Билет 1 Предмет, задачи и методы патофизиологии. Ее место и значение в системе медицинских наук. Связь патофизиологии с другими науками
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Билет № 4 Основные формы гибели клетки (апоптоз, некроз, онкоз) Причины и механизмы нарушений пищеварительной, всасывательной и моторной функции тонкого кишечника. Синдром мальабсорбции. Поставьте диагноз по анализу гормонального статуса. Женщина 58 лет. ТТГ 1,4 (норма 1,9-3,1) мМЕ/л; Т3 3,6 (норма 1,4-1,8) нмоль/л; Т4 146 (норма 97-117) нмоль/л. Апоптоз - это генетически контролируемая физиологическая форма гибели клетки. Механизмы реализации апоптоза: 1) Рецепторный. Осуществляется с помощью «рецепторов смерти» Взаимодействие рецептора с лигандом приводит к активации адапторных белков, ассоциированных с «доменами смерти» (FADD - Fas-associated death domain, TRADD - TNF-R-associated death domain), и прокаспазы 8, продукт которой - каспаза 8 (инициаторная) активирует каспазу 3 (эффекторную), что, в свою очередь, обусловливает активацию эндонуклеаз, фрагментирующих ДНК. 2) Митохондриальный. При повреждении митохондрий происходит выход в цитоплазму ряда веществ (цитохрома С (Cyt С); прокаспаз 2, 3, 9; апоптозиндуцирующего фактора (AIF), обладающих выраженным апоптогенным действием. 3) р53-опосредованный. Повреждение ДНК ведет к накоплению белка р53 в клетке. Это определяет остановку клеточного цикла в фазах G1 и G2, предотвращает репликацию, активирует синтез и репарацию ДНК. В случае недостаточности систем ДНК-репарации клетка подвергается апоптозу. В частности, белок р53 способен индуцировать транскрипцию таких апоптогенных факторов, как Bax, Fas- рецептор, DR-5 и др. 4) Перфорин-гранзимовый. Цитотоксические Т-лимфоциты (Т-киллеры) вызывают апоптоз клеток-мишеней с помощью белка перфорина, который образует в мембране клетки-мишени каналы, по которым внутрь клетки поступают гранзимы, активирующие каспазу 3. Некроз - это патологическая форма гибели клетки вследствие ее необратимого химического или физического повреждения (высокая и низкая температура, органические растворители, гипоксия, отравление, гипотонический шок, ионизирующее излучение и др.). Развивается два конкурирующих процесса: ферментативное переваривание клетки (колликвационный некроз) и денатурация белков (коагуляционный некроз). Некрозу могут предшествовать периоды паранекроза и некробиоза. Онкоз - гибель клеток в результате нарушения водно-электролитного баланса и их набухания (считают видом некроза). Расстройства секреторной функции кишечника часто обусловлены интестинальными энзимопатиями - недостаточной продукцией ферментов в тонкой кишке. Энзимопатии могут быть врожденными (врожденный дефицит энтерокиназы, активирующей трипсин; глютеновая болезнь) и приобретенными. Проявления интестинальных энзимопатий - метеоризм, диарея и развитие синдрома малдигестии (нарушение преимущественно полостного пищеварения). Нарушение пристеночного (мембранного) пищеварения в кишечнике вследствие: 1) нарушения структуры ворсинок и микроворсинок, уменьшение их числа; 2) недостаточность ферментов кишечной поверхности; 3) расстройства кишечной перистальтики, что приводит к нарушению переноса пищевых веществ из полости кишки на поверхность энтероцитов; 4) недостаточность полостного пищеварения, когда малорасщепленные крупные молекулы не проходят в щеточную кайму эпителия ворсинок. Нарушения всасывания проявляются в его замедлении или патологическом усилении. Замедление всасывания лежит в основе синдрома мальабсорбции, обусловленного нарушением всасывания в тонкой кишке одного или нескольких пищевых веществ. Врожденный и приобретенный. Причины приобретенной мальабсорбции: 1) недостаточное расщепление пищи в желудке; 2) экзокринная панкреатическая недостаточность; 3) заболевания печени; 4) ишемическая энтеропатия; 5) воспаление тонкой кишки; 6) резекция; 7) ускоренная перистальтика и др. Наблюдается потеря веса, гиповитоминоз. Гиперфункция щитовидной железы (первичная форма) Задача Больная Д. Поступила в отделение с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, сердцебиение, отсутствие аппетита, боли и жжение в языке, диспептические расстройства, парестезию, нарушение координации движений. Анализ крови: НЬ-60 г/л, эритроцитов - 1,2x10 /л, ретикулоцитов -1%, тромбоцитов -120 х109/л, лейкоцитов -4,0 х10 /л. Лейкоцитарная формула: миелоцитов-0,Б-0,Э-1, нейтрофилов: метамиелоцитов -0, П-1, С-46, Л-48, М-4,пл.кл.-0, СОЭ -23 мм/ч. В мазке крови: выраженный анизоцитоз (макроциты, мегалоциты), выраженный пойкилоцитоз, единичные в поле зрения тельца Жолли, кольца Кебота, мегалобласты, гигантские нейтрофилы с гиперсегментацией ядер. Содержание сывороточного железа -36 мкмоль/л, билирубина 28 мкмоль/л. Осмотическая резистентность эритроцитов: мин -0,56 %, макс- 0,34%, раствора хлорида натрия. Вопросы: 1. Определите цветовой показатель 2. Объясните патогенез симптомов, связанных с функционированием ЖКТ 3. Дайте объяснение картине крови пациента 4. Укажите Ваш предполагаемый диагноз 5. Мегалобластичекие анемии - виды, причины, механизмы развития, гематологические показатели, принципы терапии. Задача ЦП- 3x60/120 =1,5 Нарушение регенерации клеток желудочно-кишечного тракта. Панцитопения, повышение цветового показателя, наличие дегенеративных форм эритроцитов. Мегалобластическая анемия. В12-фолиеводефицитная анемия, причины: сниженное поступление витамина В12 и фолиевой кислоты с пищей, отсутствие внутреннего фактора Кастла (пернициозная анемия Аддисона-Бирмера), нарушение всасывания В12, повышенный расход или повышенная потеря В12. Механизм – нарушение синтеза ДНК, нарушение деления активно регенерирующих клеток, нарушение инактивации токсичных жирных кислот. Гематологические показатели: панцитопения, гиперхромия, мегалоцитоз, дегенеративные формы эритроцитов (тельца Жолли, кольца Кебота). Принципы терапии: устранение причины анемии, прием препратов витамина В12 и фолиевой кислоты. Билет № 5 Артериальная гиперемия, виды. Причины, проявления, механизм развития Необратимая ишемия миокарда (инфаркт миокарда). Причины и механизмы нарушения обмена веществ, электрогенеза и сократительной функции миокарда на разных стадиях. Осложнения. Какая патология дыхания представлена на спирограмме?  Артериальная гиперемия - увеличение кровенаполнения органа или ткани вследствие увеличения притока крови по расширенным артериям и артериолам. К артериальной гиперемии может привести усиленное действие обычных физиологических раздражителей (солнечных лучей, тепла и др.), а также действие болезнетворных факторов (биологических, механических, физических). Расширение просвета приводящих артерий и артериол достигается за счет реализации нейрогенного (например, при повреждении симпатических нервов) и гуморального механизмов (действие гистамина, брадикинина, избытка оксида азота). Изменения микроциркуляции: в результате расширения приводящих артерий и артериол увеличивается артериовенозная разность давлений в микрососудах, скорость кровотока в капиллярах возрастает, повышается внутрикапиллярное давление, увеличивается количество функционирующих капилляров и объем микроциркуляторного русла. Проявляется: покраснением, увеличением температуры ткани, увеличением тургора. Инфаркт миокарда - это некроз определенного участка сердечной мышцы, который развивается в связи с резким и продолжительным уменьшением коронарного кровотока. Инфаркт обычно развивается на фоне атеросклероза коронарных артерий и осложняет ИБС. Среди значительного числа причин, непосредственно вызывающих инфаркт миокарда («реализующие факторы»), первое место занимают стрессовые ситуации и длительная психоэмоциональная перегрузка. На втором месте находится физическое перенапряжение. На вторые сутки инфаркта миокарда зона некроза постепенно отграничивается от здоровой ткани и между ними формируется периинфарктная зона. Эволюция зоны некроза постепенно приводит, с одной стороны, к ограничению области инфаркта миокарда, а с другой - к развитию процессов миомаляции. При этом на периферии очага некроза формируется молодая грануляционная ткань, а внутри идет рассасывание погибших кардиомиоцитов. Этот период (примерно 7-10 суток от начала заболевания) является наиболее опасным в отношении разрыва сердца. При благоприятном развитии инфаркта миокарда в течение 3 нед заболевания в зоне некроза начинает интенсивно формироваться соединительная ткань (рубец). Причиной болей при инфаркте является накопление в зоне ишемии лактата, который раздражает нервные окончания афферентных симпатических волокон. Кроме того, важная роль в генезе болей отводится простагландинам и брадикинину. Основной причиной аритмий при инфаркте миокарда является изменение электрофизиологических свойств кардиомиоцитов в зоне ишемии. Из-за дефицита энергетических субстратов, вызванного гипоксией, они перестают сокращаться, но сохраняют способность к проведению электрического импульса по своим мембранам. Однако вследствие недостатка АТФ эффективность работы энергозависимых ионных насосов в клетках существенно страдает, а сами ионные каналы повреждаются. Это ведет к замедлению процессов деполяризации и реполяризации, что создает благоприятные условия для возникновения аритмий. Развивается повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гиперферментемия (активность КФК), повышение в крови уровня миоглобина. Осложнения инфаркта миокарда. Ранние осложнения: кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, острая аневризма и разрывы сердца, тромбоэмболические осложнения, нарушения ритма и проводимости, перикардиты, острые поражения желудочнокишечного тракта. Поздние осложнения: постинфарктный перикардит (синдром Дресслера), хроническая аневризма сердца, хроническая сердечная недостаточность. Основными механизмами реперфузионного повреждения миокарда (желудочковые аритмии) являются так называемые кальциевый парадокс (перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция) и кислородный парадокс (токсическое действие кислорода, которое испытывает миокард в момент реоксигенации после ишемии). Периодический тип дыхания, дыхание Чейн-Стокса. Задача Больной И., находясь на даче, был укушен осой. Сразу же после укуса возникла боль, через несколько минут - волдырь, эритема и сильный зуд в месте укуса, а еще через некоторое время - крапивница, спастические сокращения мышц живота, экспираторная одышка, массивный отек лица и голосовых связок. Вопросы: 1. Какой вид отека (по этиологии) сформировался у больного? Каковы механизмы развития этого отека? 2. Объясните механизм зуда в области укуса. 3. Вследствие чего у больного развилась экспираторная одышка? 4. Объясните механизм развития эритемы в месте укуса. 5. Атопия. Причины, механизмы, основные проявления. Задача: Аллергический. Раздражение нервных окончаний кожи биологически активными веществами. Бронхоспазм. Действие воспалительных медиаторов, расширение просвета сосудов. Аллергические реакции, формирующиеся по I типу иммунного повреждения, называют атопическими (реагиновыми, анафилактическими). Их развитие характеризуется следующими особенностями: I. Стадия иммунных реакций. Первичное попадание аллергена в организм через кооперацию дендритных клеток, Т- и В-лимфоцитов запускает сложные механизмы синтеза IgE, фиксирующихся на клетках-мишенях. Повторный контакт организма с этим аллергеном приводит к образованию комплекса АГ+АТ, связанного с поверхностью тучной клетки посредством молекул IgE. При этом условием, достаточным для активации и дегрануляции тучныхклеток, является связывание аллергена по крайней мере с двумя соседними молекулами IgE. II. Стадия биохимических реакций. В этой стадии основную роль играют тучные клетки и базофилы крови. Гранулы тучных клеток и базофилов крови содержат медиаторы: гистамин, гепарин, фактор хемотаксиса эозинофилов (ФХЭ), фактор хемотаксиса нейтрофилов (ФХН). В результате выделения из тучных клеток и базофилов факторов хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов последние скапливаются в очаге аллергического воспаления. III. Стадия клинических проявлений. В результате действия медиаторов повышается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что сопровождается развитием отека и серозного воспаления. При локализации процесса на слизистых оболочках возникает гиперсекреция. В органах дыхания развивается бронхоспазм, который, наряду с отеком стенки бронхиол и гиперсекрецией мокроты, обусловливает резкое затруднение дыхания. Все эти эффекты клинически проявляются в виде приступов бронхиальной астмы, ринита, конъюнктивита, крапивницы (гиперемия и волдыри), кожного зуда, местного отека, диареи и др. Билет № 6 Венозная гиперемия. Причины, проявления, механизм развития. Хронические лейкозы. Виды. Причины. Механизмы развития. Гематологические показатели. Принципы патогенетической терапии. Какое нарушение сердечного ритма представлено на электрокардиограмме?  Венозная гиперемия - увеличение кровенаполнения органа или ткани вследствие нарушения оттока крови по венам. Причины венозной гиперемии: обтурация вен (тромб, опухоль), компрессия вен извне (отечная жидкость, экссудат, опухоль, рубец), повышение давления в крупных венах (сердечная недостаточность, патология грудной клетки). Микроциркуляция. Кровяное давление в венах повышается непосредственно перед препятствием кровотоку. Это ведет к повышению давления в капиллярах, уменьшению артериовенозной разности давлений и к замедлению кровотока в мелких артериях, капиллярах и венах. Повышенное внутрисосудистое давление растягивает сосуды и вызывает их расширение. Хотя площадь поперечного сечения сосудистого русла органа при венозном застое увеличивается, линейная скорость кровотока падает значительно больше и поэтому объемная скорость кровотока оказывается уменьшенной. В тканях развивается гипоксия. Повышение давления в капиллярах и посткапиллярах приводит к развитию отека. Внешне: цианоз, снижение температуры, увеличение объема ткани (отек). Хронический лейкоз - опухоль, исходящая из костного мозга, с частичной задержкой способности кроветворных клеток к дифференцировке. При хронических лейкозах клетки сохраняют способность к дифференцировке до стадии созревающих или зрелых клеток, т.е. морфологическим субстратом опухоли являются клетки V и VI классов. Бывают: 1) Хронические миелопролиферативные лейкозы - хронический миелолейкоз (Ph-позитивный (типичный, взрослый тип) и Ph-негативный (атипичный, ювенильный тип)), хронический миеломоноцитарный лейкоз и др.; 2) Хронические лимфопролиферативные лейкозы - хронический лимфолейкоз, Миеломная болезнь, Макроглобулинемия Вальденстрема, Болезни тяжелых цепей и др. В развитии хронических лейкозов выделяют хроническую фазу (моноклоновая) стадия которая является продолжительной (годы) и фазу бластной трансформации (терминальная), проявляющуюся бластным кризом с резким увеличением количества бластных клеток в костном мозгу и периферической крови (более 30%), прогрессированием анемии, тромбоцитопении и формированием внекостно-мозговых лейкемических инфильтратов. Хронические лейкозы характеризуются выраженной гепато- и спленомегалией . причиной которых является инфильтрация опухолевых клеток. Внутрижелудочковая блокада. Блокада левой ножки пучка Гисса. Задача Больная К., 6 лет, поступила в клинику с диагнозом «инфекционный паротит». Заболевание началось с общего недомогания и постепенного повышения температуры тела. Высокая температура держалась 10 дней. Затем температура постепенно стала снижаться, что сопровождалось усиленным потоотделением. Вопросы: 1. Какой патологический процесс развился у больной? 2. Что вызывает повышение температуры тела у больной? 3. Объясните механизм повышенного потоотделения при снижении температуры. 4. Какие стадии типового процесса наблюдались у больной? 5. Лихорадка. Виды, причины, механизмы, значение. Задача Лихорадка. Действие экзогенных (инфекционных) пирогенов. Увеличение теплоотдачи. Стадии подъема температуры, ее стояния и спада. Лихорадка – типовой патологический процесс, проявляющийся повышением температуры тела, не связанного с температурой внешней среды. Виды: инфекционная, неинфекционная; субфебрильная, умеренная, высокая, гиперпиретическая; постоянная, ремитирующая, интермиттирующая, гектическая, возвратная. Механизм: попадание в организм экзогенных пирогенов, фагоцитоз их микрофагами, выделение эндогенных пирогенов, поступающих с током крови в гипоталамус, подъем установочной точки на более высокий уровень. Значение: усиление фагоцитоза, иммунного ответа, бактерицидное действие, симптом заболевания, нагрузка на системы органов, дискомфорт, судороги у детей. Билет № 7 Ишемия. Причины, проявления, механизм развития и исходы. Причины и механизмы нарушений облигатной и факультативной реабсорбции в канальцевом аппарате почек, последствия нарушений. Назовите тип лихорадочной кривой.  Ишемия - уменьшение кровенаполнения органа или ткани вследствие уменьшения притока крови по артериям и артериолам. Причины: ангиоспазм; обтурация артерии тромбом, эмболом, атеросклеротической бляшкой, склеротические и воспалительные изменения артериальных стенок; компрессия артерии извне опухолью, рубцом. Микроциркуляция. Препятствие к току крови в артериях вызывает понижение давления в микрососудах органа прежде всего в мелких артериях, артериолах и капиллярах. Артериовенозная разность давлений на протяжении капилляра уменьшается, вызывая замедление линейной и объемной скоростей кровотока. Развивается гипоксия. Накопление лактата приводит к развитию метаболического ацидоза. Внешне: цвет ткани бледный, тургор снижается, температура снижается. В случаях, когда кровоток в области ишемии в течение соответствующего времени не восстанавливается, возникает омертвение тканей, называемое инфарктом. При патолого-анатомическом вскрытии в одних случаях обнаруживается так называемый белый инфаркт, когда в процессе омертвения кровь в область ишемии не поступает и суженные сосуды остаются заполненными лишь плазмой крови без эритроцитов. Белые инфаркты обычно наблюдаются в тех органах, в которых коллатеральные пути развиты слабо, например в селезенке, сердце и почках. В других случаях имеет место белый инфаркт с красной каемкой. Такой инфаркт развивается в сердце, почках. Геморрагический венчик образуется в результате того, что спазм сосудов по периферии инфаркта сменяется паралитическим их расширением и развитием кровоизлияний. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии вызывает развитие геморрагического красного инфаркта. В норме из 170-180 л/сутки образующегося в клубочках ультрафильтрата в виде мочи выводится только 0,8-1,5 л, а 99% реабсорбируется канальцами. Основным местом всасывания воды являются проксимальные канальцы, здесь реабсорбируется 60- 65% клубочкового фильтрата независимо от его объема. На этом основании обратный транспорт воды в проксимальных канальцах называется облигатным. Он является пассивным: вода увлекается в эквивалентном объеме вслед за всасывающимися осмотически активными веществами (электролиты, глюкоза, аминокислоты и др.). Жидкость на всем протяжении проксимального канальца изотонична клубочковому фильтрату, т.е. концентрирование плотных веществ на этом этапе не происходит. Следующим местом всасывания воды является нисходящее колено петли Генле, стенка которого проницаема для воды, но малопроницаема для электролитов. Здесь стимулом для выхода воды в интерстиций является высокая осмолярность последнего, которая создается за счет активной реабсорбции электролитов в рядом идущем восходящем фрагменте петли Генле (поворотнопротивоточная система). Реабсорбция большого количества электролитов в восходящем толстом фрагменте петли Генле, стенка которого является водонепроницаемой, обусловливает снижение осмолярности канальцевой жидкости. Она становится гипотоничной и в таком состоянии поступает в дистальный извитой каналец в объеме 20-25% от исходного количества. Реабсорбция воды в дистальном канальце и собирательной трубочке подвержена значительным колебаниям в зависимости от потребностей организма. Она называется факультативной и регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ). С мочой выделяется только избыточное, т.е. ненужное для поддержания гомеостаза количество воды. Этот механизм регуляции водного обмена в почках лежит в основе их способности к разведению и концентрированию мочи, которая выражается в том, что экскретируемые электролиты и продукты обмена веществ могут выделяться как в большом, так и в малом объеме жидкости, причем ее относительная плотность колеблется от 1002 до 1035. Нарушение концентрационной способности почек происходит при уменьшении количества функционирующих нефронов в случае хронической почечной недостаточности (ХПН), развитии дистрофических изменений в канальцевом эпителии (острая почечная недостаточность, пиелонефрит, амилоидоз), при склеротических процессах в интерстиции и сосудах мозгового слоя почек (интерстициальный нефрит), при прекращении продукции АДГ (несахарный диабет) Волнообразный (ундулирующий) тип лихорадки. |