Билеты с ответами по фтизиатрии. Билет 1 Определение туберкулеза. Видовая принадлежность
 Скачать 241.12 Kb.
|
|
Билет 21 1.Эпидемиологические показатели Инфицированность — % кол-во клин и практ здоровых лиц, дающих + реакцию на туберкулин, «-» % лиц, - реагирующих на туберк пробы. определяют применительно к возрастным группам Инф-сть туб отражает число лиц, перенесших перв туберк инф-ю, закончившуюся клинико-анатомическим выздоровлением с сохранившейся чувствительностью к туберкулину. У инфицированных туберкулезом лиц имеется риск развития туберкулеза вследствие эндогенной реактивации Риск инфицирования — % количество клин и практ здоровых лиц, ранее отрицательно реагирующих на туберкулиновые пробы, у которых в текущем году они стали положительными («вираж» туберкулиновой чувствительности, т. е. наступило первичное заражение). МБ установлен при повторной постановке туберкулиновой пробы по числу лиц с виражем туберкулиновой реакции или ее усилению на 6 мм и более у лиц, ранее подвергавшихся иммунизации вакциной БЦЖ. Заболеваемость — кол-во впервые выявленных случаев туберкулеза, зарегистрированных в текущем году. вычисляется из кол-ва новых случаев туберкулеза при расчете на 100 тыс. населения Показатель заболеваемости может быть рассчитан также среди различных возрастных групп у М и Ж (чаще болеют мужчины в возрасте 40—50 лет). Болезненность (общее число больных или контингенты больных туберкулезом) — кол-во б. активным туберкулезом, сост. на учете в противотуберкулезных учр на конец года, в расчете на 100 тыс. населения. Большое эпидемиологическое значение в этом показателе имеет об- щее число бактериовыделителей, а среди них количество пациентов с лекарственной устойчивостью МБТ. И Смертность — кол-во б, умерших в текущем году от туберкулеза, вычисляется из числа умерших лиц на 100 тыс. населения. Показатель смертности характеризует качество лечения, а также эффективность выявления и диагностики туберкулеза. В частности, состояние диагностики иллюстрируется показателем смертности у больных, лечившихся менее одного года, а также удельным весом лиц, которым диагноз туберкулеза поставлен только после смерти. 2. Туберкулез лобной кости. Патогенез и патоморфология. Возникновение специфического поражения в костях связано с гематогенным и лимфогенным заносом в нихМБТ. Первичный очаг туберкулезного остита, представляющий скопление эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса, может длительно существовать бессимптомно, но при неблагоприятных условиях наступает прогрессирование процесса. В дальнейшем очаг ограничивается соединительной тканью или подвергается творожисто некротическому распаду, что ведет к деструкции кости с образованием костной каверны. Творожистый некроз расплавляется и образуется туберкулезный, или натечный, абсцесс. Туберкулез лобной кости проявляется ограниченной и разлитой деструкцией с преимущественным поражением внутренней пластинки. Начало туберкулезного процесса в костях черепа характеризуется отсутствием боли. Течение процесса медленное, но упорно прогрессирующее. С течением времени больные начинают жаловаться на тупую головную боль и на боль при надавливании на отдельные участки черепа. Постепенно на голове появляется флуктуирующая припухлость, достигающая иногда довольно значительных размеров. Если гной выходит под кожу, образующийся нарыв прощупывается в виде мешка с вялыми стенками, наполненного легко подвижной жидкостью. На рентгенограммах туберкулезное поражение костей черепа представляется в виде отдельных очагов деструкции различной формы и размеров с нечеткими контурами. Довольночасто на рентгенограмме удается выявить секвестр и даже сквозное прободение кости Билет 22 1. Клинические методы исследования А)Жалобы связаны с интоксикацией: повыш.утомляемость, снижение аппетита, повыш.потливость,ознобы,потеря массы тела,субфебр.темп. Бронхолегочные: кашель сухой или влажный,кровохарканье,одышка чаще инспир,боль в гр.кл. ,связ.с дых-м(из-за вовлечения в проц.париет.плевры) Б)Анамнез заболевания:факторы,способствующие зараж.и разв.болезни(контакт с заболевшим,быт.усл-я,кач.и регул-ть пит) ; выявл-е в детском возр.отклонений в физ.развитии(из за туб.интоксикации) ; начало и развитие бронхолег.симптомов и жалоб; употребл-е ГКС(они привод. К вторич.иммунодеф.) ;наличие псих.забол-й,ВИЧ-инф. В)Анамнез жизни(в каком регионе родился и жил; проф.вредности ;наличие вред.привычек; неперенос-ть лек.ср-в) Г)Объективное исследование Общий осмотр:кахексия,бледность кожи,акроцианоз,цианоз слиз,деформация ногт.фаланг,уплощ.и деформ.гр.кл-и,вынужд.полож Пальпация:болез-ть и напряж.мышц гр.кл и плеч.пояса(симптом Поттенжера-Воробьева:с воспаленной плевры рефлекс на мышцы),болез-ть грудины при медиастините,по ходу межреб.прож-в при плеврите.Голос.дрож(усиление при каверне,ослабление при гидро и пневомтораксе,эмфиземе) Перкуссия:укороч.звука(из за уплот.лег.тк.или плевр.наслоений),тимпанич.(над гиг.кавернами) Ауск-я:везикулярное(при небольш.процессе),ослабление(при сдавлении легкого экссуд.,газом),бронх(при уплот.лег.тк,рубц.или воспал.стенозе бронхов. Хрипы:сухие на выс.вдоха(вязкая мокрота,спазм бронхов),влажные при глуб.дых.и на выс.вдоха. Шум трения плевры. 2. Туберкулез миндалин и глотки. Патогенез и патоморфология. Поражение миндалин и глотки возникает при гематогенном и лимфогенном заносе МБТ. Основными формами являются инфильтративная и язвенная. Редко встречается туберкулезная волчанка глотки и миндалин как осложнение туберкулезной волчанки кожи. Для волчанки характерна инфильтративно-узелковая форма(реже язвенная) и наличие рубцов. Клиническая картина. Основные симптомы — затруднение носового дыхания, першение в горле, болезненность при глотании, переходящие в дальнейшем в дисфагию, осложненную поперхиванием. При осмотре определяется увеличение миндалин, чаще одностороннее, без отделяемого в криптах. Они имеют мягко-эластичную консистенцию. Носовые раковины выглядят набухшими.При инфильтративной форме слизистая оболочка утолщена, фол-ликулы гипертрофированы. Инфильтрация в области лимфоидных фолликулов глотки мало склонна к распространению и деструкции. Язвенная форма наблюдается в виде поверхностного изъязвления ограниченных участков, покрытых серо-розовыми грануляциями. Билет 23 1.Клинический и б/х анализ крови А)Жалобы связаны с интоксикацией: повыш.утомляемость, снижение аппетита, повыш.потливость,ознобы,потеря массы тела,субфебр.темп. Бронхолегочные: кашель сухой или влажный,кровохарканье,одышка чаще инспир,боль в гр.кл. ,связ.с дых-м(из-за вовлечения в проц.париет.плевры) Б)Анамнез заболевания:факторы,способствующие зараж.и разв.болезни(контакт с заболевшим,быт.усл-я,кач.и регул-ть пит) ; выявл-е в детском возр.отклонений в физ.развитии(из за туб.интоксикации) ; начало и развитие бронхолег.симптомов и жалоб; употребл-е ГКС(они привод. К вторич.иммунодеф.) ;наличие псих.забол-й,ВИЧ-инф. В)Анамнез жизни(в каком регионе родился и жил; проф.вредности ;наличие вред.привычек; неперенос-ть лек.ср-в) Г)Объективное исследование Общий осмотр:кахексия,бледность кожи,акроцианоз,цианоз слиз,деформация ногт.фаланг,уплощ.и деформ.гр.кл-и,вынужд.полож Пальпация:болез-ть и напряж.мышц гр.кл и плеч.пояса(симптом Поттенжера-Воробьева:с воспаленной плевры рефлекс на мышцы),болез-ть грудины при медиастините,по ходу межреб.прож-в при плеврите.Голос.дрож(усиление при каверне,ослабление при гидро и пневомтораксе,эмфиземе) Перкуссия:укороч.звука(из за уплот.лег.тк.или плевр.наслоений),тимпанич.(над гиг.кавернами) Ауск-я:везикулярное(при небольш.процессе),ослабление(при сдавлении легкого экссуд.,газом),бронх(при уплот.лег.тк,рубц.или воспал.стенозе бронхов. Хрипы:сухие на выс.вдоха(вязкая мокрота,спазм бронхов),влажные при глуб.дых.и на выс.вдоха. Шум трения плевры. Лей(4-9):5-10*10^9.При фибр-кав 12-15.Сдвиг нейтрофилов влево .Пат.зернистость при тяж.теч. Эоз(0,5-5):при обострении 2-4% или не опред.Гипо- и аэозинофилия при тяж.сост.При леч.аминогликоз и ПАСК 20-30%(из за аллергич.р-ии) Лимф(27-45):повыш.при ранней туб.интокс,в нач.период первич.туб,затих.вспышки и очаг.туб.При тяж.теч до 10% сниж. Моноц(4-9):увел при гематог диссеминации.Резкое сниж при тяж.теч. Эритр(3-5):норма.Анемия 1,5-2*10^12 при первич туб,казеоз пневм,диссем.туб. СОЭ(1-15):высок.знач при остропрогр формах туб,при экссуд х-ре процесса. Б/х анализ: повышение СРБ,фибриногена, факторов свертыв.крови, плазминогена, ферритина, альбумина, гамма глобулинов ;холестерина,моч к-ты,креатинкиназы. 2. Милиарно-язвенный туберкулез. Редко встречающаяся форма специфического поражения слизистой оболочки рта, также сочетающаяся с туберкулезом кожи. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки патогенетически связан с периодом заболевания. Общепринятой классификации туберкулеза кожи нет. К так называемым первичным поражениям обычно относят колликвативный туберкулез, первичную и вторичную скрофулодерму. К диссеминированным — папулонекротический туберкулез, уплотненную эритему, лишай золотушных. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки в форме вторичных поражений включает в себя плоскую,гипертрофическую, язвенную вол-чанку, бородавчатый и милиарно язвенный туберкулез. Диагностика. Большую роль играет правильный сбор анамнеза(сведения о контакте с больными туберкулезом, перенесенном в прошлом туберкулезе любой локализации, нахождение под наблюдением противотуберкулезного диспансера).Обязательны рентгенологическое исследование легких для выявления активных специфических изменений или следов перенесенного туберкулеза; постановка туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. При подозрении на туберкулез показаны троекратное микроскопическое исследование гнойного отделяемого язвы или мазка-отпечатка язвы по Цилю-Нельсенудля обнаружения МБТ, диагностическая биопсия края язвы для гистологического и бактериологического исследования., проводят пробные курсы лечения противотуберкулезными препаратами, комбинацией зониазида, рифампицина пиразинамида и этамбутола (III режим химиотерапии). Билет 24 1. Бактериоскопический метод по Цилю-Нильсену Осн.метод выявл.кислотоуст.бак-й(КУМ).Мазки обраб.карболовым фуксином, обесцвеч.5% серной к-й.Докраш.0,25%метил.синего.Кум окраш.в красный а фон в синий. Следует просматр. Не менее 100 полей зрения.Если рез-т отриц,то просматр еще 200 полей.Рез-т выдают через 24 ч.Этот метод доступен,эконом,быстрй рез-т.Но малочувств и недост-но специфичен. 2. Туберкулезная волчанка Первичным элементом туберкулезной волчанки является бугорок (люпома), представляющий собой ограниченное безболезненное образование величиной 1—3 мм, желтовато-красного цвета.Бугорки образуются на периферии очага поражения, могут сливаться, формируя очертания папиллом. Затем центр очага разрушается и образуется первичная туберкулезная язва с мягкими узурчатыми краями.Язва неглубокая, малоболезненная; дно покрыто желто-красным налетом, по цвету напоминающим малину. Для туберкулезной волчанки характерен ряд симптомов: • надавливание на бугорок предметным стеклом приводит к временному устранению окраски, обусловленной перифокальным расширением сосудов, и становятся видимыми первичные элементы желтовато-красного вида (симптом яблочного желе); • пуговчатый зонд при надавливании на люпому легко проваливается внутрь (симптом Поспелова). При локализации туберкулезного процесса на слизистой оболочке альвеолярного отростка разрушается костная ткань межзубных перегородок, зубы становятся подвижными до 2—3-й степени. На красной кайме губ туберкулезная язва покрывается кровянисто-гнойными корками; пораженная губа отечна, увеличена в размерах, имеет трещины и болезненна. Туберкулезная волчанка на губе приводит к деформации губы, за-труднению приема пищи, искажению речи. К осложнениям туберкулезной волчанки относятся рожистое воспаление, кандидоз. Билет 25 1. Бактериоск. метод(люминесцентная микроскопия) Для окраски флюорохромы(аурамин00 и родамин С)-флюоресцирующие при освещении УФ,фиол или синими лучами. Препарат исслед с пом-ю люминесц микроскопа:МБТ светятятся золотист цветом на темно фоне. Кол-во КУМ явл-ся важным инфекц показателем:КУМ не обнаруж-рез-т -,1-9 КУМ в 100 полях зрения +,10-99 в 100 полях +,1-10 в 1поле ++,более 10 КУМ в 1 поле +++. 2. Туберкулез десен Изолированно наблюдается редко. В области тубер- кулезного поражения ткань десны сначала набухает, становится очень рыхлой, болезненной, гиперемированной и кровоточащей. В дальней- шем при прогрессировании процесса образуется туберкулезная язва со значительно выраженными грануляциями Билет 26 1. .Бактериологич.методы(посев,метод абсол конц-й) Посев мокроты на пит среды: для эффект выдел-я кул-ры МБТ дост-но 20-100 жизнеспособ микроб тел. Использ плотную пит ср Левенштейна-Йенсена.Рост на ней проявл-ся в среднем через 1,5 мес.Вирул к-ры растут в виде R-колоний,желтоватого или кремового оттенка,шерохов пов-ть,напоминающая манную крупу.Интенсивность роста по 3-балльной системе: +(1-20 колоний скудное бак-выделение),++(21-100 умер),+++(более 100 обильное). Метод абсолютных концентраций применяется для опред лек.устойч. на яичной среде Левенштейна-Йенсена.Туда добавл станд конц-ии противотуб преп-в.Культура считается чувствит,если число колоний МБТ,выросших в пробирке,не превыш 20,а посевная доза соотв 10^7 микроб тел.Если более 20 колоний то этот штамм облад лек.устойч-ю.Рез-ты получают через 2-2,5 мес.Препараты:изониазид,рифампицин, пиразинамид,Канамицин Стрептомицин,протионамид,циклосерин,офлоксацин. 2. Туберкулез твердого и мягкого неба. Проявления самые разнообразные — от поверхностных, ограниченных в виде трещино-образных язвочек с незначительной инфильтрацией, особенно на мягком небе, до обширного бугристого папилломатозного инфильтрата с характерными неровными язвами. Начальные формы имеют вид ограниченного гиперемированного участка слизистой оболочки, в центре которого иногда просвечивает желтовато-белое пятнышко без нарушения целости эпителия. При острых, преимущественно экссудативных, поражениях глотки мягкое небо гиперемировано, инфильтрировано и усеяно милиарными узелками, на месте которых вскоре появляются язвочки. поверхностных, ограниченных в виде трещинообразных язвочек с незначительной инфильтрацией, особенно на мягком небе, до обширного бугристого папилломатозного инфильтрата с характерными неровными язвами. Начальные формы имеют вид ограниченного гиперемированного участка слизистой оболочки, в центре которого иногда просвечивает желтовато-белое пятнышко без нарушения целости эпителия. При острых, преимущественно экссудативных, поражениях глотки мягкое небо гиперемировано, инфильтрировано и усеяно милиарными узелками, на месте которых вскоре появляются язвочки. Диагностика. Большую роль играет правильный сбор анамнеза (сведения о контакте с больными туберкулезом, перенесенном в прошлом туберкулезе любой локализации, нахождение под наблюдением противотуберкулезного диспансера).Обязательны рентгенологическое исследование легких для выявления активных специфических изменений или следов перенесенного туберкулеза; постановка туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. При подозрении на туберкулез показаны троекратное микроскопическое исследование гнойного отделяемого язвы или мазка-отпечатка язвы по Цилю-Нельсену для обнаружения МБТ, диагностическая биопсия края язвы для гистологического и бактериологического исследования. При изучении биоптатов слизистой или кожи для подтверждения туберкулезной этиологии наряду с гистологическим исследованием показана ПЦР.В неясных случаях, когда методы диагностики не дают достаточных оснований для исключения или подтверждения туберкулезной природы процесса, при отсутствии у пациента легочного туберкулеза проводят пробные курсы лечения противотуберкулезными препаратами, комбинацией изониазида, рифампицина пиразинамида и этамбутола (III режим химиотерапии). Билет 27 1. Бактериологич.методы исслед.(система BACTEC MGIT 960) Индикаторные пробирки со средой Middlebrook 7H9,содержащей радиоакт С14(углерод). Содерж в придонной части флюоресцирующ индиатор,погашенный выскоими конц-ми О2.В проц роста МБТ поглощ О2,это усилив свечение индикатора,интенсивность которого оцен при пом-и трансиллюминатора. Комплекс позвол исслед лек.устойч-ть в 960 образцах.Рост регистрся на 4-5 день.Учет лек уст-ти в теч 6 нед. 2. Туберкулез языка является частой локализацией туберкулезного инфекционного процесса в полости рта. Туберкулезный очаг чаще поражает корень языка и может развиваться как изолированная форма или возникать при непосредственном распространении специфического процесса из гортани или миндалин. При осмотре отмечают гиперемию, инфильтрацию с отечностью отдельных участков или всего корня языка. При дальнейшем прогрессировании процесса образуются одиночные или разбросанные язвочки или обширный язвенный процесс с отечностью слизистой оболочки и высыпанием милиарных узелков. При этом язык увеличивается. Больные отмечают неудобства при жевании, глотании; нарушается артикуляция, речь становится невнятной. Появляется обильное слюнотечение, неприятный вкус во рту, извращение вкусовой чувствительности. Основными формами также являются инфильтративная и язвенная. Диагностика. Большую роль играет правильный сбор анамнеза (сведения о контакте с больными туберкулезом, перенесенном в прошлом туберкулезе любой локализации, нахождение под наблюдением противотуберкулезного диспансера).Обязательны рентгенологическое исследование легких для выявления активных специфических изменений или следов перенесенного туберкулеза; постановка туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.При подозрении на туберкулез показаны троекратное микроскопическое исследование гнойного отделяемого язвы или мазка-отпечатка язвы по Цилю-Нельсену для обнаружения МБТ, диагностическая биопсия края язвы для гистологического и бактериологического исследования. При изучении биоптатов слизистой или кожи для подтверждения туберкулезной этиологии наряду с гистологическим исследованием показана ПЦР.В неясных случаях, когда методы диагностики не дают достаточных оснований для исключения или подтверждения туберкулезной природы процесса, при отсутствии у пациента легочного туберкулеза проводят пробные курсы лечения противотуберкулезными препаратами, комбинацией изониазида, рифампицина пиразинамида и этамбутола (III режим химиотерапии |