атватер_и_,_даффи_к_психология_для_жизни. Иствуду Атватеру душевно щедрому человеку, гуманисту и мудрецу
 Скачать 6.69 Mb.
|
|
Медико-фармакологический подход В отличие от вербальной психотерапии медико-фармакологический (biomedical therapies) подход использует прямое воздействие на физиологические механизмы для лечения симптомов психологических нарушений. В последние годы происходит быстрое накопление научных данных о том, что многие болезни связаны с нарушениями в химических процессах организма, особенно, в тех, в которых участвуют нейротрансмиттеры – вещества, проводящие нервный импульс. В результате психофармакологические средства становятся неотъемлемой частью психотерапии. Терапия тяжелых психических расстройств, например, шизофрении, должна начинаться с применения лекарств. В менее серьезных случаях медикаменты также применяются, но часто в сочетании с другими уже рассмотренными методами. Использование лекарств продолжает быть наиболее широко применяемым видом медицинской помощи при психотерапии. Существуют три основные разновидности лекарственных средств: транквилизаторы, антидепрессанты и психотропные препараты. Вряд ли они были бы использованы в случае с Сергеем: эти средства плохо совмещаются с алкоголем. Транквилизаторы (antianxiety drugs) – наиболее часто применяемые в США психофармакологические средства. Один из десяти взрослых хотя бы раз в год принимает транквилизаторы (Bootzin & Acocella, 1988). В большинстве случаев семейный врач прописывает транквилизаторы людям, которые переживают трудный период в жизни. Эти лекарства также используются для снятия повышенной тревожности, при лечении болезней, связанных со стрессом, для лечения алкоголизма и освобождения от наркозависимости. При всей своей полезности у этих лекарств есть побочные эффекты. Наиболее обычные из них – утомляемость, сонливость, нарушение координации движений. При взаимодействии с алкоголем или другими веществами, влияющими на нервную систему, эти лекарства могут быть опасными и даже смертельными. Наконец, эти лекарства критикуют за то, что, снимая болезненные симптомы, они приводят к тому, что люди не пытаются решить те проблемы, из-за которых их принимают. Поэтому они наиболее полезны, если принимаются кратковременно. Антидепрессанты (antidepressant drugs) используются, чтобы поднять настроение, обычно путем повышения уровня содержания определенных нейротрансмиттеров, особенно норэпинефрина и серотонина. Эти лекарства помогают избавиться от многих типичных симптомов депрессии: бессонницы или сонливости, хронической утомляемости, потери аппетита, потери сексуального желания, тоски и чувства бесполезности. Однако их эффект проявляется только через две – четыре недели. Это может быть слишком большим интервалом времени для человека с серьезной депрессией, который ожидает быстрого улучшения. Хотя и появились новые быстро действующие лекарства, но еще необходимо определить, насколько они эффективны. Литий (lithium) – это естественный минерал, который используется для лечения биполярного расстройства. Он ослабляет маниакальное состояние (беспричинно приподнятое настроение) в 75% случаев, а также лечит некоторые формы депрессии. Если он принимается постоянно в поддерживающих дозах, то прекращаются или сглаживаются переходы от мании к депрессии, свойственные биполярному расстройству. Однако поскольку эффективная доза очень близка к порогу токсичности, трудно определить безопасную поддерживающую дозировку лития. Кроме того, многие пациенты бросают принимать это лекарство, потому, что им нравится находиться в приподнятом настроении, которого они лишаются при приеме лития. Прерывание литиевой терапии возвращает пациентов в их болезненное состояние. Антипсихотические препараты (antipsychotic drugs) применяются для лечения тяжелых психических расстройств, например, шизофрении. Как уже отмечалось, антипсихотические препараты часто используются на начальном этапе терапии больных шизофренией, особенно с хронической формой этой болезни. Предполагается, что эти лекарства действуют путем блокирования активности дофамина – нейротрансмиттера, играющего важную роль при шизофрении. Благодаря этим лекарствам удается снять такие симптомы, как галлюцинации, бред и странности в поведении. Однако они не устраняют апатию, уход от социальных контактов, нарушение межличностных отношений, присущих больным шизофренией. Для воздействия на эти симптомы используются методы психотерапии. Антипсихотическим лекарствам присущи различные побочные эффекты. Успокаивая, они могут вызывать апатию, приводя пациентов к растительному состоянию. Также у небольшой части пациентов 307 развивается тардивная дискинезия (tardive dyskinesia), характеризующаяся подергиваниями в области шеи и лица и невольным высовыванием языка. Несмотря на эти недостатки и критику антипсихотических препаратов, они стали наиболее важным фактором уменьшения числа пациентов, находящихся в психиатрических больницах США, с более чем 500 тыс. в 50-е годы до одной трети от этого числа сегодня. Для двух третей лиц, страдающих шизофренией, которые регулярно принимают предписанные лекарства, пребывание в психиатрической больнице не является необходимым. Поэтому большинство психиатров верят, что ценность химиотерапии перевешивает потенциальный вред. Электрошоковая терапия (electroconvulsive therapy – ЕСТ) по причинам, которые не полностью понятны, помогает избавиться от тяжелой депрессии некоторым больным. Хотя люди часто нервничают при одном упоминании этого метода, электрошоковая терапия в последнее время была усовершенствована и теперь проводится более гуманно, чем в прошлом. Как правило, она включает от шести до десяти процедур в течение нескольких недель. Пациенту обычно дается общий наркоз и мышечный релаксант. Затем электрический ток напряжением от 70 до 130 вольт пропускается через височные области в течение долей секунды, вызывая конвульсии, длящиеся около минуты. Примерно через полчаса больной приходит в себя, не помня ничего о проводимом лечении. Наиболее обычный побочный эффект – это потеря памяти на события, предшествующие процедуре, хотя память имеет тенденцию восстанавливаться через несколько месяцев. Несмотря на споры вокруг электрошоковой терапии, в 1985 г. конференция Национального института психического здоровья пришла к выводу, что это эффективное лечение для людей, страдающих тяжелыми депрессиями с бредом, и должно быть использовано, когда другие средства (такие, как антидепрессанты) не помогают (Bootzin & Acocella, 1988). Оперативное вмешательство при психических расстройствах (psychosurgery) – это еще более радикальная процедура; определенно оно не было бы применено в случае с Сергеем. Оно направлено на ликвидацию нарушений в поведении. Первым видом операций такого рода была фронтальная лоботомия, когда хирург перерезал нервы, соединяющие лобные доли мозга с центрами, контролирующими эмоции. Хотя некоторые люди с тяжелыми нарушениями поведения стали вести себя спокойно, другие переходили в растительное состояние. Поэтому психиатры приветствовали появление антипсихотических лекарств, которые производили подобный эффект более безопасным, обратимым способом. К настоящему времени такие нейрохирургические процедуры значительно усовершенствовались. Лоботомия все еще применяется в крайних случаях, хотя используется очень редко, в основном для больных с тяжелой депрессией с суицидальными мыслями, когда другие виды лечения оказываются неэффективными. Прочитав раздел, посвященный использованию медикофармакологических методов для лечения психических болезней, вы, вероятно, спросите: «Не можем ли мы использовать более щадящие методы воздействия на физиологические механизмы для улучшения психического состояния?» В конце концов любая из рассмотренных нами техник имеет побочные эффекты. Ответ на вопрос – да (см. вставку 14.2). Вставка 14.2. Ослабление депрессии с помощью физкультуры Десятки исследований показывают связь между регулярными физическими упражнениями и снижением уровня депрессии и тревоги. Люди, занимающиеся физкультурой регулярно, меньше подвержены депрессии. Однако ученые осознают, что зависимость может быть обратной: возможно, что люди, находящиеся в депрессии, просто менее склонны заниматься физическими упражнениями. Чтобы продемонстрировать причинную связь между физкультурой и депрессией, психологи Лиза Маккени и Дэвид Холмс (McCann & Holmes, 1984) провели эксперимент со студентками в университете штата Канзас. Студентки были случайно разбиты на две группы. В одной группе занимались бегом и аэробикой, в другой группе физкультуры не было. Перед началом эксперимента с девушками было проведено тестирование по поводу уровня депрессии. Через 5 и 10 недель они были протестированы снова. Результаты показали, что только у девушек, занимавшихся физкультурой, произошло заметное снижение уровня депрессии. Не ясно, как и почему физические упражнения влияют на депрессию. Некоторые объяснения исходят из того, что физкультура влияет на химические процессы тела и мозга, что ведет к увеличению уровня эндорфинов в крови (Hopson, 1988). Другие предположения: чувство овладения собственным телом, возникающее в результате физических упражнений, вносит свой вклад в более общее чувство личностного контроля над разными сторонами жизни, тем самым, уменьшая пассивность и беспомощность, часто свойственные людям с депрессией (С. Peterson & Seligman, 1984). Поскольку тяжелые случаи депрессии часто являются следствием взаимодействия между генетическими, физиологическими и психологическими факторами, физкультуру следует считать только одним 308 из способов в общем лечении депрессии, но им не следует пренебрегать. Местная служба помощи Появление антипсихотических лекарств вместе с убедительными доказательствами, что длительное пребывание в психиатрических больницах вредно для здоровья, привело к тому, что в последние 35 лет было выписано большое количество людей из психиатрических больниц. Поскольку большинство этих людей нуждаются в определенном лечении, а некоторые больные хотели бы лечиться, не прибегая к госпитализации, была создана система центров местной службы помощи (community-based services). Утверждение закона, принятого в 1963 г., было направлено на создание местных центров психического здоровья (community mentall health center) no одному на каждые 50 тыс. жителей США. Предполагалось, что каждый человек, проживающий на территории, обслуживаемой центром, будет иметь возможность получить необходимую помощь по умеренной цене. Хотя в реальности услуги, предоставляемые центрами, не полностью соответствуют исходным представлениям о службах такого рода, они стали важным обстоятельством в переносе психиатрической помощи из больниц к месту жительства, произошедшем по всей стране. Как и следовало ожидать, амбулаторное лечение оказалось наиболее распространенным видом помощи в центрах психического здоровья. Цель амбулаторного лечения – помочь людям, не разрушая их обычный режим жизни. Большинство центров психического здоровья предлагает местным жителям краткосрочную помощь в решении множества проблем от семейных споров до тяжелых эмоциональных нарушений. Центры с наибольшим количеством услуг предоставляют различные альтернативы больничному лечению, такие, как дневной стационар, стационар кратковременного пребывания и помощь в период кризисов. Более тысячи дневных стационаров (day hospitals) существуют в Соединенных Штатах. Они предоставляют необходимое пациентам лечение с 9 до 17, а по вечерам пациенты могут вернуться в семьи. Другой подход, распространяющийся в последние годы, – стационары кратковременного пребывания (halfway house), в которых люди, недавно выписанные из психиатрической больницы, и бывшие наркоманы находятся под наблюдением специалистов определенный период. Наилучшие стационары кратковременного пребывания – это небольшие здания, в которых специалисты разного профиля помогают пациентам учиться жить среди людей и приобретать навыки, необходимые для нормальной жизни. Кризисные центры (crisis intervention) возникли как следствие широко распространенной тенденции помогать отдельным людям и семьям, столкнувшимся с кризисными ситуациями. Для большинства людей, которые обращаются за кратковременной помощью для разрешения кризисов, необходимо не более шести консультаций. Кроме того, местные службы помощи предоставляют множество телефонных «горячих линий». Местные центры помощи часто не соответствуют тому, что от них требуется – в основном из-за недостаточного финансирования и вытекающих из этого ограниченных возможностей: нехватки персонала и отсутствия хорошо продуманных и скоординированных программ, соответствующих потребностям обслуживаемого населения (Duffy & Wong, 1996). Вследствие этих трудностей возврат больных к нормальной жизни значительно замедляется. Даже когда пациенты возвращаются в обычные условия, недостаток необходимого контроля и поддержки не позволяет им нормально жить. В больших городах многие из них становятся бродягами, а потом их снова возвращают в больницы. В результате во многих регионах число поступлений в психиатрические больницы стало расти, приводя к возникновению синдрома «вращающихся дверей», или трансинституализации (transinstitualization) (Duffy & Wong, 1996). Синдром «вращающихся дверей» и наличие такого большого числа бывших пациентов психиатрических больниц в тюрьмах, на улицах и в домах престарелых напоминает нам, что полномасштабная местная служба помощи была великолепной идеей, но ее реализация пока не соответствует задуманному (Duffy & Wong, 1996). Эффективна ли психотерапия? Многие годы вряд ли кому-нибудь приходило в голову задаться этим вопросом. И психотерапевты, и их клиенты придерживались слепой веры, что психотерапия действительно эффективна. В результате изучения различных публикаций по этому вопросу Ганс Айзенк (Eysenck, 1966) потряс мир психотерапии своим заключением, что процент спонтанного улучшения в состоянии невротических 309 больных соответствует проценту излечившихся с помощью психотерапии. Заявление Айзенка вызвало горячие споры и поток новых исследований. Ученые обычно рассматривают три главных вопроса при оценке эффективности психотерапии. Лучше ли подвергаться психотерапии, чем не подвергаться? Является ли какой-нибудь один вид психотерапии более эффективным, чем другие? Для каких нарушений лучше подойдет данный вид психотерапии? Дадим ответы на эти вопросы в порядке их постановки. Эффективна ли психотерапия? Многочисленные исследования подтвердили, что психотерапия ведет к умеренным положительным изменениям. В развернутом обзоре, охватывающем 475 исследований, показано, что только 20% людей, не подвергавшихся психотерапии, чувствуют такое же улучшение, как 50% людей после психотерапии. А число людей, у которых после психотерапии наблюдалось снижение тревожности и страха, еще выше. Также важно, что отсутствуют значимые различия в эффективности воздействия различных видов психотерапии: психоанализа, гуманистического подхода и поведенческой терапии (М. L. Smith, Glass & Miller, 1980) (илл.14.5). Большинство других исследований по вопросу эффективности психотерапии также подтверждает, что Айзенк был не прав. В одной работе (Howard, Kopta, Krause, and Orlinsky, 1986), включавшей данные по 2431 клиенту и 15 исследованиям, была найдена положительная взаимосвязь между длительностью консультирования и улучшением состояния клиента. У одной трети клиентов улучшение наблюдалось в течение первых трех консультаций, независимо от общей продолжительности консультирования, у половины улучшение наступало в течение восьми консультаций, а приблизительно у трех четвертей – к 28 консультации. При этом быстрота изменений зависела от характера нарушений. У клиентов с депрессией улучшение наблюдалось после первых нескольких консультаций; клиентам с повышенной тревожностью требовалось несколько больше консультаций; максимальное количество консультаций для улучшения состояния требовалось пациентам с серьезными психозами. Сравнение субъективных оценок темпов улучшения показало также, что в начале консультирования клиенты начинают чувствовать себя лучше еще до того, как эти изменения становятся заметными терапевту. Позже ощущение клиентами своего улучшения начинает отставать от оценок терапевта. Хотя эти исследования не доказывают, что ограниченная по времени психотерапия так же эффективна, как и неограниченная, 26 консультаций – это предел, отсутствие изменений по достижении которого, означает необходимость изменений в стратегии лечения (илл. 14.6). И наконец, в некоторых исследованиях показано, что эффект психотерапии обычно сохраняется в течение длительного времени (Nietzel, Bernstein, Milich, 1991). Илл. 14.5. Эффективна ли психотерапия: сравнение людей, подвергавшихся и не подвергавшихся психотерапии Последующие исследования определили, какие компоненты важны для эффективности психотерапии любого вида. Одно неоднократно отмечаемое явление – это соответствие между клиентом и психотерапевтом. Например, для клиентов с низким уровнем сопротивления директивные подходы более эффективны, чем недирективные или центрированные на личности (Beutler, Mohr, Grawe, Engle & MacDonald, 1991). Это приводит нас ко второму вопросу: является ли один из типов психотерапии более эффективным, чем другие? Ответ, содержащийся в научной литературе, состоит в том, что различия в эффективности между разными типами психотерапии незначительны. В исследованиях подчеркивается важность 310 терапевтического альянса и соответствия между психотерапевтом и клиентом. Благодаря тому, что большинство успешных видов психотерапии основываются на внимании к личности клиента, осмысленном отношении к его проблемам, мастерстве психотерапевта и ожидании улучшений, они являются эффективными (G. E. Powell & Lindsay, 1987). Даже специалисты в области поведенческой терапии, которые традиционно невысоко ставили лечебную силу взаимоотношений между психотерапевтом и клиентом, теперь подчеркивают их роль в гораздо большей степени, чем в прошлом (Glass & Arnkoff, 1992). Вы можете спросить, могут ли обыкновенные люди выступать в роли психотерапевтов? Некоторые из них, например, друзья, своими советами иногда приносят пользу человеку, находящемуся в затруднительном положении. Во вставке 14.3 обсуждается эта тема. Илл. 14.6. Зависимость улучшения состояния от количества сеансов психотерапии И с т о ч н и к : Kenneth I. Howard, S. Mark Kopta, Merton S. Krause, and David E. Orlinsky, The Dose-Effect Relationship in Psichotherapy, American Psychologist (February 1986), p. 160. © 1986 by the American Psychological Association. Мы приходим к выводу, что Сергею, действительно, могла бы помочь психотерапия. У него, вероятно, депрессия. Какой вид психотерапии был бы для него наиболее эффективным? Это приводит нас к третьему вопросу. Является ли определенный вид психотерапии более эффективным, чем другие, для устранения конкретного нарушения? Хотя по этому поводу собрано не так много информации, вероятный ответ – да. Поведенческая терапия кажется наиболее эффективной для устранения фобий (Bowers & Chun, 1988; Wilson 1990). Лекарства лучше всего помогают при лечении шизофрении, в то время как когнитивно-бихевиоральная терапия в сочетании с медикаментами наиболее эффективна при депрессии (Beck, 1991; Dobson, 1989). Рост научных знаний позволяет психотерапевтам применять более специфические процедуры для решения конкретных проблем или объединять различные подходы, что может быть более эффективным, чем использование универсального подхода для разных людей. Помните также, что эффективность психотерапии не зависит только от опыта психотерапевта, вида нарушений и типа психотерапии. Кроме того, важны особенности личности клиента. Наибольшую пользу психотерапия принесет тому, кто может четко выражать свои мысли, имеет высокую мотивацию, стремится к изменениям, готов включиться в психотерапию полностью и верит в психологические объяснения происходящих событий (Nietzel et al., 1991). Другой чертой клиента, влияющей на эффективность психотерапии, является национальность. Вспомните, что родители Сергея – русские, они не хотели выносить происходящее в семье за ее пределы и обсуждать это с незнакомыми людьми, например, с психотерапевтами. Некоторые исследования показали, что у испаноязычных американцев и американцев азиатского происхождения есть тенденция пренебрегать услугами центров психического здоровья (Bui & Takeuchi, 1992; Sue, Fujino, Hu, Takeuchi & Zane, 1991). Отмечается также, что даже, когда представители этнических 311 меньшинств обращаются за помощью, они чаще, чем белые, прерывают курс психотерапии. Предполагается, что люди предпочитают выбирать психотерапевта своей национальности. Вставка 14.3. Неформальная помощь Исследования показали, что примерно 22% людей, нуждающихся в психологической помощи, не получают ее от специалистов (Walker, 1982). Однако растет понимание того, что многие из таких людей получают неформальную помощь из различных источников, включающих соседей, начальников по работе и таксистов. Одно исследование (Cowen, 1982) было посвящено четырем группам людей, оказывающих неформальную психологическую помощь: парикмахерам, адвокатам по бракоразводным делам, начальникам и барменам. Как и ожидалось, проблемы, которые обсуждались, и помощь, которая оказывалась, различались в каждой из групп. Исследователи нашли, что с парикмахерами обсуждались проблемы детей, здоровья и брака. Адвокаты имели дело в основном со скандалами между супругами, депрессией и семейными отношениями. С начальством обсуждались отношения с другими сотрудниками, проблемы повышения по службе, беспокойство о работе. Барменам приходилось выслушивать жалобы о проблемах на работе, в браке и недостатке денег. Во всех четырех группах наиболее общий способ помощи – выслушивание жалоб и предложение поддержки. Адвокаты же были склонны расспрашивать, указывать на последствия ошибочных идей и предлагать альтернативы. Больше, чем другие, парикмахеры переспрашивали людей, чтобы понять, что с ними происходит. Барменам и парикмахерам было свойственно обсуждать проблемы в юмористическом тоне. Во всех четырех группах людям нравилась их роль неформальных консультантов. Большинство из них считали свои усилия умеренно полезными. Очевидно, было полезно даже то, что они просто слушали, потому что часто помогает само проговаривание проблем вслух. Однако при наличии серьезных проблем рискованно давать советы, особенно тем людям, которые находятся в состоянии депрессии и склонны к самоубийству. Опасно также и то, что некоторые люди, находящиеся в затруднительном положении, могут решить, что им достаточно только неформальной помощи, а на самом деле, им нужно обратиться к специалисту. Получение помощи Теоретические знания о психотерапии – это одно, и совсем другое – знать, как получить профессиональную помощь психотерапевта для себя и других людей. Если вам случится, подобно Сергею, оказаться в ситуации поиска психотерапевта, вероятно, будет необходимо рассмотреть ряд вопросов. 1. В каком случае вам следует обращаться к психотерапевту? Как можно было ожидать, нет простого ответа на этот вопрос. Все зависит от данного человека и конкретной ситуации. Однако можно исходить из следующего: если ваши проблемы начинают влиять на вашу работу и жизнь – пора обращаться к психотерапевту. Если обычные методы решения проблем больше не работают – это также еще один знак, что вам нужна профессиональная помощь, особенно, когда ваши близкие и друзья прямо говорят, что они устали от ваших забот и проблем. Если вы чувствуете, что вы подавлены и близки к отчаянию, но не знаете, что делать, лучше всего – обратиться за профессиональной помощью. Однако серьезное ухудшение состояния не является единственной причиной, когда психотерапия может быть полезна. Как уже отмечалось ранее, все больше людей обращаются к психотерапевту, чтобы добиться личностного роста, научиться лучше решать свои проблемы и больше извлекать из жизни. 2. Где искать профессиональную помощь?* Существует много источников психотерапевтической помощи. Значительная доля психотерапевтов работает в центрах психического здоровья. Объединяющие психиатров, психологов, социальных работников и консультантов центры предлагают множество услуг, включая немедленную помощь по невысокой цене, которая зависит от дохода и возможности заплатить. О различных специалистах, работающих в области психического здоровья вы прочтете во вставке 14.4. * Если говорить о нашей стране, помощь психотерапевтов, пока, к сожалению, нельзя назвать широко распространенной и востребованной услугой. В основном, подобная работа проводится в медицинских учреждениях (клиники, диспансеры) или психологических консультациях. Существуют различные кризисные центры (например, для жертв насилия) и телефоны доверия. (Прим. перев.). Многие психотерапевты имеют частную практику (индивидуальную или коллективную); сведения о них можно найти в телефонных справочниках в соответствии с их профессией, например психиатры, 312 психологи, социальные работники или специалисты по семейному консультированию. Их услуги недешевы, но вы, вероятно, сможете получить частичную компенсацию за них от своих страховых компаний. Кроме того, существует множество частных агентств, которые осуществляют краткосрочное консультирование и психотерапию по вопросам семьи, наркомании, профессионального роста. Также многие частные и государственные психиатрические больницы предоставляют экстренную помощь по психологическим проблемам. К тому же центры по консультированию имеются при многих университетах и колледжах. В них также проводят психотерапию и консультирование по вопросам трудоустройства и обучения. Вставка 14.4. Психотерапевты–кто они? Существует только один способ стать юристом или врачом, но много дорог ведут к занятию психотерапией. Поскольку немногие штаты регулируют практику психотерапии, как таковую, вопрос о том, кто может законно заниматься психотерапией, зависит от местных законов и профессиональных организаций соответствующих специальностей. - Психиатры – это врачи, специализирующиеся на лечении психических болезней. После получения медицинского диплома они обычно еще три – четыре года обучаются в медицинских учреждениях соответствующего профиля, и тогда могут лечить психологические нарушения, требующие применения лекарств и госпитализации. - Психоаналитики – это психиатры или другие специалисты в области психического здоровья, которые дополнительно обучались несколько лет, чтобы получить знания по теории личности и научиться использовать терапевтические методы одного из основоположников психоанализа, например Фрейда, Юнга, Адлера или Салливена. - Психологи обучаются методам психологической оценки и помощи по программам клинической, школьной психологии или консультирования. Они могут иметь кандидатскую степень (в области философии, образования или психологии). - Социальные работники в области психиатрии прошли клиническую подготовку, являющуюся необходимой, для получения диплома в области социальной работы; у некоторых из них также есть степень. Обычно они входят в коллективы центров психического здоровья, но сейчас многие из них имеют частную практику. - Консультанты изучали теории личности и получили навыки в области консультирования, необходимые для получения диплома. Обычно они специализируются в какой-либо области, в зависимости от своих интересов, например, консультируя людей по проблемам семьи и брака, профессионального роста, религии (священники) и в других областях. - Вспомогательный состав – это люди, которые учились два – четыре года, а некоторые не имеют специального образования вообще, хотя и работают в области психического здоровья. Иногда они составляют до половины персонала в центре психического здоровья, различным образом участвуя в оказании помощи. 3. Что вы должны найти в психотерапевте? Среди главных вопросов, учитываемых при выборе психотерапевта, должны быть: (7) получил ли психотерапевт профессиональное образование и есть ли у него соответствующие сертификаты, и (2) насколько удобно вы себя чувствуете в его обществе. Обычно люди должны иметь соответствующие документы, чтобы быть внесенными в телефонную книгу в качестве психиатров, психологов или социальных работников. Профессионалам рекомендуется вывешивать свои государственные лицензии и сертификаты на видном месте в офисе. Важно также, чтобы вы ощущали удобство, когда разговариваете с психотерапевтом. Слушает ли он вас? Чувствуете ли вы, что он к вам относится с теплотой и участием, без высокомерия? Лонимает и ценит ли он вашу точку зрения? Во вставке 14.5 обсуждается психотерапия, использующая компьютер, которой, среди прочих недостатков, не хватает теплоты и сочувствия. Вставка 14.5. Компьютеры и психотерапия; сигнал из будущего? Увеличивается количество психотерапевтов, которые используют в своей работе современные информационные технологии. Многие из них создали свои страницы в Интернете, доступные миллионам американцев, имеющим кредитные карточки и компьютеры. Большинство компьютерных психотерапевтов предостерегают, что ки- бертерапия не может дать такого же глубокого результата, как встреча лицом к лицу. Например невозможно изложить сложную семейную драму в нескольких напечатанных строках. Есть немного исследований, посвященных кибертерапии; пока кажется, что она в наибольшей степени подходит для людей, которые ясно понимают свои проблемы. Критики кибертерапии также отмечают, что конфиденциальность терапии может быть 313 нарушена, если электронное послание от клиента или психотерапевта попадет не к тому, к кому следует. Критики, также указывают, что клиенту трудно оценить квалификацию кибертерапевта, поскольку их разделяет большое расстояние. Быстро развиваются другие средства помощи, основанные на современных технологиях. Например, социальная поддержка предлагается в форме чатов, досок объявлений, групп новостей, предназначенных для людей с определенными нарушениями. К тому же некоторые психологические журналы создали свои электронные версии в Интернете, облегчая читателям поиск необходимой информации. Один из наиболее известных сайтов по психологии – это PsychNET, созданный Американской психологической ассоциацией. Виртуальная терапия – это еще один путь применения компьютеров для психотерапии. Она основана на технологии виртуальной реальности, которая позволяет создавать с помощью компьютера целые миры, управляемые клиентом. Виртуальная терапия была использована, чтобы отвлечь людей с ожогами от их болезненных ощущений и для того чтобы позволить людям, страдающим фобиями, столкнуться с пугающими их объектами (змеями, пауками и т.п.) в безопасной форме. Исследования в этой области психотерапии только начинаются, но один недостаток их уже хорошо известен – дороговизна компьютеров и программного обеспечения. Исследователи надеются адаптировать виртуальную реальность к персональным компьютерам. Если это удастся, то данный вид психотерапии станет более доступным для людей, живущих далеко от крупных университетских исследовательских центров. Те же самые исследователи, однако, рекомендуют виртуальную терапию только тем, для кого оказались неэффективными традиционные методы. И с т о ч н и к : The dawn of «virtual therapy». USA Weekend; and Hannon, K. (1996, May 13). Upset? Try cybertherapy. U.S. News & World Report. Если вы выбрали психотерапевта, неплохо обсудить на первой консультации такие вопросы, как его подход к психотерапии и расценки. Интересно отметить, что теоретическая ориентация психотерапевта менее важна, чем его личностные характеристики, профессиональный опыт и навыки. Относительная важность других его особенностей, таких как возраст, пол, национальность определяется тем, насколько они важны для вас. Наконец, вам, вероятно, захочется обсудить вопросы оплаты. Среди тех, кто занимается частной практикой, расценки колеблются очень сильно, особенно они высоки у клинических психологов и психиатров. В какой степени ваши затраты будут скомпенсированы страховкой, зависит от того, какой способ страхования вы выбрали. 4. Что вы можете ожидать от психотерапии? Большинству видов психотерапии присущи общие достоинства. Они формируют сопереживание, интерес, доверительные отношения, дают надежду разочаровавшимся и новые способы понимания себя и мира (Strupp, 1986). Кроме того, многое зависит от исходных целей и результатов, достигнутых в вашем конкретном случае. Люди, участвовавшие в относительно кратковременной терапии, обычно приобретают лучшее понимание своих проблем, наряду с навыками, необходимыми для преодоления личного или семейного кризиса. Те, кто проходит через относительно долговременную терапию, например, через психодинамическую психотерапию, стремятся к более фундаментальным изменениям в личности. Их терапия может продолжаться до года и более. 5. Сколько должна продолжаться психотерапия? В прошлом из-за недостатка объективной информации и психотерапевтам, и клиентам было трудно определить, сколько времени должна длиться психотерапия. Однако современные тенденции к более кратковременным формам психотерапии и растущая озабоченность затратами на медицинское обслуживание сделали длительность лечения одним из главных вопросов. К тому же, темп выздоровления сильно колеблется в зависимости от особенностей клиентов (Howard, et al., 1986). В результате вопрос о достаточной длительности психотерапии часто решается психотерапевтом и клиентом эмпирически. В качестве практического руководства к тому, когда прекратить психотерапию, Люборски и его коллеги (Luborsky et al., 1988) предлагают вам рассмотреть два ключевых момента. Во- первых, взята ли под контроль та проблема или кризис, которые привели вас к психотерапевту? Вы не должны решить все ваши проблемы, но у вас должно появиться больше понимания и контроля над жизнью, так, чтобы трудности перестали влиять на вашу работу и жизнедеятельность. Во-вторых, можете ли вы сами сохранять те изменения, которые вы получили от психотерапии? Полезно обсудить эти два вопроса с вашим психотерапевтом до того, как вы примете решение о прекращении психотерапии. В то же время, не упускайте из виду, что в психотерапии, как и в других межличностных отношениях, будут происходить как приятные, 314 так и неприятные события. Процесс психотерапии может стать настолько тяжелым, что вы можете захотеть выйти из него. Однако если вы удержите себя и продолжите, в конце концов будете вознаграждены. Обзор главы Глубинная психотерапия Как отмечалось, только один из тех пяти людей, которые страдают от психологических нарушений, обратится за помощью к специалисту в области психического здоровья, например, к психологу. Большинство других направятся к семейному врачу или консультанту. Традиционно многие клиенты обращаются за помощью к специалистам в области глубинной психотерапии. Ее цель – достичь желательных изменений путем роста самопонимания. Современные психоаналитики используют модифицированную версию методов, разработанных Фрейдом, чтобы помочь клиентам проникнуть в свои бессознательные конфликты и овладеть ими. В противоположность этому личностно-центрированная психотерапия Роджерса исходит из того, что каждый человек имеет внутри себя большие ресурсы для самопонимания и роста, которые могут быть приведены в действие благодаря взаимоотношениям заинтересованности и сочувствия, ведущим к нужным изменениям. Кроме того, множество других видов глубинной терапии делают упор на сторонах психотерапии, которые, как предполагается, отсутствуют в уже описанных ее видах. К ним относятся экзистенциальная психотерапия, гештальттерапия и психотерапия актуализации. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия Различные подходы внутри этого направления возникли из научных исследований и экспериментов и концентрируются на неадаптивных мыслях и действиях, а не на том, что их вызвало. Бихевиоральные психотерапевты прямо обращаются к проблемам в поведении клиентов с целью замены неадаптивных действий на более подходящие и удовлетворительные. Например, в процессе десензитизации клиент обучается заменять прежние неадаптивные переживания (тревогу или страх) новой реакцией, такой, как расслабление. Когнитивная психотерапия стремится воздействовать на иррациональные мысли и мнения, которые вносят свой вклад в проблемное поведение, как это показано в А - В - С теории личности Эллиса. Сейчас наблюдается постепенное сближение между бихевиоральньщ и когнитивным подходами. В результате все больше психотерапевтов характеризуют свою ориентацию как когнитивно- бихевиоральную. Их цель – сначала изменить ошибочные предположения и неверные способы мышления, а затем, опираясь на хорошо разработанные бихевиоральные методы, такие как релаксация, попытаться изменить нежелательное поведение. Эта тенденция особенно проявляется в мультимодальной психотерапии – всестороннем подходе, который использует большое разнообразие когнитивных и бихевиоральных методов, для того, чтобы найти способ наиболее эффективного воздействия на состояния, особенности каждого конкретного клиента. Отдельные виды психотерапии Различные виды групповой психотерапии, включая психотерапию семьи, рассматривают проблемы отдельного человека, как проявление изменений в группе или в семье и используют процессы в группе, чтобы помочь ее членам достичь удовлетворяющих их результатов. В медико-фармакологическом подходе для устранения психологических нарушений используется прямое воздействие на их физиологические механизмы, применяются различные виды лекарств: транквилизаторы, антидепрессанты, антипсихотические препараты, а также используется электрошоковая терапия и нейрохирургическое вмешательство. Одним из наиболее существенных изменений в области психического здоровья был переход от продолжительного пребывания в больших психиатрических больницах к использованию услуг центров местной помощи. Хотя в последних стали функционировать дневные стационары и стационары кратковременного пребывания, амбулаторное лечение продолжает оставаться наиболее распространенным видом помощи. 315 Эффективна ли психотерапия? Исследования показывают, что лучше подвергаться психотерапии, чем не подвергаться, и что люди, прошедшие через психотерапию, чувствуют себя лучше, чем не прошедшие. Чтобы определить эффективность психотерапии, ученые изучают такие ее особенности, которые можно измерить, например, длительность психотерапии и улучшение состояния клиентов. Некоторые виды психотерапии, вероятно, в наибольшей степени подходят для устранения определенных нарушений. Например, бихевиоральный подход наиболее эффективен для людей, страдающих фобиями и навязчивостями, а когнитивный подход – для тех, у кого слабая или умеренная депрессия. Получение помощи Людям, которые рассматривают возможность обращения за профессиональной помощью, вероятно, полезно задаться следующими вопросами: (1) В каком случае я должен обратиться за помощью? (2) Где я могу найти ее? (3) Что я должен искать в психотерапевте? (4) Что я могу ожидать от психотерапии? (5) Сколько времени должна длиться психотерапия? Интерпретация результатов Вопросник «Отношение к получению профессиональной помощи» Сначала преобразуйте шкалу подсчета для следующих вопросов: 1, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 24, 26, 29. Для них 0 = 3; 1 = 2; 2 = 1; 3 = 0. Теперь сложите все полученные числа. Это ваш общий балл. Этот опросник измеряет ваше отношение к получению профессиональной психологической помощи. Низкие баллы (0 – 49) означают отрицательное отношение к поиску профессиональной помощи для себя или своих друзей. Люди со средними баллами (50 – 63) полагают, что помощь специалиста может быть полезной, но неохотно ищут ее. Высокие баллы (64 – 87) указывают на положительное отношение к психотерапии. Любопытно, что люди с высокими баллами по опроснику рассматривают профессиональную помощь в трудное для себя время как средство для достижения большего контроля над своей жизнью. Тест для самопроверки 1. Процесс помощи клиенту в проникновении в бессознательные конфликты с использованием такого метода, как анализ переноса, называется: а. поведенческая терапия в. психоанализ б. логотерапия г. мультимодальная терапия 2. Чтобы создать наилучшие условия для изменений, представитель личностно– центрированного подхода стремится быть принимающим, сочувствующим и: а. искренним в. объективным б. терпеливым г. дружелюбным 3. Какой из следующих видов психотерапии ставит в центр внимания поиск клиентом целей и смысла жизни? а. гешталытерапия в. терапия актуализации б. психоанализ г. экзистенциальная психотерапия 4. Какой из следующих методов особенно эффективен при лечении страхов и фобий? а. перенос в. логотерапия б. десензитизация г. гешталытерапия 5. Психотерапевтический подход, воздействующий на поведение клиентов путем изменения их иррациональных мыслей, называется: а. когнитивная психотерапия в. десензитизация б. экзистенциальная психотерапия г. психотерапия актуализации 316 6. В каком из следующих подходов предполагается, что проблемы человека лучше всего понимаются и преодолеваются, если рассматривать его как составную часть группы, к которой он относится? а. экзистенциальная психотерапия в. психотерапия семьи б. логотерапия г. психоанализ 7. Какие из следующих видов лекарств наиболее часто выписываются в Соединенных Штатах? а. транквилизаторы в. производные лития б. антидепрессанты г. антипсихотические препараты 8. Наиболее распространенным видом помощи в местных центрах являются: а. дневные стационары в. госпитализация б. стационары кратковременного пребывания д. амбулаторное лечение 9. У какой части клиентов, согласно сравнительным исследованиям, наблюдается улучшение к 8-му сеансу психотерапии? а. у четверти в. у половины б. у трети г. у двух третей 10. Психотерапевтов, которые получили образование в области консультирования или школьной психологии, называют: а. психиатры в. социальные работники б. психологи г. консультанты Упражнения 1. Что вы думаете о получении помощи? Напишите примерно абзац о вашем отношении к получению помощи по психологическим проблемам. До какой степени, вы считаете, психологическая помощь – проявление слабости? Насколько серьезной должна стать проблема, чтобы вы обратились за помощью? Будьте откровенны. 2. К кому вы бы обратились за помощью? Предположим, вам немедленно нужна психологическая помощь. К кому бы вы обратились? Напишите имя, адрес, телефонный номер этого человека или организации. Если вы не можете это сделать по памяти, найдите соответствующие ссылки. Безотносительно к тому, что вы выбрали, напишите название, адрес и телефон ближайшего центра психического здоровья или другой подобной организации, действующей в вашей местности. 3. Различия между психиатрами и психологами. Люди часто путают эти две профессии. Просмотрите вставку 14.4. Затем напишите абзац, описывая различия между этими двумя специальностями. Чем обычно занимаются психиатры? Какими проблемами или психологическими нарушениями наиболее часто занимаются психиатры, а какими – психологи? Вы можете попросить вашего преподавателя о пояснениях. 4. Личный опыт в психотерапии. Если вы участвовали в консультировании или психотерапии, напишите страницу, описывая ваш опыт. Какую пользу удалось извлечь? Были ли у вас какие-то опасения по этому поводу? Исходя из своего опыта, что бы вы предложили людям, которые хотят обратиться к психотерапевту? 5. Десензитизация. Просмотрите еще раз илл. 14.2. Затем примените предложенный там подход к одному из ваших умеренных страхов, такому как тревога на экзамене или боязнь ехать в переполненном лифте. Если вы сомневаетесь в том, что следует предпринять, обсудите это с вашим преподавателем или опытным консультантом. 6. Группы взаимопомощи. Возможно, вы участвовали в одной из групп взаимопомощи. В этом случае, напишите страницу текста о вашем опыте. Если не участвовали, ответьте, к какому типу групп взаимопомощи вам было бы наиболее интересно присоединиться и почему? 7. Когнитивная психотерапия. Перечитайте предложенный Альбертом Эллисом список иррациональных представлений, которые ведут к саморазрушительному поведению (см. илл. 14.4). Теперь подумайте, как бы вы могли переформулировать каждую из этих идей, чтобы они представляли более рациональный взгляд на жизнь, который в свою очередь ведет к более разумному, приносящему удовлетворение поведению. Например, первое представление может быть перефразировано так: «Иногда, люди, которые для меня важны, оказываются не удовлетворенными тем, что я делаю, но это меня не поколеблет». Выберите шесть пунктов и перепишите их по-новому. 317 Вопросы для самопознания 1. Верите ли вы, что друзья – это лучшее лекарство? 2. Если бы вы искали психотерапевта для себя или для кого-то еще, за чьими рекомендациями вы бы обратились? 3. Какие личные качества вы бы искали в психотерапевте? 4. Думали ли вы когда-нибудь использовать метод десензитизации, чтобы уменьшить свои тревоги или страхи? 5.Можете ли вы припомнить случай, когда иррациональные мысли или ожидания усугубляли бы проблему? 6. Думаете ли вы, что некоторые ваши трудности или проблемы могут быть связаны с формами поведения, принятыми в вашей семье в прошлом или сейчас? 7. Участвовали ли вы в группе взаимопомощи? 8. Согласны ли вы с тем, что для того, чтобы извлечь максимальную пользу из психотерапии, у людей должно быть желание измениться? 9. Осознаете ли вы, что просьба о помощи, когда вы в ней нуждаетесь, это само по себе – проявление зрелости? 10. Осознаете ли вы, что для многих людей психотерапия является не только способом облегчения симптомов, но и источником личностного роста? Для углубленного изучения Рекомендуемая литература - Anundsen, К. (1995). Nobody's victim: Freedom from therapy and recovery. New York: C. Potter Publishers. Руководство для обычных людей, как интересующихся психотерапией, так и относящихся к ней скептически. - Corsini, R.J. (Ed.). (1991). Five therapists and one client. Itasca, IL: Peacock. Психотерапевты, представляющие пять различных подходов, описывают, как бы они проводили терапию одного и того же клиента. - Hamstra, В. (1994). How therapists diagnose: Seeing through the psychiatric eye. New York: St. Martin's Press. Книга для обычных людей о том, как специалисты в области психического здоровья ставят диагноз. - Seligman, М. Е. Р. (1994). Wtiat you can change and what you can't: The complete guide to successful self- improvement. New York: Knopf. На основе изучения научной литературы Селигмэн дает реалистичную картину тоге, что мы можем и не можем изменить так, чтобы обычный человек не тратил бы время впустую и не был бы разочарован, приложив усилия для совершенствования своей личности. - Ward, J. Н. (1992). Therapy? Tarrytown, NY: Wynwood Press. Руководство для неспециалистов, о том, чего следует ожидать в ходе психотерапии. Веб-сайты и Интернет listproc@solar.rtd.utk.edu: Здесь можно подписываться на информацию о программах «Анонимные алкоголики» (А1-Аnоn) и «Алкоголики-подростки» (Alateen) для людей, которые живут вместе с больными алкоголизмом. Usenet:alt.support: Информация о разных группах поддержки. http://www.psychcrawler.com: Сайт-Американской психологической ассоциации, содержащий научную и практическую информацию по множеству тем, относящихся как к терапии, так и к другим психологическим вопросам. Usenet:alt.psychology.help: Еще одна возможность найти группы для желающих анонимно обсудить свои проблемы. http://www.nami.org: Сайт Национального альянса психических больных и группы защитников, помогающих психическим больным и их семьям. |