Экзаменационные вопросы по фармакологии 20172018 год. Определение фармакологии, её положение среди медицинских и биологических дисциплин
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
44. Средства для ингаляционного наркоза, возможные осложнения по стадиям наркоза, классификация, характеристика эфира, фторотана. СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА Вещества, вызывающие обратимую утрату сознания, всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса и рефлекторной активности при сохранении жизненно важных функций организма Стадии наркоза Аналгезии Возбуждения Хирургического наркоза 1-й уровень (III1) — поверхностная 2-й уровень (III2) — лёгкая 3-й уровень (III3) — глубокая 4-й уровень (III4) — сверхглубокая Пробуждения (агония) Классификация: Для ингаляционного наркоза: • жидкие летучие вещества — галотан (фторотан), энфлуран, изофлуран • газообразные— закись азота Для неингаляционного наркоза: • барбитураты — тиопентал, гексенал • небарбитуровые препараты— кетамин (калипсол), пропанидид (сомбревин), мидазолам, натрия оксибутират и др. Механизм действия: По современным данным общие анестетики изменяют физико-химические свойства липидов мембран нейронов и нарушают взаимодействие липидов с белками ионных каналов. При этом уменьшается транспорт в нейроны ионов натрия, сохраняется выход менее гидратированных ионов калия, в 1,5 раза возрастает проницаемость хлорных каналовов, управляемых ГАМКд-рецепторами. Итогом этих эффектов становится гиперполяризация с усилением процессов торможения. Общие анестетики подавляют вход в нейроны ионов кальция, блокируя Н-холинорецепторы; снижают подвижность Са24 в мембране, поэтому блокируют кальцийзависимое выделение возбуждающих нейромедиаторов. Наиболее чувствительны к действию общих анестетиков полисинаптические системы ЦНС - кора больших полушарий (1013-1014 синапсов), таламус, ретикулярная формация, спинной мозг. К наркозу устойчивы дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатотого мозга. Эфир для наркоза (Aether pro narcosi) - жидкость со своеобразным запахом. Огне, – взрывоопасен. Выпускается во флаконах по 100мл и 150мл. Обладает высокой активностью, большой широтой действия, легко управляем, хорошо расслабляет скелетную мускулатуру. Применяют при всех видах операций. Недостатками являются: медленное введение в наркоз, раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, усиление слюноотделения и секреции бронхиальных желез, что затрудняет дыхание; длительная стадия возбуждения (10-20мин.), при которой возможны кашель, рвота, тахикардия, повышение АД; в стадии хирургического наркоза возможны понижение АД, угнетение дыхания; пробуждение медленное (20-40 мин.), возможно развитие пневмонии, бронхита в послеоперационном периоде, вследствие раздражения эфиром слизистых оболочек дыхательных путей, иногда бывает тошнота, рвота. Для профилактики осложнений перед наркозом следует ввести М-х.б (атропин). Фторотан (Phtorothanum, Narcotan) – жидкость со своеобразным запахом во флаконе по 50 мл не горит, не взрывается. Характеризуется высокой активностью (в 3-4 раза превосходит эфир), введение в наркоз быстрое (через 3-5 мин.) без стадии возбуждения, обладает большой широтой действия, легко управляем , хорошо расслабляет скелетную мускулатуру. Относительно мало токсичен, не раздражает дыхательные пути, угнетает секрецию слюнных, бронхиальных желез. Пробуждение наступает через 3-5 мин. после прекращения дачи наркоза. Тошнота, рвота бывает редко. Удобен для операций у детей. Недостатки: брадикардия (предупреждается атропином), аритмия, гипотония (вводят мезатон, а адреналин и норадреналин вводить нельзя в виду повышенной чувствительности миокарда к ним). Не рекомендуется при кардиогенном шоке. Показаниями к общему наркозу в амбулаторных условиях является психоэмоциональная неустойчивость пациента, непереносимость местных анестетиков( невозможность подобрать препараты для другого метода обезболивания), проведение болевых операций у детей, заболевания ЦНС со снижением интеллекта ( олигофрения, болезнь Дауна, эпилепсия), не позволяющие добиться контакта с пациентом, детский церебральный паралич, настоятельное желание пациента лечить зубы только под наркозом. 45. Средства для неингаляционного наркоза. Применение в стоматологии. СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА Вещества, вызывающие обратимую утрату сознания, всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса и рефлекторной активности при сохранении жизненно важных функций организма Стадии наркоза Аналгезии Возбуждения Хирургического наркоза 1-й уровень (III1) — поверхностная 2-й уровень (III2) — лёгкая 3-й уровень (III3) — глубокая 4-й уровень (III4) — сверхглубокая Пробуждения (агония) Классификация: Классифицикация по химическому строению: производные барбитуровой кислоты: другого строения: гексенал(гексобарбитал) кетамин (калипсол) тиопентал-натрий оксибутират натрия пропанидид (сомбревин) пропофол этомидат Классификация по длительности действия: Короткого действия (до 15 мин) — кетамин (калипсол), пропанидид • Среднего действия (20–30 мин) — барбитураты (тиопентал натрия, гексенал) • Длительного действия (60 мин и более — натрия оксибутират) Общий механизм действия: изменение физико-химических свойств липидов мембран и проницаемости ионных каналов → уменьшение притока в клетку ионов Na+ при сохранении выхода ионов К+, повышение проницаемости для ионов Cl- , прекращение тока ионов Ca2+ в клетку → гиперполяризация клеточных мембран → снижение возбудимости постсинаптических структур и нарушение выделения нейромедиаторов из пресинаптических структур. Преимущества ♦Высокая активность ♦Применение вне операционной и в любых условиях ♦Отсутствие раздражения слизистых оболочек, редко рвота Недостатки ♦Трудная управляемость наркозом ♦Узкая широта терапевтического действия Осложнения нркоза: Дыхание — рефлекторная остановка дыхания,ингаляционные — ателектазы, посленаркозная пневмония,ларинго-, бронхоспазм, бронхиты ♦ССС — аритмии (фибрилляции), остановка сердца ♦ЖКТ — тошнота, рвота ♦Гепатотоксичность (фторотан), нефротоксичность ♦Кровь — метгемоглобинемия (закись азота) ♦Злокачественная гипертермия ♦Аллергические реакции ♦Репродуктивная функция (закись азота) ♦Канцерогенность (персонал) Показаниямик общему наркозу в амбулаторных условиях является психоэмоциональная неустойчивость пациента, непереносимость местных анестетиков( невозможность подобрать препараты для другого метода обезболивания), проведение болевых операций у детей, заболевания ЦНС со снижением интеллекта ( олигофрения, болезнь Дауна, эпилепсия), не позволяющие добиться контакта с пациентом, детский церебральный паралич, настоятельное желание пациента лечить зубы только под наркозом. 46. Средства для симптоматической терапии возникших судорог. Основная причина судорог - нарушение гемодинамики по типу коллапса и мозгового кровообращения (гипоксия, отек мозга). Борьба с судорожным состоянием должна включать постоянный контроль за дыханием и уровнем артериального давления. Причина: Инфекционные заболевания (энцефалит, столбняк, менингит); Интоксикации (отравление ядами, лекарственными веществами, стрихнин, коразол); При очаговых поражениях головного мозга (опухоль, абсцесс, инсульт), При травмах (черепно-мозговые); У маленьких детей при высокой температуре; Нарушение обмена веществ в мозге (дефицит вит. В6, кальция и др.) Если выяснен фактор. спровоцировавший судороги, надо немедленно его устранить: при гипокальциемии назначить препараты кальция, при гипогликемии - глюкозу, при высокой температуре – жаропонижающие средства. Одновременно используют противосудорожные вещества. Если этиология судорог не ясна, что чаще всего и бывает, симптоматическую терапию начинают с противосудорожных средств: бензодиазепинов, натрия оксибутирата, фентанила с дроперидолом, барбитуратов, магния сульфата, хлоралгидрата. Средства, для лечения симптоматических судорог Транквилизаторы (диазепам, клоназепам) – основные средства. Барбитураты (тиопентал-Nа). Магния сульфат (редко 25% р-р 5-20 мл)– для поддержания противосудорожного эффекта. Если судороги долго продолжаются, то используют ингаляционный наркоз – закись азота. При тяжелом судорожном синдроме, если не удается добиться резуль-тата другими средствами, используют периферические миорелаксанты (тубокурарин и др.). При этом требуется искусственное дыхание. 47. Седативные средства: фармакодинамика; использование, в том числе в стоматологии, возможные осложнения. Седативные средства усиливают процессы торможения в ЦНС, применяются, главным образом, при вегетососудистых дистониях и неврозах. Нормальное течение психических процессов обусловлено равновесием между возбудительными и тормозными процессами в ЦНС, а также их достаточной для адекватного реагирования на внешние раздражители лабильностью. При наличии чрезмерных внешних раздражений возможен срыв нервной деятельности, сопровождающийся преобладанием возбудительных процессов в ЦНС. Механизм действия седативных средств заключается в усилении тормозных процессов в ЦНС и таким образом в приведении их в соответствие с патологически увеличенными возбудительными процессами. Седативные средства представлены обширной группой веществ растительного происхождения, а также химическими средствами, оказывающими общее успокаивающее действие на организм. Их можно разделить на две группы: Седативные средства солей брома: Соли брома (натрия и калия бромид); Бромкамфора. Седативные средства растительного происхождения: Корень и корневище валерианы; Трава пассифлоры; Трава пустырника; Трава душицы; Корень и корневище шлемника байкальского. Механизм действия седативных средств солей брома: Ионы брома из-за близкого по химическим свойствам хлора поступают по хлорным каналам в нейроны коры головного мозга, что приводит к изменению заряда мембраны и возникновению гиперполяризации. В результате этого усиливаются и концентрируются процессы торможения, интенсифицируется дифференцировочное торможение в нейронах коры головного мозга. Механизм действия седативных средств растительного происхождения: Усиливают сродство ГАМК к ГАМК- рецепторам в подкорковых образованиях (прежде всего в ретикулярной формации), ослабляя ее возбуждающее влияние на кору головного мозга. Возможные осложнения при применении седативных средств: Побочные эффекты бромидов, при длительном применении могут проявляться комплексом патологических реакций, называемых бромизмом. Проявления бромизма: общая заторможенность, сонливость, нарушение памяти, кожные высыпания, раздражает слизистые оболочки, вызывая понос, кашель, конъюнктивит. Более безопасными в применении являются седативные средства растительного происхождения. Они обладают большим терапевтическим действием и практически не вызывают серьезных побочных эффектов. Седативные средства используют в стоматологии для: Снижение и ликвидация психоэмоциональной нестабильности Предупреждение возникновения брадикардии, замедления сердцебиения Стабилизация состояния пациента и уменьшение его реакции на факторы внешней и внутренней среды, вызывающие возбуждение Усиливают эффективность средств для наркоза и продлевают их действие. 48. Наркотические анальгетики, классификация. Действие морфина на ЦНС, дыхание, желудочно-кишечный тракт. Механизмы анальгетического действия морфина. Клиническое использование, правила выписывания в рецептах и хранения. Наркотические анальгетики - вещества растительного и синтетического происхождения, избирательно подавляющие восприятие боли, повышающие толерантность к боли, уменьшающие эмоцинальную окраску и вегетативное сопровождение боли и вызывающие лекарственную зависимость. Препараты данной группы оказывают свое анальгетическое действие через опиоидные элементы антиноцицептивной системы. Применяют как болеутоляющее средство при выраженных болях, связанных с тяжелыми травмами, ожогами, такими заболеваниями как злокачественные опухоли, инфаркт миокарда. Морфин применяют в анестезиологии для подготовки больных к операции (премедикации), а также при послеоперационных болях. Снимая сильные боли, морфин препятствует развитию болевого шока. Механизм действия: Механизм клеточного действия наркотических анальгетиков заключается в их способности стимулировать опиоидные рецепторы. Это последовательно приводит к активации G.-белка, ингибированию аденилатциклазы, уменьшению внутриклеточной концентрации цАМФ, активации калиевых и блокаде кальциевых каналов, выходу их клетки ионов калия, развитию гиперполяризации. Гиперполяризация клеток ноцицептивной системы на уровне механизма системного действия обусловливает резкое повышение по рога возбудимости этих клеток. На фоне гиперполяризации мембран клеток ноцицептивной порог возбудимости существенно увеличивается, и теперь приходящие болевые импульсы не могут его преодолеть, а значит, не вызывают деполяризации ядер таламуса и дальнейшего проведения возбуждения в вышележащие отделы ЦНС. В результате ослабляется восприятие боли. Классификация: Классифицируют наркотические анальгетики по их способности воздействовать на тот или иной тип опиоидных рецепторов. Полные агонисты опиоидных рецепторов (стимулируют все типы опиоидных рецепторов). Алкалоиды опия: морфин, метилморфин (кодеин), омнопон. Синтетические препараты: этилморфин, тримепиредин (промедол), фентанил. Частичные агонисты опиоидных рецепторов (избирательно стимулируют определенный тип опиоидных рецепторов, не влияя на другие типы). - Бупренорфин. Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (избирательно стимулируют определенный тип опиоидных рецепторов, блокруя другие типы). - Пентазоцин, буторфанол, налбуфин. Полные антагонисты опиоидных рецепторов (неизбирательно блокируют все типы опиоидных рецепторов). - Налоксон, налорфин. Препараты смешанного действия (опиоидный + неопиоидный механизм действия). - Трамадол. Действие морфина: Стимуляцией центральных опиоидных рецепторов определяются следующие фармакологические эффекты морфина: Анальгезия. Эйфория Седативный эффект Противокашлевое действие вследствие угнетения кашлевого центра (к эффекту быстро развивается привыкание). Угнетение дыхания связано в основном со снижением чувствительности дыхательного центра к двуокиси углерода и зависит от дозы. Миоз — сужение зрачков, являющееся характерным диагностическим признаком приема морфина. Возникает в результате возбуждения центра глазодвигательного нерва. Брадикардия вследствие повышения тонуса центра блуждающих нервов. Тошнота и рвота, усиливающиеся при движении — развиваются за счет стимуляции рецепторов пусковой (триггерной) зоны рвотного центра, расположенной на дне IV желудочка мозга. Снижение температуры тела ниже нормы (вне зависимости от исходного уровня). Эффект связан с угнетением центра теплорегуляции в гипоталамусе и снижением теплопродукции. Лекарственная зависимость (психическая и физическая) развивается при повторных приемах морфина. Эффекты, вызванные возбуждением периферических опиоидных рецепторов: Стимуляция выделения гистамина приводит к расширению сосудов кожи и конъюнктивы глаз, крапивнице. У больных бронхиальной астмой морфин может вызвать бронхоспазм (повышение тонуса бронхов связано также с действием на опиоидные рецепторы бронхиальных мышц). Снижение моторики желудка и кишечника нарушает продвижение содержимого по кишечнику и приводят к развитию запора. Вследствие повышения тонуса гладких мышц желчевыводящих путей могут возникнуть спастические боли (колики). Повышение под действием морфина тонуса мочеточников может вызвать приступ почечной колики, а повышение тонуса сфинктеров уретры может вызвать задержку мочеиспускания. Правила хранения: Хранение осуществляется в специально оборудованных изолированных помещениях при наличии лицензии на указанный вид деятельности. Правила выписывания рецепта: |