокие вершины рогов пульпы. Одонтобласты расположены радиально, в несколько рядов. В коронковой части они имеют типичную форму, в верхушечной части они сплющены и напоминают фибробласты. Слой одонтобластов массивный – 8-12 рядов клеток, расположенных «палисадом». В корневой пульпе 8-9 рядов одонтобластов. Далее следует слой Вейля – бедный клетками слой, под ним находится субодонтобластический слой – в нем равномерно расположены гистиоциты, фибробласты, пульпоциты (звездчатые клетки). Центральный слой представлен фибробластами, макрофагами и плазматическими клетками. Аморфное вещество в коронковой части содержит больше кислых мукополисахаридами (МПС). В корневой части число кислых и нейтральных МПС почти одинаково, в ростковой зоне нарастает количество кислых МПС. Волокна пульпы – аргирофильные, коллагеновые и преколлагеновые. Коллагеновые волокна в коронковой части располагаются диффузно, в корневой – пучками. Таким образом, пульпу в этот период развития можно охарактеризовать как несформированную созревшую соединительную ткань. Нервные элементы в данный период развития малочисленны. Субодонтобластическое сплетение еще не выражено. Основная масса нервных волокон сосредоточена в рогах пульпы. При формировании корня на 2/3 длины появляется больше ветвлений, и они ближе подходят к слою одонтобластов. Период сформированного корня постоянного зуба Вершины рогов пульпы соответствуют буграм и становятся более тупыми. Слой одонтобластов компактный, что дает возможность усилить функцию дентиногенеза. С возрастом объем пульповой камеры уменьшается, как и число клеточных элементов. Соединительная ткань пульпы содержит много коллагеновых волокон, причем, в многокорневых зубах их больше, чем в однокорневых. В клетках пульпы увеличивается содержание гликогена – основного энергетического материала, а также РНК и ДНК, кислых и нейтральных МПС, что обуславливает пластической функции. В этот период хорошо выражена трофическая, регуляторная, защитная и камбиальная функции пульпы. Пульпу зуба, в этот период, можно рассматривать как зрелую соединительную ткань. Период сформированного корня с признаками старения В пульпе зуба увеличивается количество фиброзных волокон. Это приводит к склерозированию пульпы и превращению ее в плотную фиброзную ткань. Количество клеточных элементов уменьшается, ферменты разрушаются. Одонтобласты меняют свою форму — из грушевидных они превращаются в колбообразные, нарушается их расположение. Отмечается вакуольная дистрофия. Порог раздражения пульпы повышается до 8–11 мА. Слой 11 одонтобластов истончается за счет уменьшения количества и размеров клеток, объем пульповой камеры уменьшается. Появляется слой иррегулярного дентина различной ширины, что объясняется реактивностью организма на действие экзо- и эндогенных раздражителей. У пожилых людей в пульпе зубов много петрификатов различной величины, появляются варикозные вены, флебиты, развивается атеросклероз, а иногда наблюдается запустение сосудов вплоть до их полной облитерации. В нервах пульпы также обнаруживаются старческие изменения, ведущие к потере их функций. Закономерности клинического проявления и течения пульпита в постоянных зубах с незаконченным формированием корней связаны с анатомо-физиологическими особенностями строения твердых тканей зуба, пульпы, периодонта, костной ткани и детского организма: 1. Особенности строения твердых тканей временных и постоянных незрелых зубов: – тонкий слой дентина; – низкий уровень минерализации дентина; – широкие короткие дентинные канальцы; – относительно большая полость зуба обуславливают особенности клинических проявлений и течения пульпита: – воспаление пульпы нередко возникает в зубах, имеющих неглубокую кариозную полость; – быстрое проникновение микробов, их токсинов в пульпу зуба; – исходный отток возникающего экссудата обуславливает развитие первичнохронических форм пульпита; – преобладание хронических форм над острыми. 2. Особенности пульпы: – преобладание клеточных элементов; – небольшое количество коллагеновых волокон; – обилие аморфного вещества; – развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов; – незрелость барьерных образований пульпы в период незаконченного формирования корней; – отсутствие четкой границы между коронковой и корневой пульпой обуславливают особенности проявления и течения пульпитов: – быстрое распространение воспалительного процесса с коронковой пульпы на корневую; – короткая стадия острого частичного пульпита; – быстрое развитие экссудативного процесса; – быстрый переход одной стадии воспаления в другую (серозного в гнойную); – частое несовпадение морфологических изменений в пульпе с клиническими проявлениями. 3. Особенности строения периодонта: – широкое сообщение пульпы с периодонтом через несформированное верхушечное отверстие; – более рыхлая соединительная ткань; – большое количество клеточных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов. обуславливают особенности проявления и течение пульпитов: – быстрое развитие воспалительного процесса с вовлечением в процесс окружающих тканей. - быстрый переход в гнойную стадию влияет на постоянный зачаток и вызывает его гибель 4. Особенности костной ткани: - высокая проницаемость кортикальной пластинки лунок зубов (пористость, низкий уровень минерализации); - тонкие костные балочки; - широкие костномозговые пространства; Особенности клинического течения пульпитов: - при отсутствии условий выхода экссудата через полость зуба, он может проникнуть в периодонт, а затем в костную ткань – перидонтит – периостит, что сопровождается нарушением общего состояния, припухлостью окружающих мягких тканей Особенности детского организма: - высокая реактивность организма ребенка, поэтому реакция пульпы не всегда адекватная силе раздражителя; - выраженность реакции организма ребенка на интоксикацию из пульпы зуба (повышение температуры тела, сонливость, головная боль, увеличение СОЭ, количества лейкоцитов) зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка. 2. Переломы зуба. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика осложнений. Классификация острой травмы зубов (Н.М. Чупрынина, 1993) 1. Ушиб зуба: 1.1 с разрывом сосудисто-нервного пучка (СНП); 1.2 без разрыва СНП. 2. Вывих зуба: 2.1 Неполный вывих: 2.1.1 с разрывом СНП; 2.1.2 без разрыва СНП. 2.2 Полный вывих. 2.3 Вколоченный вывих. 3. Перелом зуба. 3.1 Перелом коронки зуба: 3.1.1 в пределах эмали (с повреждением СНП, без повреждения СНП); 3.1.2 в пределах дентина (без вскрытия или со вскрытием полости зуба); 3.1.3 отлом коронки зуба. 3.2 Перелом корня зуба (продольный, поперечный, косой, со смещением, без смещения). 4. Травма зачатка зуба. 5. Сочетанная травма зуба (вывих и перелом и др.). Переломы коронок Трещины коронки - это неполный перелом без нарушения целостности зуба. Он происходит в результате удара по эмали и имеет вид беспорядочных линий, идущих параллельно направлению призм эмали и заканчивающихся в области эмалево-дентинного соединения. Трещины эмали могут быть в зубах, находящихся рядом с зубом с более тяжелой травмой. Повреждения с трещинами коронки не требуют лечения, но для определения поражения пульпы необходимо провести тесты на ее жизнеспособность. Их следует выполнить сразу при обращении по поводу травмы и в дальнейшем контроль жизнеспособности пульпы поврежденных зубов проводят через 1 неделю, 1, 3, 6, 12 месяцев и затем 1 раз в год до окончания формирования корня зуба. Перелом коронки зуба Перелом только эмали зуба. Жалоб на боль пациент обычно не предъявляет. Иногда могут быть жалобы на боль в губе или языке в результате повреждения их острыми краями эмали или жалобы на косметический дефект коронки. Клиническая картина. Определяется дефект коронки зуба в пределах эмали с шероховатыми и неровными краями. На слизистой оболочке губы или языка возможны эрозии. При рентгенологическом исследовании изменений в костной ткани и корне зуба нет. Электровозбудимость постоянных зубов может быть снижена. Электровозбудимость временных зубов не определяют из-за неадекватной реакции ребенка. Лечение заключается в сошлифовывании острых краев коронки, выполнении тестов на жизнеспособность пульпы. Восстановление зуба композитом проводят через 6-8 недель (время, необходимое для восстановления пульпы и периодонта). Некоторые авторы предлагают временное пломбирование дефекта модифицированным СИЦ или компомером до окончания постэруптивной минерализации эмали с последующей заменой композитной реставрацией. Наблюдение. Жизнеспособность пульпы проверяют через 1,3,6 месяцев после повреждения и каждые 6 месяцев до окончания формирования корня. При некрозе пульпы проводят соответствующее эндодонтическое лечение. Перелом коронки зуба без повреждения пульпы. Жалобы на боль при дотрагивании до зуба и на кратковременную боль от химических, термических и механических раздражителей. Перкуссия зуба может быть болезненной. Объективно отмечают дефект части коронки в пределах дентина и болезненность при зондировании поверхности дентина в области перелома. Выполняют тесты на жизнеспособность пульпы (термодиагностика, ЭОД) и проводят рентгенологическое обследование. Лечение заключается в наложении защитного материала с гидроксидом кальция для непрямого покрытия на обнаженный дентин. Материалом для удержания защитной повязки является композитный материал, компомер, СИЦ. Следует оставить зуб выведенным из окклюзии. Постоянную эстетическую реставрацию композиционным материалом/ временное пломбирование проводят через 6-8 недель. Жизнеспособность пульпы проверяют через 1,3,6 месяцев после повреждения и каждые 6 месяцев до окончания формирования корня. Лечение переломов коронок временных зубов без повреждения пульпы проводят так же, как аналогичные переломы постоянных зубов (сошлифовывание острых краев коронки, композитная реставрация, реставрация компомером, модифицированным СИЦ). Однако в силу анатомических особенностей временных зубов, при отломе значительной части коронки временного зуба даже без вскрытия полости зуба рекомендуют витальную ампутацию во временных зубах с несформированным корнем и витальную экстирпацию в зубах со сформированным корнем. Перелом коронки зуба с повреждением пульпы. Пациентов беспокоят боли от механических и термических раздражителей, боль при дотрагивании до зуба. При осмотре видна пульпа, открытая в одной точке или на большем участке, резко болезненная при прикосновении. Перкуссия зуба несколько дней после травмы может быть болезненная. Проводят рентгенологическое обследование для исключения перелома корня. Лечение постоянных зубов с незаконченным формированием корня направлено на сохранение витальности пульпы, чтобы создать условия для формирования корня (апексогенез). Прямая пульпотерапия показана при небольшом травматическом обнажении пульпы (не более 1мм в диаметре) в течение нескольких часов после повреждения. Оптимальное время для лечения – первые 24 часа после травмы. После прямой терапии пульпы успешность лечения проверяют через 3 недели, через 1,3,6 месяцев после повреждения и в последующем ежегодно до окончания формирования корня. Критериями успешного лечения являются отсутствие клинических и рентгенологических признаков патологии пульпы, рентгенологическое доказательство формирования дентинного «мостика», формирование корня зуба. Витальная пульпотомия (ампутация пульпы). Если с момента травмы прошло более 24 часов или в результате травмы произошло обширное обнажение пульпы или твердых тканей коронки недостаточно для фиксации пломбировочного материала методом выбора является частичная ампутация пульпы по Cvek или цервикальная (полная) пульпотомия. Наблюдение проводят как при прямом покрытии пульпы через 3 недели, через 1,3,6 месяцев после повреждения и в последующем ежегодно до окончания формирования корня. При частичной пульпотомии проводят тесты, подтверждающие жизнеспособность пульпы (температурные и электрические тесты), и рентгенологический мониторинг формирования корня. При полной ампутации пульпы проведение тестов на чувствительность невозможно, поэтому рентгенологическое исследование является единственным методом для выявления ранних признаков патологии пульпы и наблюдения за развитием корня. Если в результате травмы произошла гибель пульпы и зоны роста в зубах с незаконченным формированием корня проводят апексификацию. В постоянных зубах со сформированными корнями при переломе коронки с обнажением пульпы проводят метод витальной или девитальной пульпэктомии (экстирпации) и последующую реставрацию зуба. Полный перелом коронки зуба. При обследовании определяется отсутствие коронки зуба, боль и кровотечение в области поврежденного зуба. Необходимо рентгенологическое исследование для исключения перелома корня. Лечение временных зубов с полным переломом коронки. Проводят витальную или девитальную экстирпацию пульпы с последующим пломбированием канала пастой. Если ребенок неконтактный, корень временного зуба удаляют с последующим замещением зуба временным съемным протезом. Лечение постоянных зубов с незаконченным формированием корня с полным переломом коронки. При полном переломе коронки постоянного зуба с несформированнымкорнем, корневой канал после удаления пульпы временно пломбируют пастой на основе гидроокиси кальция. После окончательного формирования корня проводится постоянное пломбирование корневого канала гуттаперчевыми штифтами и восстановление коронки зуба. При переломе всей коронки постоянного зуба со сформированным корнем после эндодонтичсекого лечения возможна фиксация естественной коронки зуба на стекловолоконный штифт. Если коронка зуба не сохранилась, корень используют для протезирования. Перелом корня зуба Переломы корней временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями встречаются нечасто. Эти зубы с короткими корнями чаще подвергаются полным или частичным вывихам, чем переломам корней. Наиболее часто поражаются постоянные центральные резцы верхней челюсти после завершения формирования корня с локализацией линии перелома между средней и апикальной третью корня. Во временных зубах перелом корня встречается реже благодаря эластичности челюстной кости и сочетается с вывихом коронкового фрагмента. В детском возрасте чаще встречается |