зачет. Билет Гб, орл, экг
 Скачать 125.49 Kb.
|
Билет 5. Коарктация ревматизм ад аускульт митрального клапана1. Коарктация аорты – врожденный сегментарный стеноз (или полная атрезия) аорты в области перешейка - перехода дуги в нисходящую часть; реже – в нисходящем, восходящем или брюшном отделах. Коарктация аорты проявляется в детском возрасте беспокойством, кашлем, цианозом, одышкой, гипотрофией, утомляемостью, головокружением, сердцебиением, носовыми кровотечениями. При диагностике коарктации аорты учитываются данные ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, ЭхоКГ, зондирования полостей сердца, восходящей аортографии, левой вентрикулографии, коронарной ангиографии. Методами хирургического лечения коарктации аорты служат транслюминальная баллонная дилатация, истмопластика (прямая и непрямая), резекция коарктации аорты, шунтирование. Причины коарктации аорты: нарушение слияния аортальных дуг в периоде эмбриогенеза. Согласно теории Шкоды, коарктации аорты формируется вследствие закрытия открытого артериального протока (ОАП) с одновременным вовлечением прилегающей части аорты. с гемодинамической теорией Рудольфа, коарктация аорты – следствие особенностей внутриутробного кровообращения плода. В период внутриутробного развития через восходящую аорту проходит 50% выброса крови из желудочков, через нисходящую - 65%, в то же время в перешеек аорты поступает только 25% крови. С этим фактом связана относительная узость перешейка аорты, которая при некоторых условиях (при наличии септальных дефектов) сохраняется и усугубляется после рождения ребенка. Классификация коарктации аорты: 1 тип - изолированная коарктация аорты (73%); 2 тип – сочетание коарктации аорты с ОАП; с артериальным или венозным сбросом крови (5%); 3 тип – сочетание коарктации аорты с другими гемодинамически значимыми аномалиями сосудов и ВПС (12%). В естественном течении коарктации аорты выделяют 5 периодов: I (критический период) - у детей до 1 года; характеризуется симптомами недостаточности кровообращения по малому кругу; высокой смертностью от тяжелой сердечно-легочной и почечной недостаточности II (приспособительный период) - у детей от 1 до 5 лет; представлена повышенной утомляемостью и одышкой. III (компенсаторный период) – у детей от 5 до 15 лет; характеризуется преимущественно бессимптомным течением. IV (период развития относительной декомпенсации) – у пациентов 15-20 лет; нарастают признаки недостаточности кровообращения. V (период декомпенсации) – у пациентов 20-40 лет; характеризуется признаками артериальной гипертензии, тяжелой лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности, высокой летальностью. Симптомы коарктации аорты: ортопноэ, одышка, сердечная астма, отек легких. В более старшем возрасте, в связи с развитием легочной гипертензии, характерны жалобы на головокружение, головную боль, сердцебиение, шум в ушах, снижение остроты зрения. судороги в нижних конечностях, абдоминальные боли, обусловленные ишемией кишечника. В среднем живут составляет 30-35 лет, или возрасте до 1 года. Диагностика коарктации аорты: При осмотре - преимущественное развитие плечевого пояса при худых нижних конечностях); усиление пульсации сонных и межреберных артерий, ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях; повышенное АД на верхних конечностях при снижении на нижних Электрокардиографические данные свидетельствуют за перегрузку и гипертрофию левых и/или правых отделов сердца, ишемические изменения миокарда. Рентгенологическая картина характеризуется выбуханием дуги легочной артерии, изменением конфигурации тени дуги аорты. Эхокардиография позволяет непосредственно визуализировать коарктацию аорты и определить степень стеноза. Коронарография при коарктации аорты показана в случае наличия эпизодов стенокардии, а также при планировании операции пациентам старше 40 лет для исключения ИБС. Коарктацию аорты следует дифференцировать от других патологических состояний, протекающих с явлениями легочной гипертензии: вазоренальной и эссенциальной артериальной гипертензии, аортального порока сердца, Лечение коарктации аорты: профилактика инфекционного эндокардита, коррекции артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Устранение анатомического порока аорты проводится только оперативным путем. Кардиохирургическая операция осуществляется в ранние сроки (при критическом пороке - до 1 года, в остальных случаях в возрасте от 1 до 3-х лет). Для лечения коарктации аорты в настоящее время предложено следующие типы открытых операций: I. Местно-пластическая реконструкция аорты II. Резекция коарктации аорты с протезированием: с замещением дефекта артериальным гомотрансплантатом или синтетическим протезом. III. Создание обходных анастомозов: обходное шунтирование с использованием левой подключичной артерии, селезеночной артерии. При стенозе и отсутствии выраженного кальциноза и фиброза в области коарктации выполняется транслюминальная баллонная дилатация аорты. Прогноз коарктации аорты: Естественное течение коарктации аорты определяется вариантом сужения аорты, наличием других ВПС и в целом имеет крайне неблагоприятный прогноз. При отсутствии кардиохирургической помощи 40-55% больных погибает на первом году жизни. При своевременном хирургическом лечении коарктации аорты хороших отдаленных результатов удается достичь у 80-95% больных, особенно если операция проведена в возрасте до 10 лет. Оперированные больные с коарктацие аорты пожизненно находятся под наблюдением кардиолога и кардиохирурга; им рекомендуется ограничение физической активности и нагрузок, регулярные динамические осмотры для исключения послеоперационных осложнений. 2. РЕВМАТИЗМ, НЕАКТИВНАЯ ФАЗА. ПОРОК. ТАХИСИСТОЛИЯ. Ревматизм – болезнь соединительных тканей, связанная с воспалением органов и систем организма. поражает ткани сердечной мышцы, кожу, сосуды, мозг и нервную систему. Боли в суставах заглушают большинство симптомов, поэтому человек не ощущает других нарушений работы организма. Причины: 1 в результате осложнений после перенесенной стрептококковой инфекции – ангина, отит, скарлатина и т.п. Ощутимые симптомы ревматизма появляются через 2 недели. Болезнь чаще выявляется у детей от 7 до 15 лет с наследственной предрасположенностью. 2 неправильное или неполное лечение стрептококковой инфекции; нехватка витаминов и полезных микроэлементов; аутоиммунные заболевания; переохлаждение организма. Фазы: Активная фаза - наличие острых воспалительных процессов. Выделяют формы: острая – болезнь 3 месяца или меньше; подострая – болезнь 3-6 месяцев; затяжная – болезнь дольше полугода; латентная – бессимптомная форма; рецидивирующая – проявляется периодически в виде хронической недостаточности внутренних органов. Неактивная фаза – период между обострениями, который сопровождается легкой степенью недомогания и субфебрильной температурой. протекает без выраженной симптоматики, без изменений в анализах, обнаруживается лишь после обнаружения пороков сердечно-сосудистой системы, активная форма ревматизма и ее лабораторная картина отличаются особой, ярко выраженной спецификой. Диагностика: анализ крови: общий, на С-реактивный белок, на уровень антител к стрептококку; гониомерия – технология оценки доктором подвижности суставов; изучение состояния и работы иммунной системы; исследование под микроскопом синовиальной жидкости из воспаленных суставов; биопсия синовиальной оболочки; МРТ и УЗИ суставов; ЭКГ и УЗИ сердца; эхокардиография; рентген грудной клетки; термография с помощью теплового видения. В период неактивной фазы необходимо снизить физическую активность и не нагружать суставы. Чтобы во время болезни не стимулировать иммунитет к активации врач назначает диету, исключающую употребление продуктов-аллергенов. Сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза Причины: ревматическая болезнь сердца, реже дегенеративные изменения. Ревматическое поражение двустворчатого клапана, при этом характеризуется наличием как сращений створок клапана, так и их сморщиванием и деформацией. В момент систолы желудочков деформированные створки клапана неплотно смыкаются друг с другом, образуя дефект клапана (митральная недостаточность), через который кровь регургитирует из ЛЖ в ЛП. Во время диастолы желудочков створки митрального клапана из-за выраженных сращений не могут полностью раскрыться (митральный стеноз), что ведет к затруднению диастолического наполнения ЛЖ и повышению диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ. Диагностика: Объективно: Свойственные митральным порокам цианоз и одышка появляются раньше и выражены сильнее. При пальпации . Усиленный верхушечный толчок обнаруживается за левой срединно-ключичной линией в шестом и даже седьмом межреберном промежутке. Эпигастральная пульсация. Перкуссия:Размеры сердца всегда увеличены. В отличие от изолированного митрального стеноза для комбинированного поражения характерно увеличение левого желудочка (гипертрофия); значительное же расширение его наступает о возникновением недостаточности сердца. смещение влево верхушечного толчка (умеренная гипертрофия и дилатация ЛЖ, связанная с наличием митральной недостаточности); вместе со смещением правой и верхней границ относительной тупости и наличием митральной конфигурации выявляется небольшое смещение влево левой границы относительной тупости; Аускультация сердца, наряду с типичной мелодией митрального стеноза (ритм перепела), позволяет выявить систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область; Иногда I тон сердца, хотя и усилен на верхушке (митральный стеноз), но не столь значительно, как при изолированном стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия; На ЭКГ, наряду с признаками значительной гипертрофии ПЖ, выявляются признаки умеренной гипертрофии ЛЖ; Рентгенологически, кроме увеличения размеров ПЖ и ЛП, отмечаются закругление верхушки и увеличение размеров ЛЖ; Чаще всего выслушивается систолический шум митральной недостаточности, который может заглушать тихий шум, типичный для стеноза; I тон сердца обычно громкий. При гемодинамически значимом пороке на РГ грудной клетки обнаруживается увеличение левого предсердия, обоих желудочков и признаки венозного застоя в лёгких, реже лёгочной гипертензии; при преобладании стеноза размеры полости левого желудочка могут быть нормальными. Лечение: 1) фармакологическое лечение сердечной недостаточности; 2) антитромботическая профилактика при фибрилляции предсердий; 3) профилактика инфекционного эндокардита и рецидивов ревматической лихорадки; 4) инвазивное лечение — имплантация искусственного клапана; при выраженной кальцификации нативного клапанного кольца можно рассмотреть возможность имплантации митрального клапана через чрескожный или апикальный доступ. Трикуспидальная недостаточность – неплотное смыкание створок трехстворчатого клапана во время систолы, что приводит к обратному току крови из желудочка в предсердие. При трикуспидальной недостаточности ощущается слабость, умеренная одышка, сердцебиение, боли в области сердца; развивается цианоз и сердечная недостаточность. Трикуспидальная недостаточность диагностируется по данным ЭКГ, рентгенографии, ЭхоКГ, катетеризации сердца, яремной флебографии, вентрикулографии. Симптоматическое лечение трикуспидальной недостаточности направлено на уменьшение сердечной недостаточности, легочной гипертензии, профилактику бактериального эндокардита; радикальная хирургическая коррекция включает проведение пластики или протезирования трехстворчатого клапана. Лечение направлено на борьбу с сердечной недостаточностью и легочной гипертензией. Больным назначаются диуретики, венозные вазодилататоры, ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, метаболические препараты, антикоагулянты. При наличии гидроторакса прибегают к проведению плевральных пункций или дренирования; в случае скопления выпота в брюшной полости – к лапароцентезу. При трикуспидальной недостаточности I степени хирургическое лечение не показано. Мерцательная аритмия постоянная форма. Мерцание или фибрилляция предсердий – это подергивание мышечных пучков предсердия, в результате чего теряется эффективное сокращение предсердия. Типичные симптомы мерцательной аритмии сердца - хаотическое сердцебиение, страх, дрожь, слабость. Потливость появляется даже без какой-либо физической нагрузки. Также возникает одышка, которую обычно считают характерной для полных людей и курильщиков. паника. болевые ощущения как в области сердца, так и просто в груди. иногда исчезают через несколько минут. головокружение и обморок. Мерцательная аритмия переходит в постоянную форму. Как правило, это случается у больных со значительно увеличенными размерами левого предсердия (4,5 см и более). Такое расширенное предсердие просто не в состоянии удерживать синусовый ритм. При постоянной форме пациенту также необходимо наблюдение врача. Если мерцательная аритмия сердца продолжается длительно (более двух суток), то возникает опасность развития ишемического инсульта и/или образованию тромбов. Если приступы повторяются многократно, то это приводит к резкому прогрессированию недостаточности кровообращения. Цели лечения – удержание частоты сердечных сокращений в пределах 60-70 ударов в минуту в состоянии покоя, профилактика образования тромбов в полостях сердца и снижение риска тромбоэмболических осложнений. Контроль частоты сердечных сокращений проводят бета-блокаторами, дигоксином или антагонистами кальция (группа верапамила), по принципу «чем выше доза, тем реже ЧСС». Для предотвращения тромбообразования применяют препараты, «разжижающие» кровь, то есть замедляющие процессы свертывания крови. С этой целью используют аспирин и антикоагулянты (чаще всего варфарин). Когда большое количество электрических импульсов поступает в предсердно-желудочковое соединение, достигает желудочков и вызывает их сокращения, то такую форму аритмии называют тахисистолической. Частота сокращений в этом случае непостоянна и может достигать 200 раз в минуту. Тахисистолия — это собирательное понятие, применяемое для обозначения нарушений сердечного ритма в сторону его учащения. Тахисистолия включает несколько патологий, сопровождающихся ускоренным сокращением предсердий или желудочков. тахисистолическая формы заболевания характеризуются незначительной степенью колебаний длительности сердечных циклов в отдельные периоды регистрации. Это явление может быть неверно истолковано как правильный ритм. у пациентов, страдающих тахисистолической формой патологии, наблюдаются сердечные циклы, характеризующиеся большей длительностью. В случае тахисистолической формы используется единовременный прием этацизина и хинидина, а также некоторым пациентам можно дать финоптин. Если возникает недостаточность кровообращения, то применяется электроимпульсная терапия. Для восстановления нормального ритма можно использовать хинидин. Бета-адреноблокаторы, соли калия и другие противоаритмические препараты при постоянной мерцательной аритмии сердца применяются для поддержания восстановленного ритма. |