Сафоева Зарема 19лс8. Местноанестезирующие вещества. Классификация. Механизм действия. Общие требования к местным анестетикам. Показания к применению. Побочные эффекты
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
Фибриноген. МД: под влиянием тромбина превращается в фибрин, который является основой тромба. Показания: Гипо- и афибриногенемии Кровотечения в травматологической, хирургической, онкологической практике Массивных кровотечениях в акушерской и практике (преждевременная отслойка плаценты, роды на фоне гипо- и афибриногенемии) Профилактическое введение у пациентов с гипофибриногенемией. Противопоказания предтромботические состояни тромбозы и тромбоэмболии инфаркт миокарда гиперфибриногенемия Коагулянты местного действия 1) фибрин-содержащие препараты: фибриновые изогенные пленки 2) тромбин-содержащие препараты: раствор тромбина, тромбиновые губки 3) комбинированные препараты фибрина и тромбина: фибриновый клей (Тиссукол Кит, Берипласт ХС), желатиновые губки с тромбином и фибриногеном, коллагеновые пластины: Тахокомб, Тромбокол, Колластипт 4) растительные препараты 5) препараты минералов и хитина: квиклот (3 поколения), целокс (селокс) Фибриновый клей (комбинированный) Фармакологические эффекты гемостатический ранозаживляющий механическая защита от инфекции Показания укрепление швов, склеивание тканей, остановка кровотечения, обработка ран Побочные эффекты Инфекционные осложнения Пленка фибринная изогенная (фибрин) Фармакологические эффекты гемостатический обезболивающий механическая защита от инфекции Показания обширные скальпированные раны дефекты после травм и ожогов Противопоказания обильное гнойное отделяемое из раны некротические массы в ране Коллагеновые пластины (комб) (Тахокомб, Тромбокол) МД: После контакта с раневой кровоточащей поверхностью факторы свертывания растворяются и создают прочные связи между коллагеном и раневой поверхностью, одновременно тромбин катализирует превращение фибриногена в фибрин, а апротенин тормозит фибринолиз. Биодегенерация пластины происходит через 3-6 недель. Показания капиллярные кровотечения операции на паренхиматозных органах аорто-коронарное шунтирование Средства, влияющие на кроветворение (эритропоэз и лейкопоэз). Классификация. Механизм действия. Фармакологическая характеристика препаратов. Показания к применению. Побочные эффекты. Средства, влияющие на эритропоэз 1.Средства, стимулирующие эритропоэз препараты железа препараты кобальта Эритропоэтины - препараты факторов роста, регулирующих эритропоэз препараты витамина В12 препараты фолиевой кислоты 2. Средства, угнетающие эритропоэз радиоактивные изотопы Препараты железа При несоответствии между поступлением Fe и его расходом возникает дефицит Fе в организме синтезируются эритроциты с малым содержанием гемоглобина, т.е. развивается гипохромная анемия, которая характеризуются следующими симптомами : слабость, снижение работоспособности, одышка, тахикардия, стоматит, глоссит, нарушение физического развития. Гипохромная анемия Всасывание, распределение и выведение железа В слизистой тонкой кишки белок апоферритин + Fe2+ = ферритин в кровь: из ферритина освобождается Fe2+ → Fe3+ + трансферрин = ферротрансферрин в депо из ферротрансферрина освобождается Fe2+ в костном мозге Fe2+ включается в синтез гемоглобина, а в тканевых депо депонируется в виде ферритина или гемосидерина.  Выводится железо кишечником, почками, потовыми железами. Обмен железа Причина дефицита Fе: алиментарная; эндогенная: нарушения всасывания (заболевание желудка с гипо- и ахлоргидрией; гастроэктомия; рвота; диарея); нарушение транспорта (дефицит трансферрина -заболевания почек, печени); повышенная потребность в железе (ранний детский возраст; беременность) повышенные потери железа (кровотечения). Препараты Fе для энтерального введения: железа закисного сульфат, железа закисного лактат, "гемостимулин", "феррокаль", "ферроплекс", ферро-градумет, ферамид, гемофер, сироп алоэ с Fе. Препараты Fе для парентерального введения: Фербитол (в/м), ферковен (в/м), феррум-лек (в/м, в/в). Фармакокинетика. Препараты Fе3+ назначают парентерально. Препараты Fе2+ назначают внутрь натощак за 1,5ч до или через 2ч после еды). Мясные продукты и фрукты улучшают усвоение железа, а молочные продукты, хлебные злаки, бобовые, яйца, соли Са2+, фосфаты, тетрациклин – ухудшают. Терапевтический эффект при умеренной анемии возникает через 6-10 недель (в тяжелых случаях - через 3-4 месяца). Побочные эффекты. При энтеральном применении: диспепсические расстройства (чаще запор), потемнение зубов (после приема препаратов железа необходимо полоскать рот). При в/м введении: образование болезненных инфильтратов. При парентеральном введении может быть интоксикация: прилив крови к голове, покраснение лица, шеи, снижается АД, тахикардия. Нарушение кровотока в кишечнике и др. органах ведет к высвобождению ферритина: шок, судороги, гипоксия, ацидоз. Железо активирует повреждение мембран. Функциональные антагонисты Fe –образуют комплексы с железом деферроксамин (десферал), - внутрь, в/м, в/в; тетацин Са (внутрь, в/в). Показаны: При отравлении препаратами железа. Для терапии заболеваний, связанных с накоплением железа в организме (гемосидероз, гемохроматоз). Стимуляторами синтеза Hb являются медь, никель, хром, кобальт, цинк, марганец. Коамид (препарат кобальта) - стимулирует эритропоэз, способствует усвоению Fe. Применяют при гипохромных анемиях. Эритропоэтины эпоэтин (эпрекс), эпоэтин β (рекормон) МД: связывание с рецепторами на мембранах стволовых клеток-предшественников→ ↑ транскрипции фермента, участвующего в синтезе гема → стимуляция пролиферации и дифференцировки эритроцитов. Применяют в/в, п/к при апластических анемиях и анемиях, связанных с нарушением выработки эритропоэтина в почках. Побочные эффекты Повышение АД; Головная боль, судороги; Тромбоцитоз, тромбозы, тромбоэмболии; Аллергические реакции. Витамин В12 (цианокобаламин) Вит. В12 называют также наружным фактором Касла, для его всасывания необходим внутренний фактор Касла, который образуется в слизистой фундального отдела желудка. Биологическая роль стимулирует синтез ДНК в клетках системы кроветворения (прежде всего красного кроветворного ростка) и в клетках эпителия ЖКТ; необходим для нормального метаболизма миелина нервных волокон. Всасывание, распределение и выведение цианокобаламина Витамин В12 (наружный фактор Касла)+ внутренний фактор Касла → подвздошная кишка → витамин В12 поступает в кровь → витамин В12 + транскобаламин → костный мозг (кроветворение) и печень (депо) →выводится кишечником и почками. Проявления дефицита вит. В12 1)Нарушение синтеза ДНК и процессов митоза в клетках организма: А) - не созревают ядра эритробластов в периферической крови много юных форм с большими ядрами (мегалобласты, - циты). синтез Hb опережает процесс созревания эритроцитов эритроциты перенасыщены Hb развивается гиперхромная мегалобластная анемия; Б) нарушается рост клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов; В) нарушается образование эпителия ЖКТ. 2) нарушение метаболизма миелина нервной ткани→ набухание и деструкция аксонов в коре ГМ и в боковых канатиках спинного мозга (фуникулярный миелоз). Нарушается координация движений, при прогрессировании процесса – параличи, галлюцинации, деменция. Дефицит вит. В12 встречается при следующей патологии: нарушение секреции желудком внутреннего фактора Касла; нарушение всасывания вит. В12 в тонкой кишке; конкурентное расходование вит. В12 (инвазия широким лентецом); повышенный расход вит. В12; нарушение транспорта вит. В12 Препараты витамина В 12: цианокобаламин (парентерально), оксикобаламин (парентерально), кобамамид (внутрь, парентерально). Назначают вместе с препаратами фолиевой кислоты, дефицит которой также приводит к развитию макроцитарной анемии. При В12 - дефицитной анемии нельзя применять только фолиевую кислоту: при этом выраженность анемии уменьшается, но дегенеративные изменения в ЦНС могут приобрести необратимый характер. Средства, угнетающие эритропоэз раствор натрия фосфата (32Р) применяют при эритремии (болезнь Вакеза). Средства, влияющие на лейкопоэз Средства, ↑ лейкопоэз Пр-ые пиримидина (пентоксил, метилурацил) Пр-е карбоновых кислот - лейкоген Препараты факторов роста, регулирующие лейкопоэз (Колониестимулирующие) (ГМ-КСФ - молграмостим Г-КСФ - филграстим) Средства, ↓ лейкоцитоз Цитостатические средства(метотрексат, циклофосфан и др.) Пр-е пиримидина и карбоновых к-т МД: ↑синтез нуклеиновых кислот в лейкоцитах, а пентоксил, метилурацил - и в других тканях. Показания: лейкопения, агранулоцитоз легкой степени тяжести; как иммуностимуляторы; деструктивные процессы в ЖКТ, плохо заживающие переломы, раны, гепатиты и др. Колониестимулирующие факторы МД: стимулируют пролиферацию, дифференцировку, функции гранулоцитов. Применяют парентерально при угнетении лейкопоэза. Побочные эффекты диспепсические явления; гипертермия; боли в костях, мышцах; аллергические реакции. Гормоны щитовидной железы и антитиреоидные средства. Фармакологическая характеристика. Побочные эффекты. Показания к применению. Гормоны щитовидной железы (Аминокислотного строения, морфогенетического действия (влияющие на морфогенез) в щитовидной железе синтезируются йодсодержащие гормоны трийодтиронин и Тироксин. Тирокальцитоцин Для синтеза гормонов необходимы йодиды, к-е поступают в организм с пищей. Йодиды захватываются фолликулярными клетками щитовидной железы, окисляются в активный атомарный йод. Взаимодействие йода с тирозином приводит к образованию гормонов, к-е депонируются в фолликулах щитовидной железы в составе белка тиреоглобулина. Синтез и высвобождение гормонов в кровь регулируется по принципу обратной связи гормоном передней доли гипофиза тиреотропином (ТТГ). Тироксин и трийодтиронин регулируют процессы роста, развития, дифференцировки тканей и активируют обмен веществ в организме. При понижении функции щитовидной железы возникает гипотиреоз (микседема). Проявляется усталостью, сонливостью, медлительностью, ухудшением памяти, сухостью кожи, угнетается основной обмен, понижается аппетит, уменьшается сердечный выброс. При недостаточности тиреоидных гормонов в раннем детском возрасте возникает необратимая задержка умственного и физического развития (кретинизм). Тироксин Препарат выбора для проведения заместительной терапии при гипотиреозе. используют L-тироксина натриевую соль. Назначают внутрь или в/в. При применении тироксина отмечается латентный период. Эффект тироксина после однократного введения сохраняется несколько недель. Трийодтироксина гидрохлорид. Действие препарата развивается через 24-48 часов и сохраняется несколько дней. Применяют в основном в/в при гипотиреоидной коме в комбинации с гидрокортизоном. Тиреоидин - получают из высушенных щитовидных желез убойного скота, является смесью тиреоидных гормонов. Непостоянная активность ограничивает применение препарата. Гипертиреоидизм (тиреотоксикоз) Усиление основного обмена Повышение потребности тканей в О2 Повышение температуры тела и аппетита Понижение массы тела Увеличивается нервная возбудимость Тахикардия, тремор, потливость Увеличение размеров щитовидной железы и экзофтальм (пучеглазие). Лечение гипертиреоза Используют антитиреоидные средства, радиотерапию (I131) и хирургическое лечение (резекция). Классификация антитиреоидных средств 1. Угнетающие образование ТТГ передней доли гипофиза - йод, дийодтирозин 2. Угнетающие синтез тиреоидных гормонов в ШЖ - меркaзoлил, пропилтиоурацил 3. Нарушающие поглощение йода щитовидной железой - калия перхлорат 4. Разрушающие клетки фолликулов щитовидной железы - радиоактивный йод. Йодиды Механизм действия: Выделение ТТГ зависит от концентрации тироксина в крови и Содержания йода. Повышение концентрации йода ведет к уменьшению выделения ТТГ, что сопровождается уменьшением размеров щитовидной железы. Лечебный эффект йода носит временный характер (2-3 недели). Показания: 1) предоперационная подготовка к тиреоидэктомии; 2) в комбинации с др. средствами для купирования тиреотоксического криза. Аналогичным механизмом действия обладает и дийодтирозин. Меркaзoлил, пропилтиоурацил. Механизм действия: Угнетают процессы образования активного йода в щитовидной железе. ФК: препараты принимают внутрь, они накапливаются в щитовидной железе. Эффект препаратов проявляется после истощения запасов тиреоидных гормонов в организме (в среднем через 3-4 недели). Побочные эффекты: 1. агранулоцитоз (контроль состава крови 1 в неделю, чаще вызывает пропилтиоурацил); 2. зобогенный эффект (низкая концентрация в крови тироксина стимулирует выделение ТТГ гипофиза); 3. диспепсические явления. Калия перхлорат. Механизм действия: угнетает захват йода щитовидной железой. Применяют внутрь. Назначают при легких и средних формах токсического зоба. Побочные эффекты: 1.Угнетение кроветворения 2.Зобогенный эффект 3.Диспепсические явления Препараты гормонов поджелудочной железы. Влияние на обмен веществ. Препараты инсулина. Синтетические антидиабетические средства. Классификация и механизм гипогликемического действия. Применение. Побочные эффекты. ИНСУЛИН Инсулин вырабатывается В-клетками поджелудочной железы человека. Инсулин облегчает транспорт глюкозы через клеточные мембраны и ее усвоение периферическими тканями, способствует превращению глюкозы в глюкозо-6-фосфат и в гликоген в печени. Инсулин — основное специфическое средство терапии сахарного диабета. Инсулин снижает гипергликемию и глюкозурию, уменьшает повышенный диурез и жажду. Вследствие нормализации углеводного обмена восстанавливаются белковый и жировой обмены. Активность инсулина определяют биологическим путем и одним из физикохимических методов. За одну единицу действия (ЕД) или интернациональную единицу (ИЕ) принимают активность 0,04082 мг кристаллического инсулина. Основным показанием к применению инсулина является сахарный диабет I типа (инсулинзависимый). При лечении сахарного диабета пользуются препаратами инсулина разной продолжительности действия. По длительности действия различают следующие группы: а) препараты инсулина короткого действия: начало действия через 30 мин; максимум через 1,5-2 часа; общая продолжительность действия 4-6 часов. б) препараты инсулина пролонгированного действия включают в себя препараты средней продолжительности действия (начало через 1,5-2 часа; пик - 3-12 часов; общая продолжительность действия 8-12 ч) и препараты длительного действия (начало через 4-8 ч; пик спустя 8-12 ч; Общая продолжительность - 20-30 ч). ФАРМАКОКИНЕТИКА Препараты инсулина короткого действия - вводятся подкожно, в/м, в/в. Они обладают быстрым и относительно непродолжительным сахароснижающим действием. Вводятся за 15-20 мин до еды несколько раз в сутки. Эффект - через 15-20 мин, максимум через 2 часа, ПД - 6 часов. Применение ИКД: в экстренных ситуациях - при диабетической коме и прекоме. в качестве анаболических средств при общем истощении, фурункулезе, Тиреотоксикозе, при заболеваниях желудка, хронических гепатитах, как компонент “поляризующих” растворов при лечении аритмий, связанных с гипокалигистией, ИБС (в дозе 4-8ЕД). При диабетической коме и прекоматозных состояниях пролонгированные препараты не применяют! Выбирая препарат инсулина, необходимо следить за тем, чтобы период максимального сахароснижающего эффекта совпадал по времени с приемом пищи. Обычно препараты инсулина вводят до еды. Побочные эффекты 1. Гипогликемия: чувство голода, слабость, потливость, дрожь в теле, сердцебиение, может развиться гипогликемическая кома с потерей сознания, судорогами. При первых признаках гипогликемии: сладкий чай или съесть несколько кусков сахара. При коме: В вену 40% р-р глюкозы 20-40 мл или более. 2. Липодистрофия при П/К введении. 3. Аллергические реакции. Принципы введения препаратов инсулина Все препараты применяются при условии обязательного соблюдения диеты. При определении первоначальной дозы инсулина необходимо руководствоваться уровнем гликемии натощак. Инсулин вводят с помощью шприцев набирая препарат из флакона, проколов иглой резиновую пробку. Разработаны специальные шприц-ручки, содержащие патроны с инсулином. Синтетические пероральные противодиабетические препараты Эффективны при пероральном применении. Классификация - Производные сульфонилмочевины -Бигуаниды - Ингибиторы альфа-глюкозидазы -Меглитиниды -Тиазолидиндионы -Инкретиномиметики: Агонисты дипептидилпептидазы-1 (эксeнaтид (Баета); Ингибиторы Дипептидилпептидазы-4 (глиптины) - ингибиторы натриево-глюкозных котранспортеров (препараты, повышающие Почечную экскрецию глюкозы) Производные сульфонилмочевины 3 поколения: 1-е - карбутамид, тoлaзaпaмид, Толбутамид 2-е - глибенкламид (маннинил), гликлазид (диабетон), глипизид, глипизид-ретард (ГИТС) 3-е- глимепирид (амарил) Механизм действия: Стимулируют В-клетки ПЖ => Мобилизация и усиление выброса эндогенного инсулина. повышение количества инсулиновых рецепторов понижение глюконеогенеза в печени Производные сульфонилмочевины назначают вновь заболевшим диабетом после 35 лет, т. к. диабет у них протекает не тяжело (без кетоацидоза, упадка питания, осложнений или сопутствующих заболеваний). Длительное применение препаратов сульфонилмочевины может вызвать резистентность к ним преодолеть которую позволяет комбинированная терапия с препаратами инсулина. Все производные сульфонилмочевины рекомендуют принимать за 1 час до еды. Противопоказания 1. Сахарный диабет 1-го типа 2. Кетоацидоз 3. Беременность, лактация 4. Патология печени и почек Побочные эффекты более выражены у препаратов 1-го поколения 1. кардиотоксичность 2. гипогликемия 3. гематотоксичность (лейкопения, тромбоцитопения) 4. гепато- и нефротоксичность 5. повышение аппетита 6. парестезии 7. головная боль, головокружение 8. токсическое влияние на плод 9. диспепсия Меглитиниды (прандиальные регуляторы гликемии) Классификация -Репаглинид (Нофонорм) - Натеглинид (Старликс) Отличия от производных сульфонилмочевины 1. активация выделения инсулина при повышении уровня глюкозы более 5 ммоль/л 2. Начало эффекта через 5-10 минут 3. Имитация нормальной секреции инсулина 4. Очень низкий риск гипогликемии 5. Малое влияние на печень и почки Бигуаниды Классификация -диметилбигуаниды (Глюкофаж, Сиофор, метформин, глиформин, диформин); -бутилбигуаниды (адебит, буфoрмин). Механизм действия метформина: ↓ всасывание глюкозы в кишечнике. ↑чувствительности инсулиновых рецепторов ↑захват глюкозы скелетными мышцами. ↓утилизацию глюкозы. ↓ глюконеогенез. ↓уровень глюкагона крови. ↓ уровень атерогенных ЛП и ТГ Показания Сахарный диабет 2-го типа у взрослых, в Особенности «диабет тучных» (метаболический синдром) — снижение осложнений атеросклероза уже в первые годы приема (механизм не выяснен) Побочные эффекты: 1. Диспепсия, метеоризм 2. Лактатный ацидоз (может привести к лактацидотической коме и смерти- основными симптомами являются слабость, сонливость, мышечные боли, одышка, гипотермия, гипотония, брадиаритмия) Противопоказания Гиперчувствительность с нарушения функций печени и почек Метаболический ацидоз Беременность, лактация Сахарный диабет 1-го типа Гипогликемия Акарбоза Акарбоза - обратимый ингибитор панкреатической альфа-амилазы и кишечной альфа-глюкозидазы. В результате полисахариды не расщепляются до дисахаридов, а дисахариды не расщепляются до моносахаридов – нарушается расщепление и всасывание моносахаридов в кишечнике. Показания к применению: Сахарный диабет 2-го типа (чаще всего в сочетании с другими противодиабетическими препаратами) Побочные эффекты: Метеоризм, диарея, боли в животе. Противопоказания: Хронические воспалительные заболевания с нарушением функции всасывания Ингибиторы ДПП-4 (ГЛИПТИНЫ) Вилдаглиптин, Саксаглиптин, Ситаглиптин -Механизм действия Ингибирование дипептидилпептидазы-4 →Повышение секреции ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного пептида (ГИП) → Повышение глюкозозависимой секреции инсулина, снижение секреции глюкагона → устранение гипергликемии. При понижении гликемии стимуляция секреции инсулина прекращается. Нормальный глюкагоновый ответ на гипогликемии не нарушается. Показания и противопоказания (СМ.Эксенатид) Побочные эффекты -Риск возникновения острого (включая геморрагический и некротизирующий) панкреатита при приёме ситаглиптина (Янувия) и саксаглиптина (Онглиза). - Нарушение функции печени (вилдаглиптин(Галвус)) - Назофарингит, синусит (саксаглиптин(Онглиза)) Остальные ПЭ – См. Эксенатид. Ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров Канаглифлозин, Дапаглифлозин Механизм действия: Снижают концентрацию глюкозы в крови за счет стимуляции ее выведения с мочой. Исследованы при СД 2-го типа ! Начата 2 фаза испытаний при СД 1-го типа Побочные эффекты 1. Урогенитальные инфекции, зуд, учащение мочеиспускания 2. Ортостатическая гипотензия 3. Гиперкалиемия 4. Гипогликемия 5. ! Остеопороз 6. ! Повышение риска панкреатита и инсультов на фоне канаглифлозина 7. ! Повышение риска рака мочевого пузыря и молочной железы на фоне дапаглифлозина Нет Глюкокортикоидные средства. Классификация. Влияние на обмен вещества. Механизм противовоспалительного действия. Показания к применению. Побочные эффекты. Классификация Препараты Естественные Кортизон Гидрокортизон и его эфиры Синтетические Преднизолон Метилпреднизолон -Эти препараты наиболее часто используют для проведения фармакотерапии Фторированные производные приднизолона Дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон Активнее гидрокортизона В пучковой зоне коры надпочечников – глюкокортикоиды отвечают за гормональзый обмен (кортизол и кортизон) Влияние ГК на белковый обмен Усиливает процессы катаболизма (распад белка) в лимфоидной, мышечной, костной ткани, коже, что приводит к снижению уровня белка в плазме (преимущественно глобулинов), уменьшение мышечной массы, слабость, остеопороз, атрофия кожи Усиливает анаболизм в сердце, печени, легких(синтез белка повышается) ( увеличивается образование ферментов печени, эритропоэтина, в легких возрастает образование сурфактанта, чтобы альвеолы не спадались- при дых недостаточности) Влияние ГК на углеводный обмен Повышение сахара в крови. Стимулирует глюконеогенез в печени Снижают проницаемость клеточных мембран для глкозы – гипергликемия, глюкозурия, стероидный диабет. Влияние ГК на липидный обмен Повышается риск атеросклероза за счет повышения уровня липидов в крови Повышается синтез высших жк и тг Активация липолиза ( преимущ.на конечностях) Перераспределение подкожно-жировой клетчатки с увеличением ее отложения в области лица, шеи, плеч Водно-электролитный обмен Задержка натрия и воды, усиление выведения калия Обмен кальция Понижается всасывание Са2+ в кишечнике => повышение паратгормона =>активация остеокластов=>десеквестрация =>выход Са2+ из костной ткани =>гиперкальциурия, гипокальциемия Фарм эффекты ГК Противовоспалительный эффект (подавляют все 3 фазы воспаления) обусловлен стабилизацией мембран клеток, подавлением активности фосфолипазы А 2 и гиалуронидазы, торможением высвобождения арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран (с уменьшением уровней продуктов ее метаболизма – простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов), а также угнетением процессов дегрануляции тучных клеток (с высвобождением гистамина, серотонина, брадикинина), синтеза фактора активации тромбоцитов и пролиферации соединительной ткани. Иммунодепрессивное дествие (антиаллергическое) Противошоковое Антитоксическое Гипотермическое Влияние на кроветворение Лимфопения, эозинопения, нейтрофилия, эритроцитоз, ретикулоцитоз, тромбоцитоз Показания к применению ГК Острая надпочечниковая недостаточность Шок Аллергические реакции Отек легких токсического генеза Острые токс пневмонии Острые ларингиты с ларингоспазмом Гипертермия Ожогова болезнь (ожоги пищевода) Тяжелые инфекционно-аллергические заболевания (острый миокардит, перикардит, синдром Дресслера) Острый панкреатит Острый лейкоз и др Хронические заболевания БА Гломерулонефрит Диффузные болезни соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка) Гемобластозы Гепатит, цирроз печени Заболевания кожи Трансплантация органов Применение ГК в стоматологии Препараты глюкокортикоидных гормонов входят в состав паст для биологического метода лечения пульпита: В первые 3-5 дней этот метод предусматривает метсное применение паст, содержащих наряду с другими средствами и глюкокостикоиды- гидрокортизон, триамцинолон, преднизолон Официальные препараты на основе дексметазона « пульпомиксин», « крезофен» Пломбировочный материал для пломбировки каналов «эндометазон» включает дексаметазон и гидрокортизон Позволяет снизить число и тяжесть осложнений после пломбировки каналов. При некоторых воспалительных заболеваниях слизистой полости рта- при парадонтите, хейлитах местно применяются мази глюкокортикоидов. 1)Мази «Локакортен» (флуметазон), «дермозолон» (преднизолон) 2)комбинированные препараты «пимафукорт» (гидрокортизон+ неомицин+ натамицин) Наносят на пораженные участки 2-3 раза в день В составе паст для аппликационной анестезии так как выраженность воспалительного процесса играет важную роль в генезе боли При артрите височно-челюстного сустава целесообразно внутрисуставное введение ГК Кеналог- 40, гидрокортизона ацетат Для оказания неотложной помощи при развитии анафилаксических и шоковых реакций на введение лекарственных средств или в ответ на стоматологические манипуляции Побочные эффекты ГК Нарушение метаболизма Кушингоидизм: специфическое отложение подкожно-жировой клетчатки (горб бизона и др) гипертензия отеки Гипергликемия Гиперлипидемия Отрицательный азотистый баланс Гиповитаминозы (ускоряют биотрансформация вит Д,А,С,В) Со стороны эндокринной системы Стероидный диабет Задержка роста 1)так как являются антагонистами соматотропного гормона, 2)оказывают антианаболическое действие, особенно в отношении костной ткани 3. Задержка половогосозревания 4.Нарушение менструального цикла, поликистоз яичников 5. Импотенция (снижают выработку андрогенов) Со стороны ЖКТ Эрозии, язвы (часто бессимптомные, безболевые), осложняющиеся кровотечением и перфорацией Со стороны ССС Гипертензия, отеки Кровь Повышение свертываемости Эритроцитоз Лейкопения Со стороны ЦНС Нарушение сна, повышается возбдимость, психозы Со стороны иммунной системы Угнетение иммунитета, обострение хрон заболеваний Со стороны костно-мышечной системы Остеопороз, патологические переломы, миопатия Со стороны кожи Атрофия, стрии, акне Со стороны глаз Глаукома, катаракта Нестероидные противовоспалительные средства. Классификация. Механизм действия. Применение в стоматологической практике. Побочные эффекты. Классификация НПВС Кислоты и производные кислот (большинство) (пример-пр. фенилпропионовой кислоты-ибупрофен, Производные салициловой кислоты- Ацетилсалициловая кислота) Некислотные (пример- парацетамол) Классификация НПВС по механизму действия по избирательности по отношению к ЦОГ 1.препараты, влияющие на ЦОГ1- ингибиторы ЦОГ1 используются как антиагрегант (пример- спирин в малых дозах) 2.неселективные ингибиторы ЦОГ1 и ЦОГ2 (пример- ибупрофен, бутадион, кеторолак) 3.селективный ингибитор ЦОГ2 а)умеренно селективные –нимесулид (найз) б)высоко селективные –группа коксибов 4. селективный ингибитор ЦОГ3 в ЦНС -парацетамол ((((((((((((((((((((((((Классификация НПВС эту не надо, просто на всякий 1. Производные салициловой кислоты Ацетилсалициловая кислота, Натрия салицилат, Салициламид, Метилсалицилат. 2. Производные пиразолидиндиона Фенилбутазон (Бутадион), Кебузон. 3. Производные фенилуксусной кислоты Диклофенак (ортофен, вольтарен). 4. Производные фенилпропионовой кислоты Ибупрофен, Напроксен, Флубипрофен. 5. Производные индолуксусной кислоты Индометацин, Сулиндак, Кеторолак 6. Оксикамы Пироксикам, Мелоксикам (Мовалис) 7. Производные антраниловой кислоты Мефенамовая к-та, Флуфенамовая к-та 8. Производные других карбоновых кислот Нифлумовая кислота, Дифлунизал, Диоксибензойная кислота 9) Коксибы Целекоксиб, Рофекоксиб 10) Препараты других групп: Нимесулид (Найз), Набуметон (Релафен). Классификация НПВС по продолжительности действия Короткой продолжительности действия (Т1/2 до 4ч): Аспирин, Диклофенак, Индометацин, Ибупрофен, Кетопрофен. Средней продолжительности (Т1/2 4-20ч): Сулиндак, Напроксен. Длительного действия (Т1/2 более 20 ч) Пироксикам, Бутадион.))))))))))))))))))))))))))))) Механизм действия НПВС Главным механизмом действия НПВС является подавление синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Тканевая ЦОГ1 является ферментом сосудов,матке, слизистой оболочки ЖКТ и почек. Она участвует в синтезе ПГ, регулирующих физиологические процессы в организме. ЦОГ2 в норме может работать в стенке сосудов. В большом количестве образуется при воспалении, она в 3 раза повышает уровень ПГ в воспаленной ткани. ЦОГ3 образуется в ЦНС. Отвечает за синтез ПГ,которые влияют на центр теплорегуляции. ПГ вызывают расширение сосудов и повышение их проницаемости , миграцию лейкоцитов, понижают порог болевой чувствительности, повышают чувствительность гипоталамических центров к действию эндогенных пирогенов. Основные фармакологические эффекты 1. Противовоспалительный эффект обусловлен торможением синтеза ПГ. Примечание: НПВС подавляют преимущественно фазу экссудации; на фазу альтерации практически не влияют. Наиболее мощные препараты - индометацин, диклофенак, фенилбутазон - уменьшая синтез коллагена, угнетают и пролиферативные процессы. По противовоспалительной активности НПВС уступают глюкокортикоидам. Не обладают противовосполительным эффектом- кеторолак, анальгин, парацетамол. Анальгезирующий эффект Прим.: НПВС наиболее эффективны при болях слабой и средней интенсивности, локализующихся в суставах, нервных стволах, а также при головной и зубной боли. При сильных висцеральных болях уступают по силе анальгезирующего действия наркотическим анальгетикам, однако в отличии от последних не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфории и лекарственной зависимости. Антипиретический эффект жаропонижающий: Прим.: НПВС не влияют на нормальную температуру. НПВС не снижают температуру тела при солнечном ударе (т.к. она возникает вследствие дисфункции гипоталамуса). Иммунодепрессивное действие. Антиагрегационный эффект: Прим.: Аспирин подавляет способность ТЦ к агрегации на протяжении всей его жизни; антиагрегационный эффект остальных НПВС является обратимым. Побочные эффекты ЖКТ: Диспепсия, эрозии, язвы, кровотечения, перфорации. Поражение слизистой обусловлено снижением выработки слизи и бикарбонатов. Гастротоксичность наблюдается при любом пути введения. Этот эффект также связан с локальным повреждающим влиянием НПВС на слизистую. Наиболее опасны - аспирин, индометацин, пироксикам. Почки: от функциональной ПН, связанной с замедлением КФ, до необратимой нефропатии. Наиболее опасны: кеторолак, индометацин, бутадион. Снижение КФ ведет к задержке жидкости и электролитным нарушениям (подъем АД и декомпенсация СН). Кровь. Самые тяжелых осложнения - апластическая анемия и агранулоцитоз. Наиболее опасны пиразолоны и пиразолидины. Печень. Различные формы поражения: от повышенного уровня трансаминаз до летального токсического гепатита. Нервная система. Головная боль, головокружение, бессонница, спутанность сознания, галлюцинации - наиболее часто развиваются при приеме индометацина, аспирина. Свертывающая система крови. НПВС тормозят агрегацию тромбоцитов и синтез протромбина в печени, результатом чего может быть кровотечение. Наиболее опасна ацетилсалициловая кислота. Коагулопатия. Реакции гиперчувствительности: сыпь, отек Квинке, "аспириновая астма", анафилактический шок, синдром Лайелла, Стивенса-Джонсона и другие. Показания: в стоматологической практике назначают при болевом синдроме слабой и средней интенсивности различного генеза (артриты височно-нижнечелюстного сустава, миозиты, невралгии тройничного и лицевого нерва и др.) и как симптоматическое средство при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний. Может быть применен также при реактивной гиперемии пульпы после препарирования зуба под несъемные протезы или обширную пломбу, вкладку. в стоматологической практике назначают как обезболивающее (зубная боль, миозит, неврит и невралгия тройничного и лицевого нерва, боль после удаления зуба и пломбирования корневого канала, альвеолит и другие одонтогенные воспалительные заболевания, послеоперационный период, болезненные врачебные манипуляции и пр.) Производные салициловой кислоты. Аспирин Ф/К. Вводят также в/в и в/м, инактивируется в печени, выводится почками, частично - с желчью. Побочные эффекты – гастро-, нефро-, ототоксичность, коагулопатии, "аспириновая астма", одышка, тератогенное действие. Применяют при ревматизме, ревматоидном полиартрите и других ревматоидных заболеваниях, а также в качестве жаропонижающего и обезболивающего средства. Аспирин применяют в качестве антиагреганта. Противопоказан детям до 12 лет при ОРВИ, т.к. может вызвать синдром Рейя (тяжелая энцефалопатия с отеком мозга, поражением печени и летальностью до 80%). Производные пиразолидиндиона. Бутадион - по противовоспалительной активности превосходит аспирин, способствует выведению из организма мочевой кислоты. Учитывая возможность развития грозных побочных эффектов (агранулоцитоз, поражение печени) нельзя применять как анальгетик и антипиретик в широкой клинической практике. Также побочные: стоматиты, гастротоксичность, гематотоксичность, невриты, аллергии). Используют как резервное НПВС при ревматоидных заболеваниях в случае неэффективности других препаратов, коротким курсом. Производные пропионовой кислоты Ибупрофен Средний во всем Противовоспалительная активность препаратов этой группы превосходит таковую производных салициловой кислоты, пиразолонов, близка к таковой бутадиона; обезболивающее и жаропонижающее действие менее выражены. Побочные эффекты: гастралгия, тошнота, понос, головные боли, светобоязнь, депрессия, психозы. Назначают очень широко при ревматоидном артрите, остеорартрозах, бурситах. Производные индолуксусной кислоты. Индометацин - один из наболее мощных НПВС. По противовоспалительной активности превосходит бутадион. Жаропонижающее и обезболивающее действие менее выражены. П/Э: гастро-, нефро-, нейротоксичность. Показания: ревматоидные заболевания, подагра, у недоношенных новорожденных для закрытия открытого артериального протока. Оксикамы. Пироксикам, Мелоксикам (Мовалис) Обладают выраженной анальгетической и противовоспалительной активностью, жаропонижающее действие проявляется только в больших дозах. Назначаются 1 раз в сутки. Побочные эффекты: гастротоксичность. Применяют при ревматоидных заболеваниях, а также при послеоперационных болях и болях, связанных с опухолями. Производные фенилуксусной кислоты Диклофенак Обладают высокой противовоспалительной, анальгетической, жаропонижающей активностью, низкой токсичностью. Показания- острый ревматизм, ревматоидный артрит, остеоартрозы, воспалительные заболевания соединительной ткани.для купирования острого приступа подагры. П/Э - диспепсия, аллергические реакции. Производные антраниловой кислоты. Мефенамовая к-та, Флуфенамовая к-та Противовоспалительная и анальгетическая активность соответствует таковой аспирина. Обладают жаропонижающим свойством. Побочные эффекты - гастротоксичность. Применяют при хронических ревматоидных заболеваниях. В качестве жаропонижающего средства предпочтителен парацетомол , можно применять относительно безопасные препараты - ибупрофен, напроксен, высокоэффективен анальгин. Назначать при t - 39°С. Детям, а также страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, людям, склонным к судорогам, – при t 37,5 - 38°С. Противопоказания: беременность (особенно индометацин – опасность раннего закрытия артериального протока, развития кровотечения у плода, тератогенный эффект); детский возраст (аспирин); язвенная болезнь; тяжелая патология почек и печени; лейкопения; склонность к кровотечениям; эпилепсия, паркинсонизм, психические расстройства (индометацин). Препараты, применяемые в качестве анальгетиков. Производные пиразолона: Метамизол-натрий (анальгин). Кеторолак (кеторол). Производные парааминофенола: Парацетамол. Метамизол-натрий (анальгин) Обезболивающий и жаропонижающий эффекты – выраженные, противовоспалительный эффект практически отсутствует. Применение: Миалгии, невралгии, артралгии, головные боли, менструальные боли. Лихорадка. Послеоперационные боли, боли при инфаркте миокарда (парентерально). Применяют перорально, внутримышечно. Входит в состав «Баралгина» (анальгин + питофен + фенпивериний). Баралгин (спазмалгин) применяется при болях, связанных со спазмом гладких мышц (колики). Вводят внутривенно и внутримышечно, применяют внутрь. Побочные эффекты 1. Гематотоксичность (лейкопения, вплоть до агранулоцитоза) 2. Необратимая анальгиновая нефропатия. 3. Другие п/э, характерные для НПВС (см. ниже) Кеторолак Анальгетический эффект – самый сильный из всех НПВП, жаропонижающего и противовоспалительного эффекта практически нет. Хорошо всасывается из ЖКТ. Применяется внутрь и парентерально. Применение: Купирование послеоперационных болей, травматических болей, болей при опухолевых заболеваниях. Невралгия тройничного нерва. Парацетамол Обезболивающий и жаропонижающий эффекты – выраженные, противовоспалительный эффект практически отсутствует. ФК: быстро и полно всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация в плазме – через 30-60 мин. Т1/2 – 1-3ч. Метаболизируется в печени. Образующиеся конъюгаты выводятся почками. Показания: Головные боли Миалгии, невралгии Послеоперационные боли Боли, вызванные злокачественными опухолями Лихорадка Основные побочные эффекты – гепатотоксичность и нефротоксичность. Токсические дозы парацетамола превышают высшие терапевтические всего в 2-3 раза (малая терапевтическая широта). Поражения печени варьируют от умеренно выраженного цитолиза до летального токсического гепатита. Поражения почек могут доходить до полного некроза почечных канальцев. Лекарственные средства, используемые при аллергических реакциях немедленного типа. Классификация. Механизм действия. Фармакологическая характеристика. Применение. Побочные эффекты. Аллергия – приобретенная, специфически измененная (извращенная) способность организма к реакции антигенов (гаптенов) с антителами. При аллергии немедленного типа преимущественно используют: Средства, препятствующие высвобождению медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов: - глюкокортикоиды (преднизалон); - адреномиметики (адреналин, эфедрин, мезатон); - бронхолитики (эуфиллин). Средства, препятствующие взаимодействию гистамина со своими Н1-рецепторами- антигистиминные средства |