Лекция 14 Патология углеводного обмена. Сахарные диабеты
 Скачать 0.57 Mb.
|
Фармакологическая коррекция дисгидрийСостояния изотонической дегидратации коррегируют внутривенным введением различных физиологических (изосмолярных) растворов. Для более эффективного восполнения внутрисосудистого объема целесообразно вводить растворы высокомолекулярных органических полимеров (полиглюкин, гемодез), которые не покидают сосудистое русло, так как не проникают через межэндотелиальные "щели" капилляров. Наоборот, если дегидратация уже коснулась внутриклеточного сектора, целесообразнее вводить низкомолекулярные солевые растворы, легко переходящие в межклеточное пространство. Естественно, необходимо также проводить мероприятия, направленные на причину дегидратации (борьба с рвотой, диареей, избыточным потоотделением и т. д.). Гипо- и гипертонические дегидратации также требуют введения в организм воды, однако содержание осмотически активных веществ (хлорида натрия, глюкозы) во вводимых растворах необходимо, соответственно, несколько повышать или понижать. Состояние гипергидратации наиболее опасно при избыточном содержании воды во внутриклеточном секторе. Наихудшие последствия в этом случае возникают при отеке мозга. Принципиальный основной подход к ликвидации внутриклеточной гипергидратации - это создание вокруг клетки высокой концентрации осмотически активных веществ, соответствующих двум основным требованиям: не метаболизироваться и не проникать (или плохо проникать) в клетку. Этим требованиям соответствуют полисахарид маннит, молекулярная масса которого позволяет выходить из просвета капилляра в интерстиций, и мочевина. Другой подход, в сущности применимый при любой гипергидратации - это назначение мочегонных средств - препаратов, ослабляющих реабсорбцию натрия в почечных канальцах (фуросемид, этакринат). Кстати, оба вышеуказанных высокомолекулярных вещества (маннит и мочевина) также обладают мочегонным свойством (легко фильтруясь, но не реабсорбируясь, они выделяются с мочой, увлекая за собой воду). Патогенез отеков и водянок, значение градиентов гидростатического, онкотического давления в крови и тканях; роль сосудистой стенки и лимфотока. Отек – типовой патологический процесс, характеризующийся избыточным накоплением жидкости в межклеточном пространстве, в результате нарушения обмена между плазмой крови и периваскулярной жидкостью. Анасарка – отек подкожной клетчатки (рис. 17.5.). Водянка – скопление внеклеточной жидкости в серозных полостях (асцит - водянка брюшной полости (рис. 17.6.), гидроторакс - водянка плевральной полости, водянка яичка - водянка скопление жидкости между оболочками яичка). Транссудат – отечная жидкость невоспалительного характера. Экссудат – отечная жидкость воспалительного характера. Общие механизмы развития отеков: Повышение гидростатического давления в венозном отделе капилляра. Понижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, и прежде всего развитие гипопротеинемии. Снижение механического противодавления ткани процессу фильтрации, наступающее при ее разрыхлении. Повышение онкотического и осмотического давления интерстициальной жидкости, а также усиление способности белков к связыванию воды (набуханию). Повышение проницаемости гемато-паренхиматозного барьера. Нарушение оттока лимфы. Нарушение нейро-эндокринной регуляции функции почек, и, прежде всего нарушение регуляции экскреции натрия почками. Патогенетическая классификация отековГемодинамический отек возникает вследствие повышения давления крови в венозном отделе капилляров, что уменьшает величину реабсорбции жидкости при продолжающейся ее фильтрации (сердечная недостаточность, недостаточность клапанов вен (рис. 17.8.), венозный тромбоз). Онкотический отек развивается вследствие либо понижения онкотического давления крови, либо повышения его в межклеточной жидкости. Гипоонкия крови чаще всего бывает обусловлена снижением уровня белка и главным образом альбуминов. Гипопротеинемия может возникнуть в результате: недостаточного поступления белка в организм; нарушения синтеза альбуминов при заболеваниях печени; черезмерной потери белков плазмы крови с мочой при некоторых заболеваниях почек. Гиперонкия тканей может возникнуть в результате альтерации, нарушения проницаемости клеточных мембран. Мембраногенный отек формируется вследствие значительного возрастания проницаемости сосудистой стенки при воспалении, действии токсинов, аллергических реакциях Осмотический отек может возникать и вследствие понижения осмотического давления крови или повышения его в межклеточной жидкости. Принципиально гипоосмия крови может возникать, но быстро формирующиеся при этом тяжелые расстройства гомеостаза "не оставляют" времени для развития его выраженной формы. Гиперосмия тканей, как и гиперонкия их, чаще носит ограниченный характер. Она может возникать вследствие: нарушения вымывания электролитов и метаболитов из тканей при нарушении микроциркуляции; снижения активного транспорта ионов через клеточные мемраны при тканевой гипоксии; массивной "утечки" ионов из клеток при их альтерации; увеличения степени диссоциации солей при ацидозе. Лимфогенный отек формируется при повышении давления в лимфатических сосудов и возрастании проницаемости их стенки (рис. 17.9.). Длительно существующий лимфогенный отек сопровождается разрастанием соединительной ткани и развитием слоновости. Этиологическая классификация отеков Сердечный (центральный гемодинамический, застойный), см. рис. 17.10. Венозный (периферический гемодинамический). Почечный (нефритический, нефротический). Эндокринный (при альдостеронизме). Голодный (онкотический). Кахектический (онкотический). Печеночный (онкотический). Воспалительный (мембраногенный). Аллергический (мембраногенный). Токсический (мембраногенный). Лимфатический (с развитием слоновости). Нейрогенный (питьевой). Нефритический отек (поражение клубочков) Основную роль при поражении клубочкового аппарата почки играет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, следствием которой является задержка натрия и воды. Кроме этого определенную роль играет также повышение проницаемости клубочков из-за их иммунокомплексного повреждения (при гломерулонефрите, системной красной волчанке). Важная роль принадлежит гиалуронидазе. Гиалуронидаза («фактор проницаемости») является ферментом микробного или тканевого происхождения, обладающим специфическим свойством - вызывать деполимеризацию и гидролиз гиалуроновой кислоты (входящей в состав межклеточного вещества стенки сосудов и капилляров). При некоторых заболеваниях ее активность в сыворотке крови возрастает (у больных с острым и обострением хронического гломерулонефрита, с нефротическим синдромом). Это вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты, и сопровождается увеличением размеров микропор в сосудистой и капиллярной стенках, через которые усиливается уход в ткани не только воды и ионов (в том числе и ионов натрия), но и мелкодисперсных фракций белка (альбуминов). Таким образом, основное вещество соединительной ткани приобретает резко выраженные гидрофильные свойства, что также играет существенную роль в развитии отеков. Нефротический отек (поражение турбулярного аппарата) Поражение канальцевого аппарата почки сопровождается гиперпротеинурией, а ее следствием является гипоонкия плазмы. Снижение онкотического давления крови неизбежно приводит к потере ее жидкой части, т.е. развивается гиповолемия раздражение осмо- и волюморецепторов гипоталамуса. Возбуждение осморецепторов – стимул для выброса АДГ, волюморецепторов – альдостерона. Оба гормона способствую задержке воды. Этиология и патогенез электролитных нарушений в организме. Принципы фармакологической коррекции. Минеральный обмен – совокупность процессов всасывания, распределения, усвоения и выделения минеральных веществ, находящихся в организма преимущественно в виде неорганических соединений. По количественному содержанию в организме они делятся на макроэлементы, если их больше чем 0,01 % от массы тела (К, Са, Мg, Na, P, Cl) и микроэлементы (Mn, Zn, Cr, Cu, Fe, Co, Al, Se). Основную часть минеральных веществ организма составляют хлористые, фосфорнокислые и углекислые соли натрия, кальция, калия, магния. Соли в жидкостях организма находятся в частично или полностью диссоциированном виде, поэтому минеральные вещества присутствуют в виде ионов – катионов и анионов. Функции минеральных веществ: пластическая (кальций, фосфор, магний); поддержание осмотического давления (калий, натрий, хлор); поддержание буферности биологических жидкостей (фосфор, калий, натрий); поддержание коллоидных свойств тканей (все элементы); детоксикационная (железо в составе цитохрома Р-450, сера в составе глутатиона); проведение нервного импульса (натрий, калий); участие в ферментативном катализе в качестве кофактора или ингибитора; участие в гормональной регуляции (йод, цинк и кобальт входят в состав гормонов). Промежуточный и конечный обмен минеральных веществ Поступают минеральные вещества в организм в свободном или связанном виде. Ионы всасываются уже в желудке, основная часть минеральных веществ – в кишечнике путем активного транспорта при участии белков – переносчиков. Из желудочно-кишечного тракта поступают в кровь и лимфу, где связываются со специфическими транспортными белками. Выделяются минеральные вещества главным образом в виде солей и ионов. С мочой: натрий, калий, кальций, магний, хлор, кобальт, йод, бром, фтор. С калом: железо, кальций, медь, цинк, марганец, молибден, и тяжелые металлы. Характеристика отдельных элементов Натрий– основной (“большой”) катион внеклеточной жидкости. Составляет 0,08 % от массы тела, 135-150 мМ/л плазмы. Играет главную роль в поддержании осмотического давления. При отсутствии или ограничении в поступлении натрия в организм его выделение с мочой почти полностью прекращается. Всасывается в верхнем отделе тонкого кишечника при участии белков-переносчиков и требует затраты АТФ. Суточная потребность варьирует в зависимости от водно-солевого обеспечения организма. Депонируется в коже и мышцах. Кишечная потеря натрия происходит при диареях. участвует в возникновении и поддержании электрохимического потенциала на плазматических мембранах клеток; регулирует состояние водно-солевого обмена; участвует в регуляции работы ферментов; компонент K+-Na+ насоса. Калий – составляет 0,25% от массы тела. Во внеклеточном пространстве содержится только 2% от общего количества (в плазме 3,5-5,5 мМ/л), а остальное - в клетках (150 мМ/л), где связан с углеводными соединениями. Всасывается на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Часть калия откладывается в печени и коже, а остальная поступает в общий кровоток. Обмен очень быстро протекает в мышцах, кишечнике, почках и печени. В эритроцитах и нервных клетках более медленный обмен калия. Играет ведущую роль в возникновении и проведении нервного импульса. Необходим для синтеза белков (на 1 г белка – 20 мг ионов калия), АТФ, гликогена, принимает участие в формировании потенциала покоя. Выделяется в основном с мочой и меньше с калом. Кальций – внеклеточный катион. Составляет 1,9 % от массы тела, 2,1-2,65 мМ/л плазмы. Содержание повышается в период роста или беременности. Функционирует как составная часть опорных тканей или мембран, участвует в проведении нервного импульса и инициации мышечного сокращения, является одним из факторов гемокоагуляции. Обеспечивает целостность мембран (влияет на проницаемость), т. к. способствует плотной упаковке мембранных белков. Кальций ограничено участвует в поддержании осмотического равновесия. Вместе с инсулином активирует проникновение глюкозы в клетки. Всасывается в верхнем отделе кишечника. Степень его усвоения зависит от рН среды (соли кальция в кислой среде нерастворимы). Жиры и фосфаты препятствуют всасыванию кальция. Для полного усвоения из кишечника необходимо наличие активной формы витамина D3. Схема регуляции баланса кальция показана на рис. 17.11. Витамин D3 увеличивает синтез кальций-связывающего белка в энтероцитах, увеличивает содержание в энтероцитах кишки фосфолипидов, что повышает ее проницаемость для кальция, стимулирует рост и дифференцировку энтероцитов (что увеличивает всасывание, как кальция, так и фосфора). Синтез витамина D3 происходит в коже под действием ультрафиолетового излучения. Сначала образуется провитамин D3, под действием тепла в коже происходит его изомеризация в витамин D3, поступает в печень, там происходит его гидроксилирование, затем поступает в почки, где происходит еще одно гидроксилирование и образуется активная форма. В почках этот процесс регулирует паратгормон, женские и мужские половые гормоны, гормон роста – стимуляторы образования витамина D3. Большая часть кальция содержится в костной ткани (99%) в составе микрокристаллов карбонатапатита 3Са2(РО4)2 СаСО3 и гидроксилапатита 3Са2(РО4)2 СаОН. Общий кальций крови включает три фракции: белоксвязанный, ионизированный и неионозированный (который находится в составе цитрата, фосфата и сульфата). Неорганический фосфор - содержится преимущественно в костной ткани. Составляет 1% от массы тела. В плазме крови при физиологических рН фосфор на 80 % представлен двухвалентным и на 20 % одновалентным анионом фосфорной кислоты. Фосфор входит в состав коферментов, нуклеиновых кислот, фосфопротеинов, фосфолипидов. Вместе с кальцием фосфор образует апатиты – основу костной ткани. Магний– составляет 0,05% от массы тела. В клетках его содержится в 10 раз больше, чем во внеклеточной жидкости. Многого магния в мышечной и костной ткани, также в нервной и печеночной. Образует комплексы с АТФ, цитратом, рядом белков. входит в состав почти 300 ферментов; комплексы магния с фосфолипидами снижают текучесть клеточных мембран; участвует в поддержании нормальной температуры тела; участвует в работе нервно-мышечного аппарата. Хлор– важнейший анион внеклеточного пространства. Составляет 0,06% от массы тела. Большая часть его содержится в желудочном соке. Участвует в поддержании осмотического равновесия. Активирует амилазу и пептидазы. Всасывается в верхних отделах кишечника, выделяется в основном с мочой. Концентрация хлора и натрия обычно изменяются параллельно. Медь входит в состав многих ферментов и биологически активных металлопротеинов. Участвует в синтезе коллагена и эластина. Является компонентом цитохрома с электронтранспортной цепи. Сера – составляет 0,08%. Поступает в организм в связанном виде в составе АК и сульфат-ионов. Входит в состав желчных кислот и гормонов. В составе глутатиона участвует в биотрансформации ядов. Железо входит в состав железосодержащих белков и гема гемоглобина, цитохромов, пероксидаз. Цинк – является кофактором ряда ферментов. Кобальт входит в состав витамина В12. Таблица 17.2. Нарушения минерального обмена
Изменение нервно-мышечной возбудимости при нарушении минерального обмена определяется формулой, в числителе которой - сумма ионов Na+, K+, бикарбоната и фосфата, а в знаменателе – Ca++, Mg++ и H+. Рост числителя и уменьшение знаменателя повышает нервно-мышечную возбудимость. Лекция № 16 Патология белкового обмена Белки – неразветвляющиеся полимеры, минимальная структурная единица которых – аминокислота (АК). Аминокислоты соединены между собой пептидной связью. В состав белков входит 20 АК в альфа-форме, расположенных в различной, но строго определенной для каждого белка последовательности. Белки организма включают около 16% азота, который в ряде методов является маркером вещества белкового происхождения. Сведения о суммарном количестве белков плазмы (общий белок крови) получают обычно рефрактометрическим и фотометрическим биуретовыми методами. Плазма крови человека в норме содержит более 100 видов белков. Около 20% общего белка составляют альбумины, иммуноглобулины, липопротеиды, фибриноген, трансферрин и др. Нормальные величины общего белка плазмы: 65-85 г/л. |