инфекция. Кишечный эксикоз. Кишечный эксикоз (дегидратация)
 Скачать 304.67 Kb.
|
|
I этап(фазаэкстреннойкоррекциижидкости-ликвидациядекомпенсированнойгиповолемии) Время этапа – 2 часа Расчетный объем жидкости – 30 мл/кг/час (60 мл/кг за 2 час) Критерий эффективности – повышение АД свыше 70 ммрт.ст. II этап–ликвидациягиповолемии Время этапа – 6-8 часов Расчетный объем вводимой житдкости – 1/3- ½ от общего объема Критерий эффективности нормализация почасового диуреза. III этап–окончательнаяликвидацияобезвоживания Время этапа – 7-24 часа Расчетный объем вводимой жидкости – оставшееся количество растворов. В таблице 9 представлены уже готовые расчеты жидкости и основных электролитов в фазе экстренной коррекции и на этапе поддержания. Таблица 9 Потребности в жидкости и основных электролитах у больных с КЭ II- III cтепени
Качественный состав вводимой жидкости Состав вводимых растворов, их соотношение определяется степенью и видом обезвоживания. Количество коллоидных растворов на сутки не должно превышать 20-25 мл/кг. Глюкозо-солевые растворы составляют разницу между общим объемом жидкости и количеством коллоидов. Именно они являются основой инфузионной терапии. Чем младше возраст больного, тем меньший объем солевых растворов может быть ему введен. Это связано с низкой концентрационной функцией почек, физиологическим гиперальдостеронизмом, низкой способностью высвобождения глюкозы из печени и угрозой развития гипогликемического состояния у детей первого полугодия жизни при массивном введении только солевых растворов (табл. 10). Таблица 10 Соотношение глюкозо-солевых растворов в зависимости от возраста и типа дегидратации
Стартовый раствор определяется ведущим клиническим синдромом. При выраженном нарушении периферической гемодинамики старт-терапию начинают с введения коллоидного раствора (реополиглюкин, волювен), при преобладании проявлений вододефицита – 5-10% раствора глюкозы, при соледефицитной дегидратации – полиионными растворами солей. Выбор солевого раствора зависит от содержания электролитов сыворотки крови. Во время терапии необходимо проведение непрерывного клинико- лабораторного мониторинга, включающего в себя: Измерение массы тела ребенка (2 раза в сутки – до и после проведения инфузионной терапии). При правильно проведенном расчете изменение массы тела не должно превышать 10% от исходного уровня (оптимально соответствовать исходному дефициту жидкости). Определение диуреза (особенно его почасового уровня). Регистрация потерь с рвотой и поносом. Определение каждые 8 часов электролитов крови, гематокрита, гемоглобина, осмолярности крои. Оказание неотложной помощи при гиповолемическом шоке Гиповолемический шок вследствие обезвоживания является одной из основных причин смерти детей раннего возраста в современном мире. Лечение ГВШ, обусловленного потерей воды и солей, начинается с оценки имеющегося дефицита жидкости. Как правило, он превышает 9% от массы тела и обуславливает декомпенсированное снижение преднагрузки, сердечного выброса и ухудшение реологических свойств крови из-за возросшего гематокрита. Очевидно, что развитие гиповолемии обусловлено снижением объема внеклеточной жидкости, а дефицит внутриклеточной жидкости не оказывает сколько-нибудь существенного влияния на состояние гемодинамики. Исходя из этого, логичным представляется утверждение о том, что первоочередная задача лечения состоит в восстановлении утраченного объема внеклеточной жидкости и решается путем быстрого введения изотонического солевого раствора для коррекции имеющегося дефицита. Поскольку ГВШ при диарее может сопровождаться метаболическим ацидозом (имеющим, как минимум, три причины: потеря бикарбонатов, кетоз и лактатемия), при восполнении дефицита внеклеточной жидкости целесообразно использовать сбалансированные солевые растворы, содержащие буферные добавки (например, раствор Рингера с лактатом или аналоги). Если такие растворы отсутствуют, можно приготовить ex temporeраствор следующего состава: 750 мл 0,9% хлорида натрия 25 мл 8,4% бикарбоната натрия 5% раствор глюкозы до общего объема 1 литр В 1 литре такого раствора содержится 140 ммоль натрия, 115 ммоль хлора, 25 ммоль бикарбоната. В некоторых крайне тяжелых случаях, сопровождающихся развитием декомпенсированного ГВШ, стартовую инфузионную терапию целесообразно начинать синтетическими коллоидами в дозе 10-15 мл/кг массы тела для того, чтобы максимально увеличить преднагрузку и сердечный выброс и предотвратить гиповолемическую остановку сердца. В настоящее время препаратами выбора являются производные гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 и модифицированногожелатина, сочетающие в себе высокую безопасность в педиатрической практике и клиническую эффективность. Коллоидному раствору на основе гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 (волювен6%)присущи волемический и реологический эффекты. 4% раствор модифицированного желатина (гелофузин)также целесообразно использовать в схеме интенсивной терапии ГВШ из-за практически отсутствия негативного влияния на функцию почек и систему гемостаза. При декомпенсированном шоке на фоне гипотонического или изотонического обезвоживания стартовую инфузионную терапию коллоидов можно дополнить гипертоническими растворами. Если потери жидкости обусловлены упорной рвотой, то состояние водно- электролитного гомеостаза может значительно отличаться. Потеря ионов водорода, калия и хлоридов, содержащихся в желудочном соке, приводит к компенсаторной раебсорбции в канальцах почек бикарбонатов и развитию метаболического ацидоза. В таких случаях оптимальными будут «кислые» кристаллоиды – раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия. Стартовая инфузионная терапия ГВШ при гипертонической дегидратации проводится изотоническими солевыми растворами. Для проведения стартовой инфузии ГВШ обеспечивается надежный венозный доступ, постановка мочевого катетера, забор крови на биохимические анализы (гематокрит, уровень электролитов, глюкозы, белка, мочевины, креатинина, КОС), проводится объективное обследование, включающее оценку гемодинамики и тканевой перфузии. Регидратацию ГВШ проводят в три этапа: I этап – первые 1-2 часа ликвидации артериальной гипотонии. В этот период больному внутривенно вводится болюс в объеме 20-30 мл/кг доступного изотонического солевого раствора, предпочтительно выбранного с учетом основного пути потерь жидкости (рвота или диарея), подогретого до температуры тела. По окончании периода быстрой инфузии оценивается состояние ребенка, этот этап заканчивается при достижении у больного АД>70 мм рт.ст. Если проявления шока сохраняются, болюс в объеме 20-30 мл/кг массы тела повторяют. Таким образом, за первый час лечения вводят от 20-30 до 60-90 мл/кг жидкости. В этот период целесообразно введение коллоидов (10 мл/кг) и ГКС (в дозе 10 мг/кг по преднизолону), лучшим эффектом обладает водорастворимый гидрокортизон (10-25 мг/кг). От использования вазопрессоров в первые 1-2 часа терапии лучше воздержаться, затем, по мере восполнения ОЦК, можно подключить регулируемую и постоянную инфузию допамина (6-15 мкг/кг /мин.) на фоне продолжающейся противошоковой инфузионной терапии для поддержания тонуса сосудов и инотропной функции сердца. В последующем дозу допамина уменьшают до 1-3 мкг/кг/мин, что улучшает кровообращение в почках и способствует улучшению диуреза. этап – 6-8 часов лечения – окончательная ликвидация гиповолемии и нормализация периферического кровотока, критерием окончания этапа является диурез больного более 1 мл/кг/час. этап – 24-36 часов лечения предусматривает полную ликвидацию обезвоживания с исчезновением всех признаков эксикоза, постепенный переход на энтеральное введение жидкости и восстановление толерантности к энтеральному питанию. Базовым раствором для продолжения инфузионной терапии после устранения шока, глубокого ацидоза и грубого дефицита внеклеточной жидкости у детей первого года жизни является – изотонический раствор хлорида натрия в смеси с 5% раствором глюкозы в соотношении 1: 3. У детей старше года те же растворы, но в соотношении 1: 2. В целом состав вводимой жидкости может изменяться соответственно динамике показателей электролитов, коррекция которых необходима. Следует помнить, что до восстановления диуреза соли калия добавлять в инфузию категорически запрещено! Коррекция дефицита калия должна быть начата при условии восстановления диуреза и устранения ацидоза. В подавляющем большинстве случаев суточная доза калия не должна превышать 3 ммоль/кг массы тела (3 мл 7,5% раствора хлорида калия на 1 кг массы тела всутки), а его концентрация в применяемых растворах не должна быть больше 40- 60 ммоль/л. Кальций назначается при отсутствии гиперкальциемии из расчета физиологической потребности – 0,25-0,5 ммоль/сутки, или 0,5– 1,0 мл/кг массытела10%растворахлоридакальциявсутки. Коррекция магния осуществляется введением 25%растворамагниясульфатаизрасчета0,1-0,3мл/кгмассытелавсутки. Коррекция натрия с помощью раствора бикарбоната натрия проводится только при условии сохранения признаков декомпенсированного метаболического ацидоза с рН < 7,1– 7,2 из расчета: V 8,4% NaНСО3= ВЕ х массу тела х К экстрацеллюлярной жидкости К = 0,4 у новорожденных детей К= 0,3 у детей первого полугодия жизни К= 0,25 у детей от 6мес – 3 лет К=0,2 у детей старше 3 лет Если используют 4% раствор бикарбоната натрия, то полученную цифру умножают на 2, так как раствор содержит 0,5 ммоль бикарбоната в 1 мл. Если ацидоз обусловлен избыточным накоплением в крови кетоновых тел, то очень эффективным современным компонентом инфузии является препарат «Ксилат», представляющий собой сбалансированный электролитный раствор, сходный по составу с раствором Рингера-ацетата и содержащий в изотонической концентрации ксилитол. Применение ксилата в дозе 20 мл/кг в сутки внутривенно в комплексе инфузионной терапии позволяет существенно ускорить прекращение кетогенеза и восстановить толерантность к энтеральному питанию. Следует отдельно остановиться на вопросе тактики коррекции гипо- и гипернатриемии.Быстрая коррекция гипонатриемии показана у больных с признаками водной интоксикации (судороги, нарушение сознания) на фоне гипонатриемии ниже 125 ммоль/л. В остальных случаях гипонатриемию необходимо коррегировать медленно. Для коррекции выраженной гипонатриемии до достижения уровня 125–130 ммоль/л используют 3%растворхлориданатрия. Дефицит натрия определяют по формуле: ДефицитNa=(135–Naбольного)х общееколичествоводыворганизме(л). Общее количество воды у обезвоженного пациента составляет 50% массы его тела. Полученное количество миллимолей натрия умножают на 2 и определяют количество миллилитров 3% раствора хлорида натрия, которое необходимо для коррекции дефицита. У больных с тяжелой гипернатриемическойдегидратациейбыстрая коррекция уровня натрия может привести к ухудшению состояния из-за усиления отека мозга и развития судорог, поэтому скорость снижения уровня натрия не должна превышать 10 ммоль/л в сутки. Общее количество жидкости для регидратации необходимо ограничить на 25% от расчетного количества из-за сниженного диуреза, обусловленного гиперпродукцией антидиуретического гормона. Рекомендуется введение 60–75 мл/кг 5% раствора глюкозы в сутки. К глюкозе добавляют 25 ммоль/л натрия в виде хлорида или бикарбоната, соответственно показателям КОС. При проведении парентеральной регидратации необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности грудных детей – фильтрация почками у них в 5 раз меньше, чем у взрослого. В результате этого у обезвоженных грудных детей создаются условия для развития гипернатриемии, обусловленной ограничением гломерулярной фильтрации ионов натрия как защитной реакции на гиповолемию. На рис. 2 представлен алгоритм выбора неотложной помощи при различных степенях эксикоза на фоне инфекционной диареи. Третья фаза лечения состоит в постепенном переходе на энтеральное введение жидкости и восстановление толерантности к энтеральному питанию. Этиотропная терапия тяжелых форм ОКИ Важное значение при лечении больных с тяжелыми формами кишечных инфекций принадлежит этиотропной терапии, действие которой в остром периоде болезни направлено на борьбу с возбудителем, выведение продуктов его жизнедеятельности из организма. Группа препаратов этиотропного действия неоднородна и может быть представлена: Антибиотиками Энтеросорбентами Иммуноглобулинами Пробиотиками             Амбулаторное лечение Госпитализация в СО или инфекционное отделение      ЭКСИКОЗ II ЭКСИКОЗ I Оральная регидратация Рис. 2. Алгоритм лечебно-тактических мероприятий при эксикозе Необходимо помнить, что при тяжелых формах ОКИ с развитием КЭ II-III степени, даже при вирусной этиологии диареи показано назначение антибиотиков. Нарушение периферической микроциркуляции диктует необходимость внутривенного введения всех препаратов, в том числе и антибиотиков. Эмпирическая антибактериальная терапия при тяжелых формах ОКИ у детей раннего возраста должна проводиться препаратами широкого спектра действия, обладающих бактерицидным эффектом (чаще это цефалоспорины III-IV поколения). В особо тяжелых случаях показано сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами и фторхинолонами второго поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), которые могут назначаться по жизненным показаниям (табл. 11). Таблица 11 Эмпирическая антибиотикотерапия тяжелых форм ОКИ у детей
Действие антибиотиков можно усилить назначением оральныхиммуноглобулинов,содержащих готовые антитела ко всем патогенным и условно- патогенным микробам, а также высокое содержание иммуноглобулинов всех классов (КИП– комплексныйиммуноглобулиновыйпрепарат,антиротавирусныйиммуноглобулин). Важное место на современном этапе, когда в этиологической структуре ОКИ ведущее место занимают вирусные диареи, приобретает назначение энтеросорбентов(смекта,фильтрум,лактофильтрум,энтеросгель), которые сорбируют и выводят из организма нерасщепленные дисахариды, водородные ионы, а также токсины, продукты жизнедеятельности вирусов и бактерий. Патогенетическая и симптоматическая терапия должна также включать применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, антипиретиков (при необходимости), пре - и пробиотиков (лактулат, бифиформ, линекс, аципол и др.), ферментов (креон), прокинетиков (мотилиум,метоклопрамид). При этом самое пристальное внимание должно быть сосредоточено на своевременном и правильном проведении регидратации, восстановлении толерантности к энтеральному питанию и назначении адекватной антибактериальной терапии тем больным, которым она показана. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||