метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
На ЭКГ наблюдаются признаки гипертрофии левого предсердия («P-mitrale» в I, II отведениях – расширенный двугорбый зубец Р) и левого желудочка (отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубцов R в V 5 , V 6 и S в V 1 , V 2 ). Рентгенологически выявляется увеличение левого предсердия и левого желудочка, сердечная талия сглажена («митральная» конфигурация сердечной тени). В поздних стадияхприсоединяются признаки увеличения правого желудочка и венозного застоя в легких. Эхокардиоскопияпозволяет выявить увеличение размеров полостей и толщины стенок левого желудочка и левого предсердия, пролабирование створок митрального клапана, оценить сократимость миокарда левого 328 желудочка, а также наличие систолической регургитации крови через митральное отверстие. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ характеризуется сужением левого атрио- вентрикулярного отверстия и формируется при сращении створок клапана, их уплотнении и утолщении, сморщивании клапана, а также при укорочении и утолщении сухожильных нитей. Реже причиной стеноза является рубцово- воспалительное сужение клапанного кольца. Как правило, этот порок имеет ревматическую природу и чаще встречается у женщин. При длительно существующем пороке в ткани клапана может откладываться известь. Среди приспособительных механизмов основную роль играют гипертрофия миокарда и расширение полости левого предсердия и правого желудочка. Гемодинамика. Значительное нарушение гемодинамики при митральном стенозе возникает тогда, когда атриовентрикулярное отверстие уменьшается с 4–6 см 2 (в норме) до 1,5 см 2 . При этом пороке кровь с трудом проходит во время диастолы из левого предсердия в левый желудочек. При выраженном сужении митрального отверстия часть крови не успевает перейти в левый желудочек и остается в левом предсердии. Этот объем крови дополняется обычным количеством крови из легочных вен. Возникает переполнение левого предсердия, повышение в нем давления, которое компенсируется усиленным сокращением (гиперфункцией) предсердия и его гипертрофией. Левый желудочек при этом пороке получает меньше, чем в норме, крови и поэтому размеры его могут несколько уменьшиться. Этап компенсации, при котором больные почти не предъявляют жалоб, продолжается недолго, так как мускулатура левого предсердия слишком слаба, чтобы длительно компенсировать значительное сужение митрального отверстия. Поэтому быстро снижается его сократительная способность, предсердие перестает справляться с повышенной нагрузкой, переполняется кровью, еще больше расширяется, внутрипредсердное давление становится еще выше. Это приводит к повышению давления в легочных венах, спазму легочных артериол (рефлекс Китаева) и легочной гипертензии. Тем самым создаются условия для предупреждения чрезмерного наполнения венозной системы легких. В последующем развиваются застойные явления в легких. Легочная гипертензия создает нагрузку на правый желудочек, требующей большей его работы (гиперфункция) и приводит с течением времени к гипертрофии правого желудочка. Наступающая декомпенсация порока по большому кругу кровообращения зависит в основном от нарушения сократительной способности правого желудочка. Это происходит вследствие повторных ревматических атак, перегрузки правого желудочка в условиях легочной гипертензии, появления мерцательной аритмии, кардиосклероза и др. При формировании недостаточности правого желудочка кровь застаивается в расширенных полостях правого сердца, в венах большого круга кровообращения и в печени. Появляются отеки на нижних конечностях, увеличение печени, в тяжелых случаях – асцит, анасарка. Застой крови в малом круге при этом уменьшается. Таким образом, гемодинамические нарушения при митральном стенозе развиваются в двух 329 направлениях: в малом круге в связи с ростом давления в левом предсердии и в большом круге кровообращения из-за снижения ударного объема правого желудочка. Растяжение левого предсердия чаще и раньше, чем при митральной недостаточности, приводит к появлению мерцательной аритмии, на фоне которой повышается вероятность тромбообразования в предсердиях и тромбоэмболий. Этому способствует замедление внутрисердечного кровотока. Легочная гипертензия предрасполагает к развитию отека легких, диапедезу эритроцитов в альвеолы и легочным кровотечениям. Кровохарканье и легочное кровотечение у больных митральным стенозом могут быть также следствием инфаркта легких на фоне тромбоэмболий и ревматического легочного васкулита. В мокроте таких больных обнаруживаются «клетки сердечных пороков» – альвеолярные макрофаги с гемосидерином. Длительный венозный застой в легких приводит к нарушению трофики бронхов, что проявляется склонностью к рецидивирующим бронхитам и пневмониям. Снижение сердечного выброса при митральном стенозе сопровождается «централизацией кровообращения» с ограничением кровоснабжения периферических тканей. Это проявляется похолоданием конечностей, слабостью, мышечной утомляемостью, снижением дневного диуреза. При значительном уменьшении объема кровообращения его недостаточность распространяется на головной мозг и сердце. У больных появляются обмороки и приступы болей стенокардитического характера. Клиника.Развитие клинических проявлений митрального стеноза чаще постепенное. Начальными признаками порока являются одышка, сердцебиение при нагрузке, слабость, быстрая утомляемость, тупые боли в области сердца, кашель, кровохаркание. Одышка появляется вначале при физической нагрузке, затем становится постоянной и усиливается в положении лежа. При декомпенсации порока больных беспокоит удушье по ночам, появляются приступы сердечной астмы, а в тяжелых случаях развивается отек легких. Правожелудочковая недостаточность у больных митральным стенозом характеризуется отеками на ногах, асцитом, гепатомегалией и кардиогенным циррозом печени. Осмотр:наблюдается «лиловый румянец» на бледном лице, цианоз кончика носа, губ (facies mitralis), акроцианоз. Если порок развивается в детском возрасте, нередко отмечается отставание в физическом развитии, инфантилизм («митральный нанизм»). У ряда больных отмечается охриплость голоса и афония (симптом Ортнера) за счет сдавления возвратного нерва увеличенным левым предсердием. При осмотре области сердца часто отмечается сердечный толчок и эпигастральная пульсация вследствие расширения и гипертрофии правого желудочка. Эпигастральная пульсация особенно хорошо видна во время вдоха и в положении больного на левом боку. При пальпации области сердца ощущается диастолическое (пресистолическое) дрожание («кошачье мурлыканье») в области верхушки, усиливающееся в положении на левом боку. Оно обусловлено прохождением 330 крови под давлением через суженное митральное отверстие. Верхушечный толчок ослаблен или отсутствует из-за того, что левый желудочек оттесняется назад увеличенным правым. При перкуссии определяется увеличение размеров абсолютной и относительной сердечной тупости со смещением границ сердца вправо и вверх за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия и правого желудочка. Сердце приобретает митральную конфигурацию. Аускультативная картина представлена на верхушке сердца «мелодией митрального стеноза»: «хлопающим», резко усиленным первым тоном, вторым тоном, тоном открытия («щелчок открытия») митрального клапана и диастолическим шумом. «Хлопающий» первый тон формируется вследствие быстрого сокращения недостаточно наполненного левого желудочка. Симптом «щелчка» характеризует открытие митрального клапана. В отличие от добавочного тона при ритме галопа, он является более коротким, резким и более высоким тоном. «Хлопающий» первый тон, второй тон и «щелчок открытия» митрального клапана на верхушке сердца формируют аускультативный феномен, называемый «ритмом перепела». Прохождение крови во время диастолы через суженное митральное отверстие обусловливает появление низкого, рокочущего диастолического шума, выслушиваемого на верхушке сердца. В начале формирования стеноза этот шум убывающий, имеет мягкий дующий характер, выслушивается сразу после тона открытия митрального клапана (протодиастолический шум). Нередко при выраженном митральном стенозе шум появляется в конце диастолы, перед систолой (пресистолический шум). Причина его появления – ускорение кровотока в конце диастолы желудочков за счет начинающейся систолы предсердий. Этот шум, как правило, более грубый, раскатистый, «пилящий», имеет нарастающий характер и заканчивается «хлопающим» первым тоном. В итоге получается мелодия, напоминающая звук напильника. Пресистолический шум обусловливает пальпаторный симптом «дрожания» на верхушке сердца. При резком стенозе шум может прослушиваться на протяжении всей диастолы, несколько усиливаясь перед систолой, – мезодиастолический шум. Шум при митральном стенозе лучше выслушивается в положении больного сидя, во время выдоха и после физической нагрузки. При митральном стенозе возникает неодновременное захлопывание клапанов легочной артерии и аорты. Из-за легочной гипертензии захлопывание клапанов легочной артерии происходит быстрее и сильнее. Это обусловливает появление акцента и раздвоения второго тона над легочной артерией. При выраженной легочной гипертензии во втором межреберье слева от грудины может выслушиваться короткий нежный диастолический шум Грехема – Стилла вследствие развития относительной недостаточности клапанов легочного ствола. «Нередко у больных митральным стенозом развивается нарушение ритма, чаще мерцательная аритмия. Она возникает при значительном растяжении левого и правого предсердия и повышении их возбудимости. 331 Пульс при митральном стенозе слабого наполнения и напряжения. На левой руке он слабее, чем на правой (pulsus differens). Различие пульса объясняется сдавлением левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием (симптом Попова). При мерцательной аритмии пульс аритмичен и «дефицитный» (pulsus deficiens). Артериальное давление обычно не изменяется, но иногда несколько понижается систолическое и повышается диастолическое давление. Рентгенологическое исследование:выявляется сглаженная или выбухающая сердечная талия, обусловленная увеличением левого предсердия и расширением легочного ствола, а также увеличение правого желудочка. Корни легких расширены с признаками венозного застоя. Иногда на рентгенограмме обнаруживается обызвествление митрального клапана. На ЭКГ: зубец Р расширен, двухгорбый в I и II отведениях (гипертрофия левого предсердия). Электрическая ось отклонена вправо. Признаки гипертрофии правого желудочка (высокий зубец R в III отведении, правых грудных отведениях; выраженный зубец S в левых грудных отведениях), инверсия зубца Т в правых грудных отведениях. Эхокардиографияпозволяет рассчитать площадь митрального отверстия, оценить кровоток через митральный клапан, состояние его створок, величину левого предсердия и желудочка, толщину их стенок. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Назовите классификацию и основные причины пороков сердца. 2. Какие основные и дополнительные компенсаторные механизмы возникают при пороках сердца? 3. Чем отличается органическая и относительная недостаточность митрального клапана? 4. Какие изменения внутрисердечной гемодинамики возникают при недостаточности митрального клапана? 5. Какие признаки можно выявить при объективном обследовании больных митральной недостаточностью? 6. Опишите нарушения внутрисердечной гемодинамики при митральном стенозе. 7. Какие приспособительные механизмы играют основную роль при сужении левого атриовентрикулярного отверстия? 8. Какие осложнения могут возникать при митральном стенозе? 9. Какие клинические симптомы можно выявить у больных митральным стенозом? 10. Характерные для митрального стеноза данные физикального обследования. 11. Перечислите дополнительные методы обследования при пороках митрального клапана. Их диагностическая значимость. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Жалобы: одышка, сердцебиение, кровохарканье, приступы удушья. Осиплость голоса, афония, дисфагия. Анамнез: частые ангины, ОРЗ. Ранее отмечались припухлость, покраснение и болезненность суставов. Осмотр: 332 акроцианоз, цианоз щек, губ, кончика носа, мочек ушей. Определяется сердечный толчок. Пальпация: определяется пресистолическое дрожание в области верхушки сердца. Пульс малый. Перкуссия: смещение границ относительной сердечной тупости вверх и вправо, митральная конфигурация сердца. Аускультация: на верхушке сердца «хлопающий» 1-й тон, тон открытия митрального кла-пана и диастолический шум; во втором межреберье слева у грудины акцент и раздвоение 2-го тона, шум Грехема – Стилла. ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия. Каков, по Вашему мнению, диагноз? Какие механизмы лежат в основе всех перечисленных симптомов? Назовите ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия. Составьте план дальнейшего обследования больного. 2. Жалобы: одышка, сердцебиение при физическом напряжении. Анамнез: частые ангины. Осмотр: легкий цианоз губ. Пальпация: усиленный, смещенный влево верхушечный толчок. Перкуссия: смещение границ относительной сердечной тупости влево и вверх, митральная конфигурация сердца. Аускультация: ослабление 1-го тона на верхушке и акцент 2-го тона на легочной артерии. Систолический шум на верхушке. АД 130/85 мм рт. ст. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия. О каком заболевании можно думать? Какие механизмы лежат в основе всех перечисленных симптомов? Назовите ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. Выберите правильный ответ на тестовые задания. 1. К наиболее характерным признакам застоя в малом круге кровообращения при пороках сердца относятся: 1) одышка, слабость, цианоз; 2) одышка, сердцебиение, цианоз; 3) одышка, кашель, сердцебиение; 4) одышка, кашель, цианоз. 2. Акцент 2-го тона над легочной артерией свидетельствует о: 1) стенозе легочного ствола; 2) недостаточности легочных клапанов; 3) венозном застое в системе малого круга; 4) легочной гипертензии. 3. При митральной недостаточности поступление крови в аорту: 1) уменьшается; 2) увеличивается; 3) не изменяется; 4) изменяется незначительно. 4. У больных с митральной недостаточностью верхушечный толчок: 1) ослаблен; 2) усилен; 3) не изменен; 4) отрицательный. 5. Перкуторные границы сердца при митральной недостаточности: 1) смещены влево и вверх; 2) смещены влево и вниз; 3) смещены вправо и влево; 4) не изменены. 6. При митральной недостаточности 1-й тон на верхушке аускультативно: 1) усилен; 2) ослаблен; 3) «хлопающий»; 4) не изменен. 53 333 7. Систолический шум при митральной недостаточности проводится: 1) по левому краю грудины; 2) на сосуды шеи; 3) в подмышечную область; 4) в межлопаточное пространство. 8. Систолический шум при митральной недостаточности лучше выслушивается в положении больного: 1) сидя; 2) лежа на левом боку; 3) лежа на правом боку; 4) лежа на спине. 9. Симптом Ортнера при митральном стенозе обусловлен: 1) сдавлением левой подключичной артерии; 2) сдавлением возвратного нерва; 3) сдавлением левой подключичной вены; 4) сдавлением трахеи. 10. Симптом Попова при митральном стенозе обусловлен: 1) сдавлением левой подключичной артерии; 2) сдавлением возвратного нерва; 3) сдавлением левой подключичной вены; 4) спазмом легочных артериол. 11. К наиболее характерным изменениям в большом круге кровообращения при митральном стенозе относятся: 1) феномен централизации кровообращения; 2) артериальная гипертония; 3) артериальная гипотония; 4) рефлекс Бейнбриджа. 12. Гемодинамические расстройства в малом круге кровообращения при митральном стенозе обусловлены: 1) повышением давления в левом предсердии; 2) снижением ударного объема сердца; 3) правожелудочковой недостаточностью; 4) левожелудочковой недостаточностью. 13. Декомпенсация при митральном стенозе зависит от: 1) повышения давления в левом предсердии; 2) расширения полости правого желудочка; 3) расширения полости правого предсердия; 4) нарушения сократительной способности правого желудочка. 14. Сердечный толчок при митральном стенозе обусловлен: 1) гипертрофией левого предсердия; 2) гипертрофией левого желудочка; 3) гипертрофией правого желудочка; 4) гипертрофией правого предсердия. 15. «Мелодию» митрального стеноза составляют: 1) «хлопающий» 1-й тон, 2-й тон, щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум; 2) «хлопающий» 1-й тон, 2-й тон, щелчок открытия митрального клапана; 55 334 3) «хлопающий» 1-й тон, щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум, акцент 2-го тона; 4) «хлопающий» 1-й тон, 2-й тон, щелчок открытия митрального клапана, раздвоение 2-го тона. 16. «Ритм перепела» при митральном стенозе формируют: 1) «хлопающий» 1-й тон, тон открытия митрального клапана, диастолический шум; 2) «хлопающий» 1-й тон, 2-й тон, щелчок открытия митрального клапана; 3) «хлопающий» 1-й тон, 2-й тон, щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум; 4) «хлопающий» 1-й тон, акцент 2-го тона над легочной артерией. |