билиутыгыгыгы. Билет 1 1 Детская стоматология, предмет и содержание дисциплины
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
РАК ДНА ПОЛОСТИ РТА Топографо-анатомические особенности этой локализации связаны с близостью и, следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком. При изъязвлении появляется гиперсаливация и боли, усиливающиеся при разговоре и приеме пищи. Возможны кровотечения. Иногда, как и при раке языка, первым признаком может быть метастатический узел на шее. При локализации в задних отделах слизистой оболочки дна полости рта язва имеет вид щели. РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ Эти новообразования почти всегда имеют морфологическое строение плоскоклеточного рака. Проявляются рано, так как в процесс вовлекаются зубы и возникает зубная боль. По причине последнего нередко производится лечение и даже удаление зубов, что в свою очередь способствует распространению злокачественной опухоли в лунку зуба, а затем в кость. В начальный период опухоль локализована и кровоточит при легком прикосновении. РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НЕБА На твердом небе чаще развиваются злокачественные опухоли, исходящие из малых слюнных желез (аденокистозная карцинома – цилиндрома, аденокарцинома). Основная жалоба – наличие опухоли на твердом небе, т.к. новообразования, исходящие из малых слюнных желез, длительное время остаются инкапсулированными. По мере увеличения размеров опухоли, усиливается ее давление на слизистую оболочку, появляется участок изъязвления, присоединяется вторичная инфекция и возникает боль. Дифференциальная диагностика: • С первичным сифилитическим склерозом (твердым шанкром): оба заболевания проявляются в виде безболезненных язв, с плотным основанием и краями, без воспалительных изменений в окружающих тканях, сопровождаются увеличением лимфатических узлов в подподбородочной области, которые также оказываются безболезненными. Отличие рака от твердого шанкра в том, что раковая язва развивается весьма медленно под корочкой, при снятии которой возникает кровотечение. Увеличение лимфатических узлов в подподбородочной области наступает через сравнительно длительный срок после появления раковой язвы. При этом узлы имеют плотную консистенцию, вначале бывают подвижными и лишь позднее спаиваются с окружающими тканями. Лечение рака слизистой оболочки полости рта: Опухоли в стадии Т1 могут быть легко удалены хирургически, либо подвергнуты лучевой терапии с СОД 70 Гр за 6-7 недель с равным терапевтическим эффектом. Если опухоль примыкает к нижней челюсти, следует проводить краевую континуитальную резекцию нижней челюсти. У других больных необходима сегментарная резекция. После операции обязательна дистанционная лучевая терапия в СОД 50 Гр. При распространенном опухолевом процессе проводится комбинированное лечение, включающее предоперационное химиолучевое или лучевое воздействие, хирургическое вмешательство и послеоперационную лучевую терапию. В целом, при такой распространенности опухолевого процесса, 40% пациентов можно считать условно здоровыми; 5-летняя выживаемость при Т1 составляет 85%, при Т2 – 75%, при Т3 – 60% и при Т4 – 30%. К показателям неблагоприятного прогноза следует отнести прорастание опухоли в язык, нижнюю челюсть, мышцы дна полости рта. РАК ГУБЫ. Наиболее часто по сравнению с опухолями других отделов челюстно-лицевой области встречается рак губы. Рак губы – злокачественная опухоль из многослойного плоского эпителия красной каймы с вторичным поражением кожи и слизистой оболочки губы. Имеет строение плоскоклеточного ороговевающего или неороговевающего рака. Нижняя губа поражается значительно чаще верхней; у мужчин рак губы встречается чаще, чем у женщин. Для плоскоклеточного ороговевающего рака характерны экзофитная форма роста, медленный рост, незначительная инфильтрация окружающих тканей, редкое метастазирование, позднее изъязвление. Для плоскоклеточного неороговевающего рака характерны эндофитная форма роста, раннее изъязвление, пораженная инфильтрация окружающих тканей, частое метастазирование, быстрый рост. Лимфогенное метастазирование происходит в 5-8% случаев, в регионарные лимфатические узлы – глубокие яремные, подчелюстное, подбородочные. Гематогенное метастазирование происходит в 2% случаев, преимущественно в легкие. Возникновению рака губы часто предшествует длительно не заживающая трещина, неоднократно возникающая эрозия красной каймы. Нередко развитию опухоли губы предшествует гиперкератоз слизистой оболочки в виде белесоватых бляшек, после удаления которых образуются эрозии, кровоточащая поверхность. При I-II стадиях излечение рака губы может быть достигнуто несколькими методами: • криогенный, • лучевой, • хирургический (применяется при невозможности использования криогенного или лучевого лечения), • фотодинамическая терапия. При III стадии без метастазов в регионарных лимфатических узлах лечение может быть проведено: • криогенным методом, используя криоаппликацию, криоорошение или их сочетание; • лучевым методом (сочетанное лучевое лечение в СОД 60-70 Гр). В зону лучевого воздействия включаются зоны регионарного метастазирования; • химиотерапией (препараты платины, фторурацил, метотрексат, блеомицин). 3. Профилактика врожденной патологии челюстно-лицевой области. Профилактика - это система государственных, социальных, гигиенических, медицинских и других мероприятий, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждение болезней. Профилактика врожденных пороков развития у детей может быть массовой и индивидуальной. Массовая профилактика – это, прежде всего, первичная профилактика патологии как система социальных, медицинских и других мер, направленных на предотвращение заболеваемости вообще путем устранения причин и условий для развития заболевания, а также путем повышения устойчивости организма родителей к воздействию неблагоприятных факторов. Это, во-первых, профилактика не столько врожденных пороков развития, сколько предупреждение генных и хромосомных мутаций (изменений наследственных структур) у родителей. Во-вторых, это предупреждение экзогенных тератогенных воздействий на эмбрион или плод. Программа массовой профилактики врожденных пороков развития челюстно- лицевой области у детей должна предусматривать следующие мероприятия: 1. Ознакомление широкого круга населения и медработников о возможных причинах возникновения врожденных пороков развития, т.к. некоторые из причин характерны преимущественно для данного региона. 2. Санитарно-просветительная работа среди населения с целью пропаганды здорового образа жизни, особенно среди будущих родителей. Борьба с курением, пьянством и алкоголизмом как среди мужчин, так и женщин. 3. Санитарно-просветительная работа среди женщин с целью предупреждения абортов как возможной причины врожденных аномалий у детей. Пропаганда контрацептивных средств. 4. Оздоровление женщин перед наступлением беременности, в том числе санация полости рта. Установление режима сна, отдыха и питания беременных. 5. Профилактика инфекционных заболеваний, травматизма и стрессовых ситуаций у беременных. Рациональная и, по возможности, минимальная медикаментозная терапия при заболеваниях беременных женщин, особенно в первые 2-3 месяца беременности. 6. Устранение или максимальное ограничение профессиональных вредностей и охрана труда беременных в широком смысле этого слова. Помимо этого существуют и более конкретные медицинские индивидуальные способы профилактики этой патологии. К ним относятся медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика беременных. Медико-генетическое консультирование - одно из звеньев системы профилактики данной патологии. Это единственный действенный метод профилактики наследственных заболеваний. При этом генетик оказывает консультативную помощь в диагностике и профилактике около 126 нозологических форм наследственных заболеваний, общий фенотипический признак которых - наличие врожденной расщелины верхней губы или неба и других врожденных пороков развития лица и челюстей. Для проведения медико-генетического консультирования требуется осмотр и обследование больного, родителей и, возможно, других родственников. Если же ребенок с врожденным пороком умер, то необходимы данные протокола вскрытия. Несколько групп населения (обследуемых), которым консультация генетика показана в обязательном порядке. Это: 1. Здоровые родители, у которых родился один ребенок с врожденной патологией. 2. Семья, в которой один из родителей болен, т.е. имеет наследственное или врожденное заболевание. 3. Здоровые родители, у которых есть один больной родственных 2-ой или 3- ей степени родства (отец, мать, дедушка, бабушка). 4. Семья с более чем одним родственником, имеющим врожденную патологию (брат, сестра и др.). 5. Семьи с родственными браками или с неустановленными диагнозами. Дородовая (пренатальная) диагностика пороков развития плода. В настоящее время большое число врожденных пороков развития может быть распознано еще в дородовом периоде. Широкое внедрение методов пренатальной диагностики значительно повысило эффективность медико- генетического консультирования. В настоящее время применяют 2 группы методов пренатальной диагностики: неинвазивные и инвазивные. К первой группе относится один из важнейших методов пренатальной диагностики пороков развития у плода - ультразвуковая диагностика (УЗИ). С помощью УЗИ плода в настоящее время можно диагностировать практически все грубые пороки развития мозга, конечностей, сердца, почек, кишечника (атрезии) и др., в том числе и пороки развития лица (расщелины верхней губы и неба). Перечень диагностируемых пороков постоянно расширяется, благодаря совершенствованию аппаратуры. Наиболее оптимальное - двухкратное обследование - на 11-ой - 23-ей неделях беременности. Если у плода во время обследования выявляется грубый порок развития, то беременность прерывают по медицинским показаниям. Если же выявляется легкая аномалия, то вопрос решается индивидуально. Для индивидуальной профилактики врожденных пороков развития наиболее оптимальное обязательное для всех беременных УЗИ обследование на аппаратуре последнего поколения с 3-х мерным изображением. Другой широко распространенный метод дородовой неинвазивной диагностики врожденной патологии - установление кариотипа плода. Такое исследование необходимо в тех случаях, где один из супругов - носителем патологической хромосомы. Кариотип плода устанавливается путем определения альфа-фетопротеина и других маркеров в сыворотке женщины на 16-20 неделях беременности. Метод используют, в частности, для выявления синдрома Дауна и других трисомий у плода. Инвазивные методы пренатальной диагностики представлены амниоцентезом с биопсией ворсин (хориона) плаценты и др. С их помощью получают клетки плода для цитогенетического, биохимического и молекулярно-генетического анализа. Предпочтительнее использовать биопсию хориона, так как она проводится в ранние сроки беременности (8-10 недель) и позволяет в случае обнаружения патологии, сделать медицинский аборт. Следует сказать, что пренатальная профилактика врожденных пороков развития тем эффективнее, чем шире она применяется. Билет № 20 1. Врачебная тактика при травме постоянных зубов у детей. Особенности лечения, тактика направленная на апексогенез и апексофикацию. Обследование детей с острой травмой зуба состоит из опроса, применения клинических и дополнительных методов (рентгенография, термо- и одонтодиагностика, трансиллюминационный метод). При опросе определяется общее состояние, уделяется особое внимание наличию или отсутствию признаков черепно-мозговой травмы. Классическое эндодонтическое лечение зубов с несформированными верхушками корней чревато развитием осложнений, метод резекции корня, с последующим его ретроградным пломбированием, является малоэффективным, так как удаление части и без того «неполноценного», ввиду недоразвитости, корня, может приводить к выраженному нарушению соотношения длины последнего и – коронки, что приводит к потери зуба. В зависимости от состояния пульпы, предлагаются к использованию методы: а) апексогенез (витальная терапия, направленная на сохранение жизнеспособности пульпы и, следовательно – создание условий, для дальнейшего физиологического развития корня); б) апексификация (метод, включающий в себя очищение канала с дальнейшим его заполнением пастой на основа Ca, индуцирующей образование [6-24 месяца] кальцифицированного барьера в области верхушки корня). Типы апексификации (сопряжены с появлением критериев успешности: - на РГ – наличие апикального барьера; - клиническая картина: невозможность выведения инструмента за верхушку корня, после удаления остатков Ca(OH)2 - симптом «положительного стопа»): 1. закрытая верхушка корня анатомической формы; 2. канал – в форме раструба, верхушка – куполообразная; 3. отсутствие РГ изменений, при наличии симптома «положительного стопа»; 4. РГ определяется барьер, + симптом «положительного стопа». Препараты, применяемые, при апексификации: а) на основе Ca(OH)2 (Витапекс, Метапекс, Metapasta, Пульпосептин); б) портланд-цемент (ProRoot MTA, Триоксидент, DentoGen). 2. Опухоли и опухолеподобные процессы слюнных желез у детей. Клиника, диагностика, лечение. Клиническое течение Плеоморфная аденома(доброкачественная), развивающаяся в большинстве случаев в околоушной слюнной железе. Клинически представляет собой безболезненное узловое образование плотноэластической консистенции, не спаянное с кожей, подвижное при пальпации. Кожа над образованием обычно не изменена, нет признаков поражения ствола лицевого нерва или его ветвей. Ацинозно-клеточный рак, цилиндрома имеют клиническую картину схожую с плеоморфной аденомой. Доброкачественные опухоли, локализующиеся в глоточном отростке околоушной слюнной железы: снаружи опухоль не пальпируется, определяется лишь незначительная припухлость в околоушной области, а со стороны глоточной стенки выявляется деформация, которая может быть выражена различно, в зависимости от размеров образования. Рост опухоли практически всегда происходит в направлении ротовой полости, кнаружи опухоль не распространяется, так как этому мешает нижняя челюсть. При мукоэпидермоидном раке иногда отмечается инфильтрация кожи, ограничение смещаемости образования, редко - болезненность при пальпации. Явления пареза мимической мускулатуры у детей и подростков редки, в отличие от взрослых пациентов. Чаще дети жалуются на явления дискомфорта в околоушно-жевательной области. Злокачественные опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы, несмотря на медленное течение, довольно рано инфильтрируют слизистую глотки. Следует отметить, что злокачественные опухоли слюнных желез в детском возрасте, в отличие о взрослых, характеризуются медленным ростом, крайне редко дают метастазы и при правильном лечении имеют хороший прогноз. К наиболее частым клиническим проявлениям относится наличие пальпируемого безболезненного узлового образования в проекции пораженной железы плотноэластической консистенции, не спаянного с кожей, подвижного при пальпации. Дифференциальную диагностику опухолей слюнных желез необходимо проводить между собой, с кистами, воспалительными процессами, дифференцировать плеоморфную аденому нужно и с парасиаломами - опухолями, растущими из окружающих железу тканей. Диагностика: необходимо использовать весь комплекс диагностических мероприятий: осмотр и пальпацию, ультразвуковое и цитологическое исследования, рентгенографию с контрастированием (сиалография), в ряде случаев необходимо использовать компьютерную томографию (КТ), особенно при значительной распространенности опухолевого процесса, при поражении глоточного отростка околоушной слюнной железы, УЗ эхографию околоушно-жевательной области, подчелюстного треугольника и других отделов шеи. Лечение хирургическое, проводится сразу после установления диагноза и состоит в удалении новообразования в пределах здоровых тканей или удалении его вместе с частью слюнной железы. Лечение злокачественных опухолей околоушных желез у детей осуществляется только в специализированных онкологических отделениях. Комплексная терапия онкологическим больным предоставляется индивидуально, в зависимости от локализации, стадии опухолевого процесса, гистологического строения опухоли, возраста ребенка. Комплексное лечение предусматривает хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию, иммунотерапию. 3. Профилактика и лечение флюороза зубов. Флюороз - системное нарушение развития твердых тканей, проявляющееся изменением цвета зубов (крапчатостью эмали) и нарушениями их целостности различной тяжести при относительно большей устойчивости к кариесу. Причина - Длительное повышенное поступления в организм фтора из окружающей среды в период развития зуба. После прорезывания зубов эмаль становится матовой, приобретает желтоватый оттенок или становится коричневой. Диагностика: на основании субъективных и объективных данных, анализов, дополнительных методов обследования. Наличие гладкой, блестящей эмали на участках поражения; пятна не окрашиваются раствором метиленовой синим, глубина и площадь поражений со временем не увеличиваются (за исключением деструктивных форм, когда отмечается нерезко выраженная убыль изменённой ткани под действием истирания); определяется эндемичность района проживания пациента. Профилактика флюороза должна проводиться везде, где имеет место повышенное содержание фтора в источниках водоснабжения. Особенное внимание, где в воде содержится более 2 мг/л фтора. - Коллективная: Замена водоисточника или снижение содержания фтора за счёт смешения водоисточников. - Индивидуальная: • Как можно позже переводить ребенка с грудного вскармливания на искусственное. С началом прикорма не следует вводить в пище большое количество воды, а нужно заменять молоком и соками. • Сбалансированный рацион питания. Дополнительное введение в пищу витамина С, D, глюконата кальция в значительной степени уменьшает проявление флюороза. • Контролировать употребление рыбы, чая, грецких орехов и других продуктов и напитков с повышенным содержанием фтора. • Пить фильтрованную (бутилированную) воду, содержащую нормальное количество растворенных фторидов (до 1 мг/л); • Ограничить использование зубных паст, ополаскивателей, гелей и других средств ухода за зубами с содержанием фтора; • Не проводить процедуру фторирования самостоятельно или слишком часто; • Вывозить детей на летний период из эндемического района. |