ответы на фарму. Фармакокинетика
 Скачать 0.59 Mb.
|
ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ (ОА) (Средства для наркоза)Ингаляционные ОА 1. Летучие жидкости - Диэтиловый эфир (эфир для наркоза стабилизированный) - Галотан (Фторотан) - Изофлуран (Форан) - Севофлуран (Севоран) - Десфлуран (Супран) 2. Газы - Динитрогена оксид (закись азота, N2O) - Ксенон (Медксенон, КсеМед) Неингаляционные ОА 1. Короткого действия (до 15 мин) - Кетамин - Пропофол (Диприван) 2. Средней продолжительности действия (до 20-40 мин) - Мидазолам (Дормикум) - Тиопентал натрия 3. Длительного действия (1,5-2 ч и более) - Оксибутират натрия (Натрия оксибат) Антинаркотические средства (Аналептики) Кофеин (Кофеин-бензоат натрия) Прокаин + сульфокамфорная кислота (сульфокамфокаин, сульфокаин, сульфопрокаин) Никетамид (Кордиамин) Флумазенил (Анексат) НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ БАРБИТУРАТЫ По длительности наркотического или снотворного эффекта производные барбитуровой и тиобарбитуровой кислот делят на 3 группы, из которых для анестезии используют препараты короткого и ультракороткого действия. Сама барбитуровая кислота наркотизирующими свойствами не обладает (только при замещении водорода радикалами у атома углерода в 5-м положении ). ГЕКСЕНАЛ Легко растворим в воде и этиловом спирте. Растворы нестойки, легко гидролизуются, должны быть использованы в течение часа. Быстро инактивируется печенью и выводится почками в виде инертных продуктов окисления. Длительность действия зависит от детоксикационной активности печени и составляет 20-30 минут. ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ Наиболее широко применяемый препарат из барбитуратов. Хорошо растворим в воде, рН растворов 10-11 (высоко щелочные). Растворы гидролизуются под действием углекислого газа воздуха, но медленнее, чем растворы гексенала. Сохраняют активность в герметически закрытом сосуде в течение 48 часов, а в холодильнике - 5 дней. Подбором дозы барбитуратов и способа введения можно получить различную степень угнетения рефлекторной активности, а именно - седативный, снотворный или наркотизирующий эффект. Седативное и снотворное действие связано с угнетением ядер ретикулярной формации ствола мозга. Наркотический эффект происходит за счет прямого угнетения коры больших полушарий, причем снижается возбудимость как чувствительных, так и двигательных моторных зон. Механизм связывают с торможением передачи нервных импульсов за счет блокады натрий-калиевых насосов на уровне пре- и постсинаптических мембран нервных клеток. Возбудимость нейронов понижается вследствие стабилизации потенциала клеточных мембран. Потребление кислорода головным мозгом падает на 30-50% за счет уменьшения функциональной активности и угнетения окислительных процессов мозговых клеток. Так же, как и ингаляционные анестетики, барбитураты подавляют деятельность всех отделов центральной нервной системы. Причем автоматически работающие центры продолговатого мозга оказываются наиболее устойчивыми к их действиям - они парализуются последними. Парасимпатические эффекты преобладают, так как тонус симпатической иннервации падает более значительно, чем активность ядер блуждающего нерва. Отмечается торможение рвотного центра. Барбитураты мало влияют на рефлекторную деятельность спинного мозга. Способны снимать судороги самой различной этиологии. Угнетают дыхательный центр сильнее, чем эфир. Угнетают сосудодвигательный центр Анальгетической активности почти нет. Печень, почки, обмен веществ - практически не затрагиваются. МЕТОГЕКСИТАЛ НАТРИЯ (БРИЕТАЛ) Отличие - не содержит серы. Биотрансформируется в печени, выводится почками. Растворим в воде, рН раствора 10-11 (высоко щелочные). Действие на нервные центры и синаптические структуры происходит по тем же закономерностям, что и для «традиционных» барбитуратов. В отличие от других ОА активирует судорожную активность. Недостаток - раздражающее действие на интиму мелких вен. Сознание угасает почти незаметно для больного после короткого периода галлюцинаций. Восстановление ВНД происходит быстро, в среднем к 8-й минуте после утраты сознания наступает полное пробуждение. ПРОИЗВОДНЫЕ ГАММА-АМИНОМАСЛЯНОЙ КИСЛОТЫ (ГАМК) ОКСИБУТИРАТ НАТРИЯ Начало действия – через 7-10 минут. Натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты. Нормальный метаболит мозга, хорошо проникает через ГЭБ. Сама ГАМК не проникает через ГЭБ. Действие на нервные центры и синаптические структуры. Есть предположение, что эффект связан с накоплением гамма-бутиролактата, поэтому и наступает достаточно медленно. В действии оксибутирата на ЦНС обнаружено его вмешательство на проведение возбуждения в спинном мозге. Препарат вызывает гипомиотонию (отсюда назначение при гиперкинезах). Препарат блокирует преимущественно проведение возбуждения в афферентных путях висцеральных нервов, а также по моно- и полисинаптическим путям спинного мозга. Предполагается, что оксибутират (или бутиролактат) является медиатором пресинаптического торможения, чем и объясняется его угнетающее действие на ЦНС. Кроме того, препарат ингибирует ГАМК-трансаминазу, участвующую в обеспечении активности нейронов. Стимуляция ГАМК-Б рецепторов. Длительность60-120 минут. Снотворное, седативное действие. Анигипоксант. Практически полностью лишен анальгетической активности. Вызывает брадикардию, незначительное повышение АД. Клиническая картина мононаркоза оксибутиратом натрия весьма своеобразна. Выделяют 5 стадий (засыпание, возбуждение, глубокий сон без анальгезии, хирургический сон, глубокий наркоз). Недостатки : медленность введения в анестезию, небольшая управляемость. Применение: лишь в комбинации с сильными анальгетиками и общими анестетиками. ФЕНИЦИКЛИДИНОВЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ КЕТАМИН Быстрое и непродолжительное действие (15-20 минут.) Токсичность невелика. Анестезирующим действием обладает не только сам анестетик, но и его метаболиты. После попадания в ток крови препарат накапливается в высокоперфузируемых тканях, при этом уровень в головном мозге в 4-5 раз превышает уровень в плазме крови. Действие на нервные центры и синаптическую передачу. Воздействует преимущественно на таламокортикальные пути, лимбические структуры и задние рога спинного мозга, причем действие на лимбические структуры наиболее существенно. Результат - поверхностный сон и мощная анальгезия. Вызывает своеобразное состояние, которое определяют как «диссоциативную анестезию». Происходит разобщение связей между ассоциативными центрами коры головного мозга и подкорковыми структурами, ответственными за состояние бодрствования и сна. Возникает каталептико-анестетическое состояние, характеризующееся не столько угнетением всех функций мозга, сколько разъединением человека с внешней средой в результате дезорганизаторской деятельности высших отделов ЦНС. Кетамин нарушает межнейрональную проводимость в ЦНС как внутриполушарную, так и межполушарную, что в сочетании с угнетающим действием на четверохолмие приводит к нарушениям проприоцептивной чувствительности, дремоте, которые причудливо перемежаются с иллюзиями. Психотические нарушения могут быть самого разного плана: от легкого беспокойства до галлюцинации. Обладает потенциальным наркогенным действием. Препарат обеспечивает надежную анальгезию, которая обусловлена прямым влиянием на опиатные рецепторы, способные стереоспецифически соединяться с препаратом. Метаболит норкетамин обладает аналгезирующим действием. Мышечный тонус несколько возрастает. Глоточный и гортанный рефлексы сохранены. Дыхание существенно не меняется. Умеренное бронхорасширяющее действие. Активация сосудодвигательного центра и повышение тонуса симпатико-адреналовой системы. Повышение АД, ЧСС, МОК. Повышение внутричерепного и внутриглазного давления. Применяется для кратковременного вмешательства не требующего мышечного расслабления, при перевязках. ЭУГЕНОЛЫ ПРОПАНИДИД Действует через 20-40 секунд. Маслянистая жидкость, плохо растворимая в воде. Используется болюсное введение 5% раствора или реже капельная инфузия 0,5% раствора. Глубокий сон длится 4-8 минут с последующим восстановлением всех видов рефлекторной деятельности и адекватной реакцией пациента на окружающее. Высокое качество наркотического эффекта без постнаркозной депрессии сознания. Быстро расщепляется в циркулирующей крови и печени ( под влиянием ферментов-эстераз, т. к является пропиловым эфиром) на продукты, лишенные наркотической активности и малотоксичные. Через 40-60 минут пациента можно отпускать домой. При случайном попадании под кожу оказывает местноанестезирующее действие. Действие на нервные центры и синаптическую передачу. Характеризуется быстро наступающим, выраженным и легко обратимым действием. Потеря сознания происходит внезапно. Есть признаки возбуждающего действия. Кратковременные, но отчетливые вегетативные реакции (тахикардия, снижение АД). Рассматривают как повышение активности лимбической системы. Сохраняется корковая активность, что препятствует бурной генерализации возбуждения из подкорковых структур головного мозга. При достижении устойчивого наркотического сна угнетает возбудимость ретикулярной формации. Это торможение приводит к вторичному снижению тонуса коры и потери сознания. Препарат понижает тонус скелетной мускулатуры - связано с особенностями действия на возбудимость спинальных мотонейронов (после начального кратковременного увеличения амплитуды рефлекторного ответа происходит последующее снижение). Влияние на дыхание - !гипервентиляция сразу же после введения. Снижает системное АД (на 2-4 мин). Обладает коронарорасширяющим действием. Токсических влияний на печень и почки не оказывает. Недостаток - возможность развития анафилактоидных реакций вплоть до шока (видимо из-за растворителя - кремафора EL). У беременных в постнаркозном периоде возникает рвота. ЭТОМИДАТ Близок к пропанидиду. ДРУГИЕ ПРОПОФОЛ Эмульсия для внутривенный инъекций. Растворяют кремофором. Обеспечивает быстрое выключение сознания и быстрый выход из этого состояния без последующей депрессии. (Наркоз «на кончике иглы»). Не вызывает: аналгезии, миорелаксации, утраты рефлексов. Нет существенных изменений показателей кровообращения и дыхания. Применяют для вводного наркоза. Не используют в акушерстве (проникает через плацентарный барьер). Комбинированный наркоз - сочетанное введение двух и более препаратов для наркоза. Комбинируют средства для ингаляционного наркоза с ингаляционно или неингаляционно вводимыми препаратами. Положительным является быстрое введение в наркоз и устранение стадии возбуждения. Например, наркоз начинают с введения тиопентала-натрия, обеспечивающего быстрое развитие наркоза без стадии возбуждения. Одной из наиболее часто используемой комбинацией средств для наркоза является следующая: барбитурат или дугой сильнодействующий препарат для неингаляционного наркоза +фторотан+закисьазота. Преимуществом комбинированного наркоза заключается также в том, что концентрации (дозы) компонентов в смеси меньше, чем при использовании для наркоза одного средства, поэтому удается уменьшить их токсичность и снизить частоту побочных эффектов. 1. В анестезиологии крайне редко ограничиваются введением одного средства для наркоза. Обычно сочетают два или три препарата. 2. Комбинируют средства для ингаляционного наркоза с ингаляционно или неингаляционно вводимыми препаратами 3. Целесообразность таких комбинаций заключается в том, что устраняется стадия возбуждения и осуществляется быстрое введение в наркоз. 4. Часто наркоз начинают с внутривенного введения пропанидида или тиопентал-натрия, которые обеспечивают очень быстрое развитие наркоза без стадии возбуждения. 5. Особенно показано сочетание со средствами для неингаляционного наркоза препаратов с выраженной стадией возбуждения (например, эфира). Из этих же соображений эфир комбинируют с закисью азота или фторотаном 6. Преимущество комбинированного наркоза заключается также в том, что дозы компонентов смеси меньше, чем при использовании для наркоза одного средства. 7. В связи со снижением дозы часто удается снизить их токсичность и снизить частоту побочных эффектов 8. Одной из наиболее часто используемых в настоящее время комбинаций средств для наркоза является следующая: барбитурат + фторотан + закись азота 9. Таламонал– комбинация опиоидного аналгетика фенилпиперидинового ряда фентанила с нейролептиком группы бутирофенонов дроперидолом – применяется для нейролептаналгезии Нейролептики. Классификация по химической структуре. Производные фенотиазина: механизм действия, фармакологические эффекты, применение и побочные эффекты. «ТИПИЧНЫЕ» - вызывают паркинсонизм и гиперпролактинемию (D2-антагонизм) Фенотиазины: Хлорпромазин (Аминазин )Флуфеназин (Модитен депо)Тиоридазин (Сонапакс) Бутирофеноны Галоперидол Дроперидол Трифлуперидол* Тиоксантены Зуклопентиксол (Клопиксол)Хлорпротиксен (Труксал) Прочие Тиаприд «АТИПИЧНЫЕ» - реже вызывают паркинсонизм; смешанные серотонино-дофамино блокаторы и парциальные агонисты (5HT2А/D2) Клозапин (Азалептин, Лепонекс) 150-300 мг Рисперидон 4-6 мг Оланзапин (Зипрекса) 5-20 мг Арипипразол (Абилифай) 10-30 мг Зипрасидон (Зелдокс) 80-160 мг Азенапин (Сафрис) 10-20 мг Кветиапин (Кветитекс) 150-750 мг Сульпирид (Эглонил) 200-400 и 600-1600 мг НЕЙРОЛЕПТИКИ Группа препаратов, оказывающих антипсихотическое, седативное и вегетотропное действия. Центральные эффекты преобладают над периферическими. Эффект психотропной активности определяется соотношением нейролептиеской (седативной) и антипсихотической активности препаратов. Сочетание этих двух эффектов позволяет использовать препараты в психиатрической практике в зависимости от симптоматики. ФЕНОТИАЗИНЫ С алифатическим радикалом аминазин пропазин левомепромазин С пиперазиновым радикалом трифтазин этаперазин С пиперидиновым радикалом тиоридазин неулептил БУТИРОФЕНОНЫ галоперидол дроперидол трифлуперидол ДИФЕНИЛБУТАНЫ пимозид=орап трифтазин флуспирилен=имап ТИОКСАНТЕНЫ хлорпротиксен ДИБЕНЗАЗЕПИНЫ клозапин БЕНЗАМИДЫ сульпирид ИНДОЛЫ резерпин карбидин НЕЙРОЛЕПТИКИ АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ галоперидол пимозид этаперазин тиоридазин сульпирид СЕДАТИВНЫЕ дроперидол аминазин хлорпротиксен клозапин левомепромазин НЕЙРОЛЕПТИКИ Сама принципиальная возможность применения физиологически активных соединений, влияющих на синаптическую передачу в ЦНС обусловлена тем, что определенные психические заболевания в значительной мере или полностью определяются нарушениями в функционировании отдельных медиаторно-рецепторных систем головного мозга человека. Патогенез шизофрении - связывают с гиперфункцией дофаминергич. ядер ЦНС . Состояние тревоги - с повышением роли адренергических структур. Нарушение циклов сна - (бодрствование) с дисфункцией серотонинергич с-мы . НЕЙРОЛЕПТИКИ - фармакологические средства, используемые для купирования симптоматики психозов (бред, галлюцинации, ажитированное состояние). Основные эффекты нейролептиков: ПСИХОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ. |