билиутыгыгыгы. Билет 1 1 Детская стоматология, предмет и содержание дисциплины
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
Билет № 19 1. Хронические формы периодонтитов: клиника, диагностика, лечение. Хронический гранулирующий остит, клиника, рентгенологическая диагностика, лечение. Клиническая классификация периодонтита (ММСИ, 1987): 1. Острый верхушечный периодонтит: а) фаза интоксикации; б) фаза экссудации: серозная, гнойная 2. Хронический верхушечный периодонтит: а) фиброзный; б) гранулирующий; в) гранулематозный; 3. Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения: а) хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии обострения; б) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в стадии обострения; в) хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в стадии обострения. Хронический фиброзный периодонтит может возникать вследствие острого, хронического гранулирующего или гранулематозного периодонтита. Очень часто данную патологию можно наблюдать после проведенного эндодонтического лечения зуба по поводу острого пульпита. Бывают случаи, когда фиброзный процесс развивается самостоятельно (обычно при нарушенном прикусе и перегрузке тканей периодонта). Данный вид периодонтита протекает бессимптомно, больного практически ничего не беспокоит, лишь иногда при накусывании на зуб может появляться незначительное повышение чувствительности. Больные могут предъявлять жалобы на наличие кариозной полости и застревание в ней пищи, неприятные ощущения при приеме жесткой пищи. Зуб ранее мог болеть или был лечен. Клинические проявления: Причинный зуб зачастую изменен в цвете (из-за наличия в полости омертвевшей пульпы). Как следствие, безболезненное зондирование в корневых каналах. Слизистая переходной складки не изменена, пальпация безболезненна. Перкуссия зуба, как правило, не вызывает никаких неприятных ощущений. При проведении электроодонтодиагностики получают показатель более 100 мкА. Рентгенологическое исследование:На дентальных снимках можно обнаружить расширение периодонтальной щели вокруг апекса корня. Под хроническим гранулирующим периодонтитом понимается такой процесс в тканях апикального периодонта, для которого характерно образование свищей и частые обострения. Клиника: Пациенты жалуются на неприятные ощущения, чувство тяжести, распирания, неловкости в зубе, может отмечаться небольшая болезненность при накусывании на больной зуб. Иногда жалоб больной может не предъявлять. Во время разговора с больным выясняется, что раньше зуб сильно болел или был лечен. Также больные отмечают образование свищей на слизистой оболочке полости рта, иногда с незначительным выделением гноя. При осмотре определяется изменение цвета зуба, наличие кариозного поражения в нем. Зондированием стенок кариозной полости и устья корневых каналов, как правило, не вызывает болезненности. Лишь иногда, когда в апикальной трети корневого канала разрастаются грануляции, отмечается болевая реакция на зондирование в канале. Обычно перкуссия причинного зуба слабоболезненна. Отмечается небольшой отек и гиперемия слизистой оболочки в проекции зуба, пальпация чувствительна, иногда можно прощупать инфильтрат. Если надавить на слизистую в этом месте любым инструментом, то участок слизистой побледнеет, а затем становится гиперемированным. При хроническом гранулирующем периодонтите образуются свищевые ходы, которые открываются в месте проекции верхушки корней больного зуба. Наиболее часто свищи локализуются с вестибулярной поверхности, из них могут выпячивать грануляционная ткань, или выделяться гнойное отделяемое. Дополнительные методы исследования Подтвердить диагноз можно с помощью рентгенограммы, на которой будет наблюдаться очаг деструкции кости с неровными и нечеткими контурами в виде «языков пламени». ЭОД больше 100. Хронический гранулематозный периодонтит характеризуется развитием вокруг тканей периодонта гранулемы – полости, оболочка которой состоит из фиброзной ткани (соединительнотканная капсула), а сама полость наполнена грануляциями. Волокна фиброзной капсулы зачастую прорастают в ткани периодонта. Часто развитию этой формы апикального периодонтита предшествует хронический гранулирующий периодонтит. Клиническая картина: Гранулематозный периодонтит чаще всего протекает бессимптомно, не вызывая никаких жалоб у пациентов (за исключением периодов обострения, когда жалобы соответствуют острому периодонтиту). Часто эта патология выявляется случайно, при проведении рентгенологического исследования. Но многие пациенты отмечают чувство дискомфорта в области больного зуба при приеме пищи, указывают на изменение цвета в зубе или выпадение из него пломбы. Из анамнеза можно установить, что раньше причинный зуб болел (реагировал на горячее и холодное) и прошел самостоятельно или после проведенного лечения. При осмотре: зуб зачастую под коронкой или пломбой, может быть с большой кариозной полостью, имеющей сообщение с полостью зуба. Цвет зуба изменен. Зондирование в корневом канале безболезненно. Определяется зловонный запах из полости зуба. Перкуссия обычно безболезненна, лишь иногда может вызывать неприятные ощущения. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня имеет незначительные изменения (легкий отек и гиперемия), пальпация ее безболезненна. Изменений со стороны лимфатических узлов не наблюдается. Дополнительные методы обследования: Рентгенодиагностика. На рентгенограмме в области верхушки виден очаг деструкции костной ткани, имеющий четкие ровные контуры, округлую форму (гранулема). Размеры такого образования – до полусантиметра. Если больше (до 1 см.), тогда оно называется кистогранулемой. Часто гранулемы встречаются в области фуркации корней. Электроодонтодиагностика свыше 100. Лечение: 1. Консервативный метод; 2.Хирургические методы лечения (экстирпация зуба, по показаниям – периостотомия). Первое посещение - препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, расширение устьев корневых каналов, поэтапная эвакуация распада пульпы из корневого канала под ванночкой антисептика, инструментальная, химическая и антисептическая обработки канала, временная обтурация корневого канала, временная пломба. Второе посещение - удаление временной пломбы, антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*. *Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала. Лечение в одно посещение. Показания: наличие свищевого хода в однокорневом зубе, при проведении периостотомии в однокорневом зубе. Методика: обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, эвакуация распада пульпы из корневого канала, инструментальная, химическая и антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы. Дальнейшее ведение: наблюдение с рентген-контролем через 1; 3; 6 месяцев. Лечение должно обеспечить возможность резорбции структур корня временного зуба и пломбировочного материала в соответствующее время для создания возможности нормального прорезывания следующего зуба. Пломбируются корневые каналы не доходя до верхушки на 1-2 мм рассасывающимися пастами в первую очередь цинк-эвгеноловыми и кальцийсодержащими. Обтурирующие материалы для корневых каналов молочных зубов: • на основе оксида цинка и эвгенола: «Тиэдент», «Эодент-normal» (ВладМиВа), на основе йодоформа: «Иодент» (ВладМиВа), • иодоформ- гидроксидкальцийсодержащий препарат: «Апексдент с иодоформом» (ВладМиВа). Молочные зубы с несформированными корнями при апикальном периодонтите подлежат экстракции. Исходя из этого, существует обязательное правило: прежде чем начинать лечить любой зуб при хроническом периодонтите у детей, необходимо сделать рентгенологический снимок для оценки состояния корня, периапикальных тканей и вовлечения зачатка постоянного зуба в воспалительный очаг. Противопоказания к консервативному лечению периодонтитов молочных зубов на любой стадии развития корня: — Кариес корня, невозможность восстановления коронковой части зуба; — Смена зуба через 1-1,5 года; — Резорбция корня на 0,5 длины и более; — Распространение патологического процесса на зачаток постоянного зуба; — Угроза генерализации воспалительного процесса; — Несформированность корня на этапе раструба; — Перфорация стенки корня или дна полости зуба; — Отсутствие эффекта консервативного лечения; — Дети с выраженными отклонениями клинического анализа крови и изменением реактивности детского организма. Хронический гранулирующий остит Данное сочетание терминов применимо в случае развития «массивного» воспалительного процесса пролиферативного характера, затрагивающего костную ткань в области бифуркации корней причинного молочного зуба, с возможным вовлечением фолликула постоянного, или переходом процесса на корневые области рядом располагающихся зубов. Следствие хронического гранулирующего периодонтита. Основным симптомом процесса является утолщение кости; Рентгенологические признаки: • очаги резорбции и, превалирующие над ними, - участки «уплотнения» костной ткани, в области причинного зуба • Резорбция кортикальной пластинки зачатка постоянного зуба • Нарушение минерализации зачатка постоянного зуба • Переход воспалительного процесса на корни рядом стоящих временных зубов. Лечение связано с устранением первичного очага инфекции: консервативная / радикальная санация. 2. Злокачественные опухоли мягких тканей и органов полости рта и лица. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области могут быть как эпителиального происхождения (плоскоклеточный рак, аденокистозная карцинома, аденокарцинома), так и соединительнотканной природы - саркомы (остеосаркомы, хондросаркомы, фибросаркомы и др.). Среди опухолей челюстей следует различать: • первичные, • вторичные, • метастатические новообразования. Первичный плоскоклеточный рак челюстей встречается очень редко и развивается из эпителиальных островков Малясе, эпителиальных остатков гертвигиевской мембраны. Вторичные раки возникают на слизистой оболочке полости рта или гайморовой пазухи. В связи с тем что площадь эпителия, который выстилает разные анатомические отделы верхней челюсти, значительно больше, в сравнении с эпителиальной выстилкой нижней челюсти, чаще всего встречается рак именно верхней челюсти. Малигнизация слизистой оболочки, которая покрывает альвеолярные отростки и небо, происходит под влиянием разных канцерогенных факторов, которые уже описаны при рассмотрении рака слизистой оболочки полости рта. Метаплазия цилиндрического мерцающего эпителия слизистой оболочки гайморовой пазухи развивается вследствие продолжительного хронического воспалительного процесса с периодическими обострениями. Органы и ткани челюстно-лицевой области относительно часто поражаются раком и саркомой (от 2 до 7% общего числа больных злокачественными опухолями). Так, рак языка, слизистой оболочки полости рта встречается в 2% случаев рака, рак челюсти – в 3%, рак губы – в 7%. В большинстве случаев (90%) рак кожи локализуется на лице, что объясняется, видимо, влиянием постоянных раздражителей на лицо человека (ультрафиолетовые лучи, смена температуры воздуха, химические факторы). При употреблении чрезмерно горячей или холодной, острой или грубой пищи, вдыхании табачного дыма, длительном механическом раздражении слизистой оболочки острым краем разрушенной коронки зуба или плохим зубным протезом целостность слизистой оболочки частично нарушается, что способствует возникновению ракового поражения. Значительную роль в возникновении злокачественной опухоли играют также такие вредные привычки, как жевание табака и др. Кроме того, при наличии указанных раздражителей доброкачественные новообразования полости рта (папиллома, фиброма, эпулис) могут малигнизироваться. Поэтому при отсутствии общих противопоказаний доброкачественные опухоли полости рта должны быть своевременно удалены. По степени распространенности рака слизистой оболочки полости рта, языка по системе ТNM. T - первичная опухоль. Tis – Первичная опухоль в доклинической стадии (carcinoma in situ) To - Первичная опухоль не определяется T1 - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении T2 – опухоль от 2.0 до 4.0 см T3 - опухоль больше 4.0 см T4 - опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, преддверие полости рта, подчелюстные слюнные железы, шею и т. д. Tx – оценить распространенность первичной опухоли невозможно N - регионарные лимфатические узлы No – нет поражения лимфатических узлов N1 – односторонние одиночные подвижные лимфатические узлы N2 – двусторонние одиночные подвижные лимфатические узлы N3 – односторонние неподвижные лимфатические узлы M – Отдаленные метастазы Mo – отдаленных метастазов нет M1 – есть отдаленные метастазы Mx – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ПРИЗНАКИ ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕНИЯ ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОЯНИЙ • Длительное, вялое течение процесса; • Безуспешность консервативного лечения; • Увеличение размеров патологического очага, несмотря на проведенное адекватное лечение; • Появление уплотнения вокруг или в основании патологического очага; • Кровоточивость; • Появление плотных, увеличенных, безболезненных регионарных лим- • фатических узлов. Диагностика (общие принципы) Осмотр больного; пальпация опухоли и регионарных лимфоузлов; рентгенография органов грудной клетки для выявления или исключения отдаленных метастазов; морфологическая верификация процесса. Для уточнения характера патологического очага на слизистой оболочке целесообразно применить прижизненную окраску толуидиновим синим. Зона злокачественной опухоли удерживает ярко-синюю окраску, нормальная ткань и зона лейкоплакии не окрашивается. При подозрении на прорастание злокачественной опухоли на близлежащие костные ткани необходимо рентгенологическое исследование. Решающая роль в установлении диагноза рака принадлежит морфологическим исследованиям - цитологическому (исследования мазков-отпечатков, пунктатов лимфоузлов) и биопсии на фоне начатой лучевой терапии. РАК ЯЗЫКА Клиника. Три клинических периода развития рака полости рта (по Пачесу): I - начальный период (бедный симптомами): на слизистой оболочке появляются безболезненные узелки, трещины, язвы, белые пятна. Вскоре появляются боль, гиперсаливация, неприятный запах изо рта. II - развитый период: вследствие вторичных сопутствующих воспалительных изменений у больных возникают сильные боли с иррадиацией, затрудняется речь, больные отказываются от пищи, нарушается сон, усиливается ихорозный запах изо рта. III - период запущенности заболевания. Опухолевый инфильтрат покрывается язвами, распадается. Постоянная кровоточивость из опухолевой ткани. Уменьшается подвижность языка; прорастание опухоли в область жевательных мышц приводит к контрактуре (тризму) последних. Прогрессируют явления некроза. Нарастает истощение больного. В ближайшие 2 - 3 месяца после развития первых признаков заболевания у больного появляются увеличенные метастатические регионарные лимфатические узлы. Наиболее неблагоприятными локализациями в полости рта считаются рак языка, дна ротовой полости (в особенности задних отделов), слизистой оболочки ретромолярной области. Дифференциальная диагностика: • с травматической язвой (отличие - раковая язва имеет плотные бугристые края, покрытые крупнозернистой кровоточащей тканью, напоминающей грануляционную ткань. В основании язвы пальпируется инфильтрат.) • с туберкулезной язвой (отличие - раковая язва безболезненна, имеет неровное, плотное дно и вывороченные твердые, бугристые края, с инфильтрацией подлежащих тканей. Туберкулезная язва характеризуется резкой болезненностью, имеет мелкозернистое дно и подрытые мягкие края). • с распавшейся сифилитической гуммой. (отличие - сифилитическая гумма при ее распаде представляется весьма глубокой с отвесными гладкими краями и как бы сальным дном, покрытым желтым налетом). • Дифференциальная диагностика узловатой (инфильтративной) формы рака языка с актиномикозом необходима из-за следующего общего признака: наличия в боковых отделах, спинке или корне языка ограниченных, безболезненных уплотнений, свойственных возникновению как ракового, так и актиномикотического процесса. Отличие ракового процесса от актиномикотического состоит в том, что инфильтрат при раковом процессе довольно быстро переходит в раковую язву с характерными для нее признаками. При актиномикотическом процессе инфильтрат чаще медленно, постепенно размягчается, вскрывается наружу точечными свищами из которых выделяется небольшое количество гнойного экссудата и, выбухают грануляции. Рядом можно обнаружить ранее зарубцевавшиеся очаги, чего не бывает при раке. Лечение. Комбинированный метод лечения: · предоперационный курс лучевой терапии (I этап); · электрохирургическое удаление облученной опухоли (II этап) и лимфаденэктомию - широкое иссечение единым блоком регионарных лимфатических узлов, клетчатки, которая их окружает и фасций поднижнечелюстной, подподбородочной и шейной областей. Для цитостатического лечения применяют метотрексат, блеомицин, комплексные соединения платины, адриабластин. Лучше всего использовать регионарную внутриартериальную химиотерапию. Для лечения рецидивов в последнее время применяется метод криодеструкции. РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЩЕК В начальной стадии злокачественную опухоль трудно отличить от банальной язвы. Характерная локализация – слизистая оболочка щек, в том числе по линии смыкания зубов, ретромолярная область, углы рта. Симптомы: боли при разговоре, приеме пищи, при глотании. Поражение дистальных отделов приводит к ограничению открывания рта, вследствие прорастания опухолью собственно жевательной или внутренней крыловидной мышцы. |