Билет 1 Предмет, задачи и методы патофизиологии. Ее место и значение в системе медицинских наук. Связь патофизиологии с другими науками
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Задача Беременная Д., 24-х лет, обратилась к врачу по поводу возникновения отеков нижних конечностей, которые увеличивались со сроком беременности. При осмотре: отечность тканей нижних конечностей. Кожа сероватого цвета, гладкая, блестящая, при надавливании остается ямка. Вопросы: 1. Укажите причины возникновения отека нижних конечностей при беременности. 2. Отеки. Виды, причины, механизмы. 3. Какие патогенетические механизмы лежат в основе возникновении отека у данной пациентки? 4. Назовите возможные осложнения. 5. При каких патологических процессах возникают аналогичные отеки? Задача 1) Сдавление сосудов увеличенным органом (маткой). 2) Отеком называется патологическое скопление жидкости в тканях и межтканевых пространствах вследствие нарушения обмена воды между кровью и тканями. Отек - типовой патологический процесс, встречающийся при многих заболеваниях. Отеки различаются: по распространенности: местный и общий (генерализованный); по скорости развития: молниеносные (развиваются в течение нескольких секунд, например, после укуса насекомых, змей), острые (развиваются в течение часа, например, при острой сердечной недостаточности отек легких), хронические (в течение нескольких суток, недель, например, при голодании); по патогенезу: гидростатические (застойные), онкотические, мембраногенные, лимфатические (лимфогенные), осмотические; по этиологии: сердечные, почечные (нефротические и нефритические), печеночные, токсические, нейрогенные, аллергические, воспалительные, кахектические, голодные. В развитии отеков играют роль следующие патогенетические факторы: 1. Гидростатический (гидродинамический) фактор. При возрастании гидростатического давления в сосудах увеличивается сила фильтрации, а также поверхность сосуда, через которую происходит фильтрация жидкости из сосуда в ткань. Поверхность же, через которую осуществляется обратный ток жидкости, уменьшается. Происходит накопление и задержка жидкости в тканях. 2. Онкотический фактор. При уменьшении величины онкотического давления крови возникают отеки, механизм развития которых связан с падением величины эффективной онкотической всасывающей силы. Существенное уменьшение величины онкотического давления крови (не менее чем на 1/3) сопровождается выходом жидкости из сосудов в ткани в таких количествах, которые не успевают транспортироваться обратно в общий кровоток, даже несмотря на компенсаторное усиление лимфообращения. Происходит задержка жидкости в тканях и формирование отека. 3. Проницаемость сосудистой стенки. Увеличение проницаемости сосудистой стенки способствует возникновению и развитию отеков. Такие отеки по механизму развития называются мембраногенными. 4. Лимфообращение (лимфатический фактор). Затруднение транспорта жидкости и белков по лимфатической системе из интерстициального пространства в общий кровоток создает благоприятные условия для задержки воды в тканях и развития отеков. 3) Механический отек. 4) Тромбоз вен, варикозное расширение вен. 5) Сердечная недостаточность, компрессия вен, тромбофлебит, нарушение клапанного аппарата вен. Билет № 20 Иммуннокомплексный (3 тип) аллергической реакции по Джеллу и Кумбсу. Механизмы развития. Примеры заболеваний. Общие причины и механизмы эндокринопатий. Поставьте диагноз по клиническому анализу крови. Эритроциты 3,2х1012/л Гемоглобин 95 г/л Цветовой показатель 0,93 Ретикулоциты 2°/оо Объём эр. 97 фл Тромбоциты 150х109/л Лейкоциты 11х109/л Формула - Нейтрофилы: Миелобласты 60% Промиелоциты 1% Миелоциты 0% Юные 0% Палочкоядерные 0% Сегментоядерные 29% Эозинофилы 0% Базофилы 0% Лимфобласты 0% Лимфоциты 9% Моноциты 1% СОЭ 22 мм/ч Гематокрит 0,31 л/л В мазке: анизоцитоз+; пойкилоцитоз+. Причиной иммунокомплексных заболеваний являются: лекарственные препараты (пенициллин, сульфаниламиды и др.), антитоксические сыворотки, гомологичные γ-глобулины, пищевые продукты (молоко, яичные белки и др.), ингаляционные аллергены (домашняя пыль, грибы и др.), бактериальные и вирусные антигены, антигены мембран, ДНК клеток организма и др. Важно, что антиген имеет растворимую форму.Течение реакций иммунных комплексов имеет следующий характер: I. Стадия иммунных реакций. В ответ на появление аллергена или антигена начинается синтез антител, преимущественно IgG- и IgM-классов. Эти антитела называют также преципитирующими за их способность образовывать преципитаты при соединении с соответствующими антигенами.При соединении антител с антигенами образуются ИК. Они могут образовываться местно, в тканях либо в кровотоке, что в значительной мере определяется путями поступления или местом образования антигенов (аллергенов). От количества и соотношения молекул антигена и антител зависят величина комплекса и структура решетки. Повреждающее действие обычно оказывают образующиеся в избытке растворимые, мелкие и средние комплексы (900-1000 КД). Они плохо фагоцитируются и долгое время циркулируют в организме. При образовании патогенных ИК развивается воспаление различной локализации. Решающую роль для циркулирующих в крови ИК играют проницаемость сосудов и наличие определенных рецепторов в тканях. При этом аллергическая реакция может быть общей (например, сывороточная болезнь) либо протекать с вовлечением в патологический процесс отдельных органов и тканей: кожи (псориаз), сосудов (геморрагический васкулит), почек (волчаночный нефрит), легких (фиброзирующий альвеолит) и др. II. Стадия биохимических реакций. Основными медиаторами являются:1. Комплемент.2. Лизосомальные ферменты.3. Кинины, в частности брадикинин.4. Гистамин и серотонин играют большую роль в аллергических реакциях III типа. Источником их являются тучные клетки, базофилы крови и тромбоциты. Они активируются С3а- и С5а- компонентами комплемента. 5. Супероксидный анион-радикал и другие активные формы кислорода. III. Стадия клинических проявлений. В результате появления медиаторов развиваются воспаление с альтерацией, экссудацией и пролиферацией, васкулиты, приводящие к появлению узловатой эритемы, узелкового периартериита. Могут возникать цитопении (например, гранулоцитопения). В зависимости от локализации и характера процесса механизмы нарушения функции желез внутренней секреции могут быть различными. Можно выделить три основных патогенетических пути: 1) патологические процессы в самой железе2) периферические (внежелезистые) механизмы нарушения активности гормонов3) нарушение механизмов регуляции. Процессы в железе могут быть следующие: Опухоли. При этом клетки опухоли могут секретировать избыточное количество гормонов (гормонально активные опухоли). Иногда (очень редко) опухоль, растущая в железе начинает секретировать гормоны, не свойственные данной железе (опухоль щитовидной железы – АКТГ). Нередко в железах развиваются опухоли, которые не секретируют гормоны, однако в процессе роста повреждают железу (сдавление, нарушение кровообращения, инвазия), приводя к снижению секреции гормонов. Инфекции и интоксикации. При этом поражение ткани железы может вызываться токсином, выделяемым инфекционным агентом или же может быть следствием воспалительных (нагноение) или некротических (гранулемы) изменений в железе. Все это приводит к развитию недостаточности функции желез внутренней секреции. Генетические дефекты биосинтеза гормонов. При этом снижается содержание соответствующего гормона и происходит накопление и выделение из железы промежуточных продуктов биосинтеза. Все это является следствием угнетения в результате мутации соответствующих генов активности ферментов, участвующих в синтезе гормона. Периферические (внежелезистые) механизмы нарушения активности гормонов: нарушение транспорта гормона; инактивация гормона антителами, изменения в активном центре или конформации молекулы гормона в связи с мутацией и замещением в молекуле гормона одной аминокислоты на другую; нарушение взаимодействия гормона с рецептором в результате нарушений в клетках мишенях; нарушение метаболизма гормонов. Транспорт гормонов к клеткам-мишеням. Глюкокортикоиды переносятся белком-транскортином, тиреоидные гормоны – тироксинсвязывающими альбуминами, преальбуминами и глобулинами. Гормоны, связываясь с белками перестают быть активными (не могут связываться с рецепторами). Освобождение гормона из связи с белком восстанавливает его активность. Поэтому изменение в ту или иную сторону количества белков крови, связывающих гормоны, приводит к развитию патологических процессов обусловленных изменением активности гормонов. Возможна также инактивация гормона антителами. Такая возможность хорошо известна при лечении экзогенными гормонами. При этом антитела образуются к инсулину, СТГ, АКТГ у большинства лечившихся людей, что снижает лечебный эффект препарата. снижение чувствительности к гормону может быть объяснено нарушением гормон-рецепторных взаимодействий из-за воздействие на рецепторы антител. При этом могут быть разные ситуации:1. Антитела блокируют место узнавания на рецепторе(сахарный диабет 2 типа). 2. Антитела связываются с активным местом рецептора и активируют его. Возникает имитация действия гормона, развивается клиника гиперфункции данной железы (ДТЗ). 3. Образование комплекса «антитело + рецептор» в зависимости от вида антител может приводить к активации комплемента и повреждению рецепторов. Острый миелолейкоз. Задача Больной Я., 23 лет, обратился к врачу с жалобами на головную боль, озноб, боль в горле. При осмотре: кожа сухая, температура тела 39,20С, гиперемия и отек гортани и глотки. Больному поставлен диагноз: ОРВИ Вопросы: 1. Лихорадка, причины и механизмы развития. 2. Какие стадии лихорадки Вам известны? 3. Изменения в системах организма при лихорадке 4. Каково значение лихорадки для организма? Каково значение лихорадки в практике врача? 5. Какая стадия лихорадки и тип кривой наблюдался у больного? Задача 1) Лихорадка - типовой патологический процесс, характеризующийся повышением температуры тела вследствие изменения механизмов терморегуляции, вызванного действием пирогенных веществ. Различают инфекционную (вызывается токсинами микроорганизмов) и неинфекционную лихорадку (вызывается эндогенными факторами). Типы пирогенов (веществ, вызывающих лихорадку): экзопирогены (бактериальные, небактериальные (белки крови)), эндопирогены (интерлейкины) - истинные медиаторы лихорадочной реакции. Их образование связано с фагоцитозом бактерий. Вырабатываются лейкоцитами, макро- и микрофагами. Патогенез лихорадки: поступление в организм экзогенных пирогенов, фагоцитоз экзогенных пирогенов лейкоцитами, выработка лейкоцитами эндогенных пирогенов (интерлейкин-1, интерлейкин-6), поступление эндогенных пирогенов в гипоталамус, действие эндогенных пирогенов на нейроны центра теплорегуляции через специфические циторецепторы, активация в нейпонах аденилатциклазной системы с повышением чувствительности к холодовым сигналам и снижением к тепловым, смещение установочной точки (механизм, расположенный в преоптической зоне гипоталамуса и отвечающий за регуляцию теплообмена в организме) на более высокий уровень, температура тела повышается до тех пор, пока не сравняется с температурой установочной точки. 2) Подъем температуры, стояние температуры, спад температуры. 3) В 1 стадию – тахикардия, повышение артериального давления, тахипоноэ, увеличение диуреза. 2 стадия – тахиардия, артериальное давление в норме, снижение диуреза. 3 стадия – брадикардия, гипотония, частота дыхания в норме, снижение диуреза. 4) Усиление иммунного ответа, усиление фагоцитоза, бактерицидное и бактериостатическое действие, иногда единственный симптом болезни. Отрицательные стороны – нагрузка на органы и системы, у детей возможны судороги. 5) Ремитирующий тип, 1 стадия. Билет № 21 Этиологические факторы лихорадки. Природа экзо- и эндопирогенов. Механизмы действия пирогенов. Этиология и патогенез хронической почечной недостаточности. Уремия. Укажите нарушение кислотно-основного состояния: рН 7,3, рСО2 39 мм.рт.ст. , SB 19 ммоль/л 1. Пирогены (медиаторы лихорадки) подразделяются на первичные и вторичные. Первичный пироген - это главный этиологический фактор для развития лихорадки, а вторичный пироген - это основное звено патогенеза лихорадки. Первичные пирогены могут быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Инфекционные пирогены (их также называют экзогенными) в основном представляют собой термостабильные липополисахариды бактериальных мембран. К ним относятся эндотоксины грамотрицательных бактерий. Кроме липополисахаридов, роль экзопирогенов могут играть полисахариды, белки и нуклеиновые кислоты некоторых возбудителей инфекций.При неинфекционной лихорадке первичными пирогенами являются продукты распада нормальных и патологически измененных тканей и лейкоцитов, иммунные комплексы, фрагменты комплемента. Свойствами вторичных пирогенов обладают IL-1 и IL-6, фактор некроза опухолей (TNF) α; менее выраженное пирогенное действие оказывают интерферон, катионные белки и гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ). Местом образования вторичных пирогенов являются все фагоцитирующие клетки (гранулоциты, клетки системы мононуклеарных фагоцитов), а также эндотелиоциты, клетки микроглии; установлено, что в последних могут синтезироваться IL-1, IL-6, TNF-α. В лимфоцитах образуются интерферон и TNF-α. Развитие лихорадки является результатом воздействия вторичных пирогенов на центр теплорегуляции, локализующийся в преоптической зоне гипоталамуса. Действие пирогенов на нейроны гипоталамуса реализуется через образование простагландинов, которые в данном случае играют роль медиаторов. PGE1 и PGE2 в нейронах центра терморегуляции повышают активность аденилатциклазы, что сопровождается повышением образования цАМФ. Это, в свою очередь, приводит к изменению порогов чувствительности «холодовых» и «тепловых» нейронов к температурным влияниям. 2. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) характеризуется медленно прогрессирующей утратой функции почек, обусловленной постепенной гибелью нефронов с замещением их соединительной тканью, что приводит к образованию сморщенной почки. К развитию ХПН приводят такие заболевания, как хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз, поликистоз, системная красная волчанка, длительная обструкция мочевых путей, сосудистая патология - атеросклероз почечных сосудов. Стадия I - латентная. Фаза IA характеризуется нормальными показателями содержания креатинина в плазме крови и скорости клубочковой фильтрации, но при проведении нагрузочных проб на концентрацию и разведение выявляется уменьшение функционального резерва почек. Стадия II - гиперазотемическая (концентрация креатинина в сыворотке крови 0,13 ммоль/л и выше, мочевины - 11 ммоль/л и выше). В фазе IIA клубочковая фильтрация понижена до 40-20%, а в фазе IIБ - до 19-10% от должной. Стадия III - уремическая, характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации до 10-5% от должного, имеется высокая степень гиперазотемии и клинические признаки уремии. Уремия - клинический синдром прогрессирующей почечной недостаточности, характеризующийся разнообразными нарушениями метаболизма и функций многих органов. Уремия может развиться на второй и третьей стадиях ОПН и закономерно возникает на терминальной стадии ХПН. К метаболическим сдвигам, которые играют роль в развитии синдрома уремии, относятся: гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия, гипоили гипернатриемия, гипокальциемия, гипергидратация, ацидоз. Гиперкалиемия является причиной мышечных подергиваний, судорог а затем и параличей мышц. Гипернатриемия в сочетании с гипергидратацией является основной причиной развития артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и отеков, в том числе отека мозга и легких. В развитии уремии общепризнанной является роль эндогенных токсинов - фенолов и «средних молекул» (олигопептиды с молекулярной массой от 300 до 5000 Да). Симптомы уремии: ЖКТ-симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея, глоссит, стоматит, колит, гастродуоденит, гепатит, изъязвления слизистой, что в значительной степени связано с экскрецией через нее азотистых шлаков); ССС-симптомы (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, остановка сердца); органов дыхания (одышка, кашель, отек легких, дыхание Куссмауля); системы крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопатия); системы гемостаза (кровоизлияния, кровотечения); ЦНС (головная боль, ослабление памяти, спутанное сознание, психическая депрессия, кома, судороги, тремор, мышечные подергивания, зуд, полиневриты); иммунной системы (угнетение гуморального и клеточного иммунитета, понижение устойчивости к инфекции); кожи - обнаруживается желтоватая окраска, налет на ней мочевины, расчесы, петехиальная сыпь; остеопороз, остеомаляция. Негазовый (метаболический) ацидоз Задача У больного Ж., 50 лет, при подъеме в горы (высота около 5000 м) появилась одышка, ощущение сердцебиения, нарастающая слабость, сонливость, головная боль, носовое кровотечение. Больной доставлен в больницу. При осмотре больной апатичен, кожные покровы цианотичны, пульс 100 ударов в минуту, частота дыхания 25 в минуту. Больному поставлен диагноз: Горная болезнь. Вопросы: 1. Какой вид гипоксии развивается при горной болезни? 2. Дайте определение термину гипоксия. 3. Какие виды гипоксии выделяют в зависимости от причин возникновения? Особенности их механизмов развития. 4. Что такое цианоз и чем объясняется его появление? 5. Как изменяется кислотно-щелочное равновесие при горной болезни? Задача Экзогенная гипобарическая гипоксия Гипоксия - состояние, возникающее при недостаточном поступлении кислорода в ткани или при нарушении его использования клетками в процессе биологического окисления. Виды гипоксии делят на: 1) экзогенную, возникающую при понижении рО2 во вдыхаемом воздухе; она была подразделена, в свою очередь, на гипо- и нормобарическую; 2) эндогенную, возникающую при различного рода заболеваниях и патологических состояниях. Эндогенная гипоксия представляет собой обширную группу, и в зависимости от этиологии и патогенеза в ней выделены следующие виды: а) дыхательная (легочная); б) циркуляторная (сердечно-сосудистая); в) гемическая (кровяная); г) тканевая (или гистотоксическая); д) смешанная. Гипобарическая форма экзогенной гипоксии развивается при восхождении на высокие горы и при подъеме на большую высоту с помощью летательных аппаратов открытого типа без индивидуальных кислородных приборов. Нормобарическая форма экзогенной гипоксии может развиться при пребывании в шахтах, глубоких колодцах, подводных лодках, водолазных костюмах, у оперируемых пациентов при неисправности наркозно-дыхательной аппаратуры. Характерна гипоксемия недонасыщения. Развивается гипокапния (компенсаторное тахипноэ) и газовый алкалоз. Дыхательная (легочная) гипоксия развивается при различных видах дыхательной недостаточности, когда по тем или другим причинам затруднено проникновение кислорода из альвеол в кровь. Это может быть связано: 1) с гиповентиляцией альвеол, вследствие чего в них падает парциальное давление кислорода; 2) их спадением из-за недостатка сурфактанта; 3) уменьшением дыхательной поверхности легких вследствие понижения количества функционирующих альвеол; 4) затруднением диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану; 5) нарушением кровоснабжения ткани легких, развитием в них отека. Циркуляторная (сердечно-сосудистая) гипоксия развивается при нарушениях кровообращения и может иметь генерализованный (системный) или местный характер. Причиной развития генерализованной циркуляторной гипоксии могут являться: 1) недостаточность функции сердца; 2) снижение сосудистого тонуса (шок, коллапс); 3) уменьшение общей массы крови в организме (гиповолемия) после острой кровопотери и при обезвоживании; 4) усиленное депонирование крови (при портальной гипертензии); 5) нарушение текучести крови в случаях сладжа эритроцитов и при ДВС-синдроме; 6) централизация кровообращения ( при различных видах шока). Циркуляторная гипоксия местного характера, захватывающая какой-либо орган или область тела, может развиться при таких местных нарушениях кровообращения, как венозная гиперемия и ишемия. Гемическая гипоксия развивается при анемиях, а также на фоне образования значительных количеств карбоксигемоглобина и метгемоглобина. Тканевая гипоксия развивается при недостаточности или инактивации дыхательных ферментов, при разобщении окисления и фосфорелирования, при повреждении митохондрий. Замедляется процесс оксигенации гемоглобина в легких, снижаются процент оксигемоглобина и напряжение кислорода в крови, т.е. возникает состояние гипоксемии. Вместе с тем повышается содержание в крови восстановленного гемоглобина, что сопровождается развитием цианоза (синюшности) Развивается респираторный (газовый) алкалоз |