ответы на фарму. Фармакокинетика

• Название: Фармакокинетика
• Анкор: ответы на фарму
• Дата: 11.07.2022
• Размер: 0.59 Mb.
• Имя файла: otvety_na_farmu.docx
• Тип: Документы; #629043
• страница: 14 из 43

ВЛИЯНИЕ НА ДЫХАНИЕ

При введении опиатных анальгетиков угнетение дыхания имеет место всегда (в разной степени).

Проявляется: в уменьшении частоты и глубины дыхания

Снижается чувствительность дыхательного центра к углекислоте,в связи с гиповентиляцией – накопление СО2 в альвеолярном воздухе и крови, возникает дыхательный ацидоз Это приводит к расширению сосудов мозга и повышению внутричерепного давления.

У бодрствующих больных угнетение дыхания невелико.

При погружении в сон, в бессознательном состоянии – угнетение дыхания резко увеличивается.

По времени пик угнетающего действия морфина на дыхание проявляется

на 7-10 минуте после в/в инъекции ,на 30-й после в/м на 60-90-й после п/к в терапевт.дозах

Активность дыхательного центра и минутный объём вентиляции восстанавливаются через 4-5 часов.

Опиоидные анальгетики хорошо проникают через плацентарный барьер – угнетают дыхание плода.

Угнетение дыхания находит лишь одно полезное применение : при резко выраженной одышке (отёк лёгких), когда воздух гоняется в «мёртвом» долёгочном пространстве и резко расстраивается газообмен.

ПРОТИВОКАШЛЕВОЕ ДЕЙСТВИЕ

Практически все наркотические анальгетики угнетают противокашлевой центр.

Это ухудшает дренаж дыхательных путей и вредно в послеоперационном периоде (пневмонии).

Противокашлевое действие находит специальное применение (при сухом мучительном кашле).

ВЛИЯНИЕ НА ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Морфин: Небольшое преходящее снижение АД, Урежение ЧСС.

Один из препаратов выбора при инфаркте миокарда.

Фенилпиперидины: Способствуют развитию гипотензии у людей со сниженным объемомо

циркулирующей крови, сердечно-сосудистой недостаточностью.

Фентанил вызывает выраженную брадикардию (механизм сосудорасширяющего действия – способность высвобождать гистамин из депо тучных клеток).

Агонисты-антагонисты повышают АД и давление в лёгочной артерии. Увеличивают ЧСС.

Бупренорфин, трамадол мало влияют на показатели гемодинамики.

СПАЗМОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ

Опиоидные анальгетики повышают тонус гладкомышечных органов (в наибольшей степени морфин).

Сокращение сфинктеров ЖКТ, желче- мочевыводящих путей. Сужение бронхов.

В результате спазма начального отдела 12-перстной кишки эвакуация содержимого желудка растягивается на 8-12 часов.

Развивается обстипационный эффект.

Спазм желчевыводящих путей.

Морфин вызывает спазм сфинктера Одди (свыше 2 часов)

и повышение давления в общем желчном протоке.

Спазм мочевыводящих путей.

Уменьшение диуреза (отчасти связано с повышенной секрецией антидиуретического гормона гипофиза).

Механизм спазмогенного действия обусловлен

1. 
   повышением тонуса парасимпатической иннервации (за счет растормаживания центров вагуса)
   
2. 
   прямым тоногенным действием на стенку гладкомышечных органов
   

через имеющиеся там опиатные рецепторы

При использовании наркотических анальгетиков для купирования болей спастического происхождения их комбинируют: с М-холинолитиками и миотропными спазмолитиками.

ВОЗБУЖДЕНИЕ ЦЕНТРА ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО НЕРВА

Опиоидные анальгетики способны вызвать значительное сужение зрачка (миоз),

что может иметь диагностическое значение.

Однако при токсическом действии опиоидов с развитием глубокой респираторной депрессии

Происходит расширение зрачка (мидриаз) за счёт паралича центров глазодвигательного нерва.

ВЫБРОС ГИСТАМИНА

Препараты вызывают покраснение кожи, ощущение тепла (особенно морфин),

Иногда кожный зуд и усиление потоотделения.

Гистамин может вызывать приступы бронхиальной астмы.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ
У взрослого человека отравление вызывает морфин в дозе 60 мг и более.

Основные признаки: спутанное сознание

поверхностное уреженное дыхание

гипотония

резко суженные зрачки

понижение температуры тела

Смерть - в результате паралича дыхательного центра.

Специфические антагонисты:

налоксон - полный антагонист по всем эффектам

налорфин - на уровне центра дыхания

( при отравлении пентазоцином - только налоксон)

Симптоматическая терапия:

промывание желудка

согревание

опорожнение мочевого пузыря (катетер)

спазмолитики - для устранения спазмогенного влияния на ЖКТ и мочевыводящие

пути

Острое отравление опиодами – следствие абсолютной их передозировки (умышленной или неумышленной).

Динамика изменений при остром отравлении:

1. Первые признаки отравления – через 20-30 мин после приема внутрь токсических доз опиоидов: головокружение, слабость, рвота, сонливость, эйфория, переходящая в ступор, резкое симметричное сужение зрачков, олигурия, гипотермия

2. Быстро наступает полная анальгезия, сон, затем – полная потеря сознания (кома)

3. Дыхание редкое (иногда 2-4 вдоха в минуту), аритмичное, часто дыхание Чейна-Стокса, сопровождается цианозом, иногда присоединяется отек легких вследствие гипоксии, коллапс.

4. Резкое падение АД, у детей возможны судороги

Патогномичные признаки отравления морфином: миоз, кома и угнетение дыхания с сохраненными и даже усиленными сухожильными рефлексами.

При неблагоприятном исходе смерть наступает в течение 6-18 часов в результате паралича дыхательного центра и дыхательной недостаточности.

При благоприятном исходе: переход комы в сон длительностью 24-36 часов с явлениями абстинентного синдрома на выходе (проявляется чувством разбитости, головной болью, рвотой).

Помощь при остром отравлении опиоидами (важна последовательность действий)

1. Меры восстановления и поддержания дыхания:

• 
  перевод больного на искусственное дыхание (ИВЛ) с положительным давлением на вдохе. Наиболее критическими являются первые 10-12 часов в течение которых необходимо обеспечить непрерывную ИВЛ.
  
• 
  проведение антидотной детоксикации – введение налоксона внутривеннос последующими повторными инъекциями, если нет клинически значимых признаков улучшения дыхания (налоксон конкурентно блокирует действие опиоидов на κ- и μ-рецепторы и одновременно возбуждает σ-рецепторов, которые приводят к возбуждению дыхательного центра)
  
• 
  повторные промывания желудка с использованием зонда и взвеси активированного угля, слабого раствора KMnO₄(т.к. опиоды подвергаются гастроэнтеропеченочной циркуляции)
  

2. Тщательное наблюдение за больным для предупреждения повторного угнетения дыхания (например из-за того, что налоксон действует менее продолжительно, чем опиоиды) и синдрома абстиненции.

3. Иногда оправдано введение длительно действующего опиоидного антагониста типа налтрексона.

4. Симптоматическое лечение: восстановление сердечно-сосудистой деятельности и т.д.
ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ (НАРКОМАНИЯ)
Возникновение зависимости от опиоидных анальгетиков потенциально возможно у каждого человека.

Психическая зависимость - в начале наркомании прием препарата ради получения эйфории.

Физическая зависимость - в дальнейшем прием препарата для снятия абстиненции.

Синдром отмены (абстинентный синдром) проявляется:

Слезотечение, озноб, мидриаз

Гипервентиляция, гипертермия

резкие колебания АД, аритмии

мышечные и суставные боли

рвота, диарея

тревога, враждебность

бессонница, галлюцинации

Признаки синдрома отмены появляются через 6-10 часов после последней дозы морфина, максимум развивается через 36-48 часов

Признаки абстиненции возникают и у новорожденных, если мать во время беременности получала наркотические анальгетики. Если ребенку не оказать помощь, он может погибнуть.

Привыкание к препарату появляется параллельно с развитием наркомании .

Для получения эффекта необходимы всё возрастающие дозы препарата.(до 10,0-14,0 морфина!)

Скорость развития толерантности и зависимости для разных препаратов отличается.

Высокая - морфин, фентанил.

Средняя - кодеин, этилморфин, промедол.

Низкая - пентацоцин, бупренорфин, буторфанол, трамадол.

Угнетение дыхания - в результате торможения стволовых механизмов его регуляции.

Вызванное опиоидами угнетение дыхания можно частично преодолеть различными сенсорными раздражителями.

Поэтому, если на фоне анальгезии действие главного болевого раздражителя прекращается, угнетение дыхания может стать неожиданно очень выраженным.

Даже незначительное угнетение дыхания плохо переносят лица, страдающие хроническими обструктивными заболеваниями лёгких.

У грудных детей и детей до 2-3 лет особенно легко развивается угнетение дыхания – тяжелая гипоксия.

Средства помощи при морфинной абстиненции.

1. β-адреноблокаторы (надолол, соталол)

2. нейролептики (дроперидол)

3. М-холинолитики (атропина сульфат, дицикловерин, гиосцин бутилбромид)

4. препараты, способствующие детоксикации организма (гемодез, витамины группы В, натрия сульфат)

Морфин, тримеперидин (промедол), фентанил, бупренорфин, буторфанол, налоксон, налтрексон.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ
КОМПЛЕКС СРЕДСТВ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ

Комбинация наркотических анальгетиков с нейролептиками = нейролептаналгезия

с траквилизаторами = транквилоаналгезия=атаралгезия

Применяют для усиления и пролонгирования эффекта.

Но - усиление угнетающего влияния на ЦНС сопровождается усилением торможения дыхания.
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АМФЕТАМИНА С НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ

усиливает действие анальгетиков у больных с хронической болью.
ИНГИБИТОРЫ МАО И НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

не рекомендуют вводить одновременно из-за высокой частоты гиперпирексической комы.

(*Гиперпирексия - состояние организма, характеризующееся повышением температуры тела выше 410С.)
БЕТА-АДРЕНОМИМЕТИКИ

увеличивают биотрансформацию опиоидов (усиливают печеночный кровоток).

БЕТА-АДРЕНОЛИТИКИ

уменьшают биотрансформацию опиоидов (снижают печеночный кровоток).
СОВМЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ОПИОИДА АГОНИСТА С АГОНИСТОМ-АНТАГОНИСТОМ

должно быть очень осторожным, так как возможно уменьшение степени анальгезии или возникновение состояния абстиненции.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ

(дисфория, угнетение дыхания, тошнота, рвота, ригидность мышц туловища, запор, брадикардия, артериальная гипотония, почечная или печеночная колики, гиперемия кожных покровов)
уменьшаются или устраняются препаратами симптоматической терапии:

аналептиками (кофеин)

противорвотными (метоклопрамид)

слабительными (лист сенны)

антибрадикардитическими (атропин)

миотропными (но-шпа)

антигистаминными

НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ

Сочетание нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила.

Существует готовый препарат = таламонал.

Фармакологический эффект: отсутствие психомоторный реакций, состояние анальгезии и седации, при этом больной отвечает на вопросы и может выполнять команды.

АТАРАЛГЕЗИЯ

сочетание транквилизатора бензодиазепинового ряда (диазепама) с промедолом (реже с фентанилом).

Променяют у детей(так как дроперидол вызывает тяжелый гиперкинетический синдром, а сильные наркотические анальгетики угнетают дыхание).