58_Макарова Г. А. Спортивна медицина 2003. Медицина
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
Глава ХРОНИЧЕСКОЕ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ, СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСТРЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ ЗАНЯТИЯХ СПОРТОМ С каждым годом происходит прогресси- рующее увеличение объемов и интен- сивности тренировочных нагрузок, воз- растают требования к технической слож- ности упражнений в сложнокоординаци- онных видах спорта и психоэмоциональ- ный накал соревновательной борьбы, по- являются все новые и новые виды спор- та, в том числе высокотравмоопасные. Неуклонно повышается число специ- фических повреждений опорно-двига- тельного аппарата и его хронических за- болеваний, которые нередко не только становятся причиной длительных пере- рывов в тренировках, но и заставляют спортсменов преждевременно закончить занятия спортом. Не последнюю роль в возникновении как хронической пато- логии опорно-двигательного аппарата, так и острых спортивных травм играют ошибки тренеров, которые не всегда в должной степени знакомы с вопросами этиологии и профилактики этих состоя- ний. К основным этиологическим факто- рам хронического перенапряжения, спе- цифических заболеваний и острых травм опорно-двигательного аппарата у спорт- сменов принято относить следующие (Платонов В.Н., 1997). Типичные ошибки тренеров и спорт- сменов: • обработки недостаточное внимание к установлению эффективной, нетравмо- опасной спортивной техники; • нерациональное чередование нагру- зок, когда последующее занятие прово- дится на фоне выраженного утомления после предыдущего; • применение излишне продолжитель- ных дистанций, приводящих к глубокому утомлению; 3 сверхвысокая интенсивность рабо- ты, не соответствующая уровню адапта- ции мышечной, костной и волокнистой тканей; • злоупотребление бегом по песку и пересеченной местности; • недостаточно эффективная размин- ка; Э отсутствие восстановительных средств (массаж, ванны, специальные растирки и др.) между дистанциями бега и отдельны- ми тренировочными занятиями с больши- ми нагрузками; п отсутствие контроля за качеством спортивной обуви, одежды, питьевым ре- жимом, питанием. Материально-техническое обеспече- ние тренировочной и организационной соревновательной деятельности: • плохое состояние спортивных соору- жений, мест проведения тренировочных занятий; 294 Спортивная медицина -I низкое качество спортивной формы и инвентаря; • низкое качество медицинского обес- печения подготовки и соревнований. Погодные, климатические и геогра- фические условия: - неблагоприятные погодные условия; - высокогорье и среднегорье; - высокие температуры; - высокая влажность; - низкие температуры; - резкая смена часовых поясов. Подготовленность и функциональные возможности спортсменов: • недостаточные знания в области про- филактики заболеваний и травм; • недостаточная технико-тактическая подготовленность спортсмена; • недостаточная эластичность мышц, связок и сухожилий; • низкий уровень координационных способностей; • непропорциональное развитие мышц-антагонистов; • наличие скрытых форм заболеваний и незалеченных травм; • малые анатомические аномалии опорно-двигательного аппарата (прило- жение 29). Система спортивной подготовки: - несоответствие тренировочных за- даний уровню подготовленности спортс- мена; - нерациональная спортивная техника; - недостаточная и неэффективная раз- минка; - выполнение сложных тренировоч- ных заданий в условиях явного утомле- ния; - чрезмерные физические и психоло- гические нагрузки; - нерациональный режим работы и от- дыха; - нерациональные методы и средства подготовки. Питание и восстановление: • нерациональное питание, не соответ- ствующее специфике вида спорта и хара- ктеру нагрузок; • недостаток витаминов и микроэле- ментов; • нерациональный пищевой режим; • отсутствие или нерациональное при- менение средств восстановления. Организация и проведение соревно- ваний: - несовершенство правил соревнова- ний; - низкое качество судейства, допуска- ющее грубые и рискованные приемы; - грубые действия соперника; - недостаточная и неэффективная раз- минка; - излишне длительные перерывы ме- жду отдельными стартами и отсутствие дополнительной разминки; - использование недостаточно осво- енных приемов и действий. 13.1. Хроническое перенапряжение опорно-двигательного аппарата Хроническое физическое перенапря- жение опорно-двигательного аппарата у спортсменов может проявляться в виде перенапряжения: - мышц; - сухожилий; - суставного хряща; - костной ткани. Проявлениями хронического физи- ческого перенапряжения мышц являют- ся: - острый мышечный спазм; - миалгия (миозит); - миогелоз; - миофиброз; - нейромиозит. Острый мышечный спазм — патоло- гическое состояние, характеризующееся возникновением острой судорожной бо- ли при попытке возобновить движение (необходимо дифференцировать от над- рыва мышцы). При прощупывании - болезненное уп- 113. Хроническое перенапряжение, специфические заболевания опорно-двигательного аппарата 295 "отнение участка мышцы или болезнен- ный тяж по ходу мышцы. Причины - неполноценная разминка, переохлаждение, остывание после раз- чинки, простудные заболевания. Тактика тренера: прекратить трени- ровку, захватить спазмированную мышцу двумя руками, растянуть ее и после сня- тия спазма легко отмассировать. Вече- ром — сухое тепло. = ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Причинами судорог в мышцах могут быть передозировка определенного вида нагру- зок, выполнение непривычных упражнений, ацидоз, дефицит натрия, калия, магния и витамина Bg. Миалгия (миозит) - патологическое состояние, основным проявлением кото- рого бывает боль в мышце ломящего или стреляющего характера, сначала только при движении, а затем и в состоянии по- коя. Кроме боли, наблюдаются снижение четкости движений и их вынужденное ог- раничение, связанное с усилением боли. При прощупывании мышца болезнен- на, в ней определяются отдельные утол- щенные пучки мышечных волокон. В основе миалгии могут быть дистро- фические (тогда речь идет об истинной миалгии) или воспалительные (миозит) изменения в мышце. При миалгии процесс обратим. Микроповреждения мышц. Синдром отсроченного начала мышечной болез- ненности. Растягивание мышцы, превы- шающее физиологически допустимую ве- личину, или чрезмерное усилие, развива- емое ей, приводят к двум видам микропо- вреждений: 1) мышечному растягивающему повре- ждению; 2) синдрому отсроченного начала мы- шечной болезненности (DOMS). Оба эти повреждения имеют устойчи- вую тенденцию встречаться вблизи обла- сти мышечно-сухожильного соединения. DOMS проявляется ощущением дис- комфорта или боли в скелетных мышцах, которое появляется через 24-48 ч после напряженной тренировки. Он является распространенным феноменом у спорт- сменов, выполнивших непривычную для них тренировку. Впервые этот синдром почти 100 лет назад был описан Hough, ко- торый и объяснил его возникновение вну- тримышечным повреждением структу- ральных элементов мышцы. В отличие от боли, вызванной мышечным утомлени- ем, боль при DOMS связана с ритмичны- ми отрывистыми сокращениями, харак- теризующимися высокой интенсивностью и относительно небольшим утомлением. Нередко болезненность сопровождается мышечной слабостью, которая сохраня- ется даже через несколько дней после ис- чезновения боли. Крайней степенью проявления DOMS является состояние, называемое острым некрозом скелетных мышц (рабдомио- лиз). Оно обычно встречается после тре- нировки со значительным элементом экс- центрического сокращения у субъектов, ранее не выполнявших подобную работу (эксцентрическая тренировка - это мы- шечная активность, сопровождающаяся удлинением мышцы). Факторами, спо- собствующими развитию данного состо- яния, являются плохая разминка или жар- кая погода. Kulund (1985) наблюдал раб- домиолиз у спортсменов после выполне- ния ими большого количества прыжков из положения приседа и назвал это состоя- ние синдромом «прыжка из низкого при- седа». Hageloch с соавт. (1988) констати- ровали острый некроз скелетных мышц у спортсменов, которые параллельно с на- пряженной тренировочной программой принимали анаболические стероиды. Синдромы, характерные для DOMS, про- являются в подобных случаях в наиболее тяжелой форме. Кроме них возможны об- щая слабость, повышение температуры, тошнота, рвота. В крови находят повы- шенное содержание калия, повышенный уровень плазменных энзимов, снижение 296 Спортивная медицина содержания кальция и альбуминов. Мо- ча приобретает коричневый цвет, в ней обнаруживаются миоглобин, гемоглобин и альбумин. Предполагают, что высокие уровни миоглобина в плазме могут при- вести к почечной недостаточности. Тактика тренера. DOMS не принято относить к серьезным повреждениям, но он может на несколько недель вывести спортсмена из строя. Уже давно пред- принимаются попытки воздействовать на этот процесс. В литературе имеются сообщения по применению в подобных случаях различных лекарственных пре- паратов и методов физического воздей- ствия. Установлено, что к уменьшению дискомфорта приводит выполнение той же физической деятельности, которая вызвала боль. Несколько уменьшает бо- левые ощущения локально применяемое тепло (разогревающие жидкие мази, кре- мы, содержащие салицилаты, ментол, ти- мол и/или камфору). Определенный эф- фект оказывают препараты, снимающие мышечный спазм, метаболические сред- ства (типа неотона) и мази, обладающие венотоническим эффектом (лиотон 1000, троксевазин). Миогелоз - патологическое состояние, характеризующееся усугублением дис- трофических изменений в мышце и воз- никновением в ней стойких контрактур с явлениями фиброза, частичного переро- ждения и расстройством кровообраще- ния. Основные проявления миогелоза - умеренная боль в мышцах и невозмож- ность их расслабления. При прощупыва- нии определяются снижение эластично- сти и узловатые болезненные уплотнения в мышце. Миогелоз относится к частично обра- тимому процессу. Миофиброз - следующая стадия раз- вития процесса, характеризующаяся пере- рождением миофибрилл. Клинически боль становится более постоянной. При прощупывании определяются болезнен- ность, усиливающаяся при растяжении мышцы, и множественные плотные тяжи продолговатой формы. Миофиброз относится к необратимо- му состоянию. Нейромиозит - сочетанное заболева- ние мышц и периферических нервов, ха- рактеризующееся хроническим течением и периодическими обострениями. Заболе- вание развивается обычно при сочетании длительных физических нагрузок и пе- реохлаждения. Характерны: - постоянное чувство утомления и тя- жести в конечности (I степень); - самопроизвольно возникающая боль, усиливающаяся при движении и пальпа- ции (II степень); - выраженный болевой синдром, ат- рофия мышцы, снижение ее тонуса, по ходу мышцы - плотные узлы (III сте- пень). Состояние необратимо. К числу специфических проявлений хронического перенапряжения сухожи- лий при занятиях физической культурой и спортом относят: тендинит - патологический про- цесс, развивающийся в самом сухожилии; тендопериостеопатию - патоло- гический процесс, развивающийся чаще всего в местах прикрепления сухожилий и связок к надкостнице; паратенонит - заболевание сухо- жильных влагалищ. Тендинит ахиллова сухожилия, как правило, является реакцией на серию микронадрывов, вызываемых его повто- ряющимися растяжениями; особенно рас- пространен среди лиц старше 30 лет вслед- ствие развивающихся в нем дегенератив- ных изменений. Причины: внезапное увеличение час- тоты, длительности и интенсивности тре- нировок. К дополнительным факторам риска относятся гипертоничные икро- ножные мышцы, слабое, неэластичное ахиллово сухожилие, высокий свод сто- пы (полая стопа), чрезмерное подворачи- вание стопы внутрь, а также использова- Глава 13. Хроническое перенапряжение, специфические заболевания опорно-двигательного аппарата 297 ние изношенной обуви, бег по твердому или наклонному тренировочному покры- тию и занятия в условиях низких темпе- ратур. Характерны: - постепенное нарастание боли над су- хожилием; - отек сухожилия; - по мере ухудшения состояния - по- краснение области сухожилия; - крепитация (потрескивание) в сухо- жилии при сгибании и разгибании сто- пы; - в последующем, при отсутствии рег- ламентации нагрузок и соответствующе- го лечения, - боль и тугоподвижность пе- ред, во время и после выполнения упраж- нений, которая усиливается при подъеме по лестнице или холму, болезненность при пальпации сухожилия. Риску подвергают главным образом бегуны на длинные дистанции, особен- но имеющие вышеуказанные факторы риска. Тендиниты мышц-сгибателей лучеза- пястного сустава. Причины: повторяю- щиеся движения в запястье большого ди- апазона (частые размахивания предме- том или отпускание предмета с силой по- сле резкого движения захвата и выкру- чивания), а также резкое увеличение ча- стоты, интенсивности, продолжительно- сти тренировок или игровой активности. Характерны: - постепенное нарастание локализо- ванной боли в области запястья, усугуб- ляющейся при выполнении движений ки- стью; - ощущение крепитации в сухожили- ях над запястьем; - затруднения в схватывании предме- тов; - возможно небольшое повышение температуры в данной области. Спортсмены, подвергающиеся особо- му риску: гребцы, тяжелоатлеты, прыгу- ны с шестом, игроки в боулинг, гольф, теннис, бейсбол, лякросс, а также метате- ли копья, диска и толкатели ядра. «Локоть теннисиста». Под «локтем теннисиста» принято понимать три со- стояния: 1) патологический процесс в месте прикрепления сухожилия трехглавой мышцы плеча к локтевому отростку лок- тевой кости; 2) патологический процесс в месте при- крепления сухожилия мышцы супинато- ра к латеральному надмыщелку плеча; 3) отраженная боль в области лате- рального надмыщелка плеча, наружной поверхности локтя и в промежутке меж- ду указательным и большим пальцами, возникающая при образовании триггер- ных точек в мышце-супинаторе (триггер- ные точки представляют собой гиперраз- дражимую область в уплотненном или ту- гом тяже скелетной мышцы, который ло- кализован в мышечной ткани и ее фас- ции; при нажатии на эти точки возника- ющая в них боль может отражаться в от- даленные участки тела). Более половины теннисистов, играю- щих каждый день, и 25% - появляющих- ся на корте один или два раза в неделю, страдают этим заболеванием. «Локоть тен- нисиста» характерен не только для игро- ков в теннис, но и для представителей дру- гих видов спорта, занятия которыми свя- заны с использованием ракетки (сквош, ракетбол. гольф). Причины: повторяющееся напряжение трехглавой мышцы плеча, которое пере- дается к месту прикрепления мышечного сухожилия к локтевому отростку локте- вой кости. Дополнительные факторы риска: сла- бые или неэластичные мышцы плеча; пе- ренапряжение мышц манжеты поворота плеча и как следствие слабость всей руки, приводящая к нарушению техники; воз- раст спортсменов (в среднем и старшем возрастах микронадрывы мышечного сухо- жилия в месте прикрепления к локтевому отростку локтевой кости не успевают вос- становиться между матчами). Недостаточ- ный уровень тренированности, неправиль- ная техника (как правило, ударов слева - 298 Спортивная медицина слишком «запястные» удары), несоответ- ствующее снаряжение (тяжелая ракетка - чем тяжелее ракетка, меньше рукоятка и туже натянуты струны, тем больше напря- жение руки), старые и более тяжелые мя- чи, твердая поверхность корта, особенно травяное и бетонное покрытие, которые увеличивают скорость удара мяча о ракет- ку и соответственно величину напряже- ния, передаваемого на локоть, - могут про- воцировать развитие «локтя теннисиста». Характерны: - постепенное нарастание боли непо- средственно над внешним выступом лок- тя (латеральным надмыщелком плечевой кости); - усиление боли при вращении запя- стья против внешней силы, например при попытке повернуть дверную ручку или пожать руку. Риску подвергаются в основном игро- ки в гольф и представители всех видов спорта, связанных с использованием ра- кеток. Хроническое перенапряжение сус- тавного хряща проявляется развитием в нем дегенеративных изменений и как следствие микротрещин. Если на фоне хронического перена- пряжения суставного хряща тренировки продолжаются, возникают деформирую- щий артроз (см. главу 14), а затем очаго- вый асептический некроз суставной по- верхности и хондромаляция. Это связано с тем, что структура поврежденного хря- ща в подобных условиях полностью не восстанавливается и в нем прогрессиру- ют дистрофические изменения. Характерны боль, ограничение объе- ма движений, потрескивание при пальпа- ции. Хроническое перенапряжение кост- ной ткани (усталостные переломы) про- текает в виде трех последовательных ста- дий патологической перестройки костной ткани: - периостоза; - появления зон линейного или лаку- нарного рассасывания кости (зон Лоозера); - заживления зон перестройки (за- нимает 1,5-2 года). Характерна постоянная боль. К специфическим заболеваниям опор- но-двигательного аппарата у спортсме- нов могут быть также отнесены: • бурситы - воспаления синовиаль- ных оболочек синовиальных сумок; • периоститы - воспаления надко- стницы. Бурсит сумки ахиллова сухожилия является одной из самых распростра- ненных локализаций бурситов у спорт- сменов. Причины: систематическое раздраже- ние синовиальной сумки ахиллова сухо- жилия задником спортивной обуви. К до- полнительным факторам риска относят- ся необычная форма пяточной кости, пло- скостопие, высокий свод стопы, а также неудобная спортивная обувь и использо- вание женщинами-спортсменками обуви на высоких каблуках. Характерны: - постепенное (иногда в течение 2-3 мес) нарастание боли в месте прикрепле- ния сухожилия к пяточной кости; - усиление боли при надавливании на сумку, отек и покраснение в данной области. Препателлярный бурсит («колено горничной»). В колене имеется несколь- ко синовиальных сумок, которые могут быть повреждены при спортивных заня- тиях. Наиболее часто воспаляется сино- виальная сумка, лежащая между коленной чашкой и кожей, - подкожная препател- лярная бурса (рис. 13.1). Причины: повторяющиеся движения и небольшие удары, а также частое давление (например, при стоянии на коленях, отсю- да название «колено горничной»). Характерны: - боль и чувствительность над колен- ной чашкой; - ограничение подвижности в суста- ве, обусловленное натяжением кожи над коленной чашкой распухшей сумкой; - отек над коленом. 13. Хроническое перенапряжение, специфические заболевания опорно-двигательного аппарата 2 9 9 Спортсмены, подвергающиеся особо- му риску: борцы, танцоры, батутисты и все лица, чьи колени часто контактируют с жесткой поверхностью. I ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! При боли в коленном суставе, особенно когда речь идет о юных спортсменах, лечение может быть назначено только после рент- генологического обследования. Это подтверждает следующий случай из нашей практики. Студент КГАФК К-ев С, 18 лет, специ- ализация - футбол, спортивный стаж 9 лет, I спортивный разряд, 15.04.96 обратился в медсанчасть КГАФК с жалобами на появив- шееся уплотнение в области правого коленно- го сустава, болезненное при ходьбе. Объек- тивно: в области правого коленного сустава пальпируется умеренно болезненное образо- вание плотноватой консистенции. Движения в суставе сохранены. Направлен на консуль- тацию к хирургу городской клинической боль- ницы скорой медицинской помощи. 20.04.96 осмотрен дежурным хирургом приемного отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Диаг- ноз: посттравматическая гематома в стадии организации. Рекомендовано: УВЧ на область травмы, фонофорез (электрофорез) 3% рас- твора калия йодида, лидазы, полуспиртовые примочки, мазевые повязки (троксевазин, ге- парин), вольтарен по 1 таблетке 2 раза в день, ограничение физических нагрузок. 23.04.96 осмотрен хирургом межвузовской поликлиники. Заключение: посттравматиче- ская гематома в области верхней трети пра- вой голени. Рекомендовано: УВЧ, полу спир- товые примочки, мазевые повязки (троксева- зин, гепарин), вольтарен по 1 таблетке 2 раза в день. Повторная рентгенография через 2-3 нед. 29.04.96 госпитализирован в больницу ХБК. Диагноз: остеогенная саркома (зло- качественная опухоль) верхней трети пра- вой большеберцовой кости. Результаты подтверждены гистологическим исследова- нием биоптата. Рт. 13.1. Препателлярная бурса Периостит медиального надмыщелка плечевой кости («локоть питчера») встречается намного реже, чем «локоть теннисиста», составляя около 10% повре- ждений локтя, проистекающих от чрез- мерного использования. Причины: повторяющееся напряжение мышц-сгибателей предплечья (круглый пронатор), кисти (локтевой и лучевой сги- батели запястья, длинная ладонная мыш- ца) и пальцев (поверхностный сгибатель пальца), которое передается к месту при- крепления их сухожилий в области вну- треннего костного выступа локтя (меди- ального надмыщелка плечевой кости). Характерны: - постепенное нарастание боли над внутренним костным выступом локтя; - усиление боли при попытке враще- ния предплечья внутрь или сгибания за- пястья. Это состояние возникает у атлетов, ко- торые в ходе выполнения требуемых дви- жений осуществляют мощные захваты ки- стью по направлению вниз или внутрь. Чрезмерное напряжение, вызывающее ме- диальный плечевой эпикондилит, наибо- 3 0 0 Спортивная медицина лее часто бывает у подающих в бейсболе (питчеров), отсюда и его название в разго- ворном языке. Однако подобное состояние встречается также у игроков в гольф, греб- цов и метателей копья. Оно характерно так- же для высококвалифицированных тенни- систов, особенно обладающих мощными подачами и использующих при ударах большое количество закрученных мячей. Периостит болыпеберцовой кости. Причины: повторные удары по ноге, а так- же внезапное изменение частоты, интен- сивности и длительности тренировок. До- полнительные факторы риска: слабые, не- эластичные икроножные мышцы и ахил- лово сухожилие; направленные кнутри колени; высокий свод стопы. Погрешно- сти в технике бега (бег на пальцах), сме- на тренировочного покрытия (обычно мягкого на твердое). Изменение типа обу- ви и использование изношенных туфель также могут способствовать возникнове- нию периостита болыиеберцовой кости. Характерно постепенное нарастание боли на внутренней стороне голени, осо- бенно в ее нижней части. Боль усилива- ется при сгибании пальцев или стопы про- тив сопротивления, беге и прыжках. В тя- желых случаях она ощущается не только в период двигательной активности, но и в состоянии покоя. Группу риска составляют спортсме- ны, занимающиеся беговыми видами спорта и любой активностью, при кото- рой ноги ударяются о жесткую поверх- ность (включая аэробику, баскетбол и волейбол). I ЗАПОМНИТЕ! При появлении первых признаков перена- пряжения различных звеньев опорно-дви- гательного аппарата необходимо полно- стью прекратить нагружать поврежден- ную конечность (здоровые конечности мо- гут нагружаться по обычной программе и [ даже более). Тактику «полумер», заключающуюся в сни- I жении интенсивности и объема используе- I мых нагрузок, следует считать глубоко ошибочной, поскольку в конечном счете она существенно увеличивает вынужденный период прекращения занятий. При необходимости должна быть исполь- зована жесткая фиксация. Следует обеспе- чить снятие гипертонуса соответствую- щих мышц. Лечение в первую очередь долж- но быть направлено на улучшение крово- обращения и обмена веществ в проблемной I зоне. Туннельные синдромы. Иногда вследствие утолщения мышц и связок, особенно на фоне врожденной узости костных каналов, в которых проходят нервы, у спортсменов за счет компрес- сии нервов возникают периферические нейропа- тии. Эти состояния часто обозначаются как «тун- нельные синдромы». Во многих случаях их раз- витие связано с травмами. Невропатия срединного нерва (синдром за- пястного канала) - состояние, которое разви- вается вследствие компрессии срединного нер- ва в запястном канале, образованном костями запястья и связкой-удерживателем сгибателей. Определенную роль в возникновении этого син- дрома играет врожденная узость запястного ка- нала. Она может развиться при многих заболе- ваниях, а также вследствие перегрузки лучезапя- стного сустава (частое сгибание-разгибание ки- сти). Женщины болеют в 2 раза чаще. Характерны ночная и утренняя боль и паре- стезии в пальцах рук, которые обычно ослабева- ют при их встряхивании. Онемение чаще лока- лизуется в I—III пальцах. Поднятие руки часто усиливает симптомы, а опускание уменьшает. Характерен «бутылочный признак» - невозмож- ность охватить горлышко бутылки указатель- ным и большим пальцами. При форсированном сгибании кисти в большинстве случаев появля- ются парестезии в I—IV пальцах (симптом Фа- лена). Перкуссия'В области пораженного запя- стного канала может вызвать боль, иррадииру- ющую в пальцы (симптом Тинеля). Нередко воз- никают самопроизвольные ремиссии, но в пос- ледующем симптомы обычно возобновляются и прогрессируют. На поздних стадиях болезни мо- гут появляться четкие нарушения чувствитель- |