|
|
Лекция 14 Патология углеводного обмена. Сахарные диабеты
Азотистые продукты конечных этапов белкового обмена: мочевина, аммиак, мочевая кислота, креатинин, индикан.
Состав остаточного азота (20-30 мг%): на 50% состоит из азота мочевины, около 25% его приходится на долю аминокислот, остальная часть приходится на различные азотистые продукты.
Немочевинную часть называют резидуальным азотом.
Гиперазотемия - увеличение остаточного азота в крови.
Печеночная или продукционая азотемия связана с недостаточным образованием в печени мочевины. В этих случаях увеличивается количество резидуального азота.
Почечная или ретенционная азотемия обусловлена нарушением выделительной функции почек. Увеличивается содержание остаточного азота за счет азота мочевины.
Токсичность аммиака. Повышение концентрации аммиака в плазме крови снижает фонд метаболитов и АТФ в клетках ЦНС.
Один из важнейших метаболитов цитратного цикла -кетоглутарат в глутаматдегидрогеназной реакции превращается в глутаминовую кислоту. Глутамат в свою очередь используется для синтеза глутамина. Накопление глутамина в клетках нейроглии приводит к повышению в них осмотического давления и набуханию астроцитов. Кроме того тормозится цикл Кребса в ЦНС за счет расходования -кетоглутарата.
Аммиак в крови при рН=7,4 существует почти целиком в виде NH4+. Ионы аммония проникают через плазматическую и митохондриальную мембраны с большим трудом. Повышение концентрации NH4+ создает препятствие для трансмембранного переноса других ионов и приводит к сдвигу рН. NH3 составляет при рН 7,41 %, но он легко проходит через мембраны клеток и в митохондриях сдвигает равновесие глутаматдегидрогеназной реакции в сторону образования глутамина. Изменение метаболизма глутамата в сторону образования глутамина нарушает процесс синтеза важнейшего тормозного медиатора ЦНС -аминомасляной кислоты.
Нарушение метаболизма аминокислот в печени приводит к повышению концентрации в крови циклических аминокислот и жирных кислот с короткой цепью, что в свою очередь оказывает токсическое воздействие на клетки мозга.
Фармакотерапия гиперазотемии направлена на нормализацию функции данных печени и почек, кроме того ‑ на уменьшение процессов катаболизма белков и дезаминирования аминокислот в клетках, а также ускорение выведения аммиака почками (леспенефрил, фларонин, ортосифон).
Конечным продуктом пуринового обмена является мочевая кислота.Гиперурикемия - избыточное содержание мочевой кислоты в плазме крови.
Типичное заболевание, связанное с гиперурикемией, – подагра – кристаллизация мочевой кислоты в мезенхимальных тканях и синоваильной жидкости.
Гиперурикемиявозникает в результате избыточного образования, снижения экскреции мочевой кислоты или сочетания этих двух состояний.
Первичная гиперурикемия развивается вследствие двух врожденных дефектов метаболизма (частичной недостаточности гипоксантинфосфорибозилтрансферазы или повышенной активности 5-фосфорибозил-1-пирофосфат-синтетазы), а также снижению содержания в крови уратсвязывающего белка.
Вторичная гиперурикемия обусловлена увеличением скорости биосинтеза пуринов, гликогеновой болезнью I типа, миело- и лимфопролиферативными нарушениями, гемолитической анемией, талассемией, некоторыми гемоглобинопатиями, пернициозной анемией, инфекционным мононуклеозом и некоторыми карциномами.
Уменьшение экскреции мочевой кислоты возникает вследствие почечных причин, лечения диуретиками, рядом других медикаментов, снижения объема и конкуренции органических кислот (при кетозе голодания, диабетическом кетоацидозе и лактатацидозе).
Непосредственным токсическим действием на клетки мочевая кислота не обладает, более того, является естественным антиоксидантом. Все проблемы от повышения ее плазменной концентрации возникают вследствие лишь плохой ее растворимости в водных средах организма. Степень растворимости в воде прямо пропорциональна степени ионизации молекулы. Попадая в кислую среду (особенно при воспалении, приеме алкоголя) и, особенно в соединительной ткани, богатой кислыми продуктами ‑ глюкуроновой, хондроитинсерной кислотами; либо в мочу при снижении величины ее рН, что также бывает при воспалительных процессах мочевыводящих путей), мочевая кислота выпадает в осадок, вызывая, соответственно, подагру или мочекаменную болезнь.
Фармакотерапия данных видов патологии должна быть направлена не только на борьбу с симптомами заболеваний, но и на нормализацию (подщелачивание) величины рН в области суставов (противовоспалительная терапия) и окончательной моче (уросептики, некоторые мочегонные - ингибиторы карбоангидразы, подщелачивающие мочу, растительная пища).
Нарушение приримидинового обмена проявляется в виде оротатцидурии: повышенном выделении с мочой оротовой кислоты. Причина – дефицит дегидрогеназы, катализирующей две последние стадии синтеза УТФ. Недостаток УТФ приводит к отставанию в физическом и умственном развитии.
ЛЕКЦИЯ: Патология красной крови
КРОВЬ - жидкая ткань соединительнотканного происхождения, межклеточная жидкость плазма. В отличие от других тканей кровь находиться в постоянном двмжении для чего требуется определенное агрегатное состояние- соотношение форменных элементов и плазмы - гематокрит, в норме составляет 40%, но в системе СИ все переводится в литры – 0,4л/л (0,35-0,45л/л)
Объем крови составляет
8% от массы тела, объем циркулирующей крови немного меньше, т.к. часть крови находится в депо (селезенке). Нарушение объема- это колебания по двум направлениям: а) гиповолемия; б) гиперволемия .Возможны нарушения клеточного состава т.е. гиповолемия или гиперволемия по 3 направлениям:
1) простая (без изменения концентрации клеток и гематокрита)
2) олигоцитемическая
3) полицитемическая
Регуляция осуществляется через волюморецепторы юстогломерулярный аппарат почек, ренин-ангиотензин-альдостерон-вазопресиновый механизм.
Гемограмма или общий анализ крови.
Эритроциты 4,0-5,0*10(12)кл/л у муж.
3,9-4,7*10(12)Кл/л у жен.
НВ 135-155г/л у муж
125-140г/л у жен
Ретикулоциты(незрелые эритроциты) 0,2-2%
Половые отличия: у женщин меньше из-за менструальных потерь и вследствие гормональных различий: андрогены стимулируют эритропоэз, а эстрогены нет. Глюкокортикойды тоже стимулируют эритропоэз, ат.ж монокины, Fe, эритропоэтин.
Обломки эритроцитов-> моноциты-> эритропоэз. Эритроциты синтезируются в красном костном мозге, живут
120 дней, разрушаются преимущественно в селезенке, в макрофагах(в печени и в костном мозге ).Эритроциты сами приносят О2 а живут за счет анаэробного гликолиза .к. не имеют митохондрий и ядра вся клетка в основном НВ. Образуются из стволовой полипотентной клетки-> клетка предшественница миелопоэза(КОЭ…)->бипотентная клетка->унипотентная клетка(является эритропоэтинчувствительной) поэтому называется БОЭ- «бурст»-взрыв->эритробласт ->пронормоцит->ретикулоцит(уже немного выходит в периферическую кровь)->эритроцит
Патология эритрона включает 2гр заболеваний:
А) увеличение НВ и эритроцитов
Эритроцитозы делятся на:
абсолютные (за счет увеличения синтеза )
-истинные
-симптоматические
относительные в результате
-эксикоза обезваживания
-перераспредилительные(стресс)
Абсолютный эритроцитоз отличается от относительного по ретикулоцитам
В) Анемии - это снижение концентрации НВ
Классификация причин:
1) кровопотеря
2) нарушение синтеза
3) повышенное разрушение
Классификация:
По размеру: 1а)микро- б)макро- в)нормо-
По цветному показателю эритроцитов: а)нормохромия б)гипохромия в)гиперхромия
По типу кроветворения: а)нормобластические б)мегалобластические
По способности к регенерации__________________
Особую группу составляют анемии со сложным многофакторным патогенезом, например: - у новорожденного; -В12 дефицит; анемия беременных и т.д.
Постгеморрагические анемии подразделяют на острые (острая потеря не менее 10% от ОЦК) и хронические
Стадии острой кровопотери:
рефлекторная (САР-> выброс эритроцитов из депо)-длится 4-5 часов
гидремическая (после 10 часов вода из межклеточного вещества выходит и срабатывает механизм РААС )
стадия усиленного кровитворения (в течении 3-5 дней -постепенный возврат к норме (ретикулоцитарный криз)).
Хроническая постгеморрагическая анемия. Основное звено патогенеза- дефицит Fe и гемическая гипоксия.
Этиология постепенное подкровливание где-либо (ЖКТ, матка, опухоли ).
Патогенез- симптомы со стороны ЦНС, глосситы, миоглобин понижается- мышечная слабость, сердечная слабость, кожа, кости
Гипохромная, микроцитарная анемия. Нормобластический тип кровотечения, регенерация, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Вообще эта анемия относится к анемиям из-за нарушенного синтеза.Не только кровопотери, но и заболевания ЖКТ и печени могут привести к этой анемии. Fe – плохо усваемый элемент (может всасываться в двух видах:1) двухвалентное Fe; 2)в виде НВ ) для его усвоения необходимо ряд условий. Во первых наличие в пищи Fe-мясо, икра (у вегетарианцев всегда Fe-дефицитная анемия), затем HCl в желудке для ионизации, усваиваются ионы двухвалентного Fe. В тонком кишечнике Fe захватываются апоферритином энтероцитом в клетке (в виде феретина может немного депонироваться), затем трансферрин переносит в печень и красный костный мозг- синтез гемоглобин ( депо ------)
Могут быть нарушения на разных этапах: желудок…; кишечник…;печень…;
1-всасывание, 2-транспорт, 3-депо, 4-синтез.
Причем бывает, что железо не может включаться в гемм из-за отсутствия ферментов-это приводит к железорефрактерной, сидероакрестической анемии, когда нет Fe в эритроцитах, а в плазме много. Такая анемия бывает:
врожденная наследственная Х-рецесивная, не образует гемоглобин. Избыток Fe в направляется в печень –цирроз, надпочечники,яички-> сидероз органов
приобретенные: а) отравление свинцом-> блокируются ферменты Fe2+ пороририй; б) недостаток В6- нарушение включения Fe в гемм.
К анемиям вследствие нарушенного синтеза относится В12 и фолиеводефицитные анемии. Этиология: 1) Аутоиммунные повреждения обкладочных клеток (болезнь Аддисона - Бирмера); 2) Энтериты,--------; 3) Паразиты-лентец широкий.
Недостаток В12- нарушен синтез ДНК, т.к. необходим для синтеза тимина, это приводит к замедлению скорости образования ДНК и замедление деления быстро регенерирующих тканей: ЖКТ, кровь. Атрофический процесс в ЖКТ- лаковый язык, эритроциты долго созревают, большие т.к много в них НВ –Ц.П. повышается гиперхромная, мегалобластическая, мегалоцитарная анемия.
Нарушение образования миелина (коформа В12)- расстройство психики и локолюций.
Фолиеводефицитная анемия (мясо, дрожи, шпинат )-тоже нарушение репликации ДНК. Проявления те же, но без ЖКТ и нервной системы.
К анемиям в следствии вследствии нарушенного синтеза относятся гипопластические и апластические- нарушение эритропоэза (поврежденных или стволовых клеток).
Могут быть приобретенные из-за: 1) ионизирующего излучения; 2)лекарственных веществ(например: левомицитин) т.ж. угнетают белковый синтез цитостатики, яды, антифолиевые препараты: барбитураты, дифенин,нитрофураны,пирозолон.
Инфекции с эндоинтоксикацией. Опухоли- метастазы в кости. Вирусная инфекция-> аутоиммунный гемолиз. Печеночная и почечная недостаточность,NH3 оказывает миелотоксическое эффект.
Анемии, вследствии усиленного распада.
Гемолиз бывает:
1) внутрисосудистый (укус, бледная поганка, малярия).
--гломерулы забиваются--------
--боль, почечная недостаточность
--озноб (пирогены)
2) внесосудистый (внутриклеточный- в синусах селезенки поедают макрофаги).
Гемолитические анемии делят на: 1)наследственные (гемоглобинопатии, серповидно-клеточная таласемия); 2) приобритенные.
Мембранопатии-дефект мембран (сфероцитоз, микроцитарная анемия Минковского-Шофара, овалоцитарная анемия).
Апаптоз- дефицит беталипопротеидов, участвующих в восстановительных реакциях (пируваткиназа, глю-6-фосфатдегидрогеназа).
Приобретенные гемалитические анемии. Гемолитические яды: анилин, мышьяк, бледная поганка, уксус.
Лекция: Патология белой крови.
Лейкос- белый, лейкоциты- клетки белой крови. Выделяют гранулоциты: базофилы, эозинофилы и нейтрофилы ( или полиморфноядерные клетки) и агранулоциты или мононуклеары (это лимфоциты и моноциты)
Норма содержания лейкоцитов в крови 4-9*10*9 штук/литр по системе СИ или 4000-9000 штук в кубическом миллилитре или мкл. Эта концентрация зависит от местности - в Алтайском крае N-4-6*10*9/л.
Увеличение лейкоцитов - лейкоцитоз, уменьшение лейкоцитов – лейкопения. Так как лейкоциты бывают разные, то необходимо знать их процентное соотношение- это показывает лейкоцитарная формула (или формула Шиминга). Для того чтобы подсчитать лейкоцитарную формулу: делают мазок, окрашивают и считают те 100 клеток, которые попали в поле зрение, таким образом, узнают соотношение клеток. При сгущении или разведении крови формула не изменяется. Увеличение процента каких либо клеток, например лимфоцитов - это лимфатический лимфоцитоз, не обязательно при этом происходит увеличение абсолютного числа клеток т.е. синтеза этих клеток, возможно увеличение процентов за счет уменьшения других форм, например, нейтрофилов. Лейкоцитарный профиль-это абсолютное содержание отдельных форм лейкоцитов (в единице объема)
Например: лейкоцитов-4-6*10*9 лимфоцитов 30%-1,2*10*9
4-100 х = 30*4/100= 120/100
х-30
лейкоцитов -1*10*9 лейкоцитов-10*10*9
1-100 Х=30/100= 0,3*10*9 30*10*9
Х-30
Лейкоцитозы:
1) физиологические (у детей в первые дни, годы жизни проявляется лимфоцитоз, а так же при приеме пищи, физической работе и т. д.)
2) патологические из-за а) гемоконцентрации
б) перераспределительный (маргинальный 50%)
(адреналиновое встряхивание)
в) повышенный синтез клеток
Стимуляторы лейкопоэза:
Макрофагальные, лимфоцитарные- лейкопоэтины или колонийобразующие факторы (действуют начиная с миелоцитов)
Лейкоцитарные обломки (гной) и поэтины, трефоны нейтрофилов(лекарства, ядерные обломки, метилуроцил)
Бактериальные обломки, медиаторы и метаболиты своих и погибших клеток
Андрогены, глюкокортикоиды
Может быть отдельное увеличение форм лейкоцитов.
Нейтрофилез- микрофаги «дворники», причина: инфекция, асептическая гибель своих клеток (в результате травмы, миелолейкоза), конечно отразится и на общем числе лейкоцитов т. к. самая многочисленная популяция, их до 70%
Эозинофилия: глистные и аллергические реакции. Роль: выработка интерлейкинов, инактивация гистамина, разрежение воспаления - «алая, заря выздоровления», киллерное действие на многоклеточных- глистов
Базофилия тоже, но некоторые другие глисты (описторхоз) и аллергическая реакция чаще всего вместе с эозинофилами, т.к. базофилы и эозинофилы - ассоциация При хронических лейкозах опухолевой трансформации подвергаются бипотентные клетки, поэтому на периферию выходят из костного мозга базофилы и эозинофилы, иногда другие ростки (моноциты, тромбоциты и эритроциты при болезни Вакеза).
Лимфоцитоз при лимфолейкозе- опухоль лимфотического ростка. Хронические инфекции типа туберкулеза, бруцуллеза.
Моноцитоз: вирусные инфекции, простейшие, туберкулез (бульдозеры для убитых клеток входят в состав гранулемы).
Сдвиги лейкоцитарной формулы: влево и вправо.
Влево:
1) простой- увеличение палочкоядерных
2) регенераторный- появление метамиелоцитов
3) гиперрегенеративный- появление миелоцитов
4)гиперрегенератовно-дегенеративный сдвиг влево + дегенерации: кариопикноз, рексис, гиперсегментация более 5 сегментов, токсическая зернистость и вакуолизация цитоплазмы при тяжелых инфекциях- т.е. стимуляция с интоксикацией.
5) арегенераторный- исчезновение палочкоядерных, свидетельствующее об угнетения лейкопоэза. Возможны признаки дегенерации т. е. дегенеративный вправо.
Индекс сдвига – отношение несегментированных нейтрофилов к сегментированным (0,05-0,1).
Лейкимойдная реакция (ойдная – похожая на …) Может быть 50-300*10*9- такой лейкоцитоз, в основе которого- гиперэргическая реакция красного костного мозга- масса молодых форм до бластов в крови. Типы: меилойдного, лимфойдного, моноцитарного, лимфомоноцитарного, редко эозинофильного.
Лейкопении
Первичные- наследственные
Вторичные- приобретенные
п\г классификация напоминает таковую при анемиях.
вследствие уменьшенной продукции: алиментарная, токсическая, производные яды- бензол, лекарства: левомицетин, цитостатики, тяжелые инфекции, радиация, опухоли.
нарушение выхода из красного костного мозга: синдром «ленивых» лейкоцитов - наследственное понижение двигательной активности из-за дефекта мембран, уменьшения сократимости белков.
повышенное выделение из организма: свищи, ЖКТ-колиты, энтериты, плазмо- и лимфоррагии.
повышенное разрушение (аутоиммунные антитела к мембранам лейкоцитов, гаптеновые -осажденные лекарственные препараты на мембране лейкоцитов: сульфаниламиды, барбитураты, пиразолоны и выработка к ним антител).
перераспределительные: шоковые, коллаптойдные состояния из-за гемодилюции (гиперальдостеронизм, трансфузии)
Агранулоцитоз - резкое снижение гранулоцитов в крови (общее 1*10*9/л гранулоцитов соответственно 0,75*10*9/л)
Нарушение функции лейкоцитов при нормальном их количестве в крови (см. тему иммунодефициты).
Лейкозы
Гемобластозы - опухолевое поражение кроветворных клеток. Если опухолевые клетки диффузно и повсеместно поражают костный мозг- заболевание называют лейкозом. Раньше, для обозначения этого заболевания, применяли термин белокровие. Бывают красные лейкозы - болезнь Вакеза.
Этиология: почти тоже, что и у других опухолей.
1.Ионизирующая радиация
2.Химические канцерогены: циклические углеводороды, бензол и прочие составные бензина - антидетонаторы.
Лекарства: левомицетин, противовоспалительные - бутадион, индометицин (нарушен синтез простагландинов, уменьшение ЦАМФ), иммунодепрессанты.
3.Вирусная лимфома Беркитта- один из видов гематосарком.
|
|
|
Скачать 0.57 Mb.