Анатомия. Анатомия Пикалюка 2012 2 модуль. Изучая отдельные органы и системы, анатомия рассматривает организм человека как единое целое, развивающиеся на основе генетических закономерностей под влиянием внутренних и внешних факторов на протяжении всей эволюции
 Скачать 4.65 Mb.
|
|
regio pubica. Рис. 16. Топография кишечника: 1 – ileum; 2 – peritoneum parietale; 3 – caecum; 4 – colon ascendens; 5 – mesocolon transversum; 6 – colon transversum; 7 – omentum majus; 8 – tenia libera; 9 – jejunum; 10 – colon sigmoideum. 25 Начинается толстая кишка в правой подвздошной ямке, поднимается вверх, достигает конца X ребра, идет поперечно, спускается в левую подвздошную ямку и заканчивается в полости мало- го таза. •Слепая кишка граничит сзади с m.iliacus, m.quadratus lumborum, m. transversus abdominis, спереди – передняя брюшная стенка, дно – средняя треть подвздошной связки. •Восходящая ободочная кишка: сзади – квадратная мышца поясницы и поперечная мышца живота, правая почка, медиально – большая поясничная мышца, спереди – передняя брюшная стенка, латерально – правая брюшная стенка. •Поперечная ободочная кишка: сверху – печень, желудок, селезенка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. При пустом желудке приле- жит к передней брюшной стенке. •Нисходящая ободочная кишка: сзади - m.iliacus, m.quadratus lumborum, нижний полюс левой почки; спереди – передняя брюшная стенка; справа – петли тонкой кишки; слева – левая брюшная стенка. •Сигмовидная ободочная кишка: спереди – передняя брюшная стенка; сзади - m.iliacus, m. transversus abdominis; сверху – петли тонкой кишки; снизу – мочевой пузырь и матка у женщин. •Прямая кишка: сзади – передняя поверхность крестца и копчик; спереди – мочевой пузырь, предстательная железа, семенники, ампула семявыносящего протока, мочеиспускательный канал у мужчин, а у женщин – матка и влагалище. 3) Анатомическое строение. ●Слепая кишка, caecum, typhlon, длина 6-10 см, от ее медиально задней поверхности, в мес- те схождения трех лент, отходит червеобразный отросток – аппендикс, appendix vermiformis. Про- екция основания аппендикса, болевая точка Мак-Бурнея – на передней брюшной стенке на услов- ной линии, которую проводят от пупка до передней верхней ости подвздошной кости, отступив от последней на 1 / 3 Положения, appendix vermiformis: нисходящее; латеральное; медиальное; восходящее. Рис. 17. Слепая кишка: 1 – ostium appendix vermiformis; 2 – caecum; 3 – frenulum valvae iliocaecalis; 4 – valva ileocecalis; 5 – haus- trae coli; 6 – appendices epiploicae; 7 – plicae semilunares coli; 8 – ostium valvae iliocaecalis; 9 – ileum; 10 – me- soappendix; 11 – appendix vermiformis. Переход подвздошной кишки в слепую – подвздошнослепокишечный угол, angulus iliocaeca- lis,- в этом месте располагается илеоцекальный клапан, valva ileocaecalis, - Боугиневая заслонка. 26 Спереди и сзади заслонки клапана сходятся, образуя уздечку, frenulum valvae ileocaecalis. Ниже располагается отверстие аппендикса, ostium appendicis vermiformis. Восходящая кишка, colon ascendens, переходя в поперечно-ободочную кишку образует пра- вый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra. Длина 15-20 см. ● Поперечная ободочная кишка, colon transversum, переходя в нисходящую образует левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra. Длина в среднем 25-30 см. ● Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, имеет длинну 12-15см. ● Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum,- 15-40см, располагается в виде двух пе- тель. ● Прямая кишка, rectum (proctos), делится на две части: тазовая, pars pelvina,- собственно прямая кишка и промежностная, pars perinealis, 4-5см - называется анальным каналом, canalis analis. Прямая кишка образует два изгиба в сагиттальной плоскости, flexura sacralis и flexura pe- rinelis. Средняя часть образует ампулу, ampulla recti. Формы прямой кишки: ампулярная, цилинд- рическая и переходная. 4)Гистологическое строение. Слизистая оболочка, tunica mucosa, не имеет ворсинок, содержит железы, образует полу- лунные складки, plicae semilunares coli, у прямой кишки - поперечные, plicae transversales recti, в анальном канале – продольные столбы, columnae anales. Подслизистая основа, tela submucosa содержит много лимфоидных фолликул, сосудов и нервов. Мышечная оболочка, tunica muscularis. Наружный слой – продольный, внутренний – цирку- лярный. Продольный образует три ленты. Круговой слой в анальном канале образует сфинктеры: внутренний, m. sphincter ani internus, - непроизвольный и наружный сфинктер, m. sphincter ani externus, - произвольный. Серозная оболочка, tunica serosa. Существует много вариантов соотношения отделов тол- стой кишки с висцеральным листком брюшины, подробнее указано в табл.1 в теме брюшина. Рис. 1.18. Строение прямой кишки. 1 – sinus anales; 2 – integumentum commune; 3 – m. sphincter ani externus; 4 – linea anorectalis; 5 – m. sphincter ani internus; 6 – ampulla recti; 7 – plica transversalis; 8 – tunica mucosa; 9 – tunica muscularis; 10 – peri- toneum; 11, 12 – plicae transversales; 13 – m. levator ani; 14 – columnae anales; 15 – pars profunda; 16 – pars su- perficialis; 17 – pars subcutanea. 27 Анатомические отличия толстой кишки от тонкой. 1.Наличие трех мышечных тяжей, или лент, teniae coli, которые начинаются у основания чер- веобразного отростка и тянутся до начала rectum. Ленты соответствуют положению продольного мышечного слоя, который делится на три пучка: -свободная, tenia libera, проходит по передней поверхности, caecum, colon ascendens, colon descendens на colon transversum, переходит на заднюю поверхность; -брыжеечная, tenia mesocolica, по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки; -сальниковая, tenia omentalis, по линии прикрепления большого сальника. 2.Наличие вздутий, haustra coli, которые способствуют обработке непереваренных остатков пищи и являются вместилищем микроорганизмов-симбиотиков. 3.Наличие отростков серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащих жир. Они распо- ложены вдоль tenia libera и omentalis. 5) Возрастные особенности. Толстая кишка новорожденного короткая, 63см, отсутствуют вздутия и сальниковые отростки. Первыми появляются вздутия на 6-м месяце, затем сальниковые отростки на 2-м году жизни. К 10 годам толстая кишка достигает 118см. Ленты, вздутия и сальни- ковые отростки окончательно формируются к 6-7 годам. 6) Диагностика. С помощью рентгенограмм изучают положение, форму, размеры, сфинктеры и вздутия толстой кишки, что дает возможность судить о ее функциональном состоянии, так же применяют ЯМР и КТ. ПРЯМАЯ КИШКА, RECTUM 1) Функции. Служит для скопления каловых масс. 2) Источник развития: Из первичной кишки в процессе эмбриогенеза происходит прорыв слепого конца трубки клоаки – при образовании прямой кишки. 3) Топография. Верхний отдел, rectum, соответствует, flexura sacrаlis, помещается в тазовой полости. Начинается на уровне мыса и опускается в малый таз впереди крестца, образуя изгиб, обращѐнный кзади, а в области копчика – flexura perinealis, направлен изгиб выпуклостью вперѐд (промежностный). Проецируется в, regio pubica. Кзади от прямой кишки находится крестец и коп- чик, а спереди у мужчин к ней примыкают семенные пузырьки с семевыносящимим протоками, а так же мочевой пузырь, а ниже мочевого пузыря – предстательная железа. У женщин, rectum, спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища, между которыми находится прослойка соединительной ткани, septum rectovaginale. 4) Анатомическое строение. Pars pelvina – верхний отдел, rectum,соответствует, flexura sacrаlis, он расширяется, образуя ампулу – ampulla recti, диаметром 8-16 см. Конечная часть, recti, направляющаяся назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал, canalis analis, который, пройдя через тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием, anus, до 5-9 см. Длина ки- шки 13-16 см из которых 10-13 см приходится на тазовый отдел, а 2,5 – 3 см – на анальный. С развитием хирургии прямой кишки еѐ делят на пять отделов: надампулярный (ректосигмо- видный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный (или cana- lis analis). 5) Гистологическое строение. Слизистая оболочка, tunica mucosa, не имеет ворсинок, благо- даря развитой, tela submucosa, в верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, plicae transversаles recti, числом (3-7) с винтообразным ходом. В, canalis ana- lis, продольные складки в количестве 8-10, columnae anales,между ними находятся углубления, анальные пазухи, sinus analеs . Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоѐв: внутреннего – циркулярного и наружнего – продольного. В верхней части промежностного отдела внутренний слой утолщается, образуя, m. sphineter ani internus, высотой 2-3 см, а непосредствен- но под кожей лежит кольцо из исчерченных произвольных мышечных волокон – m. spineter ani externus, входящий в состав мышц промежности. Продольный слой распределѐн равномерно на передней и задней поверхности, сплетаясь внизу с волокнами мышцы поднимающий задний про- ход, m. levator ani. Серозная оболочка , tunica serosa. Начало прямой кишки покрыто брюшиной со всех сторон (инраперитонеально). Средний отдел покрыт только с передней и боковых поверхностей (мезопе- ретониально), а нижний отдел не покрыт ею (экстраперитонеально) 28 6)Возрастные особенности. У детей хорошо выражены анальные пазухи, слизь которая здесь скапливается облегчает прохождение кала. Подслизистая основа сильно развита, что пред- располагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход. 7)Диагностика: Ректороманоскопия, R-анатомия, ЯМР, КТ. ПЕЧЕНЬ, HEPAR 1) Функции. Выработка желчи; накопление гликогена; дезинтоксикация крови; кроветворная (у плода); иммунная; барьерная; накопление витаминов; эндокринная; обменная (жиры, белки, уг- леводы, ферменты). 2) Источник развития. Из среднего отдела туловищной кишки. 3) Топография. Орган брюшной полости. Проецируется в, regio hypohondriаca dextra, regio epigastrica propria. Находится в пределах, linea axilaris media dextra и linea medioclavicularis sini- stra. Покрыта брюшиной мезоперетониально. Вверху прилежит к куполу диафрагмы, спереди - реберной части диафрагмы, брюшная стенка; сзади- брюшная часть пищевода, аорта, нижняя по- лая вена, правый надпочечник; снизу - желудок, двенадцатиперстная и поперечно-ободочная киш- ка, правая почка, flexura coli dexter; почти внутренне расположен желчный пузырь. Скелетотопия: Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на переднебоковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках: справа и слева. верхняя граница печени начинается в Х межреберье справа по lin. аxillаris media (средней подмышечной линии), затем идет вверх и медиально. по linеa medioclavicularis seo mamillaris (среднеключичной или сосковой линии) достигает 4-го межрѐберного промежутка справа, затем граница полого опускается влево, пересекая грани- цу выше основания мечевидного отростка. в 5-м межреберье доходит до середины расстояния между linea sternalis (грудинной линии) и linea medioclavicularis(среднеключичной линии). нижняя граница начинается по linea axillaris media справа, затем идѐт отсюда наискось и медиально, пересекая IX и X рѐберные хрящи справа, проходит в области надчревья, пересекает VII реберный хрящ слева и в V межреберье соединяется с верхней границей. D (правая) S (левая) 2 2 3 3 4 4 5 5 6 y 7 6 y 7 7 8 y 7 7 y 7 L inea a xil ar is media L inea media clavic ular is L inea s ter na li s L inea media clavic ular is IV X V 29 4) Анатомическое строение. Имеет 2 поверхности: диафрагмальную, facies diaphragmatica и висцеральную, facies viscera- lis. Имеет 2 края: верхнезадний, margo superior posterior и нижний, margo inferior. Имеет две главные доли: lobus dexter et sinister, разделенные серповидной связкой на диа- фрагмальной поверхности, а на висцеральной поверхности правой доли различают еще две: lobus сaudatus, lobus quadratus, хвостатая и квадратная, ограниченные бороздами и щелями. Квадратная доля слева ограничена, fissurа ligamenti teretis,а справа – fossa vesicae fellee. Хвостатая - слева fissurа ligamenti venosi, а справа- sulcus venae cavae. Между ними расположеныворота печени, porta hepatis – место входа и выхода трубчатых систем печени: общего печеночного протока, во- ротной вены и собственной печеночной артерии, ductus hepaticus communis, vena portае, arteria hepatica propria, DVA. Связки печени: lig. falciforme hepatis – серповидная связка; lig. coronarium hepatis – венечная связка; lig. teres hepatis – круглая связка; ligg. triangulare dextrum et sinistrum – правая и левая треугольная связка; lig. venosum hepatis – венозная связка; lig. hepatoduodenale – печеночнодвенадцатиперстная связка; lig. hepatogastricum - печеночножелудочная; lig. hepatore- nale - печеночнопочечная. Рис. 19. Висцеральная поверхность печени. 1 – lobus сaudatus; 2 – venae cavae; 3 –area nuda; 4 – lig. venosum; 5 – porta hepatis; 6 – lig. teres; 7 – lobus quadratus;8 – vesicae fellae. Вдавления печени - impressio: colica, renalis, suprarenalis, esophagus, duodenalis, gastricus. Структурное строение печени: 4 доли → 5 секторов → 8 сегментов → дольки → балки → гепатоциты. Сегменты (восемь): 1.Хвостатый сегмент правой доли; 2. Задний сегмент левой доли; 3. Передний сегмент левой доли; 4. Квадратный сегмент правой доли; 5.Средний верхнепередний сегмент правой доли; 6. Латеральный нижнепередний сегмент правой доли; 7. Латеральный нижнезадний сегмент правой доли; 8.Средний верхнезадний сегмент правой доли. Сектора (пять): 1.Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор); 2. Левый парамедиальный сектор образованный III и IV сегментами; 3. Правый парамедиальный сектор, составляет V и VIII сегменты; 4. Правый латеральный сектор включает VI и VIII сегменты; 5. Левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор). 5) Гистологическое строение. Печень покрыта брюшиной с трех сторон, мезоперитонеально. На диафрагмальной поверхности имеется area nuda-участок, лишенный серозной оболочки. Па- 30 ренхима печени покрыта серозной оболочкой, tunica serosa, затем фиброзной оболочкой, tunica fibrosa. Вместе с сосудами через ворота в печень попадает соединительная ткань, образуя capsula fibrosa previsceralis - соединительнотканный каркас печени. Печень состоит из множества гепатоцитов – клеток вырабатывающих желчь. Гепатоциты об- разуют печеночные балки, которые входят в состав печеночных долек. Печеночные дольки - это структурно-функциональные единицы печени. Выделяют три вида долек: классические, порталь- ные и ацинусные. Рис. 20. Классическая печеночная долька. Рис. 21. Типы печеночных долек (пояснения в тексте). 1. Классическая печеночная долька. Всего их в печени около 500000. Дольки отделены друг от друга соединительнотканными междольковыми перегородками, в которых расположены печеночные триады: междольковые ве- ны, из системы воротной вены, артерия и желчевыносящий проток. Имеет форму шестигранной призмы. Долька состоит из радиально расположенных от центра к периферии пластинок, балок печеночных клеток, гепатоцитов. В центре дольки находится центральная вена. С периферии в печѐночную дольку заходят артериальные и венозные сосуды, которые являются конечными отде- лами воротной вены и печѐночной артерии. Внутри дольки венозная и артериальная кровь излива- 31 ется в особые расширенные капилляры- синусоиды, которые располагаются между балками пече- ночных клеток, тесно соприкасаясь с ними. Синусоиды впадают в центральную вену. Желчь, синтезируемая гепатоцитами попадает в желчные проточки, ductuli biliferi, которые не имеют собственной стенки, и слепо начинаются в центре печѐночной дольки. На периферии они, сливаясь, формируют междольковые желчные протоки. 2. Портальная долька – имеет треугольную форму, в еѐ центре лежит печѐночная триада, а на периферии центральные вены трѐх печѐночных долек, окружающих триаду. |