метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
Категория АД Систолическое АД (мм рт. ст.) Диастолическое АД (мм рт. ст.) Оптимальное < 120 < 80 Нормальное 120 – 129 80 – 84 Высокое нормальное 130 – 139 85 – 89 Г И П Е Р Т О Н И Я 1-я степень 140 – 159 90 – 99 2-я степень 160 – 179 100 – 109 3-я степень ≥ 180 ≥ 110 Изолированная систолическая АГ ≥ 140 < 90 Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений, кроме величины АД, имеют значение наличие или отсутствие факторов риска, поражение органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний (АКС), сахарного диабета (СД) и метаболического синдрома (МС). Одним из важнейших проявлений ГБ является нарушение структуры и функции органов-мишеней, к которым относятся: сердце, головной мозг, почки, сетчатка, крупные артерии. Критерии стратификации риска (Национальные клинические рекомендации, Всероссийское научное общество кардиологов, 2010 г.) 355 - возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет; - величина пульсового АД (у пожилых); - курение; - дислипидемия (ДЛП): общий холестерин > 5,0 ммоль/л, или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л, или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин, или триглицериды (ТГ) > 1,7 ммоль/л; - глюкоза плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л; нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ); - семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет); - абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома (МС). Поражение органов-мишеней (ПОМ) Сердце – гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ): ЭКГ: признак Соколова – Лайона (R V 5 -V 6 + S V 1 > 38 мм); ЭхоКГ: индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) ≥ 125 г/м 2 для мужчин и ≥ 110 г/м 2 для женщин. Сосуды: УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина интима- медиа (ТИМ) > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов; скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с. Почки: небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л для мужчин или 107–124 мкмоль/л для женщин; низкая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин; микроальбуминурия (МАУ) 30–300 мг/сутки; отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин. Ассоциированные клинические состояния (АКС) Цереброваскулярные болезни (ЦВБ): ишемический инсульт; геморрагический инсульт; транзиторная ишемическая атака (ТИА). Заболевания сердца: инфаркт миокарда; стенокардия; коронарная реваскуляризация; хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Заболевания почек: диабетическая нефропатия; почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л для мужчин и > 124 мкмоль/л для женщин). Заболевания периферических артерий: расслаивающая аневризма аорты; поражение периферических артерий (перемежающаяся хромота). Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты; отек соска зрительного нерва. Особое значение в критериях стратификации риска развития ГБ придается сахарному диабету и метаболическому синдрому. Сахарный диабет (СД): глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л при повторных измерениях; глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11,0 ммоль/л. Метаболический синдром (МС): Основной критерий – абдоминальное ожирение. Дополнительные критерии: - АД ≥ 140/90 мм рт. ст.: 356 - ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, триглицериды (ТГ) > 1,7 ммоль/л; - Гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л; НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л. Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС. При формулировке диагноза максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, АКС, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ, у остальных – пишется достигнутая степень АГ. Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно трехстадийной классификации ГБ: ГБ I стадии – отсутствие ПОМ; ГБ II стадии– присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней (но без нарушения их функций); ГБ III стадии – наличие АКС. В последние годы получили широкое распространение рекомендации экспертов по оценке степени риска развития осложнений АГ (таблица 2). При этом оценивается суммарный 10-летний риск развития наиболее характерных для ГБ осложнений (ИБС, инфаркт миокарда, инсульт, внезапная коронарная смерть, расслаивающая аневризмы аорты и др.) и смерти от них. Все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска. Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них у пациентов с ГБ всегда больше, чем средний риск в популяции. По «Фремингемской модели» вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них у пациентов с ГБ в течение ближайших 10 лет составляет: «низкий риск» – менее 15%; «средний риск» – 15–20%; «высокий риск» – 20–30%; «очень высокий риск» – более 30% (таблица 2). Таблица 2 - Стратификация риска у больных АГ ФР, ПОМ и СЗ АД (мм рт.ст.) Высокое нормальное 130-139/85-89 АГ 1 степени 140-159/90-99 АГ 2 степени 160-179/100-109 АГ 3 степени ≥ 180/110 Нет ФР Незначимый Низкий доп. риск Средний доп. риск Высокий доп. Риск 1 - 2 ФР Низкий доп. риск Средний доп. риск Средний доп. риск Очень высокий доп. Риск ≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД Высокий доп. риск Высокий доп. риск Высокий доп. риск Очень высокий доп. Риск АКС Очень высокий доп. риск Очень высокий доп. риск Очень высокий доп. риск Очень высокий доп. риск Клиника. Начальные стадии ГБ у многих больных могут не сопровождаться субъективными симптомами. Головная боль часто является первым, а иногда одним из главных субъективных признаков. Головные боли 357 чаще всего ассоциированы (но не всегда) с повышенными цифрами АД. Характер болей у разных больных и на разных стадиях заболевания различный. «Типичная» головная боль у больных ГБ возникает ночью или рано утром, ощущается больными как тяжесть, чувство «распирания в затылке, области лба, по всей голове («тупая» головная боль), усиливается при кашле, натуживании, в горизонтальном положении. Иногда боль сопровождается пастозностью лица, проходит самостоятельно в течение дня. На более поздних стадиях ГБ или во время гипертонического криза боль приобретает диффузный распирающий характер («голова как будто налита свинцом»), усиливается при малейшем напряжении и изменении положения головы и тела. Иногда приобретает пульсирующий характер. В тяжелых случаях может быть отек головного мозга, что проявляется общемозговыми неврологическими симптомами (заторможенность, тошнота, рвота, нистагм). При быстром и значительном повышении АД (гипертонический криз) у больных появляется ломящая или сдавливающая головная боль, сопровождающаяся тошнотой, головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, очаговой неврологической симптоматикой. Больные часто не переносят громкую музыку, шум. Острое или хроническое ухудшение церебрального кровообращения у больных ГБ сопровождается симптомами дисциркуляторной энцефалопатии. К начальным проявлениям энцефалопатии относятся шум в голове, головокружение, снижение памяти, быстрая утомляемость, раздражительность, рассеянность, снижение работоспособности, подавленное настроение, слезливость и др. В последующем появляется вязкость мыслей, бессонница, снижается интеллект, нарастает апатия. При выраженных проявлениях энцефалопатии может быть пошатывание и неустойчивость при ходьбе, дрожание головы, пальцев рук, замедленность движений, дизартрия, усиливаются психические нарушения. Одной из наиболее частых жалоб больных ГБ являются боли в области сердца, которые на ранних стадиях заболевания носят функциональный характер (кардиалгии). В отличие от стенокардии, боли у пациентов АГ локализуются в области верхушки сердца, возникают на фоне повышения АД, не провоцируются физической нагрузкой, длятся долго и не купируются нитроглицерином. Однако при наличии АКС у больных ГБ могут появиться типичные приступы стенокардии и другие проявления ИБС. Одышка, возникающая у больных ГБ вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, свидетельствует о значительном поражении сердечной мышцы и развитии левожелудочковой недостаточности. Отеки на нижних конечностях могут указывать на застой крови в большом круге кровообращения. Умеренно выраженные периферические отеки у больных ГБ могут быть обусловлены задержкой натрия и воды в связи с нарушением выделительной функции почек. Нередко при повышении АД появляются симптомы, связанные с нарушениями кровообращения в сетчатке: туман, пелена или «мушки» перед глазами. Развитие осложнений (тромбозы сосудов, кровоизлияния, отслойка сетчатки 358 и др.) сопровождаются диплопией (двоение), значительным снижением зрения и даже полной его потерей. На поздних стадиях ГБ может формироваться первично сморщенная почка, что проявляется симптомами хронической почечной недостаточности. Физикальное исследование. Положение больного с АГ, как правило, активное, за исключением больных, перенесших инсульт. Положение ортопноэ, сопровождающееся учащенным дыханием, удушьем, влажными хрипами в легких, свидетельствует о развитии левожелудочковой недостаточности, которая у больных ГБ часто развивается после перенесенного инфаркта миокарда или во время осложненного гипертонического криза. Ожирение нередко встречается у больных ГБ и ухудшает прогноз заболевания, поэтому для оценки степени тяжести ожирения необходимо определять индекс массы тела (ИМТ), объем талии. Избыточный вес – ИМТ ≥ 25 кг/м 2 , ожирение – ИМТ ≥ 30 кг/м 2 Отеки нижних конечностейв сочетании с акроцианозом, гепатомегалией, набуханием шейных вен свидетельствуют о развитии правожелудочковой недостаточности. Этому предшествует длительный период клинических проявлений прогрессирующей левожелудочковой недостаточности. Цвет кожных покровов может быть различным. Иногда отмечается гиперемия лица и верхней части туловища с невыраженным цианозом, либо бледность кожных покровов во время гипертонических кризов, связанная со спазмом периферических сосудов. Обращают внимание на наличие неврологической симптоматики: парезы, параличи, сглаженность носогубной складки, отклонение языка, дизартрия, нистагм и др. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца. У больных ГБ I стадии верхушечный толчок и границы сердца не изменены. II и III стадии ГБ характеризуются гипертрофией миокарда (а затем и дилатацией полости) левого желудочка, что сопровождается усиленным, высоким, разлитым, резистентным, смещенным влево (иногда и вниз) верхушечным толчком. Границы относительной сердечной тупости при этом также смещаются влево. Иногда при перкуссии отмечается расширение сосудистого пучка во втором межреберье, обусловленное расширением, удлинением и разворотом аорты. Пульс при ГБ хорошего наполнения и напряжения, твердый. Может выявляться тахикардия и аритмия. Аускультация сердца. В начальных стадиях заболевания, когда гипертрофия миокарда выражена умеренно и скорость сокращения левого желудочка достаточно высока, звучность I тона на верхушке сердца не изменена. По мере увеличения массы миокарда левого желудочка снижается скорость его сокращения, что приводит к ослаблению звучности I тона на верхушке сердца. При развитии относительной недостаточности митрального клапана, обусловленного дилатацией полости левого желудочка на поздних стадиях ГБ появляется систолический шум на верхушке сердца. На аорте выслушивается акцент II тона, что объясняется высоким уровнем АД в 359 аорте и ее уплотнением (при сопутствующем атеросклерозе). Довольно часто во втором межреберье справа от грудины выслушивается систолический шум, обусловленный расширением аорты и наличием атеросклеротических изменений в ее стенке, что способствует турбулентным завихрениям крови. Лабораторно-инструментальные методы исследования. Обязательные исследования: общий анализ крови и мочи; содержание в крови глюкозы натощак; содержание в сыворотке крови общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛВП, ХС ЛНП, креатинина; определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта – Гаулта); ЭКГ. Исследования, рекомендуемые дополнительно: содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия; ЭхоКГ; определение микроальбуминурии; исследование глазного дна; УЗИ почек и надпочечников; УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; рентгенография органов грудной клетки; суточное мониторирование АД (СМАД) и самоконтроль АД (СКАД); определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий); пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в крови натощак > 5,6 ммоль/л; количественная оценка протеинурии. Углубленное исследование: осложненная АГ – оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий; выявление вторичных форм АГ – исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и (или) в плазме крови; брюшная аортография; компьютерная томография или магнитно-резонансная томография надпочечников, почек и головного мозга, магнитно-резонансная ангиография. Примеры формулировки диагноза. 1. Гипертоническая болезнь II степени, II стадия. Дополнительный риск III. ХСН I стадия. 2. Гипертоническая болезнь II степени, III стадия. Дополнительный риск IV. Постинфарктный кардиосклероз (2010 г.). ХСН IIА стадия. Лечение. Основной целью лечения больных АГ является максимальное снижение риска развития сердечно - сосудистых осложнений и смерти от них. Для этого требуется не только снижение АД до целевого уровня (менее 140/90 мм рт. ст.), но и коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление прогрессирования и (или) уменьшение ПОМ, лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, сахарный диабет и т.п. Всем больным рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни., которые включают в себя: отказ от курения; нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м 2 ); снижение потребления алкогольных напитков; увеличение физической нагрузки – регулярная динамическая физическая нагрузка по 30–40 минут не менее 4-х раз в неделю; снижение потребления поваренной соли до 5г в сутки; изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция 360 (овощи, фрукты, зерновые) и магния (молочные продукты), а также уменьшением потребления животных жиров. Медикаментозная терапия. В настоящее время для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина 1 (БРА), антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, диуретики. В качестве дополнительных антигипертензивных средств используются α-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Что такое артериальная гипертензия? 2. Какие группы артериальных гипертензий Вы знаете? В чем их отличие? 3. Назовите основные причины симптоматических гипертензий. 4. Перечислите неблагоприятные факторы, предрасполагающие к развитию гипертонической болезни. 5. Какими гемодинамическими показателями определяется уровень АД? 6. Назовите наиболее важные патогенетические звенья формирования и прогрессирования гипертонической болезни. 7. Назовите классификацию в зависимости от степени повышения АД. 8. Что имеет значение для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии? 9. Перечислите факторы риска развития артериальной гипертензии. 10. Какие органы-мишени поражаются при артериальной гипертензии? Назовите критерии их поражения. 11. Какие ассоциированные клинические состояния Вы знаете? 12. Что лежит в основе деления гипертонической болезни на стадии? 13. Охарактеризуйте стратификацию риска у больных артериальной гипертензией. 14. Назовите клинические симптомы и характерные признаки, выявляемые при объективном обследовании больных артериальной гипертензией. 15. Перечислите лабораторно-инструментальные методы исследования и принципы лечения больных артериальной гипертензией. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Больной Б., 48 лет. Жалобы на головную боль, преимущественно в затылочной области, ноющие боли в области сердца, сердцебиение, бессонницу. Объективно: пациент повышенного питания, ИМТ – 26 кг/м 2 . Пульс твердый, напряженный, АД 170/105 мм рт. ст. При пальпации области сердца верхушечный толчок усиленный, разлитой, приподнимающийся, локализуется в 6-м межреберье на 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Перкуторно: смещение левой границы относительной и абсолютной сердечной тупости влево. Аускультативно: 1-й тон на верхушке ослаблен, во втором межреберье справа у грудины акцент 2-го тона, ритм правильный, ЧСС 82 в 1 мин. Анализ крови общий: Нb – 144 г/л, эритроциты – 4,5 х 10 12 /л, лейкоциты – 5,2 х 10 9 /л, лимфоциты – 19%, моноциты – 5%, СОЭ – 8 мм/ч. Анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, относительная плотность – 1018, белок (–), лейкоциты – 1 – 2 в п. зр., эритроциты – (отр), эпителий – 2 – 3 в п. зр. Сахар крови – 5,4 ммоль/л, холестерин – 7,0 ммоль/л, ХС ЛПНП – 3,5 ммоль\л, ХС ЛПВП – 0,9 ммоль/л, ТГ – 1,8 ммоль/л; мочевина – 7,8 361 ммоль/л, креатинин – 0,088 ммоль/л. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. Глазное дно – сужение артерий сетчатки. Какое Ваше мнение по диагнозу? Какая стадия и степень заболевания? Определите вероятный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Каковы механизмы ослабления 1-го тона на верхушке сердца и акцента 2-го тона над аортой? Назначьте план дальнейшего обследования больного. Назначьте план лечения. |