инфекция. Кишечный эксикоз. Кишечный эксикоз (дегидратация)
 Скачать 304.67 Kb.
|
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КИШЕЧНОГО ЭКСИКОЗАОсновные тактические решения, которые должен принимать врач, оказывающий неотложную помощь больным с инфекционной диареей, сопровождающейся развитием КЭ, сводятся к следующему: диагностировать состояния, требующие экстренной помощи (ангидремический шок) и госпитализация в реанимационное отделение; выделить больных, нуждающихся в проведении инфузионной терапии и госпитализация в палату интенсивной терапии (наличие на фоне эксикоза – олигоурии, пареза кишечника и рвоты); выделить больных, нуждающихся в госпитализации в инфекционное отделение (наличие олигоурии, не осложненной парезом кишечника); выделить больных, которые могут быть оставлены дома (больные с компенсированным эксикозом). В основе лечения пациентов с КЭ лежит регидратационная терапия, которая должна начинаться незамедлительно – сразу после установления диагноза, определения степени тяжести эксикоза и вида дегидратации. Особое внимание следует уделять больным с дегидратацией II-III степени, гиповолемическим шоком. Основными принципами интенсивной терапии кишечных инфекций, сопровождающихся развитием КЭ являются: восстановление ОЦП и внеклеточной жидкости возмещение потерянных солей и жидкости увеличение буферной емкости крови уменьшение патологических потерь с помощью этиотропной терапии Из трех составляющих этого синдрома – дегидратация, интоксикация и шок – основным является обезвоживание, поэтому первостепенной задачей (наряду с этиотропной терапией) является восстановление ОЦК и внеклеточной жидкости, коррекция электролитных нарушений, уменьшение патологических потерь с помощью этиотропной терапии. Приступая к лечению детей с эксикозом, прежде всего необходимо определить какое количество растворов нужно ввести ребенку, каким способом и в каком соотношении, поскольку целью регидратации является восполнение имеющегося дефицита воды и электролитов, прежде всего в экстрацеллюлярном пространстве, восполнение ОЦК, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, а также функционального состояния почек. В настоящее время существует два основных способа регидратации: пероральный и парентеральный, которые, несмотря на полярные оценки их эффективности, призваны дополнять друг друга и улучшать качество терапии. Оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с 1-х часов от начала болезни. Простота и доступность метода позволяет применять его на догоспитальном этапе лечения больных ОКИ – в поликлинике и на дому, а при раннем его использовании в начальном периоде болезни может сделать не нужной госпитализацию. При высокой эффективности (у 80-95% больных) метод практически не дает осложнений, в то время как при инфузионной терапии побочные реакции возникают в среднем у 16% больных. В свою очередь, метод пероральной регидратации имеет и свои недостатки не оказывает существенного влияния на консистенцию стула, длительность диареи, а высокое содержание натрия в растворах создает условия для гипернатриемии. Основное показание для проведения пероральной регидратации – диарея любой этиологии, сопровождающаяся эксикозом I и I–II степени. В случае неэффективности оральной регидратации, при тяжелых формах обезвоживания II-III степени с признаками ГВШ, наличии многократной и неукротимой рвоты, олигоурии или анурии, не исчезающей в ходе первого этапа регидратации, в лечении подключается парентеральная регидратация. Методика расчета жидкости для пероральной регидратации Пероральная регидратация при наличии обезвоживания I-II степени проводится в два этапа. I этап (первичная регидратация) – первые 6 часов от начала лечения проводится ликвидация водно-солевого дефицита, имеющего место к началу лечения. Объем жидкости, необходимый для этого этапа равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле: мл/час = М(кг)хРх10 6 где, мл/час–объемжидкости,вводимыйбольномуза1часМ–фактическаямассателаребенкавкг Р–процентостройпотеримассытелазасчетэксикоза10–коэффициентпропорциональности При отсутствии точных данных о потере массы тела ребенка за время болезни степень обезвоживания можно определить по клиническим данным (табл. 4). При определении степени обезвоживания по клиническим признакам, можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом массы тела и степени обезвоживания (табл.7). Таблица 7 Ориентировочные объемы (мл) растворов для проведения первичной оральной регидратации
В среднем количество необходимой жидкости на 1 этапе – составляет от 50 мл/кг до 80 мл/кг и 100 мл/кг за 6 часов. II этап – поддерживающая регидратация, которая направлена на возмещение продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. Второй этап регидратации продолжается до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80 - 100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности данного возраста + объем патологических потерь с рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение. Требования к растворам для оральной регидратации При проведении пероральной регидратации в практике чаще всего используются солевые растворы («Регидрон», «Глюкосалан», «Гастролит»), которые необходимо сочетать с введением бессолевых растворов (чай, вода, отвар изюма и кураги без сахара, отвар, шиповника, каротиновая смесь). При выборе солевых растворов необходимо учитывать следующие положения: При диарее организм теряет 25-80 ммоль/л Na+. В современных растворах для оральной регидратации содержание натрия составляет 60 ммоль/л, что соответствует среднему числу потерь электролита при ОКИ. При диарее организм теряет 25-40 ммоль/л К +. Для профилактики гипокалиемии в современных растворах для оральной регидратации содержание калия составляет 20 ммоль/л. Оптимальная резорбция воды в кишечнике и почечных канальцах происходит при содержании глюкозы в растворах 75-110 ммоль/л. В современных растворах для оральной регидратации бикарбонат натрия заменен на цитрат натрия, так как он более стабильный в растворах и в организме за несколько минут превращается в бикарбонат натрия. Оптимальное всасывание воды в организме возможно, когда раствор является изотоничным или слабо гипотоничным – 200-250 мосмоль/л. Так, традиционно используемый в педиатрической практике «Регидрон» имеет в своем составе 90 ммоль/л Na+ , что позволяет отнести его к гиперосмолярным растворам (292 мосмоль / л) и ограничивает его применение при вирусных диареях, в частности при ротавирусной инфекции, поскольку в этом случае развивается диарея осмотического типа с потерей Na+ со стулом не более 60 ммоль/л. По данным экспертов ESPGAN, оптимальным в данной ситуации является назначение гипоосмолярных растворов с осмолярностью менее 250 мосм/л. В соответствии с рекомендациями группы экспертов ВОЗ для пероральной регидратации у детей следует применять лишь один раствор ОРС со сниженной осмолярностью: Состав нового ОРС-2004: NaCl 2,6 г Na+ 75 мэкв/л Na цитрат 2,9 г К + 20 мэкв/л KCL 1,5 г Цитрат 10 мэкв/л Глюкоза 13,5 г Cl- 65 мэкв/л Глюкоза 75 ммоль/л Осмолярность 245 мосм/л Такой ОРС со сниженной осмолярностью следует использовать вместо стандартного ОРС, применяемого при холере у взрослых. К гипоосмолярным растворам можно также отнести: раствор «Нumana Электролит с фенхелем» (с соотношением «Na+/глюкоза» 60/90 мосмоль/л). Использование растворов ОРС со сниженной осмолярностью позволяет: Уменьшить объем жидкого стула, выделяемого при диарее на 25-30%. Выраженность рвоты, часто сопутствующей диарее снизить на 30%. Снизить необходимость внеплановых внутривенных инфузий более чем на 30%. По данным мета-анализа 205 зарубежных исследований как можно более раннее начало регидратационной терапии гипоосмолярными растворами предотвращает летальный исход у детей раннего возраста от диареи в 93% случаев. У детей раннего возраста (до 3 лет) гипоосмолярные глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, минеральная вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении: 1:1 – при выраженной водянистой диарее 2:1 – при потере жидкости преимущественно с рвотой 1:2 – при потере с перспирацией (при гипертермии и умерено выраженном диарейном синдроме, при синдроме энтероколита при инвазивных ОКИ, когда развитие эксикоза связано не столько с потерей жидкости, сколько с перераспределением ее между клеткой и внеклеточным пространством). Солевые и бессолевые растворы чередуются, но не смешиваются друг с другом. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||